Probl del postop in day surg

Problemi del postoperatorio in
day surgery.
C.Melloni
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale di Faenza(RA)
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Macario A, Weinger M,Carney S, Kim A.Which clinical
anesthesia outcomes are important to avoid?
Anesth.Analg.1999;89:652-8.

20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0

distribute $100 among the 10 outcomes
, proportionally more money being allocated
to the more undesirable outcomes.
The dollar allocations were used to
determine the relative value of each outcome.
vomito

gagging sul tubo
dolore
nausea
ricordo senza dolore
debolezza residua
brivido
mal di gola
sonnolenza

Dal +
indesiderabile
Al meno
indesiderabile

rank

valore relativo


Quali problemi preferirebbero evitare i pazienti
sottoposti a day surgery?

(da Jenkins, K.; Grady, D.; Wong, J.; Correa, R.; Armanious,

S.; Chung, F.*Post-operative recovery: day surgery patients' preferences .Br. J. Anaesth. 2001; 86:272-274)

30

Valori relativi !

25

dolore
tossire sul tubo et
vomito
nausea
disorientamento
mal di gola
brivido
sonnolenza
sete

20
15
10
5
0


Sintomi accusati dai pazienti a casa dopo
interventi eseguiti in regime di day surgery(da Wu et
al.,Anesthesiology 2002).

dolore
nausea
vomito
cefalea
sonnolenza
gir.di testa
fatica


Postoperative symtoms at telephone interview 24 hr.

Chung F,Mezei G, Adverse outcomes in ambulatory anesthesia .Refresher Course Outline.Can J
Anesth 1999 / 46 / R18-R26
Chung F,Un V, Su J .Postoperative symptoms 24 hours after ambulatory anaesthesiaCAN J
ANAESTH 1996 / 43: 11 /

778 pazienti
30.0
25.0

1017 pazienti

20.0

General surg 17.4%
orthopaedic, 11.2%
laparoscopic 9.4%.

laparoscopy 36.1%,
general surgery, 21.4%.

% 15.0

laparoscopy, 24.1%,
general surgery, 16.1%.

10.0
5.0
0.0

pain at surgical site

headache

drowsiness


dizziness

ponv

fever

% di interferenza con le normali attività quotidiane
nei pazienti con dolore > VAS 4

.

Beauregard L, Pomp A, Choinière M.Severity and impact of pain after day-surgery
.Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11
livello di attività
umore
cammino
lavoro
relaz.personali
sonno
piaceri della vita
appetito
concentraz.
interferenza con 3 o + funzioni

100

80
60
40
20

0

24h

48h


7gg

Chung F,Mezei G. Adverse outcomes in ambulatory
anesthesia .Refresher Course Outline.
Can J Anesth 1999 / 46 / R18-R26


Qualità della ripresa
funzionale=soddisfazione del paziente
Physiologic endpoints

Adverse events


Differenti punti di
vista:
Paziente
Ospedale
Struttura
Assicuraz…

Psychosocial status

Ma dove è la qualità??
Aprile 2001
Lavoro sul fast tracking di bambini a Washington
31% dei genitori riferiscono che il 40% dei loro
bambini è stato molto irrequieto dopo il fast tracking
rispetto al 16%dei piccoli rimasti nella PACU….
Percio’……gli autori…….

Concludono che il processo è fattibile e
tecnicamente vantaggioso per i piccoli!!!

Dove è la qualità???
1000 plastiche erniarie inguinale in anestesia locale non monitorizzata(ULA)
Anesth.Analg.2001;93:1373
940 questionari postop di ritorno:121 insoddisfatti principalmente a causa

del dolore intraop.
Conclusioni:la plastica erniaria open puo essere agevolmente
effettuata in ULA;offre una sicura alternativa ad altre tecniche
anestetiche con un acettabile grado di soddisfazione;anche se il
sollievo intraop del dolore necessita di miglioramenti!!!!……..


