1. LA CARCINOSI PERITONEALE
Applicazione nella pratica clinica dei risultati del Consensus Meeting di Milano
Valutazione
di eleggibilità
chirurgica
Dipartimento di Chirurgia
Direttore: F. Puccio
OSPEDALE DI MANERBIO
Divisione di Chirurgia Generale
3. DIMENSIONI DEL PROBLEMA
• Rappresenta la seconda causa di decesso dopo la
metastatizzazione epatica
• Più della metà dei pz morirà per progressione
della malattia esclusivamente peritoneale
• La mediana di sopravvivenza è di 6 mesi
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4. DIMENSIONI DEL PROBLEMA
dei pz con tumore del tratto gastroenterico sviluppa
• 50% carcinosi peritoneale nel corso della malattia
avanzata
dei pz con carcinoma del colon presenta carcinosi
• 10% peritoneale alla diagnosi di tumore primitivo
dei pz con recidiva di carcinoma del colon
• 10-35% presenta carcinosi peritoneale
dei pz con carcinoma ovarico presenta carcinosi
• 75% alla diagnosi del tumore primitivo al III-IV stadio
dei pz con carcinoma gastrico avanzato presenta
• 30-50% localizzazioni peritoneali
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5. La
CARCINOSI PERITONEALE
viene generalmente
considerata come uno
stadio neoplastico terminale
a prognosi infausta, non
suscettibile di trattamenti
curativi, ed in particolare di
interventi chirurgici
risolutivi.
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6. Paul H. SUGARBAKER ha rivoluzionato il concetto:
CARCINOSI PERITONEALE
=
FASE TERMINALE DELLA MALATTIA
Il peritoneo non è solo una semplice membrana di
rivestimento, ma un vero e proprio ORGANO
P. H. Sugarbaker 1980
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7. PERITONEO = ORGANO
ORGANO
dotato di una propria
AUTONOMIA
ANATOMICA FUNZIONALE
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8. ORGANO COMPLESSO
7600 cm2
Superficie
distribuita in modo
complesso e
articolato che rende
impegnativo e
difficoltoso
qualsiasi
trattamento medico
e/o chirurgico
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9. MALATTIA D ORGANO
Si comporta come una
barriera, confinando la
malattia carcinomatosa
all interno della cavità
addominale e rendendola
loco-regionale
Su questa possiamo
intervenire con trattamenti
di CITORIDUZIONE
associata a
CHEMIOTERAPIA
IPERTERMICA
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10. SELEZIONE DEI PAZIENTI
La procedura si accompagna ad alta
morbilità e mortalità, richiede lunghi
tempi operatori e costi elevati
Il rispetto dei criteri di selezione assicura
l ottimizzazione dei risultati con un
miglioramento della qualità di vita ed una
riduzione degli effetti collaterali
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11. SELEZIONE DEI PAZIENTI
• Quali pazienti sono eleggibili per la
CITORIDUZIONE e CHEMIOIPERTERMIA?
• Come distinguerli?
• Esistono opzioni alternative?
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12. ELEGGIBILITA GENERALE
• Età 16-70 aa
- Possono essere inclusi pz fino a 75 aa in buone condizioni generali
• Assenza di gravi patologie cardiache,
polmonari, epatiche o renali
• Assenza di metastasi a distanza
• Buone condizioni cliniche generali
- ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance Status ≤2
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13. BILANCIO PRE-OPERATORIO
• Esami di laboratorio standard + markers tumorali,
albuminemia, clearance creatinina
• TC Torace-Addome e pelvi
• TC Encefalo
• Ecocardiogramma FE >60%
• Eventuale PET Total Body
• Eventuale laparoscopia di stadiazione
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14. ELEGGIBILITA PER PATOLOGIA
• Pseudomixoma peritonei
• Mesotelioma peritoneale
• Carcinosi peritoneale da:
- neoplasia colorettale
- tumore ovarico
- carcinoma gastrico
• Perforazione da neoplasia gastro-intestinale
• Sarcomatosi uterina
• Ascite refrattaria (palliazione)
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15. ESCLUSIONE PER PATOLOGIA
• CARCINOSI PERITONEALE da:
- mammella
- vie biliari
- pancreas
- bronchi
• CARCINOSI PERITONEALE MASSIVA coinvolgente:
- tenue e mesentere
- via biliare principale
- retrazione vescicale
- invasione massiva retroperitoneale (linfonodi, vasi, uretere)
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16. INDICATORI PROGNOSTICI
DI SOPRAVVIVENZA
• Grado istologico
• Estensione della carcinosi
• Completezza di Citoriduzione
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17. GRADO ISTOLOGICO
Indifferenziato
Alto Grado
Deraco M. - Istituto Tumori Milano F. Puccio - Divisione di Chirurgia Generale – Ospedale di Manerbio
18. GRADO ISTOLOGICO
Differenziato - Basso Grado
Deraco M. - Istituto Tumori Milano
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19. PCI
Peritoneal Cancer Index
E un punteggio che definisce l esatta
estensione della carcinosi peritoneale
mettendo in rapporto la misura dei
singoli noduli neoplastici con la
distribuzione del tumore sulla superficie
delle varie regioni peritoneali
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20. PCI
Peritoneal Cancer Index
Tale punteggio è ottenibile attraverso:
• Imaging preoperatorio
LAPAROSCOPICA
• Chirurgia
LAPAROTOMICA
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21. PCI
Peritoneal Cancer Index
Sugarbaker et al. 98
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22. CT - PCI
Yan et al.
