Psykiatrinen lääkehoitosikermä
•Download as PPTX, PDF•
0 likes•452 views
Perjantai-meeting 29.4.2022 Lassi T. Laitala, LL, psykiatriaan erikoistuva lääkäri, Helsingin päihdepalvelut
Recommended
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to Psykiatrinen lääkehoitosikermä
Similar to Psykiatrinen lääkehoitosikermä (14)
More from Työterveyslaitos
More from Työterveyslaitos (20)
Psykiatrinen lääkehoitosikermä
- 1. Psykiatrinen lääkehoitosikermä Lassi Laitala, LL, psykiatriaan erikoistuva lääkäri TTL:n perjantaiseminaarissa 29.4.2022
- 2. Sidonnaisuudet • Helsingin kaupunki • Boehringer-Ingelheim, palkkio podcastista • Medi-Laitalat Oy, osakas • PeiliVision Oy, lääketieteellinen neuvonantaja
- 3. Sisältö • Masennuslääkityksen pääperiaatteita • Kaksisuuntaisen mielialahäiriön lääkitys • ADHD-lääkitys • Unettomuuden lääkehoito • Riippuvuuksien lääkehoito
- 4. Masennuslääkitys • Kaikki ovat jotakuinkin yhtä tehokkaita masennukseen • Suuresta osasta näyttöä myös ahdistuneisuuteen ja masennukseen • Oheissairastavuuden perusteella voi valita lääkitystä • Seuraa tehoa, nosta annosta tarvittaessa, vaihda lääkettä jos haittoja
- 5. Tehon seuranta • Käytä mittareita • Masennukseen BDI tai PHQ-9 • PHQ-9 parempi jos hypersomniaa tai ruokahalun kasvua • Ahdistuneisuushäiriöhin on valtavasti mittareita • Ahdistuneisuushäiröiden Käypä Hoito –suositus • Mielenterveystalon ammattilaisten osio • SPIN sosiaaliseen ahdistuneisuuteen • OCI-R pakko-oireiseen häiriöön • GAD-7 yleistyneeseen ahdistuneisuushäiriöön • PDSS-SR paniikkihäiriöön • OASIS kaikkeen ahdistuneisuuteen
- 7. OASIS
- 8. Masennuslääkityksen aloittaminen • Mitä on kokeiltu aiemmin? Oliko tehoa? Oliko haittoja? Millä annoksella? Miten pitkään? • Aiemmin tehonnut tehoaa yleensä uudestaan • Ei ole pakko • Kannattaa siis, mutta yleensä ei hyödytä vaatia potilasta tähän • Käytännössä psykiatrian poliklinikalle lähetettäessä saattaa olla vähän pakko • Tarjoa vaikka netti- tai lyhytterapiaa ensin, seuraa senkin tehoa • ”Jos se ei riitä, mietitään uudelleen” • Haetaan lääkitys, jolla on hyötyjä mutta ei subjektiivisia haittoja • Toimivaa lääkitystä on tarkoitus käyttää varsin pitkään, joten jos on haittaa ja hyötyä, voi silti kannattaa kokeilla vaihtoa
- 9. Mikä lääkitys? • SSRI:ssä ei-ohimenevinä haittoina tunteiden latistuminen ja libidon heikkeneminen • Toisaalta paras näyttö ahdistuneisuuteen • Agomelatiini on tutkimuksissa tehokas ja vähähaittainen • ALAT-kontrollit vaaditaan • Voxralla periaatteessa näyttöä ADHD:ssa • Ei sinänsä riittävää näyttöä ollakseen sen hoitoa, mutta saattaa joskus vaikuttaa adherenssiin • Jos potilaalla jokin toive, kannattaa mennä sillä
- 10. Masennuslääkityksen seuranta • Aloitus pienellä annoksella (trisykliset, SSRI, SNRI) • Pienimmän puolikas, nosto 1-2 viikon päästä • Soittokontrolli viikon kohdalla voi olla hyödyllinen • Kun pienin tehokas annos mennyt 4 viikkoa, kontrolli (käytä mittaria) • Oiremittari lääkitystä aloittaessa • Jos 4 viikossa ei 20% pistelaskua mittarissa -> annosnosto • ”Yleensä lääkkeistä tulee/ei tule haittoja”
- 11. Jos lääke ei tehoa • masennuslääkekokeilu = Pharmacan maksimiannoksella 4vko • Jos tehoa ei näy, luovuta sen lääkkeen suhteen • 2 monoterapiakokeilua • SSRI:t ovat erilaisia keskenään • Kannattanee kuitenkin jos mahdollista koittaa eri tavalla vaikuttavaa lääkitystä • Tästä ei ole kyllä mitään näyttöä • Syökö lääkkeitä? Käyttääkö päihteitä? Persoonallisuushäiriö? Kuitenkin elimellistä?
- 12. Masennuslääkkeen vaihtaminen • Katsokaa SFINX • Itse vaihdan yleensä päällekkäin • Moklobemidin aloittamisessa SSRI:n tai SNRI:n jälkeen kannattaa olla tarkka • Älä muuta kahta lääkettä samaan aikaan • Mahdotonta tietää mistä aiheutui voinnin heikkeneminen • Kenelläkään ei ole bentsojen kanssa ongelmia, joten bentsosuojat SSRI:n alkuun voi olla järkevää
- 13. Masennuslääkkeen vaihtaminen • Aloita uusi lääke • Viikon välein vanhan asteittainen pudottelu • Tiuhat kontrollit helpottavat • Jos oireita, alkoivatko nostosta vai laskusta? Hidasta tahtia, älä palaa takaisin • Voi toki purkaa vanhan ja aloittaa uuden jos haitat pelottavat • SSRI-, tai SNRI:tä voi vaihtaa päikseen pienellä annoksella.
- 14. Lääkehoidon tavoitteet • Remissio (SIC!) • 50% lasku oirepisteissä • Jos yhdellä lääkkeellä selkeästi jonkin verran tehoa, mutta ei tarpeeksi • Kombinoi toinen lääke • Jos toimii, voi myöhemmin koittaa purkaa sen ensimmäisen
- 15. Ahdistuneisuushäiriöiden lääkehoito • Keskimäärin masennuslääke on ahdistuneisuuden lääke • Poikkeuksia: • Bupropionista ei näyttöä ahdistuneisuuteen • Pregabaliini yleistyneen ahdistuneisuushäiriön hoidossa • Bentsodiatsepiinit (mutta ei mennä niihin) • Buspironi tai hydroksitsiini eivät auta masennukseen • Tehokasta tarvittaessa otettavaa lääkitystä ei oikein ole • Propranololista ei näyttöä, mutta voi sitä kokeilla jos joku hyötyy • Hydroksitsiini ja ketiapiini 25mg voi kokeilla
- 17. Psyykelääkkeiden yhdistely • Näyttöä lähinnä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä ja hoitoresistentissä masennuksessa • Pakko-oireisessa häiriössä klomipramiinin yhdistäminen • Ennen pidettiin huonona, nyttemmin näyttäytyykin hyvänä ideana • Psykoosilääkeyhdistelmillä rekisteritutkimuksissa hyvä ennustevaikutus • Aripipratsolin yhdistämisestä melkein mihin vain näyttöä melkein missä vain • Bentsodiatsepiineista väestötasolla näyttöä huonommasta ennusteesta
- 18. Masennuslääkeyhdistelmät • SSRI (ei SNRI) + bupropioni • Mirtatsapiini + mikä tahansa • Ei mitään näyttöä että olisi muita tehokkaampi • Agomelatiini + mikä tahansa
- 19. Hoitoresitentti masennus • 3. kokeiluna yhdistä 2 lääkettä • Nyrkkisääntönä lisää aripipratsoli 5mg aamuun ja konsultoi psykiatria • Näille on siis muitakin kuin lääkekombinaatioita tarjolla, joten psykiatri voi ehkä auttaa vaikka osaisit itsekin yhdistellä lääkkeitä • Ketiapiinista (300mg) Risperidonista ja tratsodonista (50-200mg) näyttöä myös • Amitriptyliini itse asiassa voi olla tehokkaampi kuin muut lääkkeet
