Transvaginal repair of rectovaginal fistula

1. 07.07.2017
1
Rektovajinal Fistüller
Dr. Tevfik Yoldemir BSc MSc
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
www.yoldemir.com
Nedenler
• Obstetrik komplikasyonlar
• Travma ( yabancı cisim, pesser)
• İatrojenik ( Pelvik taban rekonstrüksiyonu için yapılan
operasyonlar)
• Enflamatuar veya enfeksiyöz ( Crohn, abse, radyasyon)
• Neoplastik durumlar
Sınıflama
• Basit – vajenin alt veya orta 1/3 bölümünde yerleşen ve 2.5 cm
den ufak olanlar
• Kompleks – vajenin 1/3 üst bölümünde yerleşen ve 2.5 cm den
büyük çaplı olan ( Crohn hastalığı, ülseratif kolit, radyasyon
tedavisi, kanser)
Obstetrikoluşanfistüller
• Çoğunlukla alt ½ vajende, puborektalis kası altında
• Bu kasın kasılması kivamli buyuk tuvaletin istemsiz atılmasını
engeller. Sadece gaz ve likid tuvalet istemsiz kaçar.
• Vajenin ½ üst tarafında görülen fistüller uzamış travaya bağlı
bası nekrozu sonucudur
• Puborektalisin üzerinde olduğundan istemsiz feces kaçırma
vardır
Endikasyonlar/ Kontraendikasyonlar
• Çoğunlukla cerrahi gerekir.
• Spontan iyileşme sıklığı azdır
• Belirsiz tanı, özellikle de urogenital yoldaki fistul tam anlamıyla
belirlenemediğinde cerrahi kontraendikedir.
• Rektovaginal fistül enflamatuar değişiklikler tamamen geçtikten
sonra tedavi edilebilir. ( yaklaşık 3 ay)
• Antiseptik, antibiotik, topikal östrojen yanında geçici kolostomi
de gerekebilir.
• Radyasyona bağlı fistüllerde etraf dokuların normale dönmesi
beklenmemelidir. Malignensi şüphesi olduğunda biyopsiler ile
doğrulanmalıdır.
Cerrahiriskler / AydınlatılmışOnam
• Perioperatif riskler – enfeksiyon, kanama, transfüzyon,
urogenital veya GIS ilave yaralanma (kolostomi- ileostomi)
• Fistül reküransı

2. 07.07.2017
2
OperasyonPlanı
• Anamnez, Muayene, Dokumentasyon
• Fistülün doğru tanısına yönelik değerlendirme
• Anestezi altında muayene. Vajenden rektuma ince bir probun
ilerletilmesi
• Rektal muayene. Özellikle anal sfinkterin bütünlüğü bakılmalı.
• Malignensi dışlamak için gerektiğinde biyopsi
• Renk testi . Rektumdan boya verip anal kanalı şişirilmiş foley ile
tıkamak veya rektumu hava ile doldurup vajeni suyla
doldurmak
• Rektoskopi, kolonoskopi.
• Kontrastlı BT veya MRI
OperasyonPlanı-devam
• Diğer jinekolojik patolojilerin dışlanması
• Cerrahi alanda enflasmasyonun olmadığını teyid etme.
• İşlem için aydınlatılmış onam
• Anestezi muayenesi
• Tromboz profilaksisi
• Antibiotik profilaksisi ( cerrahiden 30 dk önce 1/2 kuşak
sefalosporin
• Genellikle zor vakalarda gereken süre 2-3 saattir
İşlem- Hazırlık
• Litotomi pozisyonu
• Boyama ve örtülme
• Mesane kateteri
İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu
• Küçük orta büyüklükte, alt
veya orta vaginal
bölümdeki fistüller
transvaginal eksizyon ve
tabakalı kapatmaya
uygundur
• Fistül görülüp vajen
mukozası Allis klempleri ile
tutulduktan sonra sağlıklı
mukozaya ve fistül etrafına
insizyon yapılır.
İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu
• Vaginal duvarın sirküler
insizyonu kranial ve kaudal
olarak uzatılır; vajen
rektovaginal septum
boyunca tüm yönlerde
serbestleştirilir ki
rektumun gergin olmadan
tabakalı kapatılması
mümkün olsun.
• Rektuma hasar olmasın
diye diseksiyon vaginal
fasyaya yakın yapılır.
Epinefrinli salin vajen
duvarına enjekte edilir.
İşlem- Transvaginalfistüleksizyonu
• Fistül ile çevreleyen skar
dokusu rektumdan eksize
edilir. Anusten fistüle ince
bir probe ilerletilerek fistül
etrafındaki doku proba
sütür ile bağlanabilir. Prob
geri cekilerek fistülün
lumeni rektuma çökertilir
• Fistül 3/0 emilen sütür ile
separe ve 2 sıra dikilir.
Sütür rektal mukozayı
almayacak sekilde tüm
rektum duvarını alacak
şekilde geçirilir.

