1. Meme Kanseri Taramasında
Görüntüleme Yöntemlerinin
Kullanımı ve
BI-RADS Sınıflaması
Araş. Gör. Dr. Tuğrul Bıyıklıoğlu
Danışman: Yrd. Doç. Dr. Ayşe Selda Tekiner

2. Meme Kanseri
Tarama İlkeleri

3. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• İki çeşit mamografi incelemesi vardır:
• Tarama mamografisi; asemptomatik kadınlarda yapılır
• Tanısal mamografi; semptomatik kadınlarda yapılır:
• Kitle, aksiller lenfadenopati, meme başı akıntısı, cilt
değişiklikleri veya devamlı fokal veya diffüz ağrı veya
hassasiyet bulgularında
• Tarama mamografisi ile saptanmış yeni bulgularda
• Tarama mamografisi ile muhtemel benign bulgular
tanımlanıp kısa aralıklarla takibi önerilen olgularda
• Meme kanseri nedeniyle tedavi alan olgularda

4. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Her iki meme birisi mediolateral oblik (MLO), diğeri
kraniokaudal (CC) olmak üzere ikişer planda film çekilmektedir
• Patolojik bulgu şüphesinde tanısal MG ve biyopsi yapılmalıdır
• Gereken olgularda ilave görüntüler alınmalı

5. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• 1970’li yıllardan itibaren mamografi ile tarama programlarına
başlanmıştır
• Tarama programının amacı;
• Mortalite oranlarının düşürülmesi
• Ortalama yaşam süresinin uzatılması
• Asemptomatik kadınlarda meme kanserini saptayarak
meme kanserinden ölümlerin azalmasını sağladığı
kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir

6. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Faydaları:
• Randomize kontrollü çalışmalarda
• Meme kanseri mortalitesinde %15 - %20 düşüş

7. Mamografi ile Meme Kanser Taraması
• Zararları:
• Aşırı tanı ve aşırı tedavi
• Tarama ile tanı konan meme kanserlerinin %30’u
• Kadının yaşamı boyunca semptom vermeyecek veya
ölüme sebebiyet vermeyecek kanserlere de tanı
konmakta ve tedavinin risklerine maruz kalmakta
• Cerrahi deformite
• Rtx, Ktx veya hormon tedavisine bağlı toksisite
• Lenfödem gibi geç sekeller
• Rtx’nin geç etkileri; yeni kanserler, skar, kardiyak
toksisite

8. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Sensitivite : %84.4
• Spesifite : %90.8
• İncelenen hastaların yaklaşık %10’u ek incelemeler için
tekrar çağırılmaktadır

9. Mamografi ile Meme Kanser Taraması
• Yalancı pozitif sonuçlar :
• 10 yıl boyunca yıllık tarama yapılan kadınların yaklaşık
%50’si en az bir kere yalancı pozitiflik yaşamıştır
• Bunların da %7-17’sine biyopsi yapılmaktadır
• Benign mikrokalsifikasyonlar malign olarak
değerlendirilmesi
• Parankim superpozisyonu gölgelerinin lokal parankimal
distorsiyonlar olarak değerlendirilmesi ve hatalı olarak
malinite olarak yorumlanması
• Benign, iyi sınırlı bir lezyonun malinite özellikleri
göstermesi; sınırda düzensizlik, halo bulgusu olmaması vs.
gibi

10. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Yalancı negatif sonuçlar:
• U.S. Breast Cancer Detection Demonstration Project
(BCDDP)’nin verilerine göre mamografide yanlış negatiflik
oranı %8-10
• Mamografinin ve sonografinin negatif olduğu klinik olarak
şüpheli anormalliğin bulunduğu kadınların %1-3’ünde
meme kanseri mevcut

11. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Yalancı negatifliğin sebepleri:
• Dens parankimin lezyonları örtmesi
• Kötü pozisyon tekniği
• Algılama hatası
• Şüpheli bulguların yanlış yorumlanması
• Gizli malinite bulguları
• Lezyonun yavaş büyümesi

12. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Birdwell ve ark.’nın yaptığı çok merkezli bir çalışmaya göre
mamografide atlanmış 115 kanser vakasının;
• %30’u kalsifikasyonlardı (35), bunlarında %49’u (17) küme
yapmış veya pleomorfik kalsifikasyonlardı
• %70’i kitle lezyonlarıydı, bunlarında %40’ı spiküle veya
düzensiz kenarlı olanlarıydı
• Bunların atlanmasında en sık sebepler:
• %34 yoğun meme dokusu
• %44 dikkat dağıtıcı lezyonlardı
• Bazı kanserler ise (örn. müsinöz karsinoma) mamografide
benign özellikler göstermektedirler

13. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• U.S. Önleyici Hizmetler Görev Gücünün 2009’da Rondomize
kontrollü çalışmalar üzerine yürüttüğü bir meta analize göre
(AGE Trial):
• 10 yıllık bir tarama ile 1 ölümü engellemek veya
geciktirmek için ‘number needed to invite’:
• 40’lı yaşlarda 1904
• 50’li yaşlarda 1339
• 60’lı yaşlarda 377

14. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• 2009’da Kanser Müdahale ve Takip Modelleme Ağının 6
modelleme grubunun analizlerine göre;
• 2 yılda bir tarama yapılarak yılda bir yapılacak taramadan
elde edilecek faydanın %81’ine ulaşılabilir ve yalancı
pozitiflikler neredeyse yarı yarıya azalmaktadır
• 50-69 yaşları arasında iki yılda bir yapılan tarama ile
mortalitede %16.5’lik bir düşüşe ulaşılabilir
• 2 yılda bir yapılacak taramayı 40 yaşında başlatmak ile ek
%3’lük bir düşüş elde edilebilir ancak maliyet ve yalancı
pozitiflik oranları ciddi oranda artmaktadır

15. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Başlangıç yaşı 40 yaş
• Meme CA insidansı 40 yaşından itibaren artmaya başlamakta
• Tarama mamografisi 40 yaş ve üzeri asemptomatik kadınlarda
yapılmalı
• Yüksek risk grubunda daha erken başlanabilir
• Semptomatik kadın veya daha önceki tetkiklerinde patoloji
saptanan olgular kısa aralıklarla takip edilmeli veya ileri
yöntemlere başvurulmalı. Bu olgular tarama MG
popülasyonuna alınmamalı
• İmplantlı asemptomatik kadınlar tarama programına
alınabilirler

16. Mamografi ile Meme Kanser
Taraması
• Türkiye’de meme kanseri vakalarının %50’si 50 yaş altında
görülmektedir
• 40 yaşdan itibaren her yıl düzenli MG kontrolü önemlidir
• MG taraması, hastanın yaş ve diğer hastalıklarına bakarak
beklenen yaşam süresi 5 yılın altında ise bırakılmalıdır
• Genelde 70-74 yaş
• Ulusal Meme Kanseri 2010 konsensüs toplantısında 40
yaşından sonra her yıl düzenli aralıklarla en az 70 yaşına kadar
tarama mamografisi yapılması kararı verilmiştir

17. Meme Kanseri Tarama Programı
Ulusal Standartları
• Kadınlarda 40 yaşında başlayacak ve 69 yaşında bitecek olan
toplum tabanlı taramadır (40 ve 69 yaşlar dahil edilecektir)
• Taranacak popülasyon, aile hekimlerine kayıtlı bireyler esas
alınarak tanımlanmalı ve geliştirilecek davet yöntemleriyle 2
yılda bir tekrarlanmalıdır
• Taramanın etkili olması, yani “meme kanseri mortalitesinin
düşürülmesi” şeklindeki amaca ulaşılabilmesi için, hedef
nüfusun %70’ten fazlasının taramaya katılmış olması
gerekmektedir

18. Ultrasonografi ile Meme Kanseri
Taraması
• US’nin taramada mortaliteye katkısını gösteren çalışma
bulunmamakta
• Ancak mamografik olarak yoğun meme dokusu olan
kadınlarda birçok çalışma mevcut
• US’nin yoğun meme dokusu olan kadınlarda MG ile
saptanamayan lezyonları gösterdiği görülmüş
• Ancak özgüllüğü düşük ve yalancı pozitifliği yüksektir, bu
nedenle gereksiz biyopsilere neden olmaktadır

