Dokumen ini adalah surat keterangan untuk pembayaran tunjangan keluarga pegawai bernama Maulida, S.Pd, di SMK Negeri 1 Idi. Turut disertakan data pribadi lengkapnya, termasuk status kepegawaian, jumlah tanggungan keluarga, dan pernyataan kesanggupan jika informasi yang diberikan tidak benar. Tunjangan yang diterima pegawai ini adalah sebesar Rp. 2.579.800,- dan terdapat informasi mengenai anggota keluarganya yang menjadi tanggungan.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI : SMK NEGERI 1 IDI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. Medan Banda Aceh, Gampong Jalan, idi Rayeuk, Aceh timur
INTANSI INDUK*) : ...............................................................................
BENDAHARAWAN/ PEMBUAT D. GAJI : MAGDALENA, A.Md
DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : MAULIDA, S.Pd
2. N I P : 19810109 201003 2 002
3. Pangkat/Golongan (ruang) : Penata Muda TK.I / III.b
4. T.M.T Golongan (ruang) : 1 April 2013
5. Tempat/ Tanggal Lahir : Belawan, 09- Januari 1981
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Dusun Tanjong
Desa Keutapang Mameh
Kecamatan Idi Rayeuk
Kabupaten Aceh Timur
9. T.M.T Capeg : 1 Maret 2010
10. Jenis Kepegawaian**) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb.I / PNSP dan II / PNSP dpk I / PNS
dpk II / PNSD I / PNSP dp II / PNSD dpk II / PNSD II / PNS dpd inst lain
(swasta) PNS dpk inst (swasta) PNSD dpb Pusat PNSD spk. Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg. Tetap/ MPP / Pen.Uang Tunggu / Peg. Scorsing Cuti luar
tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg. Sementara (Perusahaan
Daerah)/ Peg.Bulanan (Pens.Peg.Negeri dpk. jabatan semula)
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP. No. 30 Tahun 2015
13. Besar Penghasil : Rp. 2.579.800,-
14. Jabatan struktural/ Fungsi : Guru Pertama
15. Jumlah Tanggungan Keluarga : 3 orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : III.b
17. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 06 Bulan
Masa kerja seluruhnya : 10 Tahun 09 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjuangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Idi, 26 Oktober 2016
Mengetahui/ Mengesahkan, Pegawai Yang Bersangkutan,
Kepala SMK Negeri 1 Idi,
F A U Z I, S.Pd MAULIDA S.Pd
Nip. 19660422 200008 1 001 NIP. 19810109 201003 2 002
Catatan :
*) Instansi induk adalah Instansi asal dan dari mana pegawai ybs.
Mendapat pembinaan Kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I / II diperbantukan pada daerah tingkat I / II
- dpk I / II dipekerjakan pada daerah tingkat I / II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
From model DK

2. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/ SUAMI
NO NAMA ISTERI/ SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN
TANGGAL
PERKAWINAN
ISTERI/ SUAMI
KE
PENGHASILAN
1 AMIRULLAH, A.Md IDI 25 – 06 - 1970 1103032506700001 MEKANIK 02 Mei 2004 1
B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN
Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak), Anak Tiri (at), Anak Angkat (aa), yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masukp dalam Daftar Gaji.
NO NAMA ANAK
TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
STATUS
ANAK
DARI
ISTERI/ SUAMI
KE
JENIS
KELAMIN
DAPAT
TIDAK
TUNJ.
SUDAH/BELUM
MASIH/TIDAK
SEK/KULIAH
PUTUSAN
PENGADIL
AN
KHUSUS
KAWIN BEKERJA
1. MUHAMMAD ATHAILLAH BELAWAN 18 September 2007 KD 1 Laki-laki Dapat - - Belum Sekolah
2. MUHAMMAD ALI MIRZA BIREUEN 18 November 2015 KD 1 Laki-laki Dapat - - Belum Sekolah