Endodonti

1. ENDODONTİK
MİKROBİYOLOJİ
Stj.Dt .İbrahim
Şevki
BAYRAKDAR
05-42
8. GRUP

2.  Ağız ortamında çok çeşitli mikroorganizmalar bulunduğu
bilinmektedir.Bir diş çürüğünü takiben pulpa odası
açıldığında ağızdaki mikroorganizmaların bir kısmı
pulpanın içine girer.Böylece zaten içinde
mikroorganizmalar var olan iltihaplı pulpa biraz daha fazla
mikroorganizmaların hücumuna uğrar.Bu nedenle
endodontide mikrobiyolojinin çok önemli bir yeri vardır.

3. Mikroorganizmalar genel olarak aeroblar anaeroblar ve fakültatif
anaeroblar olmak üzere üçe ayrılır=
 Aeroblar= Oksijenli ortamda üreyebilirler.Enerji sağlamak için
yaptıkları tek metabolik reaksiyon elektron transfer etmektir
 Anaeroblar=Üreyebilmek için oksijene ihtiyaçları yoktur.Bunlar
ancak oksijensiz ortamda üreyebilirler.Süperoksid dismutaz ve
genellikle katalazları olmadığından oksijen bulunan ortamda
kendilerini yok ederler.
 Fakültatif anaeroblar =Üremelerini artırmak için oksijen
kullanırlar.Bunlar oksijen olmadan da üreyebilirler.Kök kanalı
infeksiyonlarında fakültatif streptokoklara oldukça sık rastlanır.

4. Bakterilerin pulpa ve kök çevresi dokuların hastalıklarında en
önemli rolü oynamaları sebebiyle endodontik mikrobiyolojinin
esası olarak şunların bilinmesi gerekir=
 1.Pulpa ve kök çevresi dokuların hastalıklarında
bakterilerin rolü
 2.Pulpa ve kök çevresi dokulara bakterilerin giriş yolları
 3.Pulpa ve kök çevresi dokulara etkili mikrorganizmalar

5. 1.Pulpa ve kök çevresi dokuların
hastalıklarında bakterilerin rolü
 Pulpa üzerine gelen sürekli dış etkenlere karşı iyileşme için sınırlı
kapasitesi bulunan tek organdır.Çeperindeki sert dokular pulpayı dış
etkenlerden korur.Ayrıca pulpa dokusunun yaralanmasını önleyecek
yeni sert doku oluşturur.Bunlara rağmen pulpada herhangi bir
yaralanma inflamasyona neden olur damarsal geçirgenlik artar,
vazodilatasyon ,ağrı ,sert doku rezorbsiyonu ve bazen pulpa nekrozu
görülür.Dış etkenler fiziksel,termal veya kimyasal olsa bile pulpa ve kök
çevresi dokuların patolojisinin en büyük nedeni mikroorganizmalardır
 Pulpa ve kök çevresi dokuların inflamasyonu kök kanalının içindeki
mikroorganizmaların miktarına,bu dokuların mikroorganizmaların
etkisinde kaldığı süreye bağlıdır.İnflamasyonun derecesi tek m.o. varsa
daha az şiddetli karışık mikroorganizma varsa daha şiddetli olur.

6. 2.Pulpa ve kök çevresi dokulara bakterilerin
geçiş yolları
 Pulpaya mikroorganizmaların giriş yolları=
 A)Açık dentin kanalları
 B)Pulpa odasının açılması
 C)Foramen apikale ve yan kanallar
 D)Kandan gelen bakteriler
 E)Bitişikteki infekte dişlerden kaynaklanan bir
periapikal infeksiyonun yayılmasıyla

7. A)Açık dentin kanalları
 Pulpaya mikroorganizmalar en çok açık dentin çürüğü
kaviteleriyle girerler.Normalde mine ve dentin sağlam
oldukları sürede pulpa için çok iyi
koruyucudurlar.Birçok dış etkeni önledikleri gibi
mikroorganizmalarında pulpaya girmesini
engellerler.Fakat mine ve dentin çürüdü mü
mikroorganizmaların yolu açılır,toksinleri ve
parçalanma mahsulleri pulpanın iltihaplanmasına
neden olur.

