1. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide Esempio di referto dettagliato Strisci ematici in cui si osservano abbondante colloide densa, cellule di Hurthle e tireociti di aspetto regolare, aggregati in piccoli gruppi. In uno dei 13 vetrini si osserva un gruppo di tireociti con nuclei atipici, ingranditi, talora con profilo irregolare e nucleoli presenti seppure incospicui, cromatina uniforme. Associati elementi stromali. Reperto compatibile con nodulo colloideo con note di focale atipia, per la cui ulteriore valutazione si rimanda ad indagine strumentale ed eventuale ripetizione dell’agoaspirato. TIR 3 Nodulo follicolare o Proliferazione follicolare Nodulo indeterminato: non valutabile coinvolgimento vasi /capsula

3. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide TIR 3 NEOPLASIA 20 % Iperplasia adenomatoide Adenoma follicolare Carcinoma follicolare Lesione a cellule ossifile ( Hurthle ) Varianti follicolari del carcinoma papillare NEOPLASIA 20 % 80 % NON NEOPLASIA ISTOLOGICO OPERATORIO

4. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide Adenoma follicolare : neoplasia benigna TIR 4 Per noduli voluminosi, utile seguire nel tempo Anche con questi referti citologici l’invio al Chirurgo è motivato da un SOSPETTO di neoplasia 80 % NON NEOPLASIA Maligna TIR 5

5. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide RIPETIZIONE FNA ? SORVEGLIANZA ECOGRAFICA SCINTIGRAFIA DELLA TIROIDE, PER EVENTUALE ATTIVITA’ DEL NODULO CHIRURGO COSA FARE ? Galectina 3 HBME 1 Citocheratina 19 MARKERS IMMUNOISTOCHIMICI CD44V6, PAX8, PPAR gamma, RET /PTC , .. TSH max 1.5, nodulo almeno 1.2 – 1.5 cm

6. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide COSA FARE ?

7. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide Lesione follicolare (o indeterminata) (Tir 3) Non in genere raccomandata la ripetizione della FNA Per la maggior parte di tali noduli raccomandata l’escissione chirurgica della lesione L’uso di marcatori immunocitochimici e molecolari deve essere considerato solo in casi specifici (lesioni clinicamente non sospette, soprattutto se in soggetti a rischio chirurgico), da definire con lo specialista anatomo-patologo Non in genere raccomandato l’esame istologico intra-operatorio Per una minoranza di pazienti con caratteri clinici, ecografici, citologici ed immuno citochimici favorevoli puo’ essere considerato uno stretto controllo clinico ed ecografico nel tempo (ogni 3-6 mesi)

8. La scelta chirurgica è condizionata anche da Età del Paziente Uni o pluri nodularità Dimensioni del nodulo Approfondita ecografia con color doppler per valutazione dei margini ed eventuali microcalcificazioni Se ecografia pre FNA non soddisfacente o referto citologico non descrittivo Seconda lettura del citologico gia’ eseguito Scelta del Paziente ( es. cantante )

9. I cattivi percorsi In questo contesto, meno raro di quello che si possa pensare, a fronte di una eventuale contestazione a posteriori, rischiano tutti Chirurgo Endocrinologo Citologo Ecografista PAZIENTE Un Ecografista che usa superficialmente l’ecografo e il doppler come una clava e ritiene di cautelarsi invitando il Paziente all’agoaspirato Un Citologo che ritiene di cautelarsi usando la categoria TIR3 per rimpallare la responsabilità all’Endocrinologo Un Endocrinologo che vede il Paziente per la prima volta, si trova un Paziente già in allarme, e ritiene di cautelarsi suggerendo o subendo un approccio chirurgico

10. Il Paziente con referto citologico TIR 3 su ago aspirato della tiroide Importanza di un Centro di riferimento che possa svolgere il percorso all’interno, minimizzano i rischi e permettendo il confronto tra le diverse figure che vanno a comporre il quadro diagnostico e le successive scelte terapeutiche. Medico Nucleare Chirurgo Medico Medicina Generale Endocrinologo Radiologo

11. FINE Ex voto ,per grazia ricevuta anno 1880, circa