1. The document discusses various benign and atypical breast diseases, their cytological features on fine needle aspiration, and how they can be distinguished from malignant lesions.
2. Atypical changes in fibroadenomas include myxoid stroma, hemorrhagic infarct, and cellular stroma/epithelium which can mimic malignancy if prominent atypia is present.
3. Intraductal proliferative lesions like flat epithelial atypia, atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ have increasing risks of associated invasive carcinoma. Their cytological features can help distinguish them from more benign lesions.
Adrenocortical carcinoma is a rare and aggressive cancer with a bimodal age distribution. Complete surgical resection is the primary treatment when possible. For localized disease, adjuvant mitotane or radiation may be used, while mitotane is the standard medical therapy for metastatic disease. Despite aggressive treatment, the 5-year survival rate remains poor at 20-47% due to the high risk of local recurrence and metastasis. Close monitoring after treatment is important to detect recurrence early.
Laparoscopic anatomy of inguinal canalGergis Rabea
This document provides an in-depth overview of the anatomy of the inguinal region as viewed laparoscopically. It describes key anatomical landmarks such as Cooper's ligament, the umbilical artery, and epigastric vessels that define the spaces where direct and indirect inguinal hernias occur. Understanding the complex relationships between osseofascial, vascular, and visceral structures in the preperitoneal space is essential to avoid injury during laparoscopic hernia repair.
The document discusses laparoscopy procedures for various gynecological conditions such as infertility, chronic pelvic pain, ectopic pregnancy, and oncological issues. It notes that laparoscopy can be used for both diagnostic and operative purposes. It then discusses different techniques for laparoscopic access such as direct trocar insertion versus Verres needle insertion. It reviews studies comparing complication rates between different access techniques. The document emphasizes the importance of evidence-based medicine and following guidelines from organizations like NICE when determining appropriate diagnostic tests and treatments for conditions like infertility.
Nuovo metodo ad ultrasuoni per il trattamento dei calcoli renaliMerqurio
This document describes a novel method using focused ultrasound to reposition kidney stones. Researchers created a kidney phantom with an artificial collecting system and lower pole. Both artificial and human kidney stones were placed in the lower pole. An ultrasound imaging probe was used to locate the stones, while a separate focused ultrasound probe could deliver bursts of ultrasound to move the stones. In experiments, stones were successfully repositioned from the lower pole to the collecting system in seconds, moving at about 1 cm/s. This noninvasive method shows promise for aiding stone clearance after surgery or during medical expulsive therapy.
The document discusses laparoscopy procedures for various gynecological conditions. It begins by outlining conditions that can be diagnosed or treated via laparoscopy, including infertility, ectopic pregnancy, adhesions, endometriosis, ovarian masses, hysterectomy, uterine fibroids, and gynecological oncology issues. It then discusses different laparoscopy access techniques such as direct trocar insertion, open laparoscopy, and Verres needle insertion. It provides data on complication rates for different access methods. The document also discusses techniques for avoiding major vascular injuries during access. In summary, the document provides an overview of laparoscopy procedures and techniques for gynecological conditions.
1. The document discusses various benign and atypical breast diseases, their cytological features on fine needle aspiration, and how they can be distinguished from malignant lesions.
2. Atypical changes in fibroadenomas include myxoid stroma, hemorrhagic infarct, and cellular stroma/epithelium which can mimic malignancy if prominent atypia is present.
3. Intraductal proliferative lesions like flat epithelial atypia, atypical ductal hyperplasia and ductal carcinoma in situ have increasing risks of associated invasive carcinoma. Their cytological features can help distinguish them from more benign lesions.
Adrenocortical carcinoma is a rare and aggressive cancer with a bimodal age distribution. Complete surgical resection is the primary treatment when possible. For localized disease, adjuvant mitotane or radiation may be used, while mitotane is the standard medical therapy for metastatic disease. Despite aggressive treatment, the 5-year survival rate remains poor at 20-47% due to the high risk of local recurrence and metastasis. Close monitoring after treatment is important to detect recurrence early.
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This document provides an in-depth overview of the anatomy of the inguinal region as viewed laparoscopically. It describes key anatomical landmarks such as Cooper's ligament, the umbilical artery, and epigastric vessels that define the spaces where direct and indirect inguinal hernias occur. Understanding the complex relationships between osseofascial, vascular, and visceral structures in the preperitoneal space is essential to avoid injury during laparoscopic hernia repair.
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Caturelli E. Fegato Patologia Focale Maligna. ASMaD 2016Gianfranco Tammaro
DOTT. CATURELLI EUGENIO - Master ECM in Ecografia Internistica 2016 - Sabato 16 - 30 Gennaio e 13 Febbraio 2016 - Sala Congressi Fondazione Santa Lucia - Via Ardeatina n. 354 - ROMA
Sito ASMaD: http://www.asmad.net
Carcinoma tiroideo differenziato - diagnosi, terapia e nuove prospettiveFrancesco Lippi
Corso di aggiornamento sul carcinoma differenziato della tiroide. I noduli tiroidei benigni e maligni, cosa è il carcinoma differenziato della tiroide, l'approccio diagnostico (esami ormonali, esami strumentali), l'iter terapeutico (chirurgico, radiometabolico e ormonale). Valutazioni istopatologiche. Nuove forme terapeutiche e farmacologiche.
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Litotrissia percutanea laparoscopica nel rene pelvico casi cliniciMerqurio
This document describes a novel technique of laparoscopically assisted percutaneous pyelolithotomy for treating kidney stones in pelvic kidneys. The technique was used in 3 patients with large pelvic kidney stones who were not suitable candidates for standard percutaneous or laparoscopic approaches. The procedure involves using laparoscopy to expose the renal pelvis, then inserting a needle percutaneously into the pelvis under direct visualization. The tract is dilated and a nephroscope is used to remove stones without needing to incise or suture the pelvis. This approach provides direct access to the pelvis without risks of standard percutaneous or laparoscopic techniques. All 3 patients were successfully treated with no complications and no
Chirurgia di preservazione dell'udito. lento progresso e nuove strategieMerqurio
This study evaluated hearing outcomes for 115 patients who underwent hearing preservation surgery for acoustic neuromas. The goal was to determine the tumor size and level of pre-operative hearing that resulted in high rates of preserved hearing. Two groups of patients were evaluated based on tumor size - those with tumors ≤ 10mm and those >10mm. Patients with tumors ≤ 10mm and good pre-operative hearing (≤20dB PTA, ≥80% SDS) had a 76% success rate of preserved hearing. Patients with smaller tumors but poorer pre-operative hearing had lower success rates. The authors concluded that hearing preservation surgery is most effective for acoustic neuromas ≤10mm with good pre-operative hearing and can be an optimal treatment
Il trattamento chirurgico dei tumori del labbroMerqurio
This document summarizes a study on the surgical management of lip cancer. The study examined 32 patients treated for lip cancer over 5 years. Most cases involved squamous cell carcinoma of the lower lip. Surgical excision of the tumor was performed with oncologically appropriate margins. Reconstruction after surgery posed challenges, especially for advanced or extensive lesions. Local flaps from the lip or surrounding tissues were often used for reconstruction. Neck dissection was also performed in some cases to control lymph node metastases. While early stage tumors had good postoperative outcomes, advanced lesions resulted in greater functional impairments like drooling or chewing difficulties after surgery. The document discusses the surgical and reconstructive techniques used to treat lip cancers while aiming to preserve lip appearance and
Il trattamento chirurgico dei tumori del labbroMerqurio
The document summarizes the surgical management of lip cancer. It discusses that lip cancer is most commonly squamous cell carcinoma, usually originating in the lower lip. The management of lip cancer involves controlling the primary tumor with appropriate margins while allowing for oral competence, as well as potential neck metastases. Reconstruction is challenging, especially for advanced lesions, requiring preoperative planning and various surgical techniques. Early stage tumors have better prognostic and functional outcomes after surgery compared to advanced lesions. The authors report their experience treating lip tumors and managing neck metastases.
Effetti degli integratori di calcio sul rischio di infarto del miocardio e di...Merqurio
This meta-analysis investigated whether calcium supplements increase the risk of cardiovascular events. It analyzed 15 eligible randomized controlled trials involving over 11,000 participants who took calcium supplements for an average of 4 years. The analysis found a small increased risk of myocardial infarction among those taking calcium supplements compared to placebo, with 143 people experiencing a heart attack in the calcium group versus 111 in the placebo group. There was also a non-significant trend towards increased risks of stroke and cardiovascular death. These modest increases in risk could translate to a significant burden of disease at the population level given widespread calcium supplement use. The results suggest a reassessment of calcium supplements for osteoporosis is warranted.
Il trattamento chirurgico dei tumori del labbroMerqurio
This document summarizes a study on the surgical management of lip cancer. The most common type of lip cancer is squamous cell carcinoma, usually occurring on the lower lip. Treatment involves complete excision of the primary tumor with oncologically appropriate margins while preserving lip structure and function during reconstruction. For early-stage tumors, surgery results in good aesthetic and functional outcomes. More advanced tumors require complex reconstruction techniques using local or regional flaps to restore lip shape, texture, and mobility. Management of possible neck metastases is also important, as lymph node involvement significantly reduces survival rates. The authors report their experience treating 32 cases of lip cancer with surgical excision and various reconstructive procedures.
La sindrome rino bronchiale. indagine conoscitiva sio-aimar.Merqurio
This study aimed to standardize the diagnosis and treatment of rhino-bronchial syndrome (RBS), which links inflammation of the upper and lower airways. 159 patients meeting criteria for RBS underwent a two-level diagnostic protocol including endoscopy and spirometry. RBS was confirmed in 116 patients who had higher rates of allergic and infectious diseases than unconfirmed cases. Common symptoms were nasal obstruction, rhinorrhea, cough, and dyspnea. After 3 months of treatment including steroids, antibiotics, and nasal lavage, 96% of patients recovered. The study proposes a diagnostic workflow and highlights the importance of correct diagnosis through multidisciplinary evaluation for effective treatment of RBS.
La sindrome rino bronchiale. indagine conoscitiva sio-aimar.Merqurio
This document describes a survey conducted by the Italian Society of Otorhinolaryngology and the Interdisciplinary Scientific Association for the Study of Respiratory Diseases to better understand the epidemiology, diagnosis, and treatment of rhino-bronchial syndrome. 159 patients from 9 ENT and pulmonology centers were enrolled based on clinical history and symptoms. 116 patients received a confirmed diagnosis based on examinations of the upper and lower airways. Allergic and infectious diseases were more common in patients with a confirmed diagnosis. After 3 months of standard treatment, 96% of patients recovered. The study proposes a diagnostic workflow and emphasizes the importance of correct diagnosis through multidisciplinary evaluation and treatment.
Artroplastica totale del ginocchio per il trattamento dell'osteoartrite del g...Merqurio
Over the past decade in Hong Kong, there has been an increasing trend in the number of total knee arthroplasty (TKA) operations performed and patients receiving TKAs. While the characteristics of patients have remained largely unchanged, there has been a significant rise in the number and proportion of patients over 80 years old receiving TKAs, from 4.8% in 2000-2004 to 13.8% in 2005-2009. In contrast, the number and proportion of younger patients under 60 receiving TKAs has not increased over the last 10 years. Overall, the study found an aging population in Hong Kong is contributing to rising joint replacement surgery rates.
Artroplastica totale del ginocchio per il trattamento dell'osteoartrite del g...Merqurio
There was an increasing trend in the number of total knee arthroplasty (TKA) operations performed and patients receiving TKAs from 2000 to 2009. While the functional status and severity of patient symptoms did not change significantly over this period, there was a decrease in the mechanical axis deviation, indicating less severe radiographic osteoarthritis. The number of elderly patients over 80 years of age receiving TKAs increased significantly, but the number of younger patients under 60 did not change.
Abatacept nel trattamento dell'artrite poliarticolare giovanile idiopatica (...Merqurio
This document discusses a new drug called abatacept for the treatment of polyarticular juvenile idiopathic arthritis (JIA). It begins by describing JIA and the polyarthritis subtype, noting it can be an aggressive form that leads to joint destruction if not adequately treated. Current treatments including methotrexate and TNF-alpha blockers help many patients but still leave some with inadequate response. Abatacept works via a new mechanism involving cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) and was found in clinical trials to be effective in about 70% of polyarticular JIA patients, including 39% who previously did not respond to TNF-alpha blockers. It has a generally good
2. Surrene: cenni di storia
• prima descrizione anatomica da Eustachio nel 1563;
• ruolo fisiologico nel 1855 da Addison
• Brown-Sequard: effetti della surrenalectomia nell’ animale;
• anni ’30 ed utilizzo di estratti della corteccia in pazienti
affetti da insufficienza surrenalica.