Anche i migliori………..
Febbr 2001; il gruppo di Dallas paragona
remifentanil con esmolol per la stabilità
cardiovascolare durante laparoscopia
ginecol.
:immaginate un poco….:il gruppo remifent
accusa + nausea nel postop e quello esmolol
necessita di due volte il dosaggio di
idrossicodone postop….
Conclusioni:la tecnica è eccellente nell’80%
dei casi……………

Apparenza vs sostanza

Viviamo forse in un
mondo ove cio che è
facilmente misurabile
nasconde cio che è
importante ???


Unplanned hospital admissions
Day Surgery Toronto Western Division
_8/1017


Vuilleumier H, Halkic N.Laparoscopic cholecystectomy as a day surgery
procedure: implementation and audit of 136 consecutive cases in a
university hospital .World J Surg. 2004 Aug;28(8):737-40.

136 paz consecutivi:
» dimissione:74% overnight stay;24% stesso giorno

3 ricoveri non programmati:
» 2 PONV ed 1 caso di ematoma epatico
subcapsulare


Rognas LK, Elkjaer P. Anaesthesia in day case laparoscopic
female sterilization: a comparison of two anaesthetic
methods.Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Aug;48(7):899-902.
propofol + fentanyl/alfentanil, N2O and atracurium,
vs TIVA with propofol + remifentanil.
Postop pain :high doses paracetamol + NSAID.

14
12
10
%

alfent
remifent

8
1.8% su 683
Sterilizzaz laparoscopiche

6
4
2
0

pain

PONV


unplanned hosp
admission

Tham C, Koh KF.Unanticipated admission after day
surgery.Singapore Med J. 2002 Oct;43(10):522-6.
70

10801 procedure;1.5% ricoveri non
progr

60
50

75%
prevenibili

40
30
20
10
0

surgical

anesth.


social

medical

Cause di ricovero non programmato post colecistectomia
laparoscopica

.:Lau H, Brooks DC. Predictive factors for unanticipated admissions after

ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg. 2001 Oct;136(10):1150-3

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0

1.36%

Significant factors associated with unplanned
25/731=3.41%
admission :
operative duration >60 minutes
thickened gallbladder wall on US
pathological findings.
length of operation
the only independent predictive factor

0.82%

0.68%
0.41%

pain

ponv

urin.retention


pat prfeference

medical observation

Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Markey DW,
Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, Jones
RS, Schirmer BD, Adams RB
Outpatient Laparoscopic Cholecystectomy:
Patient Outcomes After Implementation of a Clinical Pathway

12

134 VLC,28% ricoveri non programmati,fase sperimentale…

10
8
6
4
2
0

pain

ponv

osservaz

pt preference


late finish

ipossiemia

??

coledocolitiasi

Armstrong M, Mark LJ, Snyder DS, Parker SD.
Safety of direct laryngoscopy as an outpatient procedure.
Laryngoscope. 1997 Aug;107(8):1060-5
589 direct laryngoscopies performed at a new outpatient
surgery center.
9 unplanned admissions to the hospital:
» 5 airway emergencies that developed within the first 30 min
after extubation:3 patients required reintubation before leaving
the operating room.

On postoperative telephone follow-up, 9% complained of
mild to moderate sore throat
no major complications after discharge
risk of airway emergencies after direct laryngoscopy is
less than 1% in carefully selected patients

Groin hernia surgery: a systematic review.
Cheek CM, Black NA, Devlin HB, Kingsnorth AN, Taylor RS, Watkin
DF.
The Royal College of Surgeons of England. Ann R Coll Surg Engl.
1998;80 Suppl S1-80 .
The main methodological shortcomings of the studies
that have been performed are:
lack of agreed method for assessing severity of
hernias;
failure to take confounding into account in nonrandomised studies;
variation in length of follow-up; poor external validity;
lack of objective measures of outcome;
inadequate statistical power.
These problems severely limit the conclusions that
can be drawn from the literature


PONV

Postoperative nausea &
vomiting


Importanza dell’argomento
PONV è :
» Un fattore limitante nella dimissione precoce
» La I o II causa di ammissione ospedaliera non
programmata
» PONV può :
» Allungare la degenza postop
» Accrescere il lavoro degli infermieri
» Aumentare i costi totali dell’assistenza
» Causare elevato discomfort
» Contribuire alla mancanza di soddisfazione