19. Ultrasonografi ile Meme Kanseri
Taraması
• ACRINN 6666 çalışması, MG ile MG ve US’nin riskli ve yoğun
meme dokusu olan olgularda karşılaştırıldığı bir çalışma;
• MG’ nin tek başına duyarlılığı: %78 , MG ve US beraber
duyarlılığı: %91
• Modena Çalışma Grubu;
• MG : %78, MG ve US : %97
• Şu nedenlerle rutin taramada tercih edilmemektedir;
• Özgüllüğünün düşük, yalancı pozitiflik yüksek
• Tarama programına eklendiğinde maliyeti arttırması
• Maliyet etkin olmaması

20. Ultrasonografi ile Meme Kanseri
Taraması
• US meme radyolojisinde;
• Solid kist ayırımı
• Lezyon karakterizasyonu
• Başka lezyon varlığının araştırılması
• Biyopside rehber yöntem olarak kullanılmaktadır
• Yoğun meme dokusu olan olgularda incelemeye eklenebilir
ancak rutin taramanın parçası değildir
• Tek başına US ile meme kanseri taraması yapılmamalıdır

21. MRG ile Meme Kanseri Taraması
• Pahalı olması
• Yaygın olarak yapılamaması
• Yeterli uzman bulunamaması
• Yüksek duyarlılığa eşlik eden yalancı pozitifliklerin olumsuz
etkilerinin azaltılması
• Gibi nedenlerle sadece ‘yüksek riskli hastaların’ taramasında
kullanılması önerilmektedir

22. Yüksek Riskli Hastada Meme
Kanseri Taraması
• Daha erken yaşlarda taramaya başlanmalı
• MG ve ek olarak US ve MRG kullanılabilir
• Duyarlılığı ve seçiciliği en yüksek yöntem MRG
• Bu hasta grubunda US’nin tanısal kazancı MRG’ye göre düşük

23. Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Ailesel risk taşıyan olgularda 40 yaşından önce taramaya
başlanmalı
• I. derece akrabasında meme kanseri olan olgularda, I. derece
akrabada meme kanserinin tanımlandığı yaştan 10 yıl önce
taramanın başlaması önerilmekte
• Alt sınır 30 yaş

24. Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Meme kanseri tanısından sonra hangi yaşta olursa olsun
taramaya başlanılmalıdır
• Meme koruyucu cerrahi geçiren olgularda radyasyon
terapisinden sonra 6. ay taramaya başlanır, ilk 2 yıl boyunca
istenirse 6 aylık bir tarama yapılabilir, sonra yıllık taramaya
dönülür
• Herhangi bir nedenle yapılan meme biyopsisi sonucu lobuler
intraepitelyal neoplazi veya atipik duktal hiperplazi gelenlerde
taramaya başlanır

25. Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• BRCA gen mutasyonu yokluğunda 30 yaş altı kadınlarda meme
kanseri olasılığı ihmal edilebilecek kadar düşüktür
• BRCA1 gen mutasyonu (+) olanlarda ise 20’li yaşlarda meme
kanseri gelişime riski, aile hikayesi olmayan kadınların 40’lı
yaşlarda kadınların taşıdığı riskten daha fazladır• 4
• BRCA1 ve BRCA2 gen mutasyonu (+) veya şüpheleniliyorsa
taramaya 25 yaşından itibaren başlanmalıdır

26. Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Mediasten ve aksilla bölgesine radyasyon terapisi (lenfoma
vb.) alan 18-30 yaşları arasında kadın olgular yüksek riskli
gruptadır
• Bu olgularda;
• Radyoterapiyi takip eden 8. yılda meme kanseri
görülebilmekte
• 15. yılda ise meme kanseri görülme riski en yüksek orana
ulaşmaktadır
• Göğüs ve mediasten bölgesine 20 Gy’den fazla radyasyon dozu
almışsa radyoterapiyi takip eden 8. yılda veya 25 yaş ile birlikte
(hangisi daha sonra ise) yıllık mamografik ve MRG taramanın
başlatılmasını önermiştir.

