SlideShare a Scribd company logo
1 of 2
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG, JAWA TENGAH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
PENGGUNA ANGGARAN : USWATUN (KEPALA DINAS)
BENDAHARA PENGELUARAN :
TITIN (BENDAHARA )
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat / Golongan (ruang) :
4. T.M.T. Golongan (ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/ Kebangsaan : / INDONESIA
8. Alamat Lengkap :
RT. / RW.
DESA (KELURAHAN)
KECAMATAN
KABUPATEN
9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil :
10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
11. Status Kepegawaian : CAPEG / PEGAWAI TETAP / MPP *)
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PERATURAN PEMERINTAH NO : 15 TAHUN 2019
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Umum / Tertentu
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN
18. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN BULAN
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Boyolali, Januari 2023
Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan
____________________________ ______________________________
NIP. NIP.
DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI / SUAMI
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
NIP/ NIK PEKERJAAN
TANGGAL
PERKAWINAN
ISTRI /
SUAMI KE
PENGHASILAN/
BULAN
1
B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
NO NAMA ANAK
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
STATUS
ANAK
DARI
ISTERI /
SUAMI
KE
JENIS
KELAMIN
DAPAT TIDAK
TUNJANGAN
PENGHASILAN/
BULAN
SUDAH / BELUM
MASIH/TIDAK
SEKOLAH/
KULIAH
PUTUSAN
PENGADILAN
(Khusus AA )
KAWIN BEKERJA
1
2

More Related Content

Similar to Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx

Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna seseSurat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Septian Muna Barakati
 
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
 
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaBlanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Operator Warnet Vast Raha
 

Similar to Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx (20)

Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
Pk wk 0-0 (pria atau wanita kawin tanpa tanggungan)
 
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna seseSurat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga siti zalna sese
 
contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4 contoh pengisian Blangko kp4
contoh pengisian Blangko kp4
 
Tunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtkTunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtk
 
Tunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtkTunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtk
 
Tunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtkTunjangan keluarga skumtk
Tunjangan keluarga skumtk
 
Surat keteranga1
Surat keteranga1Surat keteranga1
Surat keteranga1
 
Format pembuatan dokumen PNS SKUM PTK.doc
Format pembuatan dokumen PNS SKUM PTK.docFormat pembuatan dokumen PNS SKUM PTK.doc
Format pembuatan dokumen PNS SKUM PTK.doc
 
MODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.docMODEL D 2022.doc
MODEL D 2022.doc
 
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluargaSurat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
Surat keterangan untuk mendapatkan tunjangan keluarga
 
Abd rahman 2014
Abd rahman 2014Abd rahman 2014
Abd rahman 2014
 
Abd rahman 2014
Abd rahman 2014Abd rahman 2014
Abd rahman 2014
 
MODEL C - AGUS TU.docx
MODEL C - AGUS TU.docxMODEL C - AGUS TU.docx
MODEL C - AGUS TU.docx
 
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaBlanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaBlanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluargaBlanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
Blanko surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan keluarga
 
3 form kp4
3  form kp43  form kp4
3 form kp4
 

More from shodiqin jaelani (13)

4. PERENCANAAN BERBASIS DATA.pdf
4. PERENCANAAN BERBASIS DATA.pdf4. PERENCANAAN BERBASIS DATA.pdf
4. PERENCANAAN BERBASIS DATA.pdf
 
Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx
Format_SKUMPTK TERAKHIR.docxFormat_SKUMPTK TERAKHIR.docx
Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx
 
Proposal revitalisas-bangunan-sekolah sma simo 1
Proposal revitalisas-bangunan-sekolah sma simo 1Proposal revitalisas-bangunan-sekolah sma simo 1
Proposal revitalisas-bangunan-sekolah sma simo 1
 
Piagam
PiagamPiagam
Piagam
 
Bab iii
Bab iiiBab iii
Bab iii
 
Proposal proper baru
Proposal proper baruProposal proper baru
Proposal proper baru
 
Laporan bt 2 diklatpim iv 2015
Laporan bt 2 diklatpim iv 2015Laporan bt 2 diklatpim iv 2015
Laporan bt 2 diklatpim iv 2015
 
Rpp pkn kls xii smt 2
Rpp pkn kls xii smt 2Rpp pkn kls xii smt 2
Rpp pkn kls xii smt 2
 
Amp pkn kls xii smt 2
Amp pkn kls xii smt 2Amp pkn kls xii smt 2
Amp pkn kls xii smt 2
 
Tata tertib untuk kamar mandi
Tata tertib untuk kamar mandiTata tertib untuk kamar mandi
Tata tertib untuk kamar mandi
 
Tatib adiwitata komplit keputusan kepala sma negeri 1 simo boyolali
Tatib adiwitata komplit keputusan kepala sma negeri 1 simo boyolaliTatib adiwitata komplit keputusan kepala sma negeri 1 simo boyolali
Tatib adiwitata komplit keputusan kepala sma negeri 1 simo boyolali
 
Berkebun
BerkebunBerkebun
Berkebun
 
Juknis penilaian prestasi kerja pns pp 46 sma n 1 simo
Juknis penilaian prestasi kerja pns pp 46 sma n 1 simoJuknis penilaian prestasi kerja pns pp 46 sma n 1 simo
Juknis penilaian prestasi kerja pns pp 46 sma n 1 simo
 

