Dokumen ini adalah surat keterangan yang menyatakan informasi pribadi dan pekerjaan penandatangan untuk keperluan mendapatkan tunjangan keluarga. Selain itu, dokumen ini mencakup data mengenai anak-anak yang menjadi tanggungan, serta konsekuensi hukum jika informasi yang diberikan terbukti tidak benar. Penandatangan juga menyatakan bersedia mengembalikan tunjangan jika tidak berhak.

1. SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PENDAPATAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama Lengkap : NIP.
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kebangsaan :
6. Pangkat/Golongan :
7. Jabatan Strukturil/Fungsional :
8. Pada Instansi. Dep./Lemb. :
9. Masa Kerja Golongan :
Masa Kerja Tambahan :
Masa Kerja Seluruhnya :
10. Digaji Menurut : Rp.
11. Alamat/Tempat Tinggal :
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan Rp.
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp.
c. Kawin sah dengan
No
Nama
istri/suami
Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan
Penghasilan
sebulan
KeteranganKelahiran
(Umur)
Perkawinan
1.
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :
 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji
 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam
daftar gaji
e. Jumlah anak seluruhnya : __ ( ____ ) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan
bersedia mengembalikan uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Non Rawat Inap Candra Mukti
A. SOBRI LAKONI, Amd.Kep
NIP. 19680709 198711 1 001
Candra Mukti, 201
Yang Menerangkan
NIP.

3. DAFTAR ANAK − ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan
Belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji.
No
Urut
NAMA
Status
Anak
(ak) /
(at) /
(aa)
Tanggal
Lahir
Belum /
pernah
kawin
Bersekolah
/ Kuliah
pada
Tidak mendapat
1. Beasiswa /
darmawisma
2. Ikatan Dinas
LAHIR DARI PERKAWINAN KETERANGAN
Nama Ayah Nama Ibu
Tanggal
meninggalnya/
diceraikannya
ayah / ibu 2)
Diangkat menurut :
1. Putusan Pengadilan
Negeri
2. Hukum Adopsi bagi
keturunan Tionghoa
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa), yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak masuk dalam gaji
No
Urut
NAMA
Status
Anak
(ak) /
(at) /
(aa)
Tanggal Lahir
Belum /
pernah
kawin
Bersekolah /
Kuliah pada
Tidak mendapat
1. Beasiswa /
darmawisma
2. Ikatan Dinas
Bekerja /
Tidak bekerja
KETERANGAN
1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan negeri yang telah disyahkan
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan