1. Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti Riccardo Tartaglia [email_address] www.salute.toscana.it Programma seminario ”Caccia al colpevole o caccia all’errore”? Grosseto 20 Settembre 2007

2. La svolta

3. (Vincent, 2005) Epidemiologia degli eventi avversi* * Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia. Un evento avverso attribuibile ad un errore è "un evento avverso prevenibile". Gli eventi avversi dovuti a negligenza rappresentano un sottogruppo di eventi prevenibili che soddisfano i criteri legali usati nel determinare la negligenza (es. le cure prestate non rispettano gli standard assistenziali, diagnostici e terapeutici attesi da un medico abilitato e qualificato a curare il paziente in questione). 7.5 3745 2000 Canada 14.5 778 2002 France 11.2 6579 1998 New Zealand 9.0 1097 1998 Denmark 10.8 1014 1999 United Kingdom 16.6 14179 1992 Australian 2.9 14052 1992 Utah-Colorado 3.7 30195 1984 Harvard Medical Practice Study Tasso eventi avversi (% ricoveri) Numero di ricoveri Anno Study

4. Prevented/No harm incidents 000s Minor – Moderate 00s Severe 0s Death 1 da NPSA report, 2005 La piramide degli incidenti

8. “ Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…” Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza Dal film “Nessuno resta solo” ( Not As a Stranger ) di Stanley Kramer, 1955 con FranK Sinatra e Robert Mitchum Anni ‘50

9. Farmaci, consigli ed un sacco di buoni sentimenti: questa è la cura de "Il dottor Kildare". Sono i primi anni Sessanta e grazie a questa terapia di sicuro successo il dottore dal sorriso di zucchero diventa un vero divo della Tv. Anni ‘60 Il potere basato sulla bontà

10. Mobile Army Surgical Hospital Anni ‘70 La dissacrazione della professione, sentimentalismi e formalismi non contano Il medico della mutua (1968) un film di Luigi Zampa Quando l’interesse personale prevale su quello del paziente. Il potere basato sul denaro

11. Anni ‘80 Un cardiochirurgo rampante si ammala di cancro e scopre cosa significa trovarsi dall’altra parte Diretto da Randa Haines L’umanizzazione della medicina

12. Efficienti ma non infallibili, preparati ma spesso insicuri, talmente umani da ammalarsi a loro volta, sono questi i medici di fine secolo Non più il medico ma il team con tutte le difficoltà di relazione Anni ‘90 Limiti, debolezze e quotidiani eroismi nei rapporti umani

13. "Cosa Preferisce - un medico che le tiene la mano mentre muore o che la ignora mentre migliora?" il dr. House è un medico privo di tatto, scontroso anche con i suoi pazienti, che si sorregge su un bastone da passeggio che sembra evidenziare il suo malessere fisico. Ma il dr. House è anche un ottimo medico, con un modo di pensare anticonvenzionale e un naturale senso clinico Anni 2000 Il Macchiavelli della Medicina

14. Da Toscana medica, Ulrich Trohler 2003 Da una vecchia ad una nuova etica

16. “ We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work” (James Reason, 2003) We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems International Conference Healthcare systems ergonomics and patient safety ERGONOMIA E FATTORE UMANO

19. Il nuovo codice deontologico

20. Le cadute denunciate dai pazienti Dati GRC 2006 Cadute 2003 2004 2005 Totale complessivo Cadute con danno 90 95 152 337 Cadute con decesso 1 4 5 Totale cadute 90 96 156 342 N totale sinistri inseriti con lesioni o decessi 568 700 681 1949 Tasso cadute su totale sinistri inseriti 15,9% 13,7% 22,9% 17,5%

21. Le cadute denunciate dagli operatori La prevenzione delle cadute in ospedale 100 1000 Azienda Cadute giugno Cadute luglio Cadute agosto Cadute sett. Totale cadute Tasso segnalazione USL 1 Massa-Carrara 1 6 8 6 21 300 USL 2 Lucca 1 5 2 6 14 467 USL 3 Pistoia 1 2 0 0 3 100 USL 4 Prato 8 6 7 5 26 371 USL 5 Pisa 6 2 3 11 110 USL 6 Livorno 4 12 4 6 26 236 USL 7 Siena 1 1 0 3 5 167 USL 8 Arezzo 6 13 20 14 53 312 USL 9 Grosseto 4 8 8 6 26 217 USL 10 Firenze 2 15 2 19 119 USL 11 Empoli 0 1 1 2 4 133 USL 12 Versilia 0 3 2 0 5 50 Az. Osp. Senese 3 7 1 11 138 Azienda Osp. Pisana 4 9 7 20 111 Az. Osp Careggi 10 13 10 33 300 Villa delle Terme 5 7 8 20 667 TOTALE 26 87 105 79 297 209

22. Quality Safety ERGONOMICS HUMAN FACTORS Santiago Calatrava Alamillo Bridge/Cartuja Viaduct , 1987-92 Seville, Spain L’ERGONOMIA TRA QUALITA’ E SICUREZZA

23. Care Cure HUMANIZATION “ PASSIONE”: Partecipare la sofferenza Il Ponte Vecchio attribuito a Neri di Fioravante,1345

24. “ PASSIONE”: Partecipare la sofferenza

25. "Eroi di tutti i giorni“ CAGLIARI - Erano tre i componenti dell'equipe medica della divisione di cardiochirurgia dell'Azienda Sanitaria Brotzu che hanno perso la vita in un incidente aereo proprio mentre tornavano a Cagliari con un cuore che sarebbe servito per salvarne un'altra. Alessandro Ricchi - Antonio Carta - Angelo Pinna “ PASSIONE”: Credere nel proprio lavoro

26. Richard I. Cook, 1997 Il senno del poi Before accident After accident

27. P (error) Level of proficiency Reason, 2002 Esperienza e probabilità di errore Knowledge-based Skill-based Rule-based

28. Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-764 Dai sistemi vulnerabili agli ultrasicuri

29. Una bilancia “giusta” I modelli di studio dell’errore

30. Cause di eventi sentinella Sentinel Event Statistics Root Causes of Sentinel Events (All Categories) 1995/2002

32. Stessa forma Etichette dello stesso colore Sostanze diverse Errore di somministrazione

33. Calligrafia poco leggibile Farmaci con nome simile Posologia errata Errore di prescrizione

34. Errore di sito

35. Errore di lettura

37. Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005 Decision making Circostanza Definizione Stato correttivo Euristica della disponibilità Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi passati Verifica con statistiche legittimate Euristica dell’ancoraggio Fidarsi delle impressioni iniziali Avere una seconda opinione e nuovi dati Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate Presentazione in modo differente del caso Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie Riconsiderare con distacco Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative Se possibile ritornare sul caso più freschi

39. Mission Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente Goals Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente La gestione del rischio clinico in Toscana