Il PONV può essere previsto?
Analisi dei fattori di rischio


Sinclair et al.Can PONV be predicted?
Anesthesiology 1999;91:109-18
17,638 paz.consecutivi
ambulatoriali;>90% ASA I /II
5,812 m., 11,826 f.
Età media 46.7 ± 21.2 .
raccolta dati prospettica di 3 anni
ASU del Toronto Hospital, Western Division
Intervista telefonica a 24 ore
Schede raccolta dati ad hoc.
trattamento standardizzato del dolore e PONV:i.v.2—4 mg morfina & 25
—50 mg dimenhydrinate rispettivamente

Incidenza globale di PONV 4.6%:9.1 % a 24 hr


Predittori indipendenti di PONV
Sinclair et al.Can PONV be predicted?Anesthesiology 1999;91:109-18

Età ; aumento di 10 anni diminuisce la probabilità di PONV del 13%.
Sesso : I maschi hanno un terzo le probabilità delle femmine
Fumo: fumatori rischio 2/3 rispetto ai non fumatori
Storia di pregresso PONV:, incremento di 3 volte rispetto a coloro che non presentano
PONV pregresso .
tipo di anestesia : AG aumento il rischio 11volte !. Midaz,,fent e alfent dosaggi +alti
nei PONV
Durata dell’ anestesia : 30-min di aum corrisponde a 59% incremento di incidenza del
PONV
tipo di chirurgia: Patients undergoing breast augmentation had a 41.5% incidence of
PONV in the immediate postoperative period and 42.9% 24 h after operation.

» Plastica incremento di rischio di 7 volte .
» Chir ortopedica della spalla,oftalmologia e ORL aumento di 4-6 volte
» Ortopedia (non spalla) e ginecologia ( non RU)incremento di rischio di 3 volte
PONV.
» Dentaria 14.3%, ortopedica 7.6%,plastica 7.4%.
» Urologia, ginecologia, neurologica e generale;incidenza circa al 4%
Servizio di POSTOP DI MORFINA + ELEVATO NEI ponv
DOSAGGIO Anestesia e Rianimazione Ospedale di Faenza(RA)

Regressione logistica da:Sinclair et al.Can PONV be predicted?

»P=1/1+e esponente
Esponente=-5,97+(-0,14 *age)+(-1,03*sex)+
(-0,42*smoke)+(1,14*PONV history)+
(0,46*duration)+(2,36*GA)+(1,48*ENT)+
(1,77*ophtalm)+(1,90*plastic)+(1,20 Gynecol
non DC)+(1,04 ort knee)+(1,78*ortshoulder)
+(0.94 ort other)

Fattori di rischio
Non anestetici
» età
» sesso
» Caratteristiche corporee
» Storia di cinetosi
» Storia di PONV
» Ansietà
» Mal.concomitanti
» Interv .operatorio
» Durata dell’intervento

Anestetici
»
»
»
»
»

Preanestesia
Distensione gastrica
Suzione gastrica
Tecnica di anestesia
Agenti anestetici

Postoperativi
»
»
»
»
»


dolore
Gir. Di testa
deambulazione
Assunz .per os
Oppioidi

Postoperative Nausea and Vomiting:
fattori legati all’anestesia

N2O
Anest volatili
Antagonismo
blocco
neuromuscolare
Propofol

Fattori di rischio
N2O e PONV

Omission of Nitrous Oxide during Anesthesia Reduces
the Incidence of Postoperative Nausea and Vomiting. A
Meta-Analysis
Divatia et al. Anesthesiology 1996;85:1055-1062

Twenty-Four of Twenty-Seven Studies Show a Greater
Incidence of Emesis Associated with Nitrous Oxide than
with Alternative Anesthetics
Hartung. Anesth Analg 1996;83:114-116

