Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Vuorotyöntekijoiden unettomuus ja hoito työterveyshuollossa

929 views

Published on

Työterveyslaitoksen Perjantai-meeting 17.3.2017 :
Vuorotyöntekijöiden unettomuus ja hoito työterveyshuollossa
Heli Järnefelt, erikoispsykologi, PsT, Työterveyslaitos

Published in: Healthcare
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Vuorotyöntekijoiden unettomuus ja hoito työterveyshuollossa

  1. 1. Vuorotyöntekijöiden unettomuus ja hoito työterveyshuollossa Perjantai-meeting Työterveyslaitos 17.3.2017 Heli Järnefelt Erikoispsykologi, PsT, Työterveyslaitos heli.jarnefelt@ttl.fi
  2. 2. Vuorotyötä ja epäsäännöllisiä työaikoja tekevien… • unettomuus ja sen arviointi • unettomuuden hoito • unettomuuden lääkkeettömät hoitomenetelmät Luennon aiheet
  3. 3. Vuorotyö ja sen vaikutukset • Noin ¼ suomalaista tekee säännöllistä päivätyöstä poikkeavaa työaikaa • Vuorotyöntekijät mm. terveyden suhteen valikoitunut joukko, joiden itsearvioitu työkyky ja terveys ovat vähintään yhtä hyvät kuin päivätöissä olevilla • Epäsäännöllisiä työaikoja tekevillä enemmän stressiä, hermostuneisuutta ja kroonista väsymystä kuin päivätyöntekijöillä. Eniten niillä, joiden vuoroihin kuuluu yötyötä. • Vuorotyö vaikuttaa haitallisesti sydän- ja lisääntymisterveyteen, lisännee joidenkin syöpien riskiä ja diabetesriskiä • Sosiaaliset haitat: vapaa-ajan riittämättömyys, eriaikaisuus muiden kanssa ja suunnittelun vaikeus • Säännölliset terveystarkastukset terveyshaittojen ennaltaehkäisijänä
  4. 4. Unettomuus ja sen arviointi
  5. 5. Vuorotyö ja uni • Sopeutuminen uuteen univalverytmiin hidasta ja edellyttää altistumisen sitä edistävälle valo-pimeärytmille • Vuorotyöntekijöiden unen homeostaattiset ja sirkadiaaniset prosessit usein ajallisesti yhteen sopimattomia (Van Dongen 2006; Costa 2003) • Vaikeus sopeutua tulee esiin uneliaisuutena valvejakson aikana ja univaikeuksina haluttuna nukkumisajankohtana • Uniongelmat päivätyöntekijöitä yleisempiä erityisesti yötyötä tekevillä vuorotyöntekijöillä (Drake ym. , 2004), unettomuusoireet keskimäärin kuitenkin lievempiä kuin unettomuushäiriössä (Åkerstedt ym., 2008) • Onnettomuusriskin, väsymyksen ja vuorokaudenajan välillä selvä yhteys, näkyy esimerkiksi liikenneonnettomuustilastoissa ja työtapaturmien määrässä yöllä
  6. 6. Vuorotyöaikoihin sopeutumiseen vaikuttavia tekijöitä (Hakola ym., 2007) Työhön liittyvät tekijät • Kokonaistyöaika • Työvuorojen kiertosuunta ja säännöllisyys • Mahdollisuus vaikuttaa työaikoihin • Työvuorojen säännöllisyys ja niistä tietäminen mahdollisimman pitkälle etukäteen • Vapaiden viikonloppujen ja iltojen määrä • Työn vaativuus • Palkka • Työterveyshuollon toimet Yksilöön liittyvät tekijät • Ikä • Aamu-iltatyyppisyys • Terveydentila • Elämäntavat • Persoonallisuus Sosiaalinen tuki • Perhe • Ystävät • Työtoverit
  7. 7. Unettomuuden Käypä hoito (2015) • Arvioinnin ja hoidon peruspilari huolellinen anamneesi • Kliinisessä tutkimuksessa tarkista mahdolliseen uniapneaan viittaavat piirteet • Huomiota vaativa unihäiriö: • Oireita vähintään kolmena päivänä viikossa • Huonontaa päiväaikaista toimintakykyä • Erotusdiagnostiikassa tulee havaita tai sulkea pois: • Muut unihäiriöt (erit. uniapnea ja RLS) • Psykiatriset sairaudet • Lääkkeiden aiheuttama unettomuus • Somaattiset syyt • Unirekisteröintejä ei tarvita tavallisen unettomuuden selvittelyssä • Yöpolygrafia jos uniapneaepäily