• isolamento degli ormoni steroidei di origine surrenalica
utilizzati poi nel trattamento dell’insufficienza surrenalica e
dell’artrite reumatoide.
• XX secolo identificate sindromi da disfunzione surrenalica:
Cushing nel 1912 ipercortisolismo;
Iperaldosteronismo primitivo descritto da Conn nel
1955
• 1 caso di feocromocitoma descritto da Frankel nel 1886.
3.
4.
5. Patologia della corteccia surrenale
Sindrome di Cushing
Descritta nel 1932 da Harvey Cushing;
sindrome di Cushing si riferisce ai segni e sintomi
dell’ipercortisolismo indipendentemente dalla
causa;
malattia di Cushing sindrome causata da un
adenoma ipofisario.
Incidenza: 10 casi per milione
6. - Assunzione esogena di corticosteroidi sintetici
(causa più frequente)
- Ipercortisolismo endogeno dovuto ad un’aumentata
produzione di cortisolo da parte dei surreni:
. ACTH dipendente 80%
. ACTH indipendente 20% dovute a:
tumori ipofisari a secrezione di ACTH
(malattia di Cushing)
produzione di ACTH ectopica da parte di
altre neoplasie (carcinoidi bronchiali e tumori a
piccole cellule del polmone)
9. Diagnosi
- Dosaggio del cortisolo libero urinario delle 24 ore
- Test di soppressione notturna con desametasone a
basse dosi.
- Test di soppressione con ormone stimolante la
corticotropina e desametasone.
- Dosaggio ematico di ormone corticotropo.
- Test di soppressione con desametasone ad alte dosi.
- Test al CRH.
- TC e RM
10.
11.
12. Trattamento
L’unico trattamento efficace è la rimozione
della causa primitiva dell’eccesso di cortisolo
sia essa una lesione surrenalica, ipofisaria o
ectopica.
• Malattia di Cushing: rimozione chirurgica per
via transfenoidale dell’adenoma ipofisario,
• Sindrome da secrezione ectopica di ACTH
13. Trattamento
Adenoma surrenalico ed iperplasia corteccia
surrenalica:
• L’eziologia surrenalica è riconosciuta nel 10-25% dei
pazienti;
• Adenoma solitario del surrene 80-90% dei casi, spesso
associato ad atrofia della corticale surrenalica adiacente e di
quella controlaterale;
Terapia: chirurgica
Se < 6 cm è asportabile tramite approccio posteriore o
laparoscopico.
Se > 6 cm o sospetta malignità approccio classico per via
anteriore
14. Surrenalectomia: Trattamento sostitutivo
peri/postoperatorio
• sostitutivo con glicocorticoidi
sostitutivo con idrocortisone (2 anni).
Inadeguatezza si manifesta con segni di insufficienza
surrenalica; Eccesso causa sindrome di Cushing.
La durata dipende dalla normalizzazione del test
all’ACTH.
16. Primario:
• M/F 2/1
• tra i 30 ed i 50 anni
• incidenza stimata intorno all’1% (forse vicina al
8.5%)
Secondario:
risposta fisiologica alla iperstimolazione del sistema
renina-angiotensina
Terapia: rimozione causa della iperstimolazione
17. Segni e sintomi
• generalmente una moderata ipertensione diastolica
• non sono presenti edemi,
• ipokaliemia spontanea nell’80-90% dei casi
(facilmente provocabile nei restanti),
• fatica e debolezza muscolare, poliuria e polidipsia,
• inappropriata secrezione di insulina ed iperglicemia a
digiuno (25% dei casi).
18. Diagnosi
Criteri:
(1) ipertensione diastolica in assenza di edema,
(2) Basse concentrazioni di renina nonostante l’evidenza di
ipovolemia
(3) ipersecrezione di aldosterone che prosegue nonostante
l’evidenza di un aumento concomitante della volemia.