Recently uploaded

1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
indahningsih541
 
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdfLaporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
SriHandayaniLubisSpd
 

Recently uploaded (20)

MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR MATEMATIKA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Materi Penggolongan Obat Undang-Undang Kesehatan
Materi Penggolongan Obat Undang-Undang KesehatanMateri Penggolongan Obat Undang-Undang Kesehatan
Materi Penggolongan Obat Undang-Undang Kesehatan
 
Tugas Mandiri 1.4.a.4.4.pdf Ninik Widarsih
Tugas Mandiri 1.4.a.4.4.pdf Ninik WidarsihTugas Mandiri 1.4.a.4.4.pdf Ninik Widarsih
Tugas Mandiri 1.4.a.4.4.pdf Ninik Widarsih
 
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Slide Kick Off for Public - Google Cloud Arcade Facilitator 2024.pptx
Slide Kick Off for Public - Google Cloud Arcade Facilitator 2024.pptxSlide Kick Off for Public - Google Cloud Arcade Facilitator 2024.pptx
Slide Kick Off for Public - Google Cloud Arcade Facilitator 2024.pptx
 
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
Modul Ajar Matematika Kelas 5 Fase C Kurikulum Merdeka [abdiera.com]
 
Laporan observasi sri handayani lubis.pdf
Laporan observasi sri handayani lubis.pdfLaporan observasi sri handayani lubis.pdf
Laporan observasi sri handayani lubis.pdf
 
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI RUPA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
LK 1 - 5T Keputusan Pemimpin Berdampak.docx
LK 1 - 5T Keputusan Pemimpin Berdampak.docxLK 1 - 5T Keputusan Pemimpin Berdampak.docx
LK 1 - 5T Keputusan Pemimpin Berdampak.docx
 
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
PPT PEMBELAJARAN KELAS 3 TEMATIK TEMA 3 SUBTEMA SUBTEMA 1 PEMBELAJARAN 1
PPT PEMBELAJARAN KELAS 3 TEMATIK TEMA 3 SUBTEMA SUBTEMA 1 PEMBELAJARAN 1PPT PEMBELAJARAN KELAS 3 TEMATIK TEMA 3 SUBTEMA SUBTEMA 1 PEMBELAJARAN 1
PPT PEMBELAJARAN KELAS 3 TEMATIK TEMA 3 SUBTEMA SUBTEMA 1 PEMBELAJARAN 1
 
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah Penggerak 1.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah Penggerak 1.pptxLokakarya Kepemimpinan Sekolah Penggerak 1.pptx
Lokakarya Kepemimpinan Sekolah Penggerak 1.pptx
 
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INGGRIS KELAS 4 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR SENI TARI KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR SENI TARI KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdfLaporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
Laporan_Rekan_Sejawat Sri Lubis, S.Pd (1).pdf
 
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdfModul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
Modul Ajar Sosiologi - Lembaga Sosial - Fase E.pdf
 
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
1.4.a.4.3. Keyakinan Kelas tuga mandiri calon guru penggerak.pdf
 
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR PENDIDIKAN PANCASILA KELAS 5 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdfLaporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
Laporan Guru Piket Bukti Dukung PMM - www.kherysuryawan.id (1) (1).pdf
 
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdfMODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
MODUL AJAR BAHASA INDONESIA KELAS 2 KURIKULUM MERDEKA.pdf
 

Format_SKUMPTK TERAKHIR.docx

  • 1. SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG, JAWA TENGAH INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH PENGGUNA ANGGARAN : USWATUN (KEPALA DINAS) BENDAHARA PENGELUARAN : TITIN (BENDAHARA ) I. DATA PEGAWAI : 1. Nama Lengkap : 2. N.I.P : 3. Pangkat / Golongan (ruang) : 4. T.M.T. Golongan (ruang) : 5. Tempat / Tanggal Lahir : 6. Jenis Kelamin : 7. Agama/ Kebangsaan : / INDONESIA 8. Alamat Lengkap : RT. / RW. DESA (KELURAHAN) KECAMATAN KABUPATEN 9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil : 10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH 11. Status Kepegawaian : CAPEG / PEGAWAI TETAP / MPP *) 12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PERATURAN PEMERINTAH NO : 15 TAHUN 2019 13. Besarnya Penghasilan : Rp 14. Jabatan Struktural / Fungsional : Umum / Tertentu 15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 16. S.K. Terakhir yang dimiliki : 17. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN 18. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN BULAN Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Mengetahui Boyolali, Januari 2023 Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan ____________________________ ______________________________ NIP. NIP.
  • 2. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI NO NAMA ISTRI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP/ NIK PEKERJAAN TANGGAL PERKAWINAN ISTRI / SUAMI KE PENGHASILAN/ BULAN 1 B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu : Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR STATUS ANAK DARI ISTERI / SUAMI KE JENIS KELAMIN DAPAT TIDAK TUNJANGAN PENGHASILAN/ BULAN SUDAH / BELUM MASIH/TIDAK SEKOLAH/ KULIAH PUTUSAN PENGADILAN (Khusus AA ) KAWIN BEKERJA 1 2