II° Congresso Nazionale SIHRMA del 3 Dic 2014 in collaborazione con AICQ Emilia Romagna

1. 10 DICEMBRE 2014
BOLOGNA
www.aicqer.it

2. Health care zero errors:
Bologna, 10 Dicembre 2014
Ing. Stefano La Rovere, PhD
Oliviero Casale – Mediabroker S.r.l
Nuove Soluzioni Aziendali

3. Lineamenti essenziali di un progetto d'innovazione
nella gestione del rischio in organizzazioni sanitarie
Sviluppo di strumenti per l’applicazione sistematica di
metodologie per la individuazione dei pericoli ed il
monitoraggio dei rischi
3
Health care zero errors: Idea progettuale
•
Idea progettuale
•
Condivisione delle «conoscenza»
•
Rappresentazione del modello di organizzazione sanitaria
•
Strumenti informatici di supporto

4. Implementazione di un
Sistema di gestione del rischio
Disponibilità di
strumenti informatici
Condivisione delle
«conoscenze»
Condivisione dei
concetti essenziali
Condivisione
dell’approccio
metodologico
Implementazione di un
Sistema di gestione del rischio
4
Health care zero errors: Idea progettuale

5. Concetti essenziali
5

6. Identificazione e mappatura dei pericoli
•
Basate su conoscenze condivise sui «pericoli» e sulle relative condizioni di contesto
•
Riferite ad una opportuna rappresentazione dell’organizzazione sanitaria
Misurazione e controllo dei rischi
•
Mediante Indicatori e indici, inclusi «stimatori» delle
dimensioni del rischio
•
Per la identificazione / definizione delle «linee di difesa»
(mitigazione del rischio)
Approccio metodologico
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7. Idea Base:
un evento «non voluto» costituisce la manifestazione di un pericolo
•
nella realizzazione di specifiche attività cliniche,
•
all’interno di uno specifico ambiente,
•
mediante l’impiego di specifiche tecnologie,
•
per il contestuale fallimento delle difese predisposte,
con conseguente danno su paziente e/o operatore e/o azienda
Necessità di un modello concettuale di tipo “ontologico”, in cui raccogliere le
conoscenze disponibili in tema di Pericoli e relative condizioni di contesto.
Ontologia dei pericoli
Progettazione: definizione degli elementi in termini di «Classi» e «Relazioni»
Sviluppo: introduzione / miglioramento (continuo) della conoscenza
Utilizzo: interrogazione per acquisizione delle informazioni contenute
Condivisione delle conoscenze
7

8. Classi essenziali dell’Ontologia dei pericoli
Una Attività «avviene» in un Ambiente ed «impiega» una Tecnologia
Un Pericolo «è insito» in una Attività, o in un Ambiente, o nell’uso di una Tecnologia
Ad un Pericolo è associato un rischio le cui dimensioni «dipendono» dai Fattori di influenza
Tale rischio «è mitigato» dalle Difese predisposte
Relazioni base
Pericoli rilevanti per una data Attività, per via dell’Ambiente in cui avviene e/o delle Tecnologie impiegate
Pericoli rilevanti per una dato Ambiente, per via delle Attività che avvengono e/o delle Tecnologie impiegate
Pericoli rilevanti per una data Tecnologia, per via delle Attività in cui è impiegata e degli ambienti in cui avvengono
Fattori di influenza e/o Difese rilevanti per una data Attività e/o Ambiente e/o Tecnologia
Relazioni secondarie
Ciascuna Classe è definita da una propria tassonomia, mediante una struttura gerarchica e modulare
8
Condivisione delle conoscenze

9. Ambiente - luogo fisico, e.g. consistente con i requisiti di
Autorizzazione di strutture sanitarie
Attività cliniche - e.g. articolate per processi/percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali
Tecnologie impiegate - e.g. consistenti con la Classificazione Nazionale
dei Dispositivi medici, integranti tassonomie specifiche (e.g. ICT)
… contesto in cui un evento «non voluto» può accadere
9
Condivisione delle conoscenze

10. … situazione, comportamento o complesso di regole che può determinare un danno
10
Condivisione delle conoscenze

11. … che possono modificare le dimensioni del rischio
11
Condivisione delle conoscenze

12. Barriere rispetto alle deviazioni dalle normale pratica (e.g. di tipo procedurale, amministrativo, fisico, … )
Punti di controllo per rilevare tali deviazioni (e.g. controlli visivi, controlli di congruenza tra documenti,
checklist di controllo, schede di rilevazione, …)
Difesa in profondità
Indipendenza tra le «risorse» che garantiscono efficacia e affidabilità delle «linee di difesa»:
§
(1°) Misure per la prevenzione dell’evento (inclusi «Punti critici di controllo»)
§
(2°) Misure per la rilevazione dell’evento ed il rispristino delle condizioni «normali»
§
(3°) Misure per la gestione dell’evento e la riduzione del danno
12
Condivisione delle conoscenze