  8. 8. Kyselyt ja unipäiväkirja arvioinnin tukena www.ttl.fi/unettomuus
  9. 9. Unettomuuden arvioiminen vuorotyöntekijöillä • Unettomuushäiriö vai vuorotyöhäiriö? • Vuorotyöhäiriö (ICSD-3, 2014) vuorokausirytmeihin liittyvä uni- valvehäiriö, joka seurausta normaaliin nukkumisaikaan osuvista työajoista ja unettomuus tai poikkeava väsymys kestänyt ≥ kuukauden • Vuorotyöhäiriön esiintyvyys 10 % amerikkalaisessa väestöotoksessa (Drake ym., 2004) • Korjaantuu, jos henkilö ei tee työvuoroja, joissa oireet ilmenevät, jos ei korjaannu, niin kyse muusta unihäiriöstä (Sack ym., 2007) • Erotusdiagnostiikka voi olla haasteellista ja unihäiriöt voivat esiintyä yhtäaikaisesti (Drake ym., 2004). • Yksilöllinen uni- ja vireysongelmien arviointi tärkeää hoidon kannalta: vaikutetaanko työaikoihin vai yksilön toiminta- ja reagointitapoihin?
  10. 10. Unettomuuden hoito
  11. 11. Näyttöön perustuva unettomuuden hoito  Lääkkeettömät hoitomuodot ovat vaikuttavia pitkäkestoisen, sekä primaarin sekä komorbidin unettomuuden hoidossa (Morin ym., 2006 / katsaus 37 tutkimuksesta), lääkehoitoon verrattuna vaikuttavuus vähintään yhtä hyvä, tulos pysyy seurannassa  Tutkituin kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) (Okajima ym., 2011)  Näyttöä myös hoitajien antamasta KKT:sta (Espie ym. 2001, 2007; Järnefelt, 2015) ja omahoidosta nettiterapialla (Zachariae ym., 2016; Seyffert ym., 2016)  Hoitosuositukset painottavat lääkkeettömiä hoitomenetelmiä (Unettomuuden Käypä hoito –suositus, 2015).
  12. 12. Pitkäkestoisen unettomuuden noidankehä (Järnefelt & Hublin, 2012; mukailtu Morin, 2003)
  13. 13. Unettomuuden hoitaminen syyn ja keston mukaan (Unettomuuden Käypä hoito –suositus, 2015; Järnefelt & Hublin, 2012) Tilapäinen unettomuus (oiretasoinen) • Syiden arviointi ja niiden helpottaminen (esimerkiksi ongelman ratkaisemisessa auttaminen, tuki, lohduttaminen, lyhytkestoinen sairausloma) • Tiedon antaminen muutoksiin liittyvästä vireystason noususta, jonka luonnollinen seuraus on unen häiriintyminen • Unen huolto –ohjaus tarvittaessa • Tarvittaessa lyhytkestoinen unta edistävä lääkitys Primaari eli yleisimmin toiminnallinen unettomuus (kesto > kuukausi) • Kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmät • Tarvittaessa muiden sairauksien ja häiriöiden hyvä hoito • Seuranta! • Joskus lyhytaikainen unta edistävä lääkitys Komorbidi unettomuus • Perussairauden hyvä hoito • Jos mukana toiminnallisia piirteitä, niin lisäksi niiden hoitaminen
  14. 14. Kognitiivisen käyttäytymisterapian (KKT) menetelmät • Psykoedukaatio: Annetaan uneen ja unettomuuteen liittyvää tietoa • Unen huolto: Korjataan unta heikentäviä elämäntapoja • Käyttäytymisterapian menetelmät: Parannetaan sänky-uni- assosiaatiota ja nukkumistottumuksia sekä säännöllistetään unirytmiä • Kognitiiviset menetelmät: Opetellaan keinoja käsitellä ajatuksellista ylivireyttä. • Rentoutuminen • Unta edistävän lääkityksen vähentäminen • Toteutetaan lyhytkestoisena yksilö- tai ryhmähoitona (3-6 tapaamista) • Alkuaan kehitetty toiminnalliseen unettomuuteen, mutta tehoaa muissakin unettomuuden muodoissa