27. Mamografi ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Mamografik taramayı ne zaman sonlandırmalıyız?
• Mamografik taramada üst sınır 70-74 yaşları olarak
alınmaktadır
• Yıllık mamografik tarama yaşam beklentisinin 5-7 yıldan
fazla olduğu sürece devam ettirilmelidir
• 69 yaşından sonra rutin taramanın sıklığı azaltılabilir

28. US ile Yüksek Riskli Hasta
Taranması
• Yoğun memelerde MG’nin yalancı negatiflik oranı fazladır
• Ayrıca mamografik dansite, meme kanseri için bağımsız ve
kuvvetli bir risk faktörüdür
• Özellikle dens memeli kadınlarda US ve MG’nin beraber
kullanımının meme kanseri saptama oranını arttırdığı
bildirilmektedir

29. US ile Yüksek Riskli Hasta
Taranması
• Başlıca kısıtlılıklar:
• Yalancı pozitiflik çokluğu
• İlave ek çekim ve biyopsilere neden olması
• Kullanıcı bağımlılığı
• Cihaz kalitesi
• Çekim süresi
• Maliyet sorunlarıdır

30. US ile Yüksek Riskli Hasta
Taranması
• ACRIN 6666 sonuçlarına göre;
• Meme kanseri için yüksek risk taşıyan popülasyonda dens
meme dokusu olan olgularda eş zamanlı kombine yapılan MG
ve US, tek başına yapılan MG’ye göre her 1000 yüksek riskli
kadında ilave olarak 1.1-7.2 kanser saptanmaktadır
• Ancak yanlış pozitiflik oranında belirgin artış izlenmiştir

31. US ile Yüksek Riskli Hasta
Taranması
• ACRIN 6666 ilk sonuçları US’nin yüksek riskli popülasyonda
meme kanser saptama oranını artırmakla birlikte henüz MRG
gibi tarama için tavsiye edilmemektedir
• US tarama tüm kadın popülasyonda önerilmediği gibi MRG’nin
önerildiği yüksek risk taşıyan kadınlarda MRG’ye ilave olarak
veya MRG’nin yerine önerilmemektedir.
• Yüksek riskli hasta grubunda MRG’yi tolere edemeyen
hastalara önerilebilir

32. Meme MRG Kullanım Alanları
• 1-Meme kanseri tanısı alan olgular:
• Özellikle invaziv lobuler kanser olgularında olmak üzere:
• A: Meme koruyucu cerrahi düşünülen olgularda, dens meme
yapısı nedeniyle mamografik değerlendirmenin sınırlı olduğu
durumlarda multisentrik /multifokal odakların gösterilmesinde
• B: Meme koruyucu cerrahi ya da mastektomi uygulanacak
olgularda pektoral fasya, pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonu
kuşkusu varsa
• C: Eksizyonel biopsiden sonra patolojik inceleme sonucu cerrahi
sınırda tümörü bulunan ve operasyon öncesi meme MR
incelemesi olmayan olgularda rezidüel tümörün,
multisentrik/multifokal odakların saptanması amacı ile (Böylece
re-eksizyon ya da mastektomi kararının verilmesine yardımcı
olur.)

33. Meme MRG Kullanım Alanları
• 2-Lezyon saptanması ve karakterizasyonu:
• A- Meme kanseri açısından kuşku taşıyan, ancak
ultrasonografi ya da mamografi ya da fizik muayene
bulguları ile karar verilemeyen olgularda tanı koyma amaçlı
• B-Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olmuş
mamografik olarak kuşkulu bulgusu olan olgularda skar
dokusu ile nüks tümör ayrımında
• C: Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olan ve
rekonstruksiyon uygulanan olgularda nüksün
değerlendirilmesinde

