Dokumen ini berisi data pribadi seorang pegawai negeri sipil beserta data keluarganya untuk mendapatkan tunjangan keluarga. Data pegawai mencakup nama, NIP, tempat dan tanggal lahir, agama, alamat, status kepegawaian, pangkat, pendidikan terakhir, instansi tempat bekerja, dan data keluarga seperti istri dan satu orang anak.

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini
:
A.
IDENTITAS PEGAWAI :
1.
Nama Lengkap
:
Drs. TAUFIK IMAS
NIP :
19621201 199003 1 011
2.
Tempat / Tanggal Lahir
:
BLITAR, 01-12-1962
3.
Jenis Kelamin
:
LAKI-LAKI/PRIA
4.
Agama/Kebangsaan
:
ISLAM
5.
Alamat lengkap
:
JL. SUDANCO SUPRIADI 17 BLITAR
6.
Status Kepegawaian
:
PNS
7.
Pangkat/Golongan/Ruang
:
Pembina Utama Muda / IV/C
8.
Pendidikan Terakhir
:
S2, Jurusan : Hukum Perdata
9.
SK dari/tanggal/nomor
:
TMT :
01/03/1990
10.
Instansi/Lembaga/Unit Kerja
:
DINAS KOPERASI DAN UMKM
11.
Di gaji menurut PP No. 34 Tahun 2014 :
Gaji Pokok
:
Terhitung Mulai dari
:
1 Maret 2013
12.
Besarnya Penghasilan
:
13.
Jabatan Struktural / Fungsional
:
Kepala Dinas Koperasi dan UMKM
14.
Jumlah Keluarga Tertanggung
:
2
Orang
15.
Masa Kerja Gol.
:
22 Tahun 0 Bulan
16.
Masa Kerja Keseluruhan
:
22 Tahun 0 Bulan
17.
NPWP
:
47.487.915.5-629.000
B.
DATA KELUARGA : KAWIN SAH DENGAN SUAMI/ISTRI
1.
Nama Istri/Suami
:
MARGARETA DWI RENATA
2.
Tempat/Tanggal Lahir
:
BLITAR, 12-03-1965
3.
Pekerjaan
:
PNS
4.
Tanggal Perkawinan
:
15/01/1985
C.
DATA KELUARGA : ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI (BELUM DEWASA)
Sts
Sts
Anak
Kwn
1
MOH. AMNAN
AK
Mahasiswa
Anak Pertama
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia -
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang Tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak milik saya.
Mengesahkan,
BLITAR,
KEPALA DINAS KOPERASI DAN UMKM
Pegawai yang bersangkutan
NIP.
NIP.
Catatan :
AK :
Anak Kandung
AA :
Anak Angkat
AT :
Anak Tiri
Tunj.
Pekerjaan
Keterangan
BLITAR, 20-09-1990
L
Y
4.179.500,00Rp
6.437.300,00Rp
NO.
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
J/K
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
821.3/94/409.205/SK/1990
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KOPERASI DAN UMKM
SURAT KETERANGAN