13. Processo
Percorso
Procedura
Attività
Esempio (IDEF0)
Il modello dell’organizzazione sanitaria è definito mediante una rappresentazione
§
“funzionale”, i.e. per processi / percorsi / procedure / attività
§
“strutturale”, i.e. per ambienti
13
Rappresentazione del modello

14. Rappresentazione del modello
Gli elementi costituitivi del modello sono le Classi dell’Ontologia che definiscono il
contesto in cui un evento «non voluto» può accadere, i.e. Attività, Ambiente, Tecnologia
Il modello di uno Processo / Percorso è il contesto per la identificazione dei pericoli
Le conoscenze (parziali) dell’utilizzatore sono:
§
completate dalle conoscenze contenute nella Ontologia, e.g. le Tecnologie
impiegate sono note una volta definite le Attività di interesse
§
essenziali per introdurre nel modello gli aspetti specifici dell’organizzazione, e.g.
eliminazione di Attività non realizzate, Tecnologie non impiegate, Ambienti non disponibili
Le informazioni contenute nella Ontologia sono:
§
utilizzate per una preliminare identificazione dei pericoli
§
completate mediante analisi di approfondimento (proattive e retroattive),
e.g. analisi delle modalità di errore in una specifica procedura.
14

15. •
per l’aggiornamento continuo della Ontologia dei pericoli, e.g. definizione
ulteriori processi / percorsi, definizione in dettaglio di specifiche attività, definizione in
dettaglio degli ambienti, aggiornamento di tassonomie specifiche (es. ICT),
identificazione / ulteriore declinazione dei pericoli
•
per la rappresentazione del modello (di Processi / Percorsi), «assistita» dalle
informazioni desunte dalla Ontologia
•
per l’identificazione preliminare dei pericoli e loro associazione agli elementi
del modello, sulla base delle informazioni desunte dalla Ontologia
•
per lo sviluppo di analisi di approfondimento, e.g. mediante schede tipo
FME(C)A / HAZOP / HACCP, pre-compilate sulla base delle informazioni desunte dalla
Ontologia e della rappresentazione del modello
a supporto della Identificazione e mappatura dei pericoli
15
Strumenti informatici

16. •
per l’applicazione del Giudizio degli esperti, e.g. nella valutazione dei Fattori di
influenza rispetto ad uno specifico pericolo
•
per l’individuazione / definizione delle linee di difesa (barriere e punti di
controllo) per la mitigazione del rischio
•
per la definizione di misure quantitative - indicatori ed indici di sintesi, inclusi
«stimatori» delle dimensioni del rischio - e loro associazione agli elementi del
modello (e.g. ai punti di controllo)
•
per l'acquisizione di dati da sistemi informativi esterni, utili alla valorizzazione
di tali misure (e.g. infortuni operatore, eventi sentinella, contenziosi e reclami, Incident
Reporting, guasti dei dispositivi medici, sistema informativo dei servizi trasfusionali, …)
•
per la gestione delle incertezze associate alle stime
•
per la progettazione di cruscotti dedicati al monitoraggio dei rischi
a supporto della Misurazione e controllo dei rischi
16
Strumenti informatici

17. •
linee guida per l’applicazione standardizzata della metodologia
•
linee guida per l’implementazione del Sistema di gestione dei rischi
•
linee guida per l’integrazione con i sistemi aziendali di Gestione della Qualità e della
Sicurezza sul lavoro
•
linee guida, procedure, checklist, reportistica per la autovalutazione e valutazione
esterna / certificazione del Sistema di gestione dei rischi
•
percorsi formativi per il miglioramento delle professionalità e competenze richieste
(e.g. Health Care Risk Manager, Esperto / Auditor Sistema Rischio clinico)
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Sistema di gestione dei rischi

18. disponibilità di strumenti per la condivisione delle conoscenze inerenti i pericoli e le
relative condizioni di contesto (Ontologia)
disponibilità di strumenti per la rappresentazione del modello (di Processi /
Percorsi) e per l’identificazione dei pericoli «assistite» dalle conoscenze
disponibilità di strumenti per la definizione di misure quantitative finalizzate al
monitoraggio dei rischi, e per la loro organizzazione in «cruscotti”
disponibilità di strumenti per acquisire dati da sistemi informativi esterni (a livello
aziendale, regionale, nazionale) ed aggiornare in modo automatico le misure
disponibilità di strumenti per la autovalutazione e la valutazione esterna /
certificazione del Sistema di gestione dei rischi
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Lineamenti essenziali

19. Ing. Stefano La Rovere, PhD (NIER Ingegneria S.p.A.) - s.larovere@niering.it
Oliviero Casale – Mediabroker S.r.l -
Health care zero errors:
Nuove Soluzioni Aziendali