Omitting Nitrous Oxide in General Anaesthesia:
Meta-Analysis of Intraoperative Awareness and
Postoperative Emesis in Randomized Controlled Trials
Tramer et al. BJA 1996;76:186-193

Fattori di rischio
N2O e PONV

Omettere il N2O dalla anestesia generale :
Diminuisce il PONV solo se il rischio di base è
alto
Non influenza la nausea o il controllo completo
dell’emesi
Ma … può aumentare l’incidenza della
sensazione di veglia intraop…..
Tramer et al. BJA 1996;76:186-193

Fattori di rischio
Anestetici volatili
Fattori di rischio

OR*

CI

isoflurane

3.41

2.18; 5.37

sevoflurane

2.78

1.79; 4.31

enflurane

3.11

1.98; 4.88

Anestetici Volatili

* Confronto con propofol

Apfel et al. BJA 2002;88:659-668


Fattori di rischio

Antagonismo del blocco neuromuscolare
Omettere la neostigmina ha un effetto
rilevante con le alte dosi
Ma il mancato antagonismo introduce il
rischio di paralisi residua,anche con I
miorilassanti a durata breve-intermedia….

Tramer MR, Fuchs-Buder T. BJA 1999;82:379-386

Fattori di rischio
Propofol e PONV
Analysis by NNT

All Control Event Rates
Early

Late

Nausea
Induction
Maintenance

Vomiting

Any

Nausea

Vomiting

Any

9.3*

13.7*

20.9

50.1

14.9

NA

8*

9.2*

6.2*

5.8*

10.1*

10

20% - 60% Control Event Rate
Early

Late

Nausea

Vomiting

Any

Nausea

Vomiting

Any

Induction

5.0*

7.0*

14

28

10

NA

Maintenance

4.7*

4.9*

4.9*

6.1*

8.3*

7.1

Tramer et al. BJA 1997;78:247-255

Fattori di rischio
Effetti Antiemetici del Propofol
Investigations

Randomized

Double-Blind

Placebo-Controlled

Effective

Chemotherapy Induced Emesis
Scher 1992

no

no

no

yes

Borgeat 1993

no

no

no

yes

Borgeat 1994

no

no

no

yes

Campbell 1991

yes

yes

yes

no

Borgeat 1992

yes

yes

yes

yes

Ewalenko 1996

yes

yes

yes

yes

Montgomery 1996

yes

yes

yes

no

Scuderi 1996

yes

yes

yes

no

Gan 1997

no

no

no

yes

Gan 1999

yes

yes

yes

yes

PONV


Fattori di rischio
Sistema a punteggio semplificato
Femmina
nonfumatrice
Storia di chinetosi o PONV
Uso postop di oppioidi

Incidenza di PONV
Risk Factors

Incidence

0

10%

1

21%

2

39%

3

61%

4

79%


Apfel CC et al. Anesthesiology 1999;91:693-700.

PONV
PONV
fattori di rischio

donne
giovani
giovani
età
età
fertile
fertile
gravide
gravide
post
post
partum
partum

Non
fumatori

interventi

bambini

muscoli
muscoli
extraoculari
extraoculari

deambulazione
deambulazione
precoce
precoce

pregresso
PONV

farmaci
oppioidi
oppioidi
anestetici
anestetici
inalatori
inalatori

orecchio
orecchio
medio
medio
pelvi
pelvi
femm.in
femm.in
laparoscopia
laparoscopia

soggetti
a
cinetosi

Neurochir
Chir mamm.
Laparotomia
Chir Plast.