  15. 15. Unettomuuden hoidon haasteet vuorotyöntekijöillä • Hoitosuositukset painottavat enemmän sitä, miten edistää vireyttä työaikana kuin sitä, miten parannetaan vuorotyöntekijöiden unta (Morgenthaler ym., 2007; Sack ym., 2007). ->Vireyttä parantavat keinot voivat olla ristiriidassa unta parantavien keinojen kanssa (esim. valoaltistus yövuoron lopussa). Vireyttä ja jaksamista tukisi hyvä ja palauttava uni vuorojen välissä. • Vuorotyöhäiriön unettomuusoireiden hoidossa korostuneet lääkkeelliset keinot (Morgenthaler ym., 2007; Sack ym., 2007). -> Unilääkkeiden käytön hyödystä vuorotyöntekijöillä on kuitenkin vähän tutkimuksia ja näyttöä (Liira ym., 2014). • Lääkkeettömässä hoidossa keskeinen hoitomenetelmä on unirytmin säännöllistäminen -> soveltuuko KKT vuorotyötä tekeville?
  16. 16. KKT työterveyshuollossa epäsäännöllisiä työaikoja tekevillä (Järnefelt ym., 2012; 2014) • Työterveyshuollon hoitajat ohjasivat KKT-ryhmät (7 ryhmäkäyntiä) • Osallistujat (unettomuutta ≥ 3 kk) mediatyöntekijöitä (n= 26). Vuoroista 64 % oli muita kuin päivävuoroja. Toiminnallisen unettomuuden lisäksi 62 %:lla oli myös vuorotyöhäiriön piirteitä. • Tulokset: Unettomuudesta koettu haitta ja unettomuutta ylläpitävät tulkinnat vähenivät. Nukahtamisviive lyheni, unitehokkuus parantui sekä unen laatu ja virkistävyys paranivat. Masennus- ja ahdistusoireet vähenivät sekä elämänlaatu parani. Tulokset säilyivät monelta osin 24 kk:n seurannassa. • Johtopäätökset: KKT näyttäisi soveltuvan ja olevan tuloksellinen epäsäännöllistä työaikaa tekevien pitkäkestoisen unettomuuden ryhmähoitomenetelmä työterveyshuollossa.
  17. 17. Vuorotyöntekijöiden unen ja vireyden tukeminen työterveyshuollossa -tutkimus (v. 2015-2018) • Työterveyslaitoksen ja viiden työterveyshuollon RCT-tutkimus, jossa tutkitaan unettomuuden lääkkeetöntä hoitoa vuorotyöntekijöillä. • Keskeiset osallistumiskriteerit: a) ≥ 3 kk unettomuushäiriö b) Vähintään 10 % työvuoroista on joko aikaisia aamuvuoroja, iltavuoroja tai yövuoroja • Interventiot: a) Ryhmämuotoinen hoito (6 ryhmätapaamista) b) Omahoito (taulutietokoneella tapahtuva itsenäinen työskentely) c) Unen huolto –ohjaus (1 yksilötapaaminen) • Tutkimukseen haetaan osallistujia yhteistyökumppaneiden kautta. Lisäksi tutkimukseen voi osallistua kuka tahansa kriteerit täyttävä vuorotyöntekijä. • Tutkimukseen haetaan parhaillaan lisää osallistujia. Lisätiedot: www.ttl.fi/vuorotyojaunettomuus • Kiinnostuneet vuorotyöntekijät voivat lähettää yhteystietonsa unettomuus@ttl.fi
  18. 18. Unettomuuden lääkkeettömät hoitomenetelmät vuorotyöntekijöillä
  19. 19. Unettomuuden hoidon erityispiirteitä vuorotyötä ja epäsäännöllisiä työaikoja tekevillä (Järnefelt & Hublin, 2012) • Unen huollon lisäpainotukset • Vireyden huollolla keskeinen merkitys • Tiedon antaminen ja ohjaus siitä, miten erilaiset työvuorot ja vuorokierto vaikuttavat uneen ja millaista uni-valverytmiä (myös torkut) kannattaa noudattaa eri tilanteissa. • Kognitiiviset menetelmät keskeisiä • Voidaanko työaikajärjestelyillä (huom. työyhteisö- ja yksilötaso) helpottaa unettomuutta ja väsymystä?