Scopi:
(1) stabilirne la primitività;
(2) distinguere tra la presenza di un adenoma surrenalico, e
l’iperplasia bilaterale idiopatica, trattabile con terapia
farmacologica;
(3) localizzare il tumore surrenalico.
20. Una volta stabilita la diagnosi è necessario differenziare tra
adenoma surrenalico ed iperplasia surrenale bilaterale
idiopatica
21. Trattamento dell’ iperaldosteronismo primario:
Adenoma surrenalico
Asportazione chirurgica curativa in oltre il 90% dei pazienti:
L’approccio chirurgico preferito per adenomi surrenalici di 1-3 cm:
LAPAROSCOPICO od APERTO POSTERIORE
Preparazione all’intervento chirurgico:
Somministrazione immediatamente prima dell’anestesia di spironolattone e
potassio
La risposta della pressione arteriosa alla somministrazione di spironolattone è
predittivo per il successo terapeutico;
Fattori che influenzano negativamente il successo dell’ intervento chirurgico:
• durata e gravita’ ipertensione
• modificazioni renali (istologiche)
• età > 50 anni,
• sesso maschile
• multinodularità del surrene
22. Se sospetto di carcinoma con produzione di aldosterone:
approccio transaddominale anteriore (valutazione reale estensione ed eventuali
metastasi) .
Non è mai indicato eseguire una surrenalectomia bilaterale in caso di adenoma dei
due surreni: insufficienza surrenalica molto più difficile da trattare rispetto
all’ipertensione arteriosa causata dall’iperaldosteronismo.
Iperplasia surrenale idiopatica.
Medico (solo il 20-30% curato dalla surrenalectomia)
Chirurgico se refrattarietà dell’ipopotassiemia sintomatica alla terapia medica.
Iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi
Medico: desametasone alle dosi di 0,5-1,0 mg die .
Neoplasie surrenaliche associate ad eccesso di steroidi sessuali
Tumori surrenalici virilizzanti.
Chirurgico: asportazione della ghiandola coinvolta
Tumori surrenalici femminilizzanti.
asportazione chirurgica della massa.
24. Carcinoma corticosurrenale
• raro; 0,2% di tutti i carcinomi;
• tumori solitamente voluminosi,
• distribuzione per età bimodale (10 e 50 aa); F>M,
• eventi genetici sono alla base dello sviluppo
• 75% dei pazienti si presenta al III o IV stadio di malattia.
25. Manifestazioni cliniche
Funzionanti (30-60%) con sindromi da produzione:
• Ipercortisolismo
• iperaldosteronismo
• o virilizzazione (tumori funzionanti più frequenti nelle
donne).
Non funzionanti:
• dolore addominale,
• incremento della circonferenza addominale,
• perdita di peso, debolezza,
• anoressia e nausea.
• massa addominale palpabile nel 50% dei casi
• epatomegalia 25% dei casi
26. Diagnosi
• TC addome (se> 6 cm, carcinoma sospetto)
• RMN
Se sospetto confermato:
• TC estesa al torace
• scintigrafia ossea.
I criteri clinici e istologici di malignità non sono stabiliti
con precisione:
Se > 100 g o > 10 cm considerate maligne.
27. Trattamento: chirurgico
linfoadenopatie sono evidenti nel 65% dei casi e solo l’80%
dei pazienti può essere sottoposto a resezione curativa.
esposizione ed incisione ampie per:
• evitare la rottura della capsula tumorale e la conseguente
disseminazione;
• migliore accesso ed esposizione degli organi adiacenti;
Se tumore a DX: incisione toracoaddominale.
Se tumore a SX o piccolo a DX: incisione sottocostale
allargata o una sottocostale bilaterale.
Il paziente posizionato sul fianco ed il tavolo operatorio
flesso.
28. Sopravvivenza dopo la resezione
Stadio I e II: 50% e 10% a 5 anni;
Stadio III: 22% a 5 anni.
Terapia adiuvante con mitotane
(la maggior parte degli oncologi riserva il suo uso per
pazienti con recidiva, metastasi o non resecabile).
Le metastasi da carcinoma corticosurrenalico insorgono
più spesso al polmone, ai linfonodi, al fegato o alle
ossa.
Altri chemioterapici sono risultati inefficaci.