N2O

Trattamento del PONV


Trattamento del PONV:
approcci farmacologici

farmaci
Dose/risposta
Efficacia comparativa
Terapia di combinazione
Temporizzazione della
somministrazione


Antiemetici
Antiemetici
evoluzione del pensiero
metoclopramide
droperidol
ondansetron

preso dalla gastroenterologia
preso dalla gastroenterologia

preso dagli antipsicotici....
preso dagli antipsicotici....

la nuova frontiera...

granisetron

PONV
PONV
Recettori coinvolti
ondansetron

butirofenoni::droperidol
butirofenoni::droperidol

metoclopramide
metoclopramide

granisetron

fenotiazine
fenotiazine

D2

5Ht3

steroidi

tropisetron
CRTZ

Combination
Combination
therapy
therapy

Ach
scopolamina
scopolamina


H1

antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina
antistaminici::imedrinato,idrossizina,ciclizina

Prevenzione del PONV:
Metoclopramide

“In summary, metoclopramide, although used as an
antiemetic for almost 40 years in the prevention of PONV,
has no clinically relevant antiemetic effect . . . it is very likely
that the doses used in daily clinical practice are too low.”

Henzi I, Walder B, and Tramer, MR. Metoclopramide in the prevention of
postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review of randomized,
placebo-controlled studies. BJA 1999;83:761-771


Trattamento del PONV:
Terapie di supporto

P-6 ;stimolazione del punto di agopuntura
O2 supplementare
Reidratazione periop aggressiva
Analgesia preventiva


Stimolazione del punto P-6 di
agopuntura(TAES)
Zarate E, Mingus M, White PF, Chiu JW, Scuderi
PE, et al. The use of transcutaneous acupoint
electrical stimulation for preventing nausea and
vomiting after laparoscopic surgery. Anesth Analg
2001;92:629-35.


Stimolazione del punto P-6 di
agopuntura
Control of Nausea

TAES

Sham

Placebo

PACU

25

17

28

45 min
90 min
120 min
4 hr

36
27*
27
26*

51
51
40
52

32
33
41
35

6 hr
9 hr

22*†
18*†

47
42

43
47

* compared to sham
† compared to placebo

Zarate E, et al. Anesth Analg 2001;92:629-35


O2 supplementare
Greif R, Laciny S, Rapf B, et al. Supplemental
oxygen reduces the incidence of
postoperative nausea and vomiting.
Anesthesiology 1999;91:1246-52.
Goll V, Ozan A, Greif R, et al. Ondansetron is
no more effective than supplemental
intraoperative oxygen for prevention of
postoperative nausea and vomiting. Anesth
Analg 2001;92:112-17.

O2 supplementare
30 % Oxygen

80% Oxygen

P Value

Male/Female

57/62

41/71

0.110

0-6 hr

PONV (%)

15.1

8

0.141

nausea (%)

15.1

8

0.077

vomiting (%)

1.7

0

0.169

PONV (%)

22.2

19.9

0.045

nausea (%)

17.6

8.9

0.066

vomiting (%)

5.9

1.8

0.108

PONV (%)

30.3

17

0.027

nausea (%)

27.7

16

0.034

vomiting (%)

5.9

1.8

0.108

6-24 hr

0-24 hr

Greif et al. Anesthesiology 1999;91:1246-1252


O2 supplementare
30 % Oxygen

80% Oxygen

Ondansetron

Patients (female)

80

79

71

0-6 hr

PONV (%)

36

20

27

nausea (%)

35

20

27

vomiting (%)

19

9

14

PONV (%)

13

4

6

nausea (%)

11

4

6

vomiting (%)

9

4

1

PONV (%)

44

22*

30

nausea (%)

41

22*

30

vomiting (%)

26

10*

15

6-24 hr

0-24 hr

Goll et al. Anesth Analg 2001;92:112-117


Apporto idrico e.v.
Incidence of Postop Nausea
20
Low Infusion

High Infusion

Incidence %

15
10
5

*
0
30 min

60 min

High Infusion = 20 ml/kg
Low Infusion = 2 ml/kg

Time

DIS

Day 1

Yogendran S, et al. Anesth Analg 1995;80:682-686


Dolore e PONV
Effects

% of Total Patients

Pain relieved, nausea relieved

68.5

Pain reduced, nausea relieved

11.5

Pain relieved, nausea persisted

9.5

Pain persisted, nausea persisted

10.5

Andersen et al. Can Anaesth Soc J 23:366-369, 1976


Approccio multimodale al PONV:
Algoritmo semplificato

I. INDUZIONE
A. PreO2
B. Propofol 2 - 4 mg/kg
C. Oppioidi qb
D. blocco nm. qb
C. Droperidol 10 mcg/kg
D. Decadron 4 - 8 mg