Class I Class II Class III
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23. CT - PCI
Class II No Mesentery Retraction Class II with Mesentery Retraction
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24. La citoriduzione tratta la
malattia macroscopica
e la chemioterapia
intraperitoneale tratta la
malattia microscopica
IT S WHAT THE
SURGEON DOESN T
SEE THAT KILLS THE
PATIENT!
Sugarbaker 1988
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25. CHIRURGIA CITORIDUTTIVA
Autore Anno No. Pz Sopravv.
Glehen 2004 129 8.4 m
Zoetmulder 2004 10 5.4 m
Verwaal 2005 17 5 m
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26. COMPLETEZZA DELLA CITORIDUZIONE
Premessa indispensabile per il
trattamento chemio-ipertermico
Cura Possibile Cura Impossibile
CC-0 CC-1 CC-2 CC-3
No malattia 0 - 2.5 mm 2.5 mm - 2.5 cm >2.5cm
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27. TECNICA CHIRURGICA
• Omentectomia e splenectomia
• Peritonectomia superiore sx
• Peritonectomia superiore dx
• Peritonectoma pelvica
• Peritonectomia parietale sx
• Peritonectomia parietale dx
L invasione del peritoneo viscerale può richiedere la resezione di
organi cavi (es. intestino, stomaco, etc.)
Piccoli noduli neoplastici possono essere trattati con elettrobisturi
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28. VARIABILI ASSOCIATE CON UNA
COMPLETA CITORIDUZIONE
• ECOG Performance Status < 2
• Non evidenza di ostruzione intestinale, biliare o ureterale
• Non evidenza di malattia extraddominale
• Non più di 3 metastasi epatiche
• Non interessamento della Zone II
• Classificazione CT del piccolo intestino: Classe 1, in alcuni
casi Classe 2, mai Classe 3
• PCI <20
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29. Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
Permette di perfondere la cavità peritoneale con
alte dosi di chemioterapici (da 20 a 1000 volte
superiori rispetto alla via sistemica) ad una
temperatura compresa tra i 41° e i 44°C
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30. Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
L associazione di
chemioterapia ed
ipertermia al fine di
potenziare l azione
antitumorale dei farmaci
è stata descritta da
J. SPRATT che l ha
utilizzata nel 1979 in un
caso di pseudomixoma
peritoneale dopo aver
sperimentato la tecnica
sui cani
Cancer Research (1980) 40:253-260
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31. Chemio Ipertermia Intra-Peritoneale
Rarità metastasi Comportamento Tumore confinato
a distanza biologico alla cavità peritoneale
CIIP
↑ Concentrazione ↓ Concentrazione
intracavitaria sistemica
Chemioresistenza
Longo e Young 81; ↓ Effetti sistemici
superata Markman 94 Deraco 99;
Tangjitgamol 04; Markman 94;
Sugarbaker 90; Dedrick 78
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32. PERCHE FUNZIONA LA CIIP
Profilo farmacocinetico di cDDP, Dx e MMC in CIIP
Farmaco Peso molecolare AUCpe/ Percentuale di risposta in Pneretrazione nel
AUCpl Normotermia tumore
cDDP 300 14 65% 2-2.5 mm
Dx 544 82.9 30% 4-6 cell layers
MMC 334 23,5 N.E. 3 mm
Drug penetration distance from peritoneal surface
Ozols RF, Cancer Res 1979; Los G, Eur J Cancer 90; Jacquet P, Cancer Chemother Pharmacol 98; Sugarbaker P, Langenbecks Arch Chir 99
after IP chemotherapy
anticancer drugs
depth of treatment
50-
50-
200µm 400µm
200µm 400µm
MTX
MTX 2 mm
ADM 5FU
ADM 5FU 3 mm
VCR
VCR
CDDP
CDDP
Hyperthermia +CDDP
Hyperthermia +CDDP
intracellular drug conc.
cytotoxicity
apoptosis
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33. CONCLUSIONI
La selezione dei pz deve
essere eseguita con
accuratezza grazie ad una
valutazione congiunta con le
altre figure professionali
come l oncologo,
l anestesista e gli altri
specialisti interessati in caso
di insufficienza d organo
(nefrologo, pneumologo,
cardiologo, nutrizionista)
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34. CONCLUSIONI
Candidabili Non candidabili
• Pseudomyxoma Peritonei • Sarcomatosi Peritoneale
• Mesotelioma Peritoneale • Recidiva di Cancro Gastrico
• Carcinosi Peritoneale da: con Carcinosi Peritoneale
• Cancro Colorettale
• Tumore Desmoplastico a
• Cancro Ovarico
Piccole Cellule
• Cancro Gastrico (con limitata CP)
• T3-4 o Citologia + per Cancro del • Carcinosi Peritoneale da:
Colon e Gastrico (?) • Tumore Vie Biliari e Pancreas
• Tumore Mammella
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35. CONCLUSIONI
Paziente Malattia
Centro Oncologico di
riferimento
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