8.  Mikroorganizmalar sağlam dentin kanallarının
içinden de pulpaya ulaşabilirler.Diş kesimi ve kavite
açılması sırasında mine açılıp dentin açığa çıkınca
uzun süre bu durumda kalırsa ağız ortamındaki
mikroorganizmalar pulpaya giriş yolu bulurlar.Bir
kavite açıldığında içeri giren mikroorganizmaların
sayısı azdır,hatta ağızda çoğu patojen olmayan
mikroorganizmalar vardır.Bu nedenle virulansları da
düşüktür.Hemen hemen çok az olarak pulpitise yol
açabilirler.Hatta kavitenin iyi bir geçici dolgu
materyaliyle hemen kapatıldığı düşünülürse
mikroorganizmalar pulpa için tehlikeli olmazlar.

9. B)Pulpa odasının açılması
 Bakteriler pulpanın bir travma veya diş çürüğü
etkisiyle açılması yoluylada pulpaya girerler.Pulpa
odası açılınca pulpa ve etrafındaki dentin ağız
florasının hucumuna uğrar.Bakterilerin
virulansına,vucut savunmasına,kan dolaşımına ve
drenaja bağlı olarak pulpa dokusu ya uzun süre
iltihaplı olarak kalır veya süratle nekroz olur.Pulpa
nekroz olduktan sonra tüm kök kanalı çeşitli
bakterilerle infekte olur,bunlar foramen apikale ve yan
kanallarla periodenal membrana geçerler.Kanal
sistemi içindeki bakteriler çoğunlukla periapikal ve
bazende lateral lezyonlara neden olur.

10. C)Foramen apikale ve yan kanallar
 Periodental cebin içindeki mikroorganizmalar yan
kanallar yoluyla pulpaya girebilirler.Hatta çok derin
periodental cebin varlığında foramen apikale yoluyla da
pulpaya mikroorganizmaların girdiği bilinmektedir.Böyle
dişlerde bir diş çürüğü olmaksızın bir pulpa iltihabı
başlayabilir.
 Periodental hastalıklı dişlerin dentin kanallarında normal
dişlere kıyasla daha fazla bakteri bulunur.Periodental
tedavi sırasında sementin kaldırılmasıda daha fazla
bakterinin,ağız ortamına açık dentin kanallarına ve
dolayısıyla pulpaya girmesine neden olur.

11. D)Kandan gelen bakteriler
 Sıhhatli bireylerde bile normal bir gün boyunca birçok
nedenlerle geçici bir bakteriemi olabilir.Pulpanın
açılmasına sebep olmayan iltihap yapıcı operatif
işlemler veya travmayı takiben kan dolaşımında
bulunan mikroorganizmaların diş pulpasına erişip
erişmediği konusunda birçok araştırma
yapılmıştır.Mikroorganizmaların daha önceden hasar
görmüş dokuya bir şekilde girişine “anakorezis”denir.

12.  Travmayı takiben pulpası nekroze olmuş bir dişle
ilişkili infekte bir periapikal lezyonun bulunması bu
anakhoretik etkiyi destekleyen hipotezleri izah etmek
için örnek verilebilir.Bu görüşü açıklamak için yapılan
araştırmalarda pulpanın açık olmadığı dişlerde
travmanın bakterileri pulpanın içine ittiği
gösterilmiştir.