II. MANTENiMENTO
A. Propofol 50 mcg/kg/min
B. Ag.inalatori potent/remif
C.idratazione abbondante Terapia del dol
D N2Oqb
Postop precoce
E.antag blocco nm qb

aggressiva

III. Risveglio
A. Ondansetron 1 mg IV
B. aspirazione orofaringe
C. Estubazione quando svegii


PONV
PONV
we know the risk factors
Preventive strategy

non emetogenic drugs...

Antiemetic
Prophylaxis

Selected at risk groups

Immediate treatment

in case of
occurrence.....

Watcha MF, White PF: Postoperative nausea and vomiting:
Prophylaxis versus treatment. Anesth Analg 89:1337-9, 1999
???Anesthesiology 92;931-3:2000
Estimated risk of PONV

Low risk(<10%)

Mila to moderate
(10-30%)

Rescue only:
Ond 1 mg
Dolas 12,5

Rescue
ONd 1 mg
Dolas 12,5


Extremely high risk
(>60%)

Prophylaxis
Drop 1,25+
Steroid+
Ond 8 mg or
Dola 12,5

Prophylaxis
Drop 1,25 mg
+ steroid+metoclopr

Prophylaxis
Drop 1,25 mg

No Prophylaxis

High risk
(30-60%)

Rescuew
OND 1 mg
Dola 12,5

Rescue:
Metoclopr
Phenotiaz
Addit 5HT3
Or other antiemet

Prevenzione e trattamento del
dolore postoperatorio
C’è qualcosa di nuovo?


Beauregard L, Pomp A, Choinière M.
Severity and impact of pain after day-surgery
Can J Anaesth 1998 / 45 / 304-11
100
90
80
70
60
% 50
40
30
20
10
0

I g.
II g
VII g

dolore

PONV

gir.testa

sonnolenza


cefalea

mal di gola

raucedine

fatica

Il dolore postop può essere
previsto?
Esistono criteri predittivi per il dolore
postop?


Elementi predittivi per dolore postop:
Maschi>femmine
Patienti con BMI elevato(perchè ricevono meno
oppioidi intraop...)
Interventi prolungati
A casa:inadeguato controllo nelle prime ore postop.
Certi tipi di intervento:
»
»
»
»
»
»

Ortopedia
Urologia
chirurgia generale
chir plastica
ORL
Chir dentaria

Chung F, Ritchie E, Su J.Postoperative
Pain in Ambulatory Surgery.
Anesth Analg 1997; 85:808–16

Striebel HW, Oelmann T, Spies C, Rieger A, Schwagmeier R.
Patient-controlled intranasal analgesia: a method for
noninvasive postoperative pain management. Anesth Analg
1996; 83:548-51.

PCINA fent 0.025 mg vs PCIV fent 0.025 mg

Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative
multimodal analgesia facilitates recovery after ambulatory
laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
randomized treatment (n = 24) or control (n = 25)
prospective, double-blind design.
Preoperatively 45 min before induction of anesthesia
trattamento
controllo
IIM meperidine 0.6 mg/kg + ketorolac 0.5 mg/kg. 2 bolus IM injections of placebo (normal saline
» 10 min before incision, local anesthesia
saline
» infiltrated into the skin of each patient.
» Anesthetic management, postoperative pain, and nausea treatment were standardized.
» Pain and nausea assessment were done 1 h preoperatively, 0, 0.5, 1, 2, 3, and 4 h postoperatively, at
discharge, and 10, 24, and 48 h postoperatively.
» Patients were discharged by scoring criteria.
» Postoperatively, significantly more patients in the treatment group were without pain on arrival in the
PACU, 12/21 (57.1%) vs 1/24 (4.2%) in the control group (P < 0.001). Similarly, the severity of pain
was sixfold less in the treatment group than in the control group.
» The incidence of nausea in the PACU was significantly less in the treatment group; 4.7% vs 29.5% in
the control group (P < 0.05).
» Patients from the treatment group satisfied Postanesthesia Discharge Score significantly earlier than
those in the control group (281 ± 12 min vs 375 ± 19 min; P < 005).
» The concomitant use of local anesthetic and nonsteroidal antiinflammatory and opioid drugs proved to
be highly effective in our patients, resulting in faster recovery and discharge.

