Surat keterangan ini dimaksudkan untuk mendapatkan tunjangan keluarga dan berisi informasi lengkap mengenai identitas pemohon beserta anggota keluarganya seperti nama, tanggal lahir, pekerjaan, dan penghasilan masing-masing. Surat ini juga mencantumkan daftar anak yang menjadi tanggungan dan masih sekolah/kuliah serta pernyataan bahwa informasi yang diberikan adalah benar.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : NIP. :
2. Tempat / Tgl Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan :
7. Jabatan Strukturil / Fungsional :
8. Pada Instansi. Dep. / Lembaga : SMA Negeri 3 Solok
9. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan.
10. Digaji menurut : PP. No. 15/2019 dengan gaji pokok Rp. ………
11. Alamat / Tempat Tinggal :
12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai :
...........................................................................................
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp………………….,- sebulan
b. Mempunyai pensiun duda/pensiun janda Rp. ............................. sebulan
c. Kawin sah dengan :
No
Nama Isteri / Suami
tanggungan
Tanggal Pekerjaan /
Sekolah
Penghasilan
Sebulan
Keterangan
Kelahiran Perkawinan
1. Dasril, S.IP 14 April
1964
28 sept
2018
Pensiuanan
BUMN
Rp. 7.400.000 Suami
d. Mempunyai anak-anak sepertidalam daftar disebelah ini, yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungantetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruh : (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang–Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 3 Solok
ELI IRMANITA, S.Pd
NIP. 19630805 198703 2 004
Solok, 26 Juli 2020
Yang Menerangkan
……………………………..
NIP.

2. DAFTAR ANAK – ANAK
1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belummempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
No.
Urut
Nama
Status
anak
(ak) /
(at) /
(aa)
1)
Tanggal
Lahir
Belum
pernah
kawin
Bersekolah /
Kuliah pada
Tidak mendapat
1. Bea Siswa /
Darmasiswa
2. Ikatan Dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal
meninggal
nya / di
ceraikan
nya ayah /
ibu
2)
1) Diangkat menurut:
a. Putusan Pengadilan
Negeri
b. Hukum Adopsibagi
Keturunan Tionghoa
1
2
3
2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapitidak masuk dalam daftar gaji.
No.
Urut
Nama
Status
anak
(ak) /
(at) /
(aa)
1)
Tanggal
Lahir
Belum
pernah
kawin
Bersekolah /
Kuliah pada
Mendapat
1. Bea Siswa /
Darmasiswa
2. Ikatan Dinas
Bekerja atau tidak
bekerja
K e t e r a n g a n
1.
1. Supaya dilampirkan selain surat keputusan Pengdilan Negeri yang telah disahkan
2. Hanya didisi jika anak dilahirkan dari : istri/suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan