1. L’errore in sanità. Costo o valore?
Maria Giulia Marini, Responsabile Area Sanità,
Fondazione ISTUD

2. Ricerca e consulenza
organizzativa
La salute in azienda: health in all policies
(Ministero del Welfare)
Knocking on patient's door: il decollo
delle cure a casa (Vivisol)
Progetto ALMA: Assistenza a
persone con Lesione
Midollare: Armonizzazione
delle cure (Coloplast)
Indagine nazionale sui bisogni
e costi della disabilità da
lesione a midollo spinale in Italia
(Ministero del Welfare, Istituto
Costellazione paziente, Affari Sociali)
famiglia e professionista
sanitario: spazi, regole e modi
di convivenza assistenziale
(Novartis) L'evoluzione delle competenze
Nella sanità privata lombarda
(Regione Lombardia)
Analisi di costo-efficacia
dell’ospedalizzazione domiciliare in
confronto all’assistenza ospedaliera (AIL)
Milano, 28 maggio 2009

3. La Formazione
Master IMEA – Interdisciplinary Medical Education Activities
per cardiologi, cardiochirurghi e terapisti del dolore
Master in Management dei Servizi Sanitari applicati
all’Ematologia, con la Società Italiana di Ematologia
Master HEM - Healthcare Executive Management per i responsabili
dei Servizi delle Dipendenze, in collaborazione con FeDerSerD
Executive Master per i Responsabili di Laboratorio
Clinical Governance per Direttori sanitari della Regione Lombardia
Valutazione delle competenze e della performance in sanità (responsabili
di dipartimento di diverse specialità,)
Valutazione del rischio clinico e organizzativo
Milano, 28 maggio 2009

4. Errore: dal latino “errare”- prendere una via diversa
rispetto alla strada “progettata, determinata”- si può
avere una distribuzione erratica dei dati in statistica che
Errore, rischio, non permette di avere una chiara probabilità che si
pericolo… verifichi un evento.
di cosa stiamo
parlando? Rischio: dal latino “resegare”, tagliare, in latino
medievale “scoglio”, roccia tagliata a picco e quindi
pericolo per le navi. Vogare all’indietro.
Pericolo: dal latino “periculum”; la prima categoria di
significati è quella della prova, del cimento, del tentativo
da superare; nella seconda troviamo l’accezione a noi
pervenuta
Milano, 28 maggio 2009

5. Esaminando i certificati di morte disponibili a ritroso dal
Qualche tendenza
1999, e confrontandoli con uno studio retrospettivo che
per riflettere:
copriva gli anni dal 1978 al 1992, si è osservato che
durante questo periodo di tempo:
Mortality Related to
Anesthesia in France:
analysis of death • la mortalità perioperatoria per difficoltà respiratorie
related to airways è scesa di 6 volte (da 1:7960 a 1:48.200 )
complication, • la mortalità dovuta a difficoltà di intubazione (quindi
di manovra) è scesa di 4 volte (da 1: 46.000 a
Anesthesia, 2009, 64,
176.000)
366-377,
Auroy et al,
Gli autori concludono che a oggi, questi dati indicano
Funded by the French una maggiore sicurezza degli interventi chirurgici ma
Ministry of Health esistono ancora “errori” dovuti a un sistema non
sufficientemente organizzato.
Milano, 28 maggio 2009

6. Che cosa può colpire?
Mortality Related
• L’ampiezza dell’impianto nazionale di raccolta dei dati
to Anesthesia in
France: (la Francia intera)
analysis of death
related to airways • Il fatto che le rilevazioni di ampio respiro possono
complication, essere fatte a distanza di anni per cui le tendenze le
possiamo trasformare in evidenze solo a distanza di
Anesthesia, 2009,
anni
64, 366-377,
Auroy et al,
• Il fatto che la mortalità, pesata per i volumi di
Funded by the produzione degli interventi, è effettivamente scesa per
French Ministry cui oggettivamente gli interventi sono più sicuri
of Health
• Il fatto che questi dati provengano dalla sala
operatoria, notoriamente luogo di rischio elevato
Milano, 28 maggio 2009

7. Harvard
Medical To err Is Nuova
Practice Australia UK
Human Zelanda
Study
Eventi avversi 3.7% 4% 16.6% 12.9% 10,8%
Eventi
prevenibili 58% 53% 53% 35% 47%
Mortalità 13.6% 6.6% 4.9% <15% 8%
Spesa $37.6 AE £1 in
Miliardi/anno --- $17 prev. $4.7 --- additional
bed stay
Leape et al.; Kohn et Wilson et al.; Davis et al.; Vincent et al.;
Fonte: NEnglJMed; al.;1999; Med J Aust; 2001;Ministry BMJ; 2001;
1991; 370-84 IOM 1995 of Health 322: 517-19
Milano, 28 maggio 2009

8. Come si può • Comprendendo cosa è l’errore e ridimensionando la
questione dell’infallibilità professionale
perseguire la
prevenzione • Applicando dei fattori che co-responsabilizzino tutto l’insieme
dell’errore? dei professionisti sanitari e amministrativi (non il solo risk
manager)
• Affrontando tutti e quattro i livelli della cura: sistema
organizzato, dipartimento, équipe di gestione del caso e
singolo professionista sanitario
• Ridimensionando le aspettative delle persone ammalate e
delle loro famiglie, imparando a comunicare in modo
trasparente e non arrogante con loro
• Attuando la cultura quotidiana della rielaborazione dell’errore
(ed è questo che potrebbe essere un compito di una
direzione sanitaria attenta e non colpevolizzante, ma di
guida autentica)
• Segnando e segnalando l’errore
• Accettando e ridimensionando l’errore: forse è nella natura
umana sbagliare.
Milano, 28 maggio 2009

9. La minaccia puo’ avere diverse altezze
a seconda di chi la guarda
Milano, 28 maggio 2009