VAS after video lap cholecystectomy ;im.preop mep+ketorolac + local
vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery
after ambulatory laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.


Verbal pain score after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery


Recovery pattern after video lap cholecystectomy
im.preop mep+ketorolac + local vs placebo
. Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal analgesia facilitates recovery


% o min

Michaloliakou C, Chung F, Sharma S. Preoperative multimodal
analgesia facilitates recovery after ambulatory laparoscopic
cholecystectomy. Anesth Analg 1996; 82:44-51.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

paz.richiedenti meperid.nella RR
paz.richiedenti ketorolac in reparto
intervallo fino al I analgesico
nausea in RR
nausea in reparto

*10

controlli

trattati


Preop, at 45 min before induction of
anesthesia, the treatment group received
an IM bolus injection of meperidine 0.6
mg/kg and ketorolac 0.5 mg/kg.
The control group received two bolus IM
injections of normal saline.
10 min before incision, local anesthesia
(treatment group) or saline (control
group) was infiltrated into the skin of
each patient.

Tecniche di analgesia postoperatoria:
cateterizzazione continua dopo
anestesia regionale


Requisiti di una valida tecnica per analgesia
postoperatoria nella chirurgia ortopedica
dell’arto superiore
Perché il blocco sia efficace intraop
» Reperi facilmente identificabili
» Rapidità e facilità(relativa ) della tecnica

Perché il blocco sia efficace nel postop:
»

buone condizioni per l’inserimento di un catetere(new
frontiers……)
» Assenza di complicazioni

Blocco del plesso brachiale per via
infraclavicolare;risultati e eventi avversi
100
80
60

p

un

n
pu

t


Desroches

Mehrkens

Kilka

ra
eu
pl

Kapral

en
/v
t
ar
t

KoscielniakNielsen

ra

à

Whiffler

e
op

lit
bi

Rodriguez

c
uc
s

so
es

Borgeat

0

Raj

20

Salazar

40

Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular
Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home
A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002
Randomized double-blinded placebo-controlled
Intraop:infraclavicular nerve block + perineural catheter.
Postop:discharged home with oral narcotics and a
portable infusion pump delivering study solution (0.2%
ropivacaine or 0.9% saline) via the catheter for 3 days.
Daily end points included pain scores at rest and with
limb movement, narcotic use and side effects, sleep
quality, patient satisfaction, and symptoms of catheteror local anesthetic-related complications.

Efficacia della infusione di ropivacaina 0.2 attraverso catetere
infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero.

Ilfeld B,
Morey TE, Enneking FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain
Control at Home A Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study .
Anesthesiology96:1297-1304, 2002


infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :risparmio di
analgesici(ossicodone 5 mg + paracetamol 500 mg).

Ilfeld B, Morey TE, Enneking
FK. Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled Study . Anesthesiology96:1297-1304, 2002


infraclavicolare a riposo e dopo movimento leggero :meno
effetti collaterali e migliore cenestesi….

Ilfeld B, Morey TE, Enneking FK.
Continuous Infraclavicular Brachial Plexus Block for Postoperative Pain Control at Home A
Randomized, Double-blinded, Placebo-controlled

12

nausea
sedazione

num paz.

10

prurito

8

difficoltà sonno per
dolore
risvegli per dolore

6

soddisfzione

4
2
Punteggio 0-10 max

0

day1
ropi

day 1
saline

day 2
ropi

day 2
saline


day3
ropi

day3
saline

Andamento del VAS dopo chirurgia della spalla con
PCIA(patient controlled interscalene ropivacaine analgesia) vs
PCA(patient controlled nicomorphine analgesia)(ev )Borgeat, A.;
Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.