13. E)Bitişikteki enfekte dişlerden kaynaklanan bir periapikal
enfeksiyonun yayılmasıyla
 Bir dişte bulunan periapikal lezyon çok genişleyip komşu dişin
kök ucu bölgesine erişmişse mikroorganizmaların bu dişin
pulpasına girebileceği düşüncesi mantıklı görünür,fakat komşu
diş sıhhatli ise savunma gücü ile bu mikroorganizmaların içeriye
girmesini engelleyebilir.Bu konuda elimizde kesin bilgiler
yoktur.Çoğu kez radyografilere baktığımızda geniş bir periapikal
lezyonun iki veya üç dişin kökünü içine aldığını görürüz.Halbuki
çok dikkatli klinik ve vitalometrik muayene ile yalnız bir dişin
pulpasının nekroz olduğu lezyonun bu dişten kaynaklandığı
anlaşılabilir.O tek dişin endodontik tedavisi sonrasında çoğu kez
lezyonun iyileştiği gözlenir.Bir periapikal lezyonun içinden kan
damarları ve sinirlerin normal yollarını bozmadan geçtikleri
bilinmektedir.Çok geniş periapikal lezyon komşu dişin kök
ucuna erişmişse onun da pulpasının enfekte olması
kaçınılmazdır.

14. 3.Pulpa ve kök çevresi dokulara etkili
mikroorganizmalar
 Diş çürüğünü takiben oluşan pulpa iltihaplarında
mutlaka bakteriler bulunur.Endodontik tedavinin
amacı kök kanalındaki bakterilerin temizlenerek bir
daha üremeyecek seviyeye indirilmesidir.Kanaldaki
m.o. azaltılmış veya yok edilmişse tedavide başarıya
ulaşılır,başarısızlık çoğu kez m.o. bağlıdır.Kanal
boşluklarında kalan m.o. üremesi infeksiyonun
devamına neden olur.

15. Çürük altındaki dentin ve pulpanın mikrobiyolojisi
 Pulpa ve periapikal bölge enfeksiyonlarındaki etken
m.o. kaynağı en sık olarak diş çürükleridir.Dentin
kanalcıkları ort.1-4 mikrondur,bakterilerin pek çoğu
ise 1 mikrondan daha küçük çaptadır.Çürük,travma
gibi sebeplerle mine ve sement kaybı oluştuğunda
bakteriler dentin kanalcıkları yoluyla pulpaya
ulaşabilirler.
 Yumuşak nekrotik dentin içindeki bakteriler arasında
lactobacillerve polisakkarit üreten streptekoklar
baskındır ve daha derindeki çürük dentinde ise çeşitli
gr +pleomorfik çomak şeklindeki bakteriler bulunur.

17.  Bakteriler pulpaya direkt olarak kendileri ulaşmadan
önce çürük lezyonu nedeni ile pulpada reaksiyon
başlar.Mikrobiyal ürünler,organik asitler,diğer
metabolitler ve çeşitli enzimler dentini daha sonra
meydana gelecek bakteriyel invazyon için
hazırlar.Aktif maddeler çürük lezyonu içindeki
bakteriler tarafından oluşturulur.Bakteriyel ürünler
pulpa dokusunda hem geri dönüşümlü hem de geri
dönüşümsüz zararlar oluştururlar.

18. Nekrotik pulpada endodontik mikrofloranın
kompozisyonu
 Genellikle pek çok oral bakteri türünün bir karışımı
dental plakta,periodental cepte ve çürük lezyonlarında
bulunmuştur.Zorunlu anaeroblar
baskındır.Peptostreptokok,eubacterium,provetella.por
phyromonas,fusobacterium ve streptokoklar sıklıkla
bulunmuştur.
 Süt ve daimi dişlerden alınan kök kanal örneklerindeki
mikroorganizmalar dental plak,periodental cep,çürük
lezyonlarında bulunan bakterilerle aynıdır.Başlangıç
kültürlerinde elde edilenlerin büyük çoğunluğu
zorunlu anaerobik bakterilerdir.

