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Audizione Commissione Affari Sociali Camera dei Deputati 27 novembre 2013
Operatori sanitari stanno adottando pratiche di sicurezza aerea per migliorare la sicurezza dei pazienti, ispirati da rapporti che evidenziano errori medici prevenibili. Tuttavia, esistono criticità nella normativa, nella gestione dei dati e nella cultura organizzativa che ostacolano l'adozione di politiche efficaci. È fondamentale promuovere un approccio integrato alla sicurezza del paziente che includa formazione e una cultura di condivisione degli errori.
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Audizione Commissione Affari Sociali Camera dei Deputati 27 novembre 2013
- 1. Un numero sempre maggiore di operatori sanitari sta cercando di imparare dagli incidenti aerei, o più precisamente da quello che le compagnie aeree stanno facendo per aumentare la sicurezza. Negli ultimi cinque anni, molti importanti ospedali hanno assunto piloti professionisti per l’addestramento delle loro risorse, su come applicare i principi della sicurezza aerea, l’utilizzo delle checklist, briefing tra i membri dello staff: Seppure con una buona dose di scetticismo di questi ultimi, perplessi dal parallelismo tra due Mondi così diversi tra loro. Una spinta in questo senso c’è stata da un rapporto presentato nel 1999 dall’Institute of Medicine of the National Academies, dal titolo “To err is human”, che ha stimato che ben 98.000 pazienti ogni anno muoiono per errori medici prevenibili, e una più recente pubblicità di un arto amputato per errore, da questo punto molti provider stanno raddoppiando gli sforzi per migliorare la sicurezza del paziente. “Siamo al punto, dove l’aviazione era 30 anni fa, quando una serie di errori fatali portò al cambiamento”, ha detto il Dott. Stephen B. Smith, direttore del Medical Centre di Omaha in Nebraska. E’ ben noto che come negli incidenti aerei, la maggior parte degli eventi avversi è causata da errore umano, in particolare dovuti a una mancanza di comunicazione, di una leadership idonea e di un processo decisionale consono. Con l'intento costruttivo di sollecitare un dibattito il più ampio e contributivo possibile, seguono alcune note di criticità o elementi di potenziale miglioramento che sono state oggetto di attenzione all'interno di ISOB. ASPETTO NORMATIVO E REGOLAMENTARE La sovrapposizione di elementi d’indirizzo e regolamentari nelle gerarchie normative internazionali, nazionali e regionali, intersecata dalle indicazioni prodotte dalle numerosissime comunità scientifiche, sia pure idealmente coerenti, ma a volte non decisamente, rende difficile un’attestazione progressiva e radicata nelle realtà territoriali dell'applicazione di politiche, procedure e pratiche volte al miglioramento della sicurezza del paziente. ASPETTO ANALITICO Uno dei temi fondamentali nella gestione del rischio è la performance analitica, volta a consentire al sistema di capire cosa realmente accade e come evitare che si ripeta. I sistemi di raccolta dati, disseminazione delle informazioni e analisi sono fondamentali nel Risk Management. La standardizzazione e gestione centralizzata della raccolta dati per i soli eventi sentinella è a nostro parere insufficiente a
- 2. garantire quella capacità di anticipare e correggere fenomenologie di minaccia e rischio per la sicurezza del paziente. È' dunque auspicabile un’attività d’indirizzo e standardizzazione della raccolta dati nelle fenomenologie evento avverso, evento e near miss, allo scopo di creare una banca dati nazionale, indispensabile per le attività di analisi proattiva. ASPETTO CULTURALE Quest’aspetto è naturalmente il più complesso da analizzare per l’ovvia difficoltà di enucleare argomentazioni di valore scientifico. Le osservazioni si basano su elementi di similitudine con l'evoluzione culturale nel campo aeronautico e su sillogismi derivanti da osservazioni di comportamenti manageriali, organizzativi e delle varie comunità professionali. • In generale, siamo ancora lontani dall'applicazione della cosiddetta Just Culture, di quella cultura cioè che non penalizza anzi, incentiva la divulgazione degli errori propri e della propria unità di lavoro. Permane una diffidenza generale nel riportare gli eventi avversi e gli errori, in parte giustificata da preoccupazioni di natura responsabilistico-‐legale, ma molto dovuta alla mancanza di politiche di supporto da parte delle alte dirigenze. • Un altro elemento degno di nota è nello stile dominante delle varie funzioni manageriali nei confronti della gestione del rischio. I concetti di 'coinvolgimento' e 'responsabilità' verso il tema della sicurezza del paziente non hanno subito quello sviluppo culturale che aggrega elementi di etica e di convincimento individuale che sono meglio racchiusi nel significato delle rispettive traduzioni anglosassoni 'Committment' e 'Accountability'. A volte si ha la sensazione che si ritenga raggiunto un buon livello di sicurezza con la sola attribuzione della responsabilità al Risk Manager il quale, evidentemente, non può da solo esercitare tutte le prerogative e le attività volte al raggiungimento di un auspicato livello di sicurezza del paziente. Ancora, si tende ad attribuire più risorse e attenzione alla gestione del contenzioso piuttosto che al miglioramento nelle aree del rischio clinico. • Spesso le attività di gestione del rischio clinico si sovrappongono a quelle del sistema di qualità, conferendo un senso di complessità e burocratizzazione che appesantisce l'azione di miglioramento. A tale proposito vale la pena di auspicare la standardizzazione di configurazioni organizzative sul tipo dei Safety Management System, ove sicurezza e qualità sono integrate in maniera sinergica e funzionale. AVVENTO DELLO HUMAN FACTOR Benché lo studio e l'applicazione dei concetti di Human Factor siano oramai riconosciuti universalmente come fondamentali nel perseguimento dell'eccellenza nella sicurezza del paziente, spesso le organizzazioni si limitano a considerare la competenza in ambito HF come un fattore ancillare delle professionalità, subordinando i momenti formativi di quest’ambito a troppe limitazioni di tempo e risorse. È auspicabile un assetto normativo stringente sulla formazione iniziale e ricorrente riguardo a questo tema. Certo non aiuta la totale assenza dello studio di tale materia in ambito accademico sia di base che specialistico. In questi tempi di crisi e di veloci cambiamenti si rende necessaria una riflessione sulle priorità nel perseguire gli efficientemente e i risparmi che la contingenza chiede anche in modo radicale.
- 3. L'attenzione alla gestione del rischio clinico e alla sicurezza del paziente, oltre che un obiettivo primario soprattutto per ragioni di etica e di rispetto per il cittadino, può consentire un sostanziale recupero di risorse e di valore.