  20. 20. Unen huolto (www.ttl.fi/unettomuus, ohje 8.)
  21. 21. Vireyden edistäminen työssä (Järnefelt & Hublin, 2012) • Vuorotyöhön liittyvä univaje ja työskentely vireyden kannalta epäsuotuisaan aikaan on altis heikentämään toimintakykyä • Yksilölliset erot kestää univajetta ja yöllä työskentelyä ovat suuret • Vireyden ja työturvallisuuden kannalta riittävä ja virkistävä uni ovat olennaisia. Muilla keinoilla voi väliaikaisesti edistää vireyttä työvuoron aikana Järnefelt, 2011. Pysy vireänä liikenteessä. Työterveyslaitos.
  22. 22. Vireyden huolto (www.ttl.fi/unettomuus) • Varaa työvuoroa edeltävälle unijaksolle riittävästi aikaa. • Älä nauti alkoholia työtä edeltävänä iltana. Myös rasittavaa liikuntaa kannattaa välttää juuri ennen työvuoron alkua. • Pidä kiinni työhösi kuuluvista kahvi- ja muista lepotauoista aina kun mahdollista. Hakeudu silloin esimerkiksi muiden seuraan, käy kävelyllä ja/tai nauti raittiista ilmasta. • Vaihtelevat työtehtävät virkistävät. Vältä väsyneenä yksitoikkoisia työtehtäviä jos mahdollista. • Vireystasoa pitävät yllä kevyet, kuitupitoiset, vähähiilihydraattiset ja pienet ateriat. Kylmät juomat auttavat vireyden ylläpitämisessä. • Kofeiini eli yleisimmin kahvi lisää vireyttä. Juo kahvia kuitenkin vain kohtuullisesti ja eniten työvuoron alussa. • Jos työaikana on mahdollista, niin nuku 10-20 minuutin nokoset tarvittaessa. Nokosten virkistävää vaikutusta voi tehostaa nauttimalla juuri ennen nokosia kofeiinipitoista juomaa. Jos olet selvästi väsynyt ja unelias, niin tarvitset pidemmät päiväunet. • Vireyden ylläpitämisessä auttaa hyvä valaistus. Tässä on otettava huomioon halutut nukkumisajat, koska ennen nukkumaanmenoa valo voi viivästyttää nukahtamista. • Jos joudut työskentelemään aamuyöllä noin klo 1-6, niin tarkkaile vireyden vaihtelua ja pidä mahdollisuuksien mukaan enemmän taukoja työnteosta. • Työn tekeminen on suositeltavaa lopettaa viimeistään noin 16 tunnin kuluttua heräämisestä.