19. Enfekte kök kanallarında sıklıkla bulunan
mikroorganizmalar
Zorunlu anaeroblar Fakültatif anaeroblar
.gr + koklar .gr + koklar
streptokok streptokok
peptostreptokok enterokok

20. Streptekok

21. Peptostreptekok

22. Enterekok

23. Zorunlu anaeroblar Fakültatif anaeroblar
.Gr+çomaklar .Gr+çomaklar
actinomyces actinomyces
lactobacillus lactobacillus
bifidobacterium
propinobacterium
eubacterium

24. Actinomyces

25. Lactobacillus

26. Bifidobacterium

27. Propinobacterium

28. Eubacterium

29. Zorunlu anaeroplar Fakültatif anaeroblar
.Gr - koklar .Gr -koklar
veillonella neisseria

30. Neisseria

31. Zorunlu anaerob Fakültatif anaerob
.gr - çomaklar .gr - çomaklar
porphyromanos capnocytophaga
provetella eikonella
fusobacterıum
selenomonas
campylobacter

32. Porphyromanos

33. Selenomonas

34. Fusobacterium

35. Zorunlu anaeroblar Fakültatif anaeroblar
.Spiroketler .Mantarlar
treponoma candida

36. Trepenoma

37. Candida

38. Akut apikal periodontitisin mikrobiyolojisi
 Perapikal enflamasyon genellikle subjektif
semptomsuz,kronik olarak seyretmesine rağmen
perküsyona hassasiyet,spontan ağrı,şişlik,kanaldan
eksuda gelişi ve abse oluşumu ve bazen enfeksiyona
bağlı vucud ısısının artması gibi karekteristik
semptomlarla akutlaşabilir.
 Kanaldaki anaerobik tipte mikroorganizmaların sayıca
artması akut semptom riskini artırdığı çeşitli
çalışmalarla gösterilmiştir.

39.  Yapılan bir çalışmada kanalda bulunan farklı mikroorganizma
türlerinin sayısı karşılaştırılmış ve aynı kanal içerisinde
minimum altı farklı m.o. dan gr – anaerobik çomaklardan
Provetella buccae ve dentalis,Phorphromonas gingivalis ve
endodontalis,Fusobacterium nucleatum,gr + anaerobik
çomaklardan Eubacterium yurii ve türleri ve gr + anaerop
koklardan Peptostreptokokus magnus un türü mevcut
olduğunda ağrı olasılığınında büyük oranda arttığını
bulmuştur.Bunun yanı sıra lezyon büyüklüğü arttıkça m.o. sayı
ve cinsleri de artmaktadır.Bu çalışmaların sonuçlarına göre
spesifik bakteri varlığı ve akut enflamasyon belirtileri ve
semptomları arasında mutlak bir korelasyon yoktur.Ancak
anaerobik bakterilerden Porphyromonas ,Provetella ve
Peptostreptococcus belli türler içeren mikst enfeksiyonlu
olgularda ağrı, şişlik ve apse insidansını artırmaktadır.

40. Kronik apikal periodontitisin mikrobiyolojisi
 Kök kanalında ortalama 3 ile 12 arasında farklı cinste
bakteri bulunur ve CFU(colony forming unit) sayısı
1o²-10⁸ arasındadır.Genellikle anaeobik bakteriler
hakimdir.Pigment içermeyen ve siyah pigmentli
Provetella cinsleriyle birlikte gram + anaeroplar ve
fakültatif çomaklar sıklıkla izole edilebilir.Streptokok
türleri düzenli olarak bulunurlar.

41.  Akut ve kronik apikal periodontitisli olguların
mikrobiyolojik bulguları arasındaki temel
farklar,kronik yani asemptomatik lezyonlu dişlerde tek
bir kanaldan izole edilen farklı türlerin çeşitlerinin
daha az olması ve semptomlarla ilişkili bazı spesifik
cinslere nadir rastlanmasıdır.

42. Açık ve kapalı kök kanallarının florası
 Bir süre ağız ortamına açık kalmış olan kök kanallarının
florası ile henüz açılmış kök kanallarının florası arasında
fark vardır.Ağız florası kök kanalı florasından
farklıdır.Ağız ortamına açık olan tüm kök kanalları pozitif
kültür verdiği halde,ağız ortamına açık olmayan nekroze
pulpalı dişlerin yarısı pozitif kültür vermiştir.Periapikal
lezyonu olan dişler lezyonsuz dişlerden daha yüksek
oranda infekte kanallı bulunmuştur.
 Kapalı kök kanallarının bakteri florasında anaeroblar
hakimdir.Kapalı kanallardan anaeroblar izole
edilirken,üremeleri azalır,aksine diğer tiplerin üremesi
artar.

43.  Yapılan bir araştırmada araştırmacılar tek köklü ve nekroze ve
kapalı pulpalı 30 dişin tümünde bakteri üretmişler.169 çeşit
bakteri türü bulmuşlar ,her kanaldaki tür sayısı 1 ile 11 arasında
değişmiş ve türlerin%85 i anaerob bulunmuştur.En çok bulunan
bakteri türleri şunlardır:
 Fusobacteria
 Eubacterium
 Peptostreptococ
 Bacteroides
 Selenomanas sputigena
 Streptococcus milleri
 Actinomyces

44. Bacteroides

45. Kök kanallarında mikrobiyolojik inceleme
yapılması
 Teknik=Mikrobiyolojik kontrol yapılacağı zaman
bütün aletler steril olmalı ve diş de ağız ortamından
iyice korunmalıdır.Mutlaka rubber dam
uygulanmalıdır.Kuron kısmı tendürdiyotla silinir.Steril
frezlerle pulpa odası temizlenir.Sinir çekicilerle kanal
boşaltılır.Steril tüplerde sıvı besiyeri hazırlanır.Steril
sivri uçlu bir paper point alınarak sıvı besiyerine
batırılır.Sonra kök kanalına konulur,bir dakika kadar
beklenir,sivri uçlu kağıt buradan alınınca ,içinde 2 cm³
sıvı besiyeri bulunan bir tüpe konulur.Bu tüp
labaratuvara götürülür.

46.  Steril öze ile bu tüpten alınan bir öze buyyon anaerob
bakteriler için thioglycollate lı sıvı besiyerine
ekilir.Tüpler etüve kadırılır,24 saat sonra kontrol
edilir.Eğer sıvı besiyerinde bulanıklık varsa
mikroorganizmalar üremiştir.Buna ‘’pozitif kültür’’
denir.Aksi halde yani sıvı besiyeri berraklığını
koruyorsa mikroorganizmalar
ürememiştir.Buna’’negatif kültür’’ denir.

47. Mikrobiyolojik konrol hangi dişlerde ve tedavinin hangi
safhalarında yapılır?
 Kök kanallarının mikrobiyolojik kontrolü uzun
yıllardan beri araştırıcılar arasında tartışma konusu
olmuştur.Bazı araştırıcılar kök kanallarından iki
negatif kültür alınmadan kanal dolgusunun
yapılmaması görüşündedir.Bu görüşte olanlar kanalda
kalan mikroorganizmaların mutlaka bir beslenme
olanağı bularak çoğalacağını ileri sürerler.Ayrıca
yapılan çalışmalarda negatif kültür elde edildikten
sonra doldurulan kanalların pozitif kültürlülerden
sonra doldurulan dişlere göre daha yüksek başarı
yüzdesi dikkat çeker.

48.  Buna karşı diğer bir grup araştırıcıda kök kanallarında
mikrobiyolojik kültürün ancak bir antibiyotik
hassasiyet testi yapılması için gerekeceğine
inanır.Kanalı doldurmadan önce bir negatif kültür elde
etmeyi gerekli görmez.
 Biz de pratik uygulamalarda mikrobiyolojik kontrol
yapmıyoruz.Kök kanalı temizlenip şekillendikten
sonra kanal kuru ise,hiçbir eksuda gelmiyorsa ve koku
yoksa doldurulabilir.Bilimsel çalışmalar dışında bu
esas uygulanır.