29. Insufficienza surrenalica
• Descritta nel 1855 da 1855 Thomas Addison
• Incidenza pari a 1/4.500-6.250 pazienti ospedalizzati
• Usualmente diagnosticata dai 30 ai 50 anni
• Presente nel 20-30% dei pazienti con metastasi bilaterali
surrenaliche rilevate tramite TC.
30.
31. Sintomatologia
I sintomi derivano dalla mancanza di glucocorticoidi e mineralcorticoidi.
Insufficienza surrenalica acuta
Insufficienza surrenalica cronica
affaticamento, perdita di peso, anoressia, nausea e vomito, dolore
addominale e diarrea.
32. Diagnosi.
• laboratorio: iponatriemia, iperpotassiemia,
iperazotemia e ipoglicemia;
a digiuno di tipo reattivo; può inoltre coesistere
ipercalcemia;
• striscio di sangue periferico: eosinofilia (15-20%
dei pazienti);
• Rx addome: calcificazioni surrenaliche (15% dei
casi);
• test rapido di stimolo con l’ACTH, concentrazioni
plasmatiche di ACTH e di cortisolo.
34. feocromocitoma
• 10% dei pazienti ipertesi
• M=F e picco tra 40-50 anni
• incidenza 2/milione abitanti
• 4% incidentalomi, maligni nel 10% dei casi
• 90% insorgono nella midollare surrenalica (piu’ frequentemente a
dx).
• associato a difetti genetici .
regola del dieci (descrive bene il comportamento del feocromocitoma)
10% dei casi è bilaterale,
10% è extrasurrenalico,
10% è familiare,
10% maligno,
10% colpisce i bambini.
37. Segni e sintomi.
aumento della pressione arteriosa (da lieve a crisi ipertensiva
drammatica).
• persistente nel 50% dei pazienti,
• parossistica nel 30%
• assente nel 20%
Complicanze cardiovascolari: IMA, aritmie ed ictus.
Ipotensione ortostatica
Motilità gastrointestinale ridotta
Pazienti asintomatici con tumori funzionanti sono rari, e
tumori non funzionanti non sono comuni.
Morte improvvisa descritta
38. Diagnosi.
• Escrezione urinaria catecolamine e metaboliti
catecolamine, metanefrine e VMA nelle urine
24h.
• Dosaggio plasmatico catecolamine
• TC e RMN
• Scintigrafia con 131I-MIBG
42. Preparazione preoperatoria:
(1) controllo dell’ipertensione,
(2) blocco alfa adrenergico per prevenire crisi ipertensive
intraoperatorie
(3) Reintegro di liquidi per prevenire il collasso cardiocircolatorio dopo
la rimozione
Intraoperatoriamente:
Monitoraggio PA e posizionamento di Swan-Ganz
Anestesia con enflurano che isofluorano.
Se crisi ipertensiva intraoperatoria: infusione di sodio nitroprussiato
Postoperatorio
Somministrazione di liquidi per espandere il volume
intravasale.
“soggiorno” in terapia intensiva con monitoraggio continuo
di PA, PV e diuresi.
44. chirurgia
• accesso anteriore attraverso un’incisione
xifopubica o sottocostale bilaterale.
• approccio posteriore
• approccio laparoscopico
In ogni caso:
• manipolazione minima del tumore,
• isolamento precoce della vena surrenalica,
• evitare rottura della capsula tumorale.
45. Incidentalomi
• notevole aumento dopo diffusione TC e RMN (1- 4% delle
indagini).
• Serie autoptiche hanno riportato masse surrenaliche nel 5-15%
Diagnosi differenziale
• adenomi corticali non funzionanti sono le lesioni più comuni
(36-94% dei casi).
• tumori attivi: feocromocitomi, adenomi secernenti cortisolo e gli
aldosteronomi
• carcinomi corticosurrenalici primitivi
(molto rari; di solito evidenti per le dimensioni)
47. Forme funzionanti
(Valutazione biochimica)
Aldosteronoma.
iperaldosteronismo è caratterizzata da ipertensione e ipopotassiemia.
•dosaggio aldosterone ed attività reninica
Adenomi secernenti cortisolo.