3. 07.07.2017
3
İşlem-Transvaginalfistül eksizyonu
• Vaginal ve rektal duvarların
birbirinden ayrı olması için
levator kaslar ortada
yakınlaştırılabilir. Gracilis
kası veya Martius
bulbokavernozus –yağ flep
rekonstrüksiyonu
uygulanabilir.
• Sonrasında vajene separe
emilen sütürler atılır ancak
sekresyonların akması için
çok sık olmamalıdır.
İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve
perinerekonstrüksiyonu
• Eksternal anal sfinterin
yakınında ve üzerinde derin
yerleşimli fistüllerde endikedir
• Çoğunlukla kötü iyileşmiş 3 / 4.
derece perine yırtıklarına veya
intakt sfinkterin arkasında
düğme deliği yırtıklara bağlıdır
• Öncelikle fistül etrafındaki
vaginal mukoza bistüri ile ayrılır.
Vajen duvarındaki insizyon
kranial olarak uzatılarak rektum
mobilize edilir. Fistül- anüs-
eksternal anal sfinkter
arasındaki köprü bir prob veya
parmakla ayrılır.
İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve
perinerekonstrüksiyonu
• Fistül etrafındaki skar
dokusu eksize edilir.
Vajen kranial ve lateral
olarak mobilize edilir ki
rektum gerilme olmadan
dikilebilsin.
İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve
perinerekonstrüksiyonu
• Rektum duvarı iki sıra,
eriyebilen 3-0 veya 4-0
sütür ile, separe , kenar
kenara veya içe katlanır
şekilde dikilir.
İşlem- Trans-sfinterfistülün ayrılmasıve
perinerekonstrüksiyonu
• Sfinkterin uçları
eriyebilen 3-0 veya 4-0
sütür ile, separe, sirkuler
olarak dikilir.
• Uygunsa levatorlar
birleştirilir.
• Cilt dikişi intrakütan veya
separe sütür ile konulur.

4. 07.07.2017
4
İşlem- Transverstransperinealfistül eksizyonu
• Perine ve sfinkterin intakt olduğu, sfinkterin üstünde ve
vajenin orta kısmındaki fistüller için yapılır.
• Fistul yeri prob ile belirlenir. Perineye salin infüzyonu yapılır.
Introitus ile anus arasında transvers insizyon yapılır.
• Vaginal mukoza fistüle kadar ve hatta yeterli genişlikte etrafına
doğru diseke edilir.
• Fistül lumeni ön tarafta vajene doğru arka tarafta da rektum
duvarına doğru çıkartılır.
• Vajen duvarı birkaç separe sütür ile kapatılır.
• Rektum 2 sıra transvers sütür ile kapatılır ve yan taraftan
perineden getirilen doku ile kapatılır.
• Perine separe sütürler ile kapatılır
Bulbokavernözflep
• Fistul belirlenir. Fibrotik
fistül kenarları eksize edilir.
• Klitoris çevresinde defekte
uyacak genişlikte deri çizilir
• Deri adasının kenarına kadar
bulbokavernöz üzerinde
labia minora ve majora
arasında paralel bir insizyon
yapılır.
Bulbokavernözflep
• Deri adacığı kasa kadar
insize edilir. Bu pedikül
ve tabanını
oluşturacaktır.
• Önden ayrılarak
posterior tarafa doğru
bütünüyle dışarıya
çıkartılır.
Bulbokavernözflep
• Vajen mukozasının
altından makas ile bir
tünel oluşturulur,
pediküllü deri flebı
defekte doğru çekilir.
Tünel labium minoranın
altındadır.
Bulbokavernözflep
• Deri flebi fistülün taze
kenarlarına dikilir. Çift
taraflı diseksiyon
yapılırsa her iki cilt flebi
ortada birleştirilir.
Bulbokavernözflep
• Üç tabaka kapatılır: cilt,
ciltaltı yağ ve kas. Kas ve
ciltaltı tabakasında
sütürler seyrek
kullanılmalıdır.
• Koruyucu kolostomi 3
aydan sonra kapatılabilir.

5. 07.07.2017
5
Kolostomi
• Kompleks fistüllerde gerekir
• 4 cm ve daha büyük fistüllerde
• Radyasyona bağlı oluşmuş fistüllerde
• İnflamatuvar bağırsak hastalığına bağlı oluşmuş fistüllerde
• Zaten kolostomisi olan hastalarda fistül tedavisi 8-12 hafta
geciktirilebilir
• Geçici kolostomiler fistül tamirinden 3-4 ay sonra kapatılabilir
PostoperatifBakım
• Sonda aynı gece çekilir
• Hasta ilk gazını çıkarana kadar tutulur
• Postop 1 de taburculuk
• Postop 24-72 saat sıvı diyet
• Dışkı yumuşatıcılar bir ay (magnezi kalsine)
• Alanın kuru tutulması (saç kurutucu)
PostoperatifMorbidite
• Fistülün tekrar etmesi
• İdrar yolu enfeksiyonları
• Bağırsak obstrüksiyonu
• Vajinal, anal veya rektal stenoz
• Dışkı kaçırma
• Seksüel disfonksiyon
Dikkatiniz için teşekkür ederim.
Sorular ve katkılar için :
tevfik@yoldemir.com