berkas hak tunjangan gaji asn

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI JAWA TENGAH
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. PEMUDA NO. 134 SEMARANG, JAWA TENGAH
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
PENGGUNA ANGGARAN : USWATUN (KEPALA DINAS)
BENDAHARA PENGELUARAN :
TITIN (BENDAHARA )
I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P :
3. Pangkat / Golongan (ruang) :
4. T.M.T. Golongan (ruang) :
5. Tempat / Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin :
7. Agama/ Kebangsaan : / INDONESIA
8. Alamat Lengkap :
RT. / RW.
DESA (KELURAHAN)
KECAMATAN
KABUPATEN
9. T.M.T. Calon Pegawai Negeri Sipil :
10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
11. Status Kepegawaian : CAPEG / PEGAWAI TETAP / MPP *)
12. Digaji Menurut ( PP/SK ) : PERATURAN PEMERINTAH NO : 15 TAHUN 2019
13. Besarnya Penghasilan : Rp
14. Jabatan Struktural / Fungsional : Umum / Tertentu
15. Jumlah Keluarga Tertanggung :
16. S.K. Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : TAHUN BULAN
18. Masa Kerja Keseluruhan : TAHUN BULAN
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui Boyolali, Januari 2023
Kepala Sekolah Pegawai yang bersangkutan
____________________________ ______________________________
NIP. NIP.

2. DATA KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI
NO NAMA ISTRI / SUAMI
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
NIP/ NIK PEKERJAAN
TANGGAL
PERKAWINAN
ISTRI /
SUAMI KE
PENGHASILAN/
BULAN
1
B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung ( AK ) Anak Tiri ( AT ) Anak Angkat ( AA ) yang masih tanggungan tapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
NO NAMA ANAK
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR
STATUS
ANAK
DARI
ISTERI /
SUAMI
KE
JENIS
KELAMIN
DAPAT TIDAK
TUNJANGAN
PENGHASILAN/
BULAN
SUDAH / BELUM
MASIH/TIDAK
SEKOLAH/
KULIAH
PUTUSAN
PENGADILAN
(Khusus AA )
KAWIN BEKERJA
1
2