- 20. Kaksisuuntainen mielialahäiriö • Jokin lääkehoito on oltava • Muuten tulee maniaa tai masennusta • Älä aloita masennukseen masennuslääkettä • Tosin olantsapiinin ja fluoksetiinin yhdistelmästä on näyttöä, ja käytännössä käytetään mitä tahansa antipsykoottia + mitä tahansa masennuslääkettä • Ei välttämättä kaikkein hyödyllisintä • Ketiapiini, karipratsiini, lurasidoni ja olantsapiini toimivat monoterapiana • Ahdistuneisuushäiriöön voi aloittaa SSRI:n, kunhan on käytössä antipsykootti, litium tai valproaatti • Maniassa herkästi psykiatrian päivystykseen, jos alkava mania jonka tunnistaa ja jää vaikutelma että sitoutuu lääkehoitoon, aloita antipsykootti, bentsodiatsepiini nukkumiseen, laita lomalle, kontrolloi herkästi ja konsultoi psykiatria
- 21. Antipsykootit • Eivät käytännössä tarvitse laboratorioseurantaa • Kardiometaboliset riskitekijät kannattaa hoitaa erityisen hyvin • Tarve yleensä pysyvä • Joskus aloitetaan tarvittaessa otettavaksi ahdistuneisuuteen (etenkin ketiapiini alle 300mg annoksilla) • Kannattanee konsultoida psykiatria jos haluaa lopettaa • Tähän vaikuttaa indikaatio ja aiempi oirekuva, ja hyvä olla psykiatrin seurannassa jos vähentelee
- 22. Klotsapiini • Tähän on yleensä oikein hyvä syy • Kontrollit luultavasti psykiatrialla, mutta 4 viikon välein TVK • Jos infektio-oiretta, päivystyksenä TVK • Eosinofiilinen kardiomyopatia mahdollinen • Sydänperäiseksi sopivaa oiretta -> kardiologille
- 23. Litium • TSH, KREA (eGFR), Na, K ensimmäisen hoitovuoden aikana 4 kuukauden välein • TSH, KREA (eGFR), Na, K, Ca, EKG jatkossa kerran vuodessa • S-Litium viikon kuluttua aloituksesta ja aina annosnostojen jälkeen, lisäksi aina vuosittain • Suosituksissa jostain syystä kahteen osaan jako, käytännössä käytetään aina yhtenä ilta-annoksena • Pitoisuusmittaus on 12 tuntia edellisestä lääkeannoksesta, eli käytännössä aamulla
- 24. Litium • Saattaa olla käytössä myös masennuslääkityksen augmentaationa • Pitoisuustavoite on (0,4)-0,6-1,0-(1,2) • Toksinen raja 1,5 ja yli 3 pitoisuudet letaaleja • Lievän myrkytyksen oireita ovat ataksia, dysartria, koordinaatiovaikeudet • Annosta voi muuttaa, 300mg tabletteja joita voi puolittaa • Pitoisuusmittaus viikon kuluttua • ACE-estäjät, tiatsidit ja indapamidi nostavat pitoisuutta • Beta-salpaaja, Ca-estäjä, furesis tai spironolaktoni eivät • Kontrolloisin silti pitoisuuden
- 25. Litium • Muutkin lääkkeet saattavat vaikuttaa pitoisuuteen, tarkista SFINX • NSAIDIT nostavat pitoisuuksia • Kuurikäyttöä kannattanee välttää, migreeniin voi ottaa harvakseltaan • Kuivuminen on huono juttu • Gastroenteriitissä, kestävyysurheilussa ja saunakilpailuissa voi olla ongelma
- 26. Valproaatti • PVK, ALAT, AFOS, KREA 6kk välein • Pitoisuusalue 300-900, mutta ei ole niin tarkka tai vaihtele niin paljoa kuin litiumilla • Erittäin teratogeeninen, jos fertiili-ikäisellä naisella käytössä lienee hienovaraisesti kysyttävä tulevaisuuden raskausmahdollisuuksista
- 27. Lamotrigiini • Ihoreaktion mahdollisuus jos aloitetaan nopeasti • Jos vaikka unohtanut ja aloittaa uudestaan • 2 vuorokauden unohduksen jälkeen aloita uudestaan hitaasti • Duodecimin lääketietokannasta löytyy hyvät ohjeet aloitukseen, erilaiset annokset jos valproaatti käytössä • Hormonaalinen ehkäisy voi vaikuttaa pitoisuuksiin
- 28. ADHD-lääkitys • Erinomaiset ohjeet löytyvät Mielenterveystalon ammattilaisten osioista • Käytännössä metyylifenidaatti, (lis)deksamfetamiini ja atomoksetiini • Psykiatri yleensä aloittanut ja antanut ohjeet • Ajoterveyden kannalta lääkitty ADHD on turvallisempi kuin hoitamaton • Metyylifenidaatti ja lisdeksamfetamiini ovat tarvittaessa otettavia lääkkeitä • Potilas saattaa hyvinkin pitää vapaapäivinä ja lomilla taukoa (ja toivottavasti kaljoitellessaan) • Ei titrauksen tarvetta aloittaessa tai lopettaessa
- 29. Stimulantit • Lyhyt (2-4t), keskipitkä (6-8t) ja pitkävaikutteisia (8-12t) • Metyylifenidaatissa depotvalmisteita, lisdeksamfetamiini on aihiolääke • Deksamfetamiini on olemassa, helpoiten väärinkäytettävä ja pieni epäilys herää jos ainoana lääkkeenä • Voi olla jonkinlaisena kombinaationa jos esim. lisdeksamfetamiini ei kanna ihan tarpeeksi pitkälle, mutta tuonkin voi ohittaa annostelemalla lisdeksamfetamiinia paljon aamulla ja vähän lounaalla • Ensimmäinen kontrolli 6kk, sen jälkeen vuoden välein • Lähinnä verenpaineiden mittailu ja haittojen kysely • Jos tulee haittoja, muista neuvoa että jättää kaiken kofeiinin (myös tee, suklaa ja kolajuomat) pois
- 30. Stimulantit • Vuorotyössä annostelua voi joutua miettimään • Periaatteessa otetaan sitten pitkävaikutteinen 1-2 tuntia ennen työvuoron alkua • Kysele haittaako nukkumista • Monesti nukkuvat paremmin kun käyttävät lääkettä • Kunhan lääkevaikutus ei jatku nukkumaan mennessä • Osaavat yleensä hyvin arvioida miten pitkään vaikutus kestää • Vuorokauden kokonaisannos yleensä 0,8-1,3mg/kg • Metyylifenidaatista näyttöä hoitoresistentissä masennuksessa joten voi näkyä siinäkin • Harvoin käytössä, toivottavasti jatkossa enemmän
- 31. Atomoksetiini • Käytetään käytännössä samalla tavalla kuin masennuslääkkeitä • Noradrenaliinivaikutus, älä yhdistä bupropioniin tai SNRI:hin • Venlafaksiini on sinänsä lähinnä SSRI ad 225mg, mutta vielä helpompaa on käyttää vain SSRI:tä
- 32. Riippuvuuksien hoito • Disulfiraami • Tehokkainta kun otetaan valvottuna, mutta toki töissä käyvillä se ei varmaan onnistu • ALAT, ASAT, GT, BIL 3-6kk välein • B-Peth voi olla hyvä myös • Jos näkyy että käyttää alkoholia, kannattaa disulfiraami lopettaa • Naltreksoni • Hyvä jos tavoite on vähentää • Otetaan päivittäin • ALAT-seuranta • Näyttöä myös peliriippuvuudessa, voi kokeilla myös toiminnallisissa riippuvuuksissa
- 33. Riippuvuuksien hoito • Nalmefeeni • Otetaan tarvittaessa, joko aamulla tai juhliin mennessä • Jos taipumusta lähteä käsistä, mutta ei jostain syystä halua olla täysin ilman • Akamprosaatti • Erityisluvalla, kannattaa kuitenkin muistaa • Annostelu 2tbl x 3 • Vähähaittainen • Ondansetronista ja topiramaatista myös näyttöä • Kontrolloi B-Pethillä onko tehoa
- 34. Nikotiiniriippuvuus • Varenikliini • Paras tupakoinnin lopettamisessa • 12 viikon kuuri, jota kannattaa jatkaa 12 viikkoa jos on savuton • Reseptimerkintä ”Nikotiiniriippuvuus, tukihoito aloitettu xx.xx.xxxx” • Bupropioni • Zyban on kalliimpi, Voxra ajaa saman asian • Bupropionilla on väärinkäyttöpotentiaalia • Ei mikään iso juttu työterveyshuollon potilailla • Nortriptyliini • 75-100mg vuorokausiannoksilla
- 35. Nikotiiniriippuvuus • Nikotiinikorvaustuotteet • Aloita laastari ja nopeavaikutteinen • Tarpeeksi isot annokset alkuun, sitten pikkuhiljaa annospudotukset • Ensin tiputetaan nopeavaikutteisen vahvuutta, sen jälkeen määrää • Kun 1-2 nopeavaikutteista tarvitaan päivässä, tiputetaan laastarin vahvuutta • Viimeiseksi kuitenkin jätetään nopeavaikutteista • Nikotiinipurukumin oikea käyttötapa • Nikotiinilaastarin yhdistämisestä varenikliiniin on näyttöä
- 37. Unettomuus • Melatoniini • 3-6mg, säännöllisesti • Hifistelyannosteluaika on ei-depoteilla 6 tuntia ennen unen laskennallisen keskikohtaa • Käytännössä melkein aina klo 22 • Ei kannata ottaa puolenyön jälkeen • Tehoton vuorotyössä • Ketiapiini • Käytetään paljon, ei ehkä kannattaisi • Sinänsä 200mg asti unettava vaikutus lisääntyy
- 38. Unettomuuden lääkehoito • Doksepiini 3-25mg • Määräaikainen erityislupavalmiste, eli ei käytännössä tarvitse mitään todistuksia • Töysän ja Yliopiston apteekkien sopimusvalmisteita • Kokemuksen perusteella kunhan ex tempore –reseptissä lukee jossain kohtaa Doxepin 3mg tabl, on lääkkeen saanut • Mirtatsapiini • 3,75mg – 7,5mg, joskus 15mg (jos vaikka vähän masentaa ja ahdistaa) • Herkästi nostaa painoa
- 39. Unettomuuden lääkehoito • Tratsodoni • 50-100mg • Priapismin vaara olemassa, myös klitorispriapismin • En ole koskaan kuullutkaan yhdestäkään
- 40. Opioidikorvaushoito • 2 korvaushoitolääkettä, metadoni ja buprenorfiini • Lähinnä buprenorfiinin käyttäjät mahdollisesti työelämässä • Olemassa 1vk tai 1kk välein annettavat Buvidal-injektiot • Tilan vakiinnittua ja oheiskäytön puuttuessa ei estettä ajaa • Korvaushoidon jo alettua ei käytännössä saa uutta 2-ryhmän ajokorttia, mutta jos ajokortti on ollut jo aiemmin, saattaa jossain tapauksessa voida pitää sen • Tulossa ihon alle asennettava 6kk välein vaihdettava buprenorfiini- implantti