Il documento discute la prevenzione degli errori in sala operatoria, evidenziando gli eventi avversi e gli eventi sentinella che possono danneggiare i pazienti. Viene sottolineata l'importanza dell'implementazione di checklist per migliorare la sicurezza del paziente e ridurre le complicanze post-operatorie. Inoltre, si elencano gli obiettivi per garantire la sicurezza in sala operatoria e si forniscono dati sull'incidenza degli eventi avversi.

1. LA CENTRALITÀ DEL PAZIENTE NEL PRE-OPERATORIOZELARINO DI MESTRE, CENTRO CARDINAL URBANI, 27 FEBBRAIO 2010La prevenzione degli errori in sala operatoria1Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010Dott. Felice ApicellaChirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

2. Evento avverso (Adverseevent)Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta undanno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essereprevenibili o non prevenibili.Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20102Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

3. Evento sentinella (Sentinelevent)Evento avverso di particolare gravità, potenzialmenteindicativo di un serio malfunzionamento del sistema, chepuò comportaremorte o grave danno al paziente e che determina unaperdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna :a)un’indagine immediata per accertare quali fattorieliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito eb)l’implementazione delle adeguate misure correttive.Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20103Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

4. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20104Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

5. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20105

6. Categorie di eventi sentinella (1)1. Procedura in paziente sbagliato2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte)3. Errata procedura su paziente corretto4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richiede un successivo intervento o ulteriori procedure5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità AB06. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenitaDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 2010 6

7. Categorie di eventi sentinella (2)9. Morte o grave danno per caduta di paziente10. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale11. Violenza su paziente12. Atti di violenza a danno di operatore13. Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero)14. Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso15. Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico16. Ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al pazienteDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20107

8. Tipologia di evento sentinella segnalati (1)10.Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale n. 88 22,9%16.Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente n. 66 17,1%9.Morte o grave danno per caduta di paziente n. 38 9,9%15. Morte o grave danno imprevisto conseguente ad intervento chirurgico n. 36 9,3%4. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico n. 34 8,8%5. Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità (ABO)n. 29 7,5%8. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso >2500 grammi non correlata a malattia congenita n. 25 6,5%7. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto n. 18 4,7%6. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica n. 16 4,2%Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20108

9. Tipologia di evento sentinella segnalati (2)12. Atti di violenza a danno di operatori n. 10 2,6%14. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del pronto soccorso n. 10 2,6%2. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte) n. 5 1,3%1. Procedura in paziente sbagliato n. 4 1%3 Errata procedura su paziente corretto n. 41%13. Morte o grave danno conseguente ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero, extraospedaliero n. 1 0,311. Violenza su paziente in ospedale n. 1 0,3% Totale n. 385 100%Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 20109

10. Esiti degli eventi sentinella segnalatiDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201010

11. Dove si sono verificati gli eventi sentinellaDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201011

12. Fattori contribuenti al verificarsi degli eventi sentinellaCAUSE E FATTORI AMBIENTALI n. 35CAUSE E FATTORI LEGATI ALLA COMUNICAZIONE n. 91CAUSE E FATTORI LEGATI ALLE TECNOLOGIE SANITARIE, FARMACI, LINEE-GUIDA E BARRIERE n.150CAUSE E FATTORI UMANI n. 92Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201012Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

13. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (1)1- Operare il paziente corretto ed il sito corretto2 -Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico3 -Identificare in modo corretto i campioni chirurgici4- Preparare e posizionare in modo corretto il paziente5 -Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali6 -Gestire le vie aeree e la funzione respiratoria7 -Controllare e gestire il rischio emorragico8 -Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologicaDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201013Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

14. I 16 obiettivi per la sicurezza in sala operatoria (2)9- Gestire in modo corretto il risveglio ed il controllo postoperatorio10 -Prevenire il tromboembolismo postoperatorio11- Prevenire le infezioni del sito chirurgico12- Promuovere un’efficace comunicazione in sala operatoria13 -Gestire in modo corretto il programma operatorio14 -Garantire la corretta redazione del registro operatorio15 -Garantire una corretta documentazione anestesiologica16- Attivare sistemi di valutazione dell’attività in sala operatoriaDott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201014Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

15. La prevenzione degli errori in sala operatoriaStudio prospettico (New England Journal of Medicine. 2009; 360(5):491-9),8 ospedali di paesi diversi,Disegno dello studio tipo prima-dopo,Prima della implementazione della checklist di sala operatoria,Dopo l’implementazione della checklist. Dott. Felice Apicella, Mestre,, 27 Febbraio 201015Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

16. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201016

17. La prevenzione degli errori in sala operatoriaTasso di complicanze 11% 7%Tasso di mortalita’intraospedaliero1,5% 0,8%Tasso di infezione del sito chirurgico 6,2% 3,4%Ritorno non programmato in sala operatoria 2,4% 1,8%Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201017primadopoChirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

18. La prevenzione degli errori in sala operatoriaI risultati osservati suggeriscono che l’utilizzo dellachecklist di sala oparatoriapuo’ migliorare la sicurezza dei pazienti eridurre il numero dei morti, ridurre le complicanze post-operatorie .Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201018Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

19. ChecklistChecklistsono gli elenchi delle domande, anche banali, che ci aiutano a non dimenticare i passaggi fondamentali nel lavoro standard. Sono costruiti in modo tale che la persona che effettua il lavoro spunta i passaggi e si assicura di non averne saltato nessuno.Servono per evitare errori stupidi, banali.Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201019Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

20. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201020

21. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201021

22. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201022

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25. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201025Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

26. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201026Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

27. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201027

28. Dott. Felice Apicella, Mestre, 27 Febbraio 201028Chirurgia GeneraleOspedale “San Giovanni di Dio”ASF10 Firenze

29. Results: All sitesHaynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

30. Resources and informationavailable at:www.who.int/safesurgerywww.safesurg.orgChecklist

31. Brochure