Il documento discute la gestione del rischio clinico nelle strutture sanitarie, evidenziando incidenti comuni e statistiche preoccupanti sui danni ai pazienti in Italia dal 2005 al 2012. Viene presentata la legge Gelli, che stabilisce obblighi per il personale sanitario e introduce il concetto di incident reporting per migliorare la sicurezza delle cure. Infine, si sottolinea l'importanza di segnalare errori e adottare misure correttive per restaurare la fiducia dei pazienti nel servizio sanitario.

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Clinical Risk Management
LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
NELLE STRUTTURE SANITARIE
L’INCIDENT REPORTING
Paccone Gregorio

2. zz
La situazione attuale
Il paziente entra in una struttura per curarsi e si
aspetta:
 Di essere guarito
 Di essere assistito
 Di essere ascoltato
In sostanza è soddisfatto se riceve prestazioni
sicure, appropriate e di qualità

3. La situazione attuale
Invece, alcune volte, può essere vittima di errori e
disservizi organizzativi quali ad esempio:
- Prescrizione errata di un farmaco
- Intervento in parte corpo sbagliata
- Caduta accidentale
- Infezione contratta durante la degenza
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La lista dei possibili errori è, purtroppo, molto lunga

4. La situazione attuale
5° Rapporto (AGENAS 2014) sul monitoraggio degli Eventi
Sentinella segnalati dalle strutture del SSN, validati da Regioni e Ministero della
Salute, dal settembre 2005 al dicembre 2012.
In sette anni negli ospedali italiani si sono verificati:
- 471 cadute che hanno portato a morte o gravi danni per il paziente;
- 295 suicidi o tentati suicidi dei pazienti;
- 159 volte sono stati ritenuti strumenti o altro materiale all’interno del sito
chirurgico;
- 135 casi di morte o grave danno conseguente all’intervento chirurgico;
- 26 interventi chirurgici nella parte del corpo sbagliata;
- 16 procedure eseguite su paziente sbagliato;
- 79 casi di morte o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in terapia
farmacologica;
- 55 casi di morte materna o malattia grave correlata al travaglio o al parto.
Alcuni dati (sottostimati) su cui riflettere

5. La situazione attuale
Ma cosa dicono le recenti
norme in materia?

6. zz
La recente legge Gelli
i diciotto articoli delle “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona
assistita nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le
professioni sanitarie”, diventano legge, la n. 24 dell’8 marzo 2017.
Art 1 - Comma 3
Alle attività di prevenzione del rischio messe in atto dalle strutture sanitarie e sociosanitarie,
pubbliche e private, è tenuto a concorrere tutto il personale, compresi i liberi professionisti che
vi operano in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale.
Colpa grave
GELLI: (art.6) Qualora l'evento si è verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa
quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e
pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico
assistenziali, ………………….

7. zz
OBBLIGHI GENERATI DALLE NUOVE REGOLE
DELL’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
Nelle diverse Regioni e Province autonome è in corso Il processo di adeguamento
ai nuovi requisiti nazionali di accreditamento. Tutti i sistemi di accreditamento
regionali dovranno infatti uniformarsi ai contenuti del Disciplinare tecnico” (Intesa 20
dicembre 2012)
In particolare per la gestione del rischio clinico il disciplinare tecnico prevede che:
La Direzione deve definire, formalizzare e diffondere:
-un sistema per l’identificazione, la segnalazione e l’analisi di: near miss, eventi
avversi ed eventi sentinella;
-modalità e procedure per la comunicazione agli utenti e/o familiari degli eventi
avversi, la gestione dell’impatto di un evento avverso sugli operatori.

8. Cosa avviene oggi
Ma come si comportano gli operatori di alcune
strutture in caso di errore?
«non vedo, non sento, non parlo»
“… L’unico peccato imperdonabile
è nascondere l’errore.” K.R. Popper

9. Cosa avviene oggi
E allora il paziente arrabbiato, molte volte,
con l’aiuto di un avvocato
attiva un contenzioso che, comunque, nel 90%
dei casi non ha nessun seguito

10. Cosa fare per cambiare
Cosa fare allora per cambiare?
la gestione del rischio clinico e l’incident reporting sono una delle risposte per il
cambiamento in sanità e per il miglioramento delle cure (sicurezza,
appropriatezza, qualità)
La tua
segnalazione ci
aiuterà a migliorare
Segnala gli errori
che avvengono
nel tuo reparto

11. Cosa fare per cambiare
Quali sono gli errori che devono essere segnalati?

12. zz
Alcuni richiami…
Definizione di RISCHIO CLINICO
Il Rischio Clinico è la probabilità che un paziente sia
vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “
danno o disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche prestate durante il
periodo di degenza, che causa un prolungamento del
periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni
di salute o la morte” (Kohn, 1999)

13. zz
Alcuni richiami…
Definizione di INCIDENT REPORTING
L'incident reporting è la segnalazione spontanea e volontaria
(anche dove obbligatoria) degli degli eventi avversi e dei problemi
organizzativi. Le segnalazioni archiviate costituiscono la base dati
che può essere utilizzata come una delle fonti per mappare e
analizzare i rischi all'interno della struttura sanitaria.
I sistemi di Incident Reporting sono caratterizzati dalla “volontarietà”
della segnalazione. Questo elemento è generalmente considerato
indispensabile unitamente al fatto che le informazioni rimangano
confidenziali e non siano previste azioni punitive nei confronti dei
responsabili.

14. zz
Alcuni richiami…
Definizione di EVENTI AVVERSI
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e
che comporta un danno al paziente, non intenzionale e
indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere
prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso
attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”

15. zz
Alcuni richiami…
Definizioni di EVENTI SENTINELLA
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo
di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare
morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di
fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario.
Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta
perché, da parte dell’organizzazione, si renda opportuna:
a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o
riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito;
b) l’implementazione di adeguate misure correttive.

16. zz
Alcuni richiami…
Definizione di NEAR MISS (o EVENTO EVITATO)
Errore che ha la potenzialità di causare un evento
avverso che non si verifica per caso fortuito o perché
intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il
paziente.

17. Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e
migliorare?
Prendere in carico tutte le segnalazioni, utilizzare le tecniche e le metodologie di
analisi più attuali (RCA, audit, ecc.) decidere, attuare e monitorare l’efficacia delle
conseguenti azioni correttive e di miglioramento
Work flow logico del processo di gestione del rischio clinico

18. Come e cosa fare per correggere le cause degli errori e
migliorare?
IL PAZIENTE E’ SODDISFATTO E RIACQUISTA LA
FIDUCIA VERSO IL SERVIZIO SANITARIO,
L’AVVOCATO E’ TRISTE PERCHE’NON GUADAGNA
PIU’, IL DIRETTORE DELLA STRUTTURA E’
CONTENTO PERCHE’ STA RISPARMIANDO E POTRA’
COMPRARE NUOVI MACCHINARI E ASSUMERE
ALTRE PERSONE E FORMARE GLI OPERATORI
Risultato di una buona gestione del RISCHIO CLINICO