  23. 23. Vuorokausirytmi eri työvuoroissa • Epäsäännöllisiä työaikoja tekevä ei pysty noudattamaan fysiologisesti parasta vuorokausirytmiä • Sopivan rytmin löytäminen vaatii etukäteissuunnittelua ja erilaisten tekijöiden huomioimista • Rytmittämiseen vaikuttaa työvuoron ajankohta (aamu-ilta-yö) ja vuorokierto • Koska sopeutuminen uuteen rytmiin hidasta… - nopeassa vuorokierrossa (1-3 samaa työvuoroa peräkkäin) unirytmiä kannattaa sopeuttaa vain vähän - hitaassa vuorokierrossa (vähintään 4 samaa työvuoroa peräkkäin) unen ja vireyden kannalta on suositeltavaa aktiivisesti rytmittää unta työvuoron mukaiseen rytmiin • Valon rytmittäminen halutun rytmin mukaisesti
  24. 24. Aikainen aamuvuoro Iltavuoro Yövuoro Vuorokier- rosta riippumatta Herää vuoroa edeltävänä aamuna hieman aikaisemmin Aloita illalla rauhoittuminen ja mene nukkumaan hieman aikaisemmin. Valvo vuoroa edeltävänä iltana hieman pidempään Nuku vuoroa edeltävänä aamuna vastaavasti pidempään. Valvo vuoroa edeltävänä iltana pidempään ja nuku aamulla pidempään. Ota nokoset mahdollisimman lähellä yövuoron alkua. Jos työnantajan kanssa on sovittu, niin nuku myös vuorossa lyhyitä nokosia. Nopea vuorokierto (1-3 samaa vuoroa) Ota lyhyet nokoset pian työvuoron jälkeen. Herää viimeisen vuoron jälkeen tavalliseen aikaan. Mene nukkumaan pian yövuoron päättymisen jälkeen. Jos vuoroja on vain yksi, niin älä nuku päiväunia. Jos yövuoroja on 2-3, niin kokeile nukkua kahdessa jaksossa eli heti yövuoron jälkeen ja toisen kerran päiväunet ennen seuraavaa yövuoroa. Hidas vuorokierto (≥ 4 samaa vuoroa) Vältä nokosia vuoron jälkeen. Altista itsesi aamulla kirkkaalle valolle (ei ennen klo. 5:00) Vältä kirkasta valoa illalla. Ota tarvittaessa nokoset varhain iltapäivällä ennen vuoron alkua. Kokeile nukkua kahdessa jaksossa eli heti vuoron jälkeen ja toisen kerran juuri ennen seuraavaa vuoroa. Voi olla hyvä nukkua pitkät unet vasta ennen töihin menoa. Altistu valolle noin klo 23-05 ja vältä valoa klo 05-11 (käytä tarvittaessa aurinkolaseja). Altistu viimeisen vuoron jälkeen aamuvalolle. Mene viimeisen vuoron jälkeen heti nukkumaan ja nuku vain 2-3 tuntia äläkä ota enää päiväunia. Ohjeita unen rytmittämiseen eri työvuoroissa www.ttl.fi/unetto muus
  25. 25. Esimerkki unen ja muun elämän rytmittämisestä vuorotyössä (Järnefelt & Hublin, 2012)
  26. 26. Kognitiiviset menetelmät • Tilanteeseen liittyvät tulkinnat eli ajatukset ovat vuorovaikutuksessa tunteiden, kehon reaktioiden ja käyttäytymisen/toiminnan kanssa • Kognitiivisilla menetelmillä helpotetaan unettomuutta, joka johtuu unettomuuteen liittyvistä haitallisista tulkinnoista ja muusta kognitiivisesta ylivirittäytymisestä • Olennaista on, että uneton alkaisi käsittelemään huoliaan ja ratkaisemaan ongelmiaan muulloin kuin unijakson aikana
  27. 27. Unettomuuden kognitiivisia menetelmiä (www.ttl.fi/unettomuus) • Tulevaisuuteen tai menneisyyteen liittyvien huolien ja murheiden rakentavampi työstäminen, esim. huolihetki-työskentelyllä • Huomion siirtäminen ajatuksiin, mielikuviin tai tuntemuksiin, jotka auttavat rauhoittumaan tai luomaan hyväksyvää suhdetta mieleen, esim. rentoutusharjoitukset, mielikuvaharjoitukset, ajatuseste ja mindfulness • Tunnistetaan uneen ja unettomuuteen liittyvät pelot, huolet ja suorituspaineet sekä etsitään vaihtoehtoisia, mieltä rauhoittavia tulkintoja
  28. 28. Lopuksi…