49. Mikrobiyolojik incelemenin endodontik prognoza
etkisi
 Kök kanallarından kültür alınmasının iki klinik nedeni
vardır=
1)Kök kanalının doldurulmasından önce uygulanan
kanal tedavisi işlemlerinin etkinliğinin
değerlendirilmesi için kök kanal sisteminin
bakteriyolojik durumunu tespit etmek
2)İnatçı enfeksiyonlu olgularda izole edilen mikrobiyal
floradan antibiyotiklere duyarlılığı ve direnci olan
mikroorganizmaları tespit etmek

50.  Yapılan çalışmalarda kök kanalı doldurulmadan önce
alınan mikrobiyolojik kültürün negatif olması
endodontik tedavide yaklaşık %94 başarı
getirirken,pozitif kültürlü olgularda bu başarının %84
e düştüğü gözlenir.Endodontik prognoz %10 oranında
etkilenmektedir.

51. Endodontik tedavi-Bakteriyemi ilişkisi
 Bir cerrahi işlem sonucu mikroorganizmaların kana karışıp
hafif hafif ateş yapmalarına bakteriyemi denir.
 Yapılan araştırmalara göre endodontik işlemlerin
bakteriyemiye sebep olma ihtimali çok azdır.Endodontik
tedavide bakterilerin girişine yol açan kan damarları ve
kapillerin sayısı periodental tedaviler yada diş çekimine
kıyasla çok daha azdır.Endodontik işlemler genellikle
rubber dam altında yapılır,bu nedenle kan dolaşımına
girebilecek mikroorganizma sayısı azalır.Diğer cerrahi
işlemlerde çok sayıda kan damarı ağız ortamına açıktır ve
çok sayıda bakteri dolaşıma girebilir

52.  Endodontik tedaviyi takiben infektif endokardit
olduğunu bildiren bazı araştırmalar vardır.Vucut
savunması normal olan kişilerde bir kanal tedavisi
esnasında bakteriyemi olmaması gerekir.Ancak
problemli hastalara mutlaka koruyucu antibiyotik
verilmelidir.Ayrıca şunu da belirtmek gerekirki
problemli hastalarda bile endodontik tedavi çekime
kıyasla çok daha emniyetlidir.Pulpası nekroze olmuş ve
periapikal lezyonlu dişlerde anaeroblar
hakimdir,anaeroblara etkili antibiyotikler
kullanılmalıdır.

53. Kök kanalı tedavisi yapılırken sistemik ilaç
kullanılması
 Kök kanal tedavisi sırasında en çok analjezikler ve
antibiyotikler kullanılır.Analjezik ve antienflamatuar
etki isteniyorsa non-steroid analjezikler
etkilidir.Analjezik ve sedatif bir etki isteniyorsa
narkotikler kullanılır.Araştırmalar analjeziklerin
seanslar arası “flare-up” durumlarını oldukça
azalttığını göstermiştir.Bir dişte lokalize şişlik varsa
kök kanalının açılması ve yumuşak dokudan drenaj
yeterlidir,antibiyotik gerekmez.

54.  Hastanın yüzüne süratle yayılan diffüz şişlik varsa ve
ateş kırgınlık yapıyorsa antibiyotik verilir.Kök
kanallarında çok çeşitli mikrorganizma bulunması
nedeniyle bir tek antibiyotik çoğu kez yetersiz
olur.Penisilin kök kanallarınaki birçok bakterilere
etkisi nedeniyle en çok seçilen antibiyotiktir.Alerjisi
olanlara eritromisin verilir.Ona da alerjisi varsa
cleomisin kullanılır.Çünkü anaeroblara çok etkilidir ve
kemikte yüksek konsantrasyonda bulunur.Fakat 7 – 10
günden fazla kullanılmaz.

55.  Periapikal doku reaksiyonlarında
mikroorganizmaların çok önemli olduğu
bilinmektedir.Endodontik tedavi sırasında profilaktif
antibiyotik verilmesinin “flare up” ve tedavi
sonrasındaki ağrı üzerine etkili olduğu bildirilmişir.

56. Kaynakça
 Endodontik tedavi Ц Prof.Dr.Gündüz BAYIRLI
 Endodontide tanı ve tedaviler Prof.Dr.M.Kemal
ÇALIŞKAN
 Endodonti ders notları Prof.Dr.Mustafa KÖSEOĞLU
 www.mikrobiyoloji.org

57.  Dinlediğiniz için teşekkürler…