Dokumen ini berisi format surat keterangan pindah datang WNI dan orang asing. Surat ini berisi data kepindahan dari daerah asal dan data di daerah tujuan, termasuk alasan pindah, alamat lama dan baru, status KK, dan keluarga yang pindah/datang.

1. F-08 /DAFDUK/2003
SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
3. Klasifikasi Pindah
4. Jenis Kepindahan
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
6. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
7. Rencana Tgl Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ………………………
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
NO N I K N A M A SHDK
Diketahui oleh :
Camat
No. ………………….., tgl. ………., 20……
Pemohon Dikeluarkan oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. …………… .., tgl. …………, 20……
DATA DAERAH TUJUAN
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang
(……………………………………………………..)
NIP.
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
NO N I K N A M A SHDK
Diketahui oleh :
Camat
No. ………………….., tgl. ………., 20……
Diterima oleh :
Kepala Desa/Lurah
No. ……………… …., tgl. ……….., 20……
(………………………………………………………….)
NIP.
(…………………………………………………..)
(…………………………………………………………..)
NIP.
(…………………………………………………………….)
NIP.
F- 1.08

2. SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG
ORANG ASING
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah
2. Alamat Tujuan Pindah
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
3. Jenis Kepindahan
4. Status Nomor KK
Bagi Yang Tidak Pindah
5. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
6. Rencana Tgl Pindah
7. Klasifikasi Pindah
8. Keluarga Yang Pindah
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga .………………………
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Kode Pos Telepon
F-1.09
1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
1. Dalam satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
NO N I K N A M A SHDK
DATA DAERAH TUJUAN
1. Status Nomor KK
Bagi Yang Pindah
2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nama Kepala Keluarga
4. NIK Kepala Keluarga
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan
b. Kecamatan
7. Keluarga Yang Datang
Pemohon Dikeluarkan oleh :
1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nama Kep. Keluarga dan Nomor KK Tetap
RT RW
c. Kab/Kota
d. Provinsi
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20……
(……………………………………………………..)
NIP / NRP
(…………………………………………………..)
NO N I K N A M A SHDK
Diterima oleh :
Bupati/Walikota/Kepala*
No. …………… .., tgl. …………, 20……
(…………………………………………………………..)
NIP / NRP
* Kepala unit kerja yang mengelola pendaftaran penduduk
dan pencatatan sipil di kabupaten/kota.