  29. 29. Vuorotyöntekijöiden univaikeuksien arviointi- ja hoitomallin suunnittelu työterveyshuollossa • Moniammatillinen lähestymistapa sovituilla keinoilla ja hoitoketjuna • Tilapäisen tai lyhytkestoisen unettomuuden hoidossa voi riittää 1-3 selvittely- ja opastuskäyntiä • Erityisesti pitkäkestoisen unettomuuden kohdalla diagnostiset sekä työhön ja työaikoihin liittyvät selvittelyt • Osa työterveyshuollon ammattilaisista erikoistuu unettomuuteen ja voi antaa KKT:n menetelmiin pohjautuvaa hoitoa pitkäkestoisesta unettomuudesta kärsiville joko yksilöllisesti tai ryhmämuotoisesti • Työterveysneuvottelut, jos asiakkaan tilanteessa tarvitaan väliaikaista tai pysyvää muutosta työaikoihin tai muuhun työtilanteeseen • Hyvällä työvuorosuunnittelulla ennaltaehkäistään väsymys- ja unettomuusoireita • Psykologinen/psykoterapeuttinen/psykiatrinen arvio ja hoito tarvittaessa
  30. 30. Unettomuuden lääkkeettömän hoidon porrasmalli, mukailtu ns. ”stepped care” -mallista (Espie, 2009) Unettomuuteen erikoistuneen psykologin tai psykoterapeutin antama räätälöity lääkkeetön hoito Koulutetun terveydenhuollon ammattilaisen antama manualisoitu lyhytkestoinen lääkkeetön hoito (ryhmämuotoinen KKT) Omahoitoon perustuva lääkkeetön hoito (kirjat, Internet, nettiterapiat, älypuhelinsovellukset)
  31. 31. Hyvän työvuorosuunnittelun piirteitä • työntekijät voivat vaikuttaa työaikoihin ja työvuoroluettelo tehdään yhteistyönä • säännöllisyys ja ennakoitavuus on suotavaa: työvuoroluettelo mahdollisimman pitkälle ajalle • vapaajaksot yhtenäisiä, myös viikonloppuisin • työvuorojen väli vähintään 11 tuntia, mieluiten 12-16 tuntia • peräkkäisiä yövuoroja vain muutama, ei ainakaan yli 4 peräkkäin • 8-10 tunnin työvuorot ovat turvallisuuden kannalta suotavia • säännöllisissä kolmivuorokierroissa mieluiten nopea, myötä päivään kiertävä vuorojärjestelmä https://www.ttl.fi/tyontekija/tyoaika/vuorotyo/suosituksia-tyovuorojen- suunnitteluun/ ´
  32. 32. Yhteenvetoa • Vuorotyötä ja epäsäännöllistä työaikaa tekevillä paljon uneen ja vireyteen liittyviä oireita ja häiriöitä • Tärkeää arvioida yksilöllisesti taustalla olevat tekijät (työaikojen vs. muiden tekijöiden vaikutus) • Toiminnalliset tekijät (noidankehä) usein pitkäkestoisessa unettomuudessa ainakin osatekijänä työaikamuodosta riippumatta • Unen ja vireyden ohjauksella voidaan auttaa vuorotyöntekijöitä. Pitkittyneessä unettomuudessa KKT:n menetelmät. • Arvioitava myös tarve muuttaa työaikoja (yhteisö- ja yksilötaso).
  33. 33. Työterveyslaitoksen vuorotyöhön ja uneen liittyviä koulutuksia • Työajat ja terveys 4.5.2017 • Unettomuuden arviointi ja hoito työterveyshuollossa 26.10.2017 • Unettomuuden hoidon käytäntö työterveyshuollossa 27.-28.11.2017 www.ttl.fi/koulutuskalenteri
  34. 34. Keskeiset lähteet ja lisää aiheesta • Hakola ym., 2007. Toimivat ja terveet työajat. Työterveyslaitos. • Härmä ym., 2011. Työperäiset unihäiriöt. Kirjassa Uitti & Taskinen (toim.) Työperäiset sairaudet, s. 520-538. • Järnefelt, 2011. Pysy vireänä liikenteessä. Työterveyslaitos. • Järnefelt & Hublin, 2012. Työikäisten unettomuuden hoito. Työterveyslaitos. www.ttl.fi/unettomuus • Järnefelt, H. (2015). Työterveyshuollossa toteutetun ryhmämuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian tuloksellisuus pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa (Väitöskirja). Helsinki: Työterveyslaitos, Työ ja ihminen, tutkimusraportti 44. http://www.ttl.fi/fi/tyo_ja_ihminen/Documents/Tutkimusraportti_44.pdf • Työterveyslaitos 2017. Uni ja palautuminen. https://www.ttl.fi/tyontekija/uni- ja-palautuminen/ • Unettomuuden käypä hoito –suositus, 2015. Duodecimin ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. www.kaypahoito.fi/
  35. 35. Kiitos! tyoterveyslaitos@tyoterveys @fioh Tyoterveyslaitostyoterveysttl.fi

×