S. di Cushing clinicamente manifesta raramente associata con gli incidentalomi.
alterazioni nella secrezione di cortisolo nel 2-15%dei pazienti.
•test notturno di soppressione con desametasone a basse dosi.
La storia naturale dei pazienti con incidentaloma e sindrome di Cushing
subclinica non è ben chiara ed il ruolo della chirurgia è controverso.
La surrenectomia è stata raccomandata per i pazienti più giovani (età < 50), per
quelli con bassi livelli di ACTH, ed in quelli con associato un recente aumento
ponderale, obesità, ipertensione, diabete o osteopenia.
48. Carcinoma corticosurrenalico.
• molto raro, 1-2% degli incidentalomi;
• probabilità > al crescere delle dimensioni della lesione (spesso > 6cm).
Feocromocitoma.
• 3-9% degli incidentalomi.
•misurazione delle catecolamine, delle metanefrine e del VMA (24h) nelle
urine.
NOTA: Sempre studiare il paziente dal punto di vista biochimico per escludere
feocromocitoma:
• crisi ipertensiva in un paziente con una lesione di questo genere non
diagnosticata!!!.
49. Tumori surrenalici non funzionanti
Adenomi corticali non funzionanti.
• maggioranza delle masse scoperte accidentalmente;
• radiologicamente lesioni omogenee con margini lisci e capsulati;
• rischio di progredire a lesioni autonome.
Metastasi surrenaliche.
• incidenza dell’1-30% dei pazienti con incidentaloma;
• metastasi da cancro della mammella, polmone, rene, melanoma e
linfoma;
• biopsia con ago sottile (FNA) sotto guida TC o ecografica.
50. Valutazione radiologica
Grande aiuto per stabilire malignità di queste lesioni.
(Cisti, mielolipomi ed emorragie surrenaliche non richiedono ulteriori valutazioni).
• TC senza e con mezzo di contrasto;
• RM;
• Biopsia o FNA eco-guidata
NB: La diagnosi di feocromocitoma deve essere esclusa tramite
indagini biochimiche prima di eseguire la biopsia surrenalica per
evitare l’insorgenza di una crisi ipertensiva).
53. chirurgia: indicazioni
surrenectomia:
• tumore attivo dal punto di vista ormonale;
• se non funzionanti, se > 6 cm o se le immagini TC
e/o RM depongono per un adenoma atipico.
• sospetta metastasi surrenalica monolaterale in
assenza di malattia diffusa
• se < 4 cm controlli TC o RMN a tre mesi e poi ad 1
anno.
• se 4-6 cm trattamento controverso.
54. approcci
• transperitoneale anteriore,
• combinato toracoaddominale,
• posterolaterale,
• surrenectomia laparoscopica.
scelta dipende da:
• patologia sospettata;
• dimensioni lesione (se piccoli e verosimilmente di natura benigna:
accesso posteriore o laparoscopico);
• considerare adeguatezza esposizione e validita’ della resezione;
• se voluminosi (10-15 cm) approccio toracoaddominale per
un’asportazione in blocco con le strutture adiacenti interessate.
55. Approccio anteriore: tempi.
• fianco innalzato di 30° e tavolo operatorio flesso (SNG)
• incisione mediana o sottocostale bilaterale (accesso ad entrambi i
surreni e facilita l’esplorazione)
Se surrene destro
• esplorazione ed eventuale biopsie;
• mobilizzazione e retrazione anteromediale del lobo destro del fegato;
• mobilizzazione flessura epatica e colon traverso poi trazione mediale;
• manovra di Kocher del duodeno;
• dissezione del surrene dal margine superomediale, dove si legano
selettivamente e si sezionano piccole arteriole;
• dissecata della cava sul suo bordo posteromediale per identificare la
v. surrenalica destra allo sbocco nella cava inferiore;
• legatura e separazione della v. surrenalica dalla cava. (legatura
precoce se feocromocitoma) e legatura e dissezione vasi arteriosi
56.
57. Se surrene sinistro
• mobilizzazione milza e dissezione legamento
splenocolico;
• retrazione mediale milza, stomaco e coda del pancreas
ed esposizione rene e surrene;
• isolatamento, legatura e dissezione v. surrenalica
sinistra;
• dissezione della ghiandola e legatura e dissezione vasi
arteriosi;
• posizionamento drenaggio addominale e/o toracico.