Effetti collaterali e richieste analgesiche nei 2 gruppi di
pazienti con differenti analgesie postop:PCIA vs PCA: Borgeat,

A.; Tewes, E.; Biasca, N.; Gerber, C..Patient-controlled interscalene analgesia with ropivacaine after
major shoulder surgery: PCIA vs PCA
.BJA. 1998; 81:603-605.

14
12
num.paz.

10
8

PCIA
PCA

6
4
2
0

nausea

vomito

prurito

blocco mot.


suppl
paracetamol

soddiusfaz
paziente

Hadzic et al. A Comparison of Infraclavicular Nerve Block
versus General Anesthesia for Hand and Wrist Day-case
Surgeries. Anesthesiology. 101(1):127-132, July 2004.
250

% o min

200

–INB = 3% 2-chloroprocaine + HCO3 + epinephrine 1:300,000,
–followed by propofol sedation;
–GA = 12.5 mg dolasetron, propofol induction,
–followed by LMA insertion and desflurane for maintenance;
– 0.25% bupivacaine for wound infiltration).

150
INB
GA

100
50
0

Pacu bypass

Pain>3

analgesia
requests in Hosp


ambulation

home readiness

Hadzic A,Williams B A, Karaca PE,Hobeika, P,Unis
G,Dermksian J,Yufa M,Thys DM,Santos AC.For Outpatient
Rotator Cuff Surgery, Nerve Block Anesthesia Provides
Superior Same-day Recovery over General Anesthesia.

goal: compare nerve block with general anesthesia with respect to recovery profile and patient satisfaction after rotator
cuff surgery
50 outpatients (aged 18-70 yr) were randomly assigned to receive either fast-track general anesthesia followed by
bupivacaine (0.25%) wound infiltration or interscalene brachial plexus block (0.75% ropivacaine)
Blinded recovery room nurses assessed the need for pain treatment and rated patient eligibility for bypass of the phase 1
postanesthesia care unit and for discharge home.
Patients were followed up for 2 weeks postoperatively.
The primary outcome measures were postanesthesia care unit bypass and same-day discharge. Other same-day recovery
outco!
mes included severity of and treatment for pain and time to ambulation. Postoperative outcomes at home included
satisfaction with the anesthesia technique and absence of complications (at 2 weeks)
., Results: Patients who received nerve block (vs. general anesthesia) bypassed the

postanesthesia care unit more frequently (76 vs. 16%; P < 0.001), reported less pain,
ambulated earlier, were ready for home discharge sooner (123 vs. 286 min; P <
0.001), had no unplanned hospital admissions (vs. 4 of 25 patients who underwent
general anesthesia; P = 0.05), and were more satisfied with their care. No
complications were reported in either treatment group ., ù
Conclusions: Nerve block anesthesia for outpatient rotator cuff surgery provides several same-day recovery advantages
over general anesthesia.

Vantaggi dell’anestesia regionale nei confronti della
AG
Precoce dimissione per pazienti esterni
Transizione dolce verso l’analgesia postop.
Selettività di area
Aum flusso ematico all’estremità
Potenziale protezione della distrofia simpatica riflessa
Diminuzione degli effetti coll./ sequele
dell’Ag:SONNOLENZA,RITENZIONE VESCICALE,PONV…
(evita l’intubaz endotracheale)
MENO ricoveri indesiderati
» Sviluppi tecnici;ENS,US...,
» Miglioramento strumentale; aghi ,cateteri,catet.stimolatori....

Blocco continuo per via ascellare


FINE

Rescue antiemetics:Tiva

vs Isofl/N2O

Visseret al . Randomized Controlled Trial of Total Intravenous Anesthesia with Propofol versus
Inhalation Anesthesia with Isoflurane–Nitrous Oxide Postoperative Nausea and Vomiting and
Economic Analysis.Anesthesiology.95:616-626, 2001)

40
35
30
25
tiva
isof/N2O

% 20
15
10
5
0

inpatients


outpatients

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Editor's Notes