34. Meme MRG Kullanım Alanları
• 3-Primeri bilinmeyen aksiller metastazı olan olgular
• Negatif meme MR incelemesi mastektomi seçeneğini
ortadan kaldırabilir.
• 4-Meme implantı uygulanan olgular (silikon yada silikon dışı
implant)
• Mamografinin yararlığı kısıtlı olan bu olgularda meme
kanseri tanısında yada implant bütünlüğünün
değerlendirilmesinde kullanılabilir.
• 5-Neoadjuvan kemoterapi sonrası takip:
• Meme kanserinde neoadjuvan kemoterapiye yanıtın
değerlendirilmesinde. (Tedavi sonrası meme koruyucu
cerrahi düşünülüyorsa öncesinde tümör lokalizasyonunu
işaretleyen MR uyumlu klips konması düşünülebilir.)

35. Meme MRG Kullanım Alanları
• İkincil Kullanımlar:
• Yüksek riskli olgularda tarama:
• Genetik incelemeler ile saptanan herediter meme kanseri
olabilecek yüksek riskli olgularda meme kanseri taraması
amacı ile kullanılabilir.

36. MRG ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Mamaografiye ilave olarak meme kanserinin MRG ile
taranması;
• Yıllık MRG tarama önerilen grup (non-randomize çalışmalar ve
gözlemsel çalışmalar ile kanıtlanmış)
• BRCA mutasyonu taşıyanlar
• Birinci derece akrabalarda BRCA taşıyıcılığı bulunan, ama
test edilmemiş kişiler
• Meme kanseri gelişme riski tüm yaşam süresince %20-
25’den daha fazla olanlar (aile hikayesine dayanan istatistik
modellerle)

37. MRG ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• Yıllık MRG tarama önerilen grup (uzman konsensus düşüncesi
temelinde)
• 10-30’lu yaşlar arasında göğüs bölgesine radyasyon
terapisi anamnezi mevcut olgularda (hodgkin hast. gibi)
• Li-Fraumeni sendromu olanlar ve 1. derece akrabaları
• Cowden and Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu olanlar
ve 1. derece akrabaları

38. MRG ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• MRG tarama yapılıp yapılmayacağına dair yeterli kanıt olmayan
grup
• Meme kanseri gelişme riski tüm yaşam süresince yaklaşık
%15-20 olması (aile hikayesine dayanan istatistik
modellerle)
• Lobüler karsinoma in situ veya atipik lobuler hiperplazisi
olanlar
• Atipik duktal hiperplazi tanısı almış olanlar
• Yoğun dens veya heterojen mamografik dansiteli olgular
• Meme kanseri hikayesi olan kadınlar veya duktal karsinom
in situ hikayesi taşıyan olgular

39. MRG ile Yüksek Riskli Hasta
Taraması
• MRG tarama önerilmeyen grup (uzman konsensus düşüncesi
temelinde)
• Meme kanseri gelişme riskinin %15’ten az olması

40. Meme MRG Kullanım dışı olduğu
alanlar
• Asemptomatik popülasyonda genel meme kanseri tarama amaçlı
kullanılmamalıdır
• Kardiak pacemaker, ferromanyetik intrakranial klips, nörostimülatör,
koklear implantı bulunanlar olgularda uygulanmamalıdır
• Gebelikte kullanım:
• MR incelemenin fetusa bilinen bir yan etkisi yoktur
• Gadolinium içeren kontrast madde kullanımının güvenilirliği
konusunda net bir bilgi yok
• Gadolinum içeren kontrast maddenin, klinik dozlarda
plasentaya ve minimal de olsa anne sütüne geçtiği
bilinmektedir
• Bilinen bir toksik etkisi yoktur.
• Fayda ve riskler göz önüne alınarak karar verilmelidir

41. BI-RADS - Breast Imaging
Reporting and Data System

42. BI-RADS
• American College of Radiology (ACR) – BI-RADS “Breast
Imaging Reporting and Data System”
• 1993 yılında tanımlanmış
• Raporlamada kullanılan terminolojiyi standardize etmek
amacıyla geliştirilmiş
• Uluslararası literatürde kabul görmüş ve yaygın kullanıma
girmiş

43. BI-RADS Sınıflaması
• Öncelikle Meme parankim yapısı tanımlanır
• ACR Tip A - Yağ dokusundan zengin parankim yapısı
• ACR Tip B - Yağ ve fibroglandüler doku içeren meme
yapısı/dağınık fibroglandüler dansiteler
• ACR Tip C - Heterojen dens meme yapısı, küçük kitleler
gözden kaçabilir
• ACR Tip D - Çok dens meme yapısı, mamografinin
duyarlılığını düşürür

44. BI-RADS Sınıflaması
• Tamamlanmamış Değerlendirme:
• Kategori 0: Ek inceleme ve/veya önceki mamogramlara
gereksinim vardır
• Ek incelemeler gerektiren bir bulgu vardır. Bu durum
hemen her zaman tarama mamografilerinde ortaya
çıkmaktadır
• Spot kompresyon, magnifikasyon, özel mamografik
projeksiyonlar ya da US gerekebilmektedir
• Eğer inceleme negatif değilse ve tipik benign bulgular
yoksa, önceki mamografilerle karşılaştırılmalıdır

45. BI-RADS Sınıflaması
• Tamamlanmış Değerlendirme – Sonuç Kategorileri:
• Kategori 1 : Negatif
• Yorum yapacak bulgu yoktur
• Memeler simetrik
• Kitle, yapısal bozukluk veya kuşkulu kalsifikasyon
yoktur

46. BI-RADS Sınıflaması
• Kategori 2 : Benign Bulgular
• Negatif bir mamografidir
• Yorumlayan kişi tamamen benign olan bir lezyonu
belirtmek isterse bu kategoriyi kullanır
• Kalsifik fibroadenom, multipl sekretuvar kalsifikasyonlar,
yağ içerikli lezyonlar (yağ kisti, lipom, galatosel, karışık
densiteli hamartomlar) gibi karakteristik görünümleri olan
lezyonlar bu kategoride belirtilir
• İntramammarian lenf nodu, implant, ameliyata bağlı
yapısal bozulma da bu kategoride belirtilir
• Malignite kuşkusu olan hiçbir bulgu yoktur.

47. BI-RADS Sınıflaması
• Kategori 3: Benign Olma Olasılığı Yüksek Bulgu- Kısa aralıklarla
takip önerilir
• Malign olma olasılığının çok düşük (<%2)
• Takip süresi içinde değişiklik göstermemesi beklenir
• Bu kategorideki bir lezyon kısa aralıklarla (6 aylık) uzun
dönemde (2 yıl ya da daha uzun) stabilitesi kanıtlanıncaya
kadar takip edilmelidir
• Eğer takip sırasında lezyonun boyutunda ve yaygınlığında
değişiklik olursa biyopsi yapılmalıdır
• Bazen klinik veya hastaya bağlı nedenlerle takip yerine
biyopsi de tercih edilebilir

48. BI-RADS Sınıflaması
• Kategori 4: Kuşkulu Bulgu-Biyopsi önerilir
• Bu lezyonlar, kanserin karakteristik özelliklerini taşımazlar
ancak malign olma olasılıkları kategori 3’ten fazladır, %2-95
arasında
• Radyolog açısından biyopsi endikasyonu vardır
• 4A, 4B, 4C olarak alt gruplara ayrılabilmektedir
• 4A: düşük risk
• 4B: orta risk
• 4C: yüksek risk
• Biyopsi önerilen lezyonların büyük bir kısmı bu kategoride
yer almaktadır

49. BI-RADS Sınıflaması
• Kategori 5: Büyük Olasılıkla Malign Lezyon- Biyopsi ve uygun
yaklaşım yapılmalıdır
• Bu lezyonların malign çıkma olasılığı çok yüksektir (>%95)
• Biyopsi ile histolojik tanı basamağı ayrı olarak
yapılabileceği gibi, frozen ile çalışarak doğrudan ameliyat
planlanabilir
• Kategori 6. Bilinen malignite- Uygun yaklaşım yapılmalıdır
• Bu kategori, biyopsi ile malignite tanısı konmuş ve kesin
tedavi öncesi inceleme yapılacak hastalar için kullanılır

51. The End…