58. Approccio posteriore.
• piccoli tumori non sospetti per malignità.
• approccio ben tollerato, minor dolore postoperatorio e
più rapida ripresa della peristalsi intestinale.
• più difficoltoso con l’aumentare delle dimensioni del
tumore
• non raccomandato per l’asportazione di feocromocitomi
voluminosi, di tumori > 6 cm e di carcinomi
59. Approccio posteriore.
• paziente prono sul tavolo operatorio, piegato a livello
della vita,
• incisione curvilinea dalla linea mediana alla X costa
che viene proseguita inferiormente e lateralmente al
bordo superiore della cresta iliaca posteriore,
• dissezione dal tessuto adiposo sottocutaneo e il
muscolo gran dorsale fino alla fascia lombosacrale (m.
sacrospinale retratto medialmente),
• I vasi lombari intercorrenti e i nervi cutanei sono
sacrificati.
60. • Il muscolo sacrospinale è retratto medialmente e la XII ed il fascio
vascolare vengono resecati il più possibile medialmente;
• Si accede al retroperitoneo per esporre il grasso retroperitoneale e la
fascia di Gerota;
• Il diaframma viene quindi sollevato e la pleura separata da
quest’ultimo, che viene quindi diviso;
• La fascia di Gerota viene incisa ed il rene è retratto inferiormente per
esporre il surrene;
• La vena surrenalica, collocata più in profondità rispetto alle arterie,
viene legata appena si visualizza;
• A destra è necessaria un’attenta identificazione della vena surrenalica;
• La vena è legata e poi la ghiandola è liberata procedendo dalla
porzione laterale alla mediale;
• Il bordo inferiore della ghiandola è dissecato per ultimo per mantenere
l’attaccatura al rene e la trazione inferiore della stessa;
• Riparazione diframma, il riaccostamento fascia lombosacrale e
chiusura cute.
63. Surrenectomia videolaparoscopica.
• no necessità di ricorrere a terapia antidolorifica;
• minor durata dell’ileo paralitico postoperatorio;
• cicatrici chirurgiche più estetiche, ripresa più rapida del
paziente e minori costi di ricovero;
• volume della lesione: indicato per piccole masse
surrenaliche nel contesto di ghiandole normali;
• procedura di scelta per pazienti con aldosteronomi,
piccoli adenomi producenti cortisolo e piccoli
feocromocitomi ereditari;
• esplorazione di tutto l’addome;
64. Surrenectomia videolaparoscopica.
• paziente in decubito laterale e tavolo operatorio flesso con braccio del paziente
sollevato;
• l’operatore e l’assistente si posizionano rispettivamente alle spalle e di fronte al
paziente;
• insufflatore inserito nella cavità peritoneale sotto visione diretta o con ago di
Veress
• sotto visione, posizionamento di 3 trocars per strumenti intraperitoneali che
devono essere equidistanti, sulla linea traversa ideale che unisce il margine
laterale del muscolo retto; all’emiclaveare, tra margine costale e cresta iliaca.
• Strumenti sono: retrattore a ventaglio, pinze da presa, quelle da dissezione ed
aspiratore-irrigatore sono inseriti in addome alternativamente
surrene destro:
quarto trocar sull’ascellare posteriore nel retroperitoneo
• mobilizzazione lobo destro del fegato;
• identificazione surrene destro e dissezione dal polo superiore del rene e dalla cava
inferiore.
• legatura v. surrenalica destra e rami arteriosi
• posizionamento del surrene è posto in un sacchetto endoscopico da estrazione,
65.
66. Surrene sinistro
• mobilizzazione milza e spostata medialmente.
• la milza, la coda del pancreas e lo stomaco sono spostati
anteriormente e superiormente
• mobilizzazione flessura sinistra del colon per permettere al colon
sinistro di scendere inferiormente ed anteriormente dal retroperitoneo.
• IV trocar posizionato sulla ascellare posteriore.
Surrenectomia parziale
pazienti con feocromocitoma ereditario (inclusi MEN 2A, 2B e malattia
di von Hippel-Lindau)poiche’ possono sviluppare feocromocitomi
bilaterali.
• a cielo aperto;
• per via videolaparoscopica.