Il documento fornisce linee guida sull'uso clinico del sangue e degli emocomponenti in situazioni di emergenza legate a emorragie massive. Sottolinea l'importanza di una comunicazione efficace tra professionisti sanitari, l'adozione di protocolli operativi e la necessità di monitoraggio continuo per garantire la sicurezza e l'efficacia delle trasfusioni. Viene evidenziata la gestione multidisciplinare e la preparazione per affrontare complicazioni potenziali legate alle trasfusioni.

1. GUIDA ALL’USO CLINICO DEL SANGUE E DEGLI EMOCOMPONENTI NELLE SITUAZIONI DI EMERGENZA DOTT. P. GROFF PS-MURG OSPEDALE CIVILE MADONNA DEL SOCCORSO SAN BENEDETTO DEL TRONTO

2. Le emorragie massive mettono a rischio la vita di molti pazienti in differenti contesti In molti casi rappresentano una sfida organizzativa per clinici ed emotrasfusionisti In situazioni di emergenza possono verificarsi contrasti tra queste figure professionali Il disaccordo può aumentare lo spreco di risorse o risultare deleterio per l’outcome del paziente

3. EMORRAGIA MASSIVA: DEFINIZIONI La perdita dell’intero volume di sangue nelle 24 ore (7% del peso corporeo ideale nell’adulto; 8-9% nel bambino) La perdita del 50% del volume di sangue nell’arco di 3 ore Una perdita che si realizza alla velocità di 150 ml/min. E’ imperativo riconoscere un’emorragia massiva in atto ed agire prontamente affinchè non si realizzi uno shock emorragico

4. Fase tissulo- cellulare Fase circolatoria Fase alveolo- capillare F ase ventilatoria

5. DO 2 VO 2 . DO 2 “critico ” O 2 ER O 2 ER = VO 2 DO 2 . DO 2 = CO X CaO 2 = CO X (Hb x SaO2 x 1,34) + ( 0,023 x PO2/Pb) VO2 indipendente da DO2 . VO 2 dipendente da DO 2 . DO 2 = Cuore + Volume circolante + Frequenza cardiaca + sangue + polmone

6. OBIETTIVI TERAPEUTICI Mantenere la perfusione e l’ossigenazione tissutale ripristinando volume ed Hb Arresto del sanguinamento Mediante procedure chirurgiche Mediante somministrazione ragionata di emocomponenti (coagulopatia) Agire precocemente Buona comunicazione con Laboratorio e Centro Trasfusionale (Tempo di preparazione; collocazione del CT; esigenze trasfusionali particolari; necessità di trasfusione immediata)

7. Comunicazione Approccio multidisciplinare (MU, trasfusionista, rianimatore, chirurgo generale e specialista, radiologo interventista) Considerare il trasferimento in terapia intensiva Coordinatore responsabile (comunicazione, organizzazione, documentazione) Avvertire il CT della possibilità di dover effettuare un’emotrasfusione massiva non appena possibile Protocolli locali accessibili Esercitazioni, audit clinici

8. Comitato per il buon uso del sangue Assicurare l’utilizzo ottimale e più sicuro degli emocomponenti Sviluppo di protocolli per la gestione delle trasfusioni massive Revisione critica dei casi clinici (audit) Sviluppo di una politica aziendale che aiuti i clinici nella gestione dei singoli casi (outcome, co-morbidità, possibilità di trattamento della causa, ev. richieste in competizione)

9. Ripristino del Volume Circolante Infusione rapida di cristalloidi e/o colloidi attraverso accesso venoso periferico o centrale L’utilizzo di cristalloidi vs. colloidi è tuttora oggetto di dibattito Monitoraggio centrale ove possibile PAS > 90 mmHg; diuresi > 0.5 ml/Kg/ora Evitare l’ipotermia (rischio insufficienze d’organo e coagulopatia) mediante preriscaldamento dei fluidi e riscaldamento del paziente

10. Globuli Rossi Assenza di chiare evidenze a supporto delle raccomandazioni Mantenere il DO2, non plasma expanders Ruolo nell’emostasi piastrinica per Htc >35% Trasfondere per perdite di 30-40% del volume (possibile sottostima nel paziente giovane e nelle perdite occulte) Importanza della clinica e del monitoraggio della risposta alla terapia

11. Globuli Rossi Hb ed Htc non attendibile nelle situazioni acute GRC raramente necessari per Hb > 10 mg/dl; quasi sempre per Hb < 6 mg Nelle situazioni intermedie considerare il rischio di complicazioni dell’ipossia tissutale, la velocità della perdita, la riserva cardio-respiratoria e la presenza di malattia aterosclerotica Parametri misurabili (PA, FC, PWP, CO) utili, ma possibile ischemia d’organo “silente” in presenza di parametri stabili

12. Globuli Rossi Comunicazione: necessità di trasfusione immediata, entro 20 minuti, entro 1 ora Eventuale ricorso a GRC di gruppo 0 (RhD – nella donna in età fertile) Determinazione del gruppo effettuabile in 10 minuti: di solito non sono necessari grandi volumi di GRC di gruppo 0

13. Piastrine Nel paziente emorragico acuto è prevedibile un abbassamento della conta piastrinica Questa non dovrebbe idealmente scendere al di sotto di 50.000/ml (75.000/ml) Si ritiene che questo livello di guardia possa essere raggiunto quando circa due volumi ematici siano stati sostituiti da fluidi o GRC Situazioni particolari: pazienti in terapia antipiastrinica; by-pass cardiopolmonare; insufficienza renale; trauma maggiore

14. Plasma Fresco Congelato, Crioprecipitati Coagulopatia da diluizione Riduzione del fibrinogeno a 1g/l per perdita di 1,5 volumi ematici Il prolungamento di PT e APTT a 1,5 X N correla significativamente con lo sviluppo di coagulopatia clinica Attento monitoraggio laboratoristico della coagulazione Somministrazione empirica di PFC per sostituzione di 1 volume ematico Goal: mantenere fibrinogeno, PT e APTT al di sopra del livello critico Largo utilizzo nelle emorragie massive, scarsa evidenza di efficacia

15. Plasma Fresco Congelato, Crioprecipitati Qualora il livello di fibrinogeno permanga < 1 mg/l considerare crioprecipitati Possibilità di somministrare 3-5 g di fibrinogeno con 150 ml vs. 2-5 con 1l Presenza di fattore VIII, XIII e VW Rischio esposizione a donatori multipli Comunicazione: preparare una dose terapeutica di PFC non appena si sospetti la necessità di trasfusione massiva Complessi protrombinici in caso di emorragia massiva in terapia anticoagulante

16. rVIIa L’agente emostatico universale Appare promettente e relativamente sicuro nelle emorragie severe in una revisione sistematica (1-2% di complicanze trombotiche) (Levi 2005) Da utilizzare nelle perdite > 300 ml/h, in assenza di effetto warfarin o eparinico, quando l’emostasi chirurgica non è possibile, dopo adeguata somministrazione di PFC, crioprecipitati, piastrine e correzione dell’acidosi Elevati costi, necessità di protocolli condivisi

17. Rischi delle emotrasfusioni massive Reazione post-trasfusionale da somministrazione di GRC non compatibili (più frequente nelle emergenze) TRALI Ipocalcemia da citrati Ipercaliemia

18. Conclusioni Un’emorragia massiva rappresenta una sfida organizzativa per l’intero ospedale E’ necessaria la collaborazione di più professionisti ed un ruolo di coordinamento Comunicazione-Documentazione Protocolli operativi e di identificazione Audit clinici periodici