đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

1
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
HẠ HỒNG CƢỜNG
Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức
Chuyên ngành: Ngoại khoa

2
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp niệu quản (NQ) được đặc trưng bởi tình trạng hẹp khẩu kính của
lòng niệu quản gây ra tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ
nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ).
Hẹp niệu quản mắc phải có thể gặp sau các phẫu thuật trên niệu quản
(mổ mở hoặc nội soi), các phẫu thuật ổ bụng hoặc sản phụ khoa gây tổn
thương niệu quản, hẹp niệu quản do sỏi, hoặc do bệnh lý của bản thân niệu
quản như u niệu quản, lao tiết niệu và gặp sau điều trị tia xạ [21], [37].
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý làm cản trở sự lưu thông bình
thường của dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang và gây nên nhiều biến
chứng nguy hiểm như đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ
mủ thận, cuối cùng là gây nên suy thận.
Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản có thể gặp ở bất kỳ vị trí nào
trên toàn bộ chiều dài của niệu quản, có thể gặp ở một hay nhiều vị trí tuỳ
thuộc vào nguyên nhân gây ra trước đó.
Ngày nay, sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại
như chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) và chụp cộng hưởng từ đã cho phép
chẩn đoán sớm và chính xác nguyên nhân cũng như mức độ hẹp niệu quản.
Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải quyết chỗ hẹp, tái lập lưu
thông dòng nước tiểu để ngăn ngừa các biến chứng giúp bảo tồn chức năng
thận. Vì mức độ hẹp và thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức năng
thận, nên việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng. Một
số nghiên cứu chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn trong
4 - 6 tuần thì chức năng thận sẽ không hồi phục [8]. Các trường hợp cắt thận
mất chức năng, ứ nước ứ mủ do hẹp niệu quản mắc phải cũng được ghi nhận
với tỷ lệ khá cao so với các nguyên nhân khác (35,5%) [2].

3
Cho tới nay đã có nhiều phương pháp khác nhau để điều trị hẹp niệu
quản. Trước đây, điều trị chủ yếu là mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản,
hoặc cắt bỏ thận cùng bên với niệu quản hẹp nếu thận mất chức năng hoàn
toàn và thận còn lại có chức năng tốt. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc
của khoa học kỹ thuật trong y học, sự ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi trong
chuyên ngành tiết niệu đã cho phép điều trị hẹp niệu quản bằng các phương
pháp ít xâm hại như phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang
sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh hoặc
nong bằng bóng. Đặt thông JJ để nong niệu quản hẹp và dẫn lưu nước tiểu
cũng là một phương pháp được lựa chọn.
Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser trong y học đã mở ra một
phương pháp mới điều trị hẹp niệu quản, đó là cắt xẻ hẹp niệu quản bằng
Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng. Hiện nay phương pháp điều trị này
đã dần phổ biến trong các trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước. Tuy nhiên,
cũng chưa có nhiều nghiên cứu được công bố trong nước về điều trị hẹp niệu
quản bằng Laser. Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên
cứu “Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp
niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn
2012-2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014.

4
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu
1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
Niệu quản là một ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25 - 28cm. Đưòng kính ngoài của niệu quản khoảng 4 - 5mm, trong
lòng niệu quản rộng khoảng 2 - 3mm. niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc
hai bên cột sống và đi xuống sát vào thành bụng sau. Sau khi bắt chéo các
động mạch chậu thì chạy vào chậu hông rồi chạy chếch ra trước để đổ vào
bàng quang. Niệu quản có 4 chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận,
chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang và
cuối cùng là lỗ niệu quản.
Có nhiều cách chia các đoạn của niệu quản
Theo giải phẫu học, chia niệu quản ra hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng
12 - 14cm và đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm.
Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 trên từ chỗ
nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 giữa từ mào chậu đến eo
chậu bé và niệu quản 1/3 dưới là phần còn lại trong tiểu khung và đoạn trong
thành bàng quang. Đây là cách phân chia hữu ích trên lâm sàng thuận lợi cho
việc lựa chọn các phương pháp mổ và đường mổ [5].
Theo các nhà niệu khoa, niệu quản được chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt
lưng (dài 9 - 11cm), đoạn chậu (dài 3 - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm)
và đoạn bàng quang (dài 1 – 1,5cm).

5
Hình 1.1 Niệu quản và các vị trí hẹp [60]
1.1.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản
* Đoạn bụng
Niệu quản đoạn bụng đi từ bể thận tới bờ trên mào chậu, hướng xuống
dưới, vào trong và liên quan:
Ở phía sau: Với cơ thắt lưng và mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối.
Niệu quản còn bắt chéo ở trên với thần kinh sinh dục đùi và ở dưới với động
mạch chậu ngoài bên phải hay động mạch chậu chung bên trái rồi đi vào
khung chậu. Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu đều cách
đường giữa khoảng 4 - 5cm.
Ở phía trước: Niệu quản được phúc mạc thành bụng sau che phủ. Có
động mạch tinh hoàn hoặc động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước. Bên
phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc
treo đại tràng ngang và các nhánh động mạch của đại tràng phải. Bên trái,
phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang và động
mạch đại tràng trái.

6
Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu
quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.
Hình 1.2 Liên quan giải phẫu của niệu quản [16]
* Đoạn chậu hông
Niệu quản đoạn chậu hông đi từ mào chậu tới bàng quang. Niệu quản
đoạn này đi cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngoài và ra sau theo
đường cong của thành bên chậu. Tới nền chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản
vòng ra trước và vào trong để đi vào bàng quang.
Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước
động mạch, niệu quản trái đi phía sau trong động mạch. Ngoài ra, niệu quản
còn liên quan:
Phía sau: Với khớp cùng - chậu, cơ và mạc cơ bịt trong, bó mạch thần
kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản.

7
Phía trước: Liên quan khác nhau giữa nam và nữ
+ Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy ra trước vào trong để
tới bàng quang thì đoạn cuối của niệu quản lách giữa mặt sau bàng quang và
túi tinh rồi cắm vào bàng quang. Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh.
+ Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng.
Khi tới phần giữa dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo ở phía sau động mạch
tử cung, chỗ bắt chéo này cách cổ tử cung và thành âm đạo khoảng 8 - 15mm.
Động mạch tử cung lúc đầu ở ngoài và sau niệu quản, nhưng sau đó thì đi vào
trong và bắt chéo trước niệu quản.
Hình 1.3 Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ [16]

8
Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa nhau khoảng
5cm lúc bàng quang rỗng. Khi vào trong thành bàng quang, niệu quản chạy
chếch vào trong, ra trước và xuống dưới, đoạn niệu quản này dài khoảng 2cm.
Hai niệu quản mở vào bàng quang bằng hai khe nhỏ gọi là lỗ niệu quản. Hai
lỗ niệu quản cách nhau khoảng 2,5cm khi bàng quang rỗng và 5cm khi bàng
quang đầy [17], [53], [60].
1.1.3. Cấu trúc của niệu quản
Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có 3 lớp:
Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và
niêm mạc bàng quang ở dưới. Là biểu mô lát tầng, ở các tế bào biểu mô có sự
biệt hoá của biểu mô đường tiết niệu nên có tên là lớp tế bào chuyển tiếp.
Lớp cơ: Gồm 2 lớp (lớp trong là cơ dọc, lớp ngoài là cơ vòng). Hai
lớp cơ này không phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành
một lớp cơ duy nhất chạy dọc theo hướng dọc hơn là hướng vòng tạo nên
hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc.
Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bởi những bó sợi liên kết dọc và
một lưới sợi chun khá phong phú, có khá nhiều mạch máu nối tiếp nhau trong
lớp này.
Hình 1.4. Cấu tạo của niệu quản [60]

9
1.1.4. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch
Niệu quản được nuôi dưỡng bởi nhiều mạch máu:
Nhánh của động mạch thận cung cấp máu cho bể thận và phần trên niệu quản.
Nhánh của động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng
(ở nữ) nuôi dưỡng phần trên của niệu quản đoạn bụng.
Nhánh của động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần dưới của niệu quản
đoạn bụng.
Nhánh của động mạch bàng quang dưới hoặc đôi khi nhánh của động
mạch trực tràng giữa nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu.
Các nhánh nối tiếp nhau dọc theo niệu quản tạo thành một mạng lưới xung
quanh niệu quản rất phong phú.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của niệu quản đi kèm các động mạch tương ứng, chúng đổ
về tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên.
* Bạch mạch
1/3 trên đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 giữa đổ vào hạch chậu
gốc và hạ vị, 1/3 dưới đổ vào các hạch hạ vị.
*Thần kinh
Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị và đám rối thận, gồm các
sợi vận động chi phối vận động cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác
dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53].

10
Hình 1.5. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản [60]
1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản
1.2.1. Sinh lý
Ngay sau khi nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể
thận - niệu quản đóng lại. Sự phối hợp nhịp nhàng của các lớp cơ niệu quản
tạo nên các sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống dưới.
Biên độ co bóp của lớp cơ với áp lực thay đổi theo từng đoạn, bình
thường là niệu quản giữa, co bóp mạnh nhất là niệu quản dưới với áp lực 25 -
50cm nước. Tần số nhu động là 2 - 4 lần / phút, vận tốc nước tiểu là 20 -
30mm/ giây. Do vậy nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành
từng dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn bộ niệu quản,
nước tiểu phun vào bàng quang thành từng dòng nhỏ, khi đó 2 lỗ niệu quản
mở ra 2 - 3 giây rồi khép lại cho đến khi có đợt nhu động tiếp theo [10].

11
1.2.2. Sinh lý bệnh học
Khi có sự tắc nghẽn niệu quản, sự lưu thông bình thường của nước tiểu
từ bể thận xuống bàng quang giảm, nước tiểu ứ đọng lại trên chỗ tắc nghẽn.
Nếu có tình trạng tắc nghẽn niệu quản cấp tính, áp lực tăng do căng giãn đột
ngột bên trên chỗ tắc sẽ biểu hiện trên lâm sàng bằng cơn đau quặn thận điển
hình. Bình thường khi bể thận đầy nước tiểu, nhu động của thận đẩy nước tiểu
vào niệu quản khi niệu quản đang trong trạng thái xẹp. Nước tiểu bị đẩy vào
thành từng dòng và sóng nhu động xuất phát từ phần trên niệu quản đẩy nước
tiểu xuống dưới [49].
Khi có sự gia tăng dòng nước tiểu, bau đầu niệu quản đáp ứng bằng cách
tăng tần số nhu động, sau đó là tăng thể tích của dòng nước tiểu. Khi dòng
nước tiểu tiếp tục tăng, một loạt các dòng nước tiểu sẽ hợp nhất lại, lúc này
niệu quản trở nên đầy với một cột nước tiểu và giãn to, nước tiểu được di
chuyển như là một cột nước tiểu chứ không còn là các dòng nước tiểu nhỏ như
trước nữa [49].
Ảnh hưởng của sự tắc nghẽn lên niệu quản phụ thuộc vào mức độ và
thời gian tắc nghẽn, tình trạng nhiễm trùng… Những thay đổi đó bao gồm sự
gia tăng áp lực trong lòng niệu quản, tăng kích thước, chiều dài và đường kính
của niệu quản [49]. Gia tăng áp lực trong lòng niệu quản phụ thuộc vào lượng
nước tiểu do thận sinh ra có vượt qua được chỗ tắc nghẽn và xuống dưới hay
không. Biểu hiện tăng kích thước niệu quản là hậu quả của sự gia tăng áp lực
trong lòng niệu quản [15].
Tắc nghẽn ở niệu quản không những làm giảm chức năng thận mà còn
gây ra những biến đổi ở niệu quản. Người ta nhận thấy có sự phì đại của lớp
cơ niệu quản xuất hiện ở Thỏ chỉ 3 ngày sau tắc nghẽn, nếu tiếp diễn sau 2
tuần thì các mô xơ sẽ hình thành và sẽ hình thành rõ rệt sau 8 tuần [51].

12
Những xét nghiệm về mặt mô học cho thấy rằng quá trình viêm nhiễm
mạn tính tại chỗ, xơ hoá tổ chức kẽ và phì đại biểu mô đường niệu sẽ làm tăng
sinh xơ. Nếu tắc nghẽn là do sỏi, sự đè ép mạn tính gây ra phù nề và xơ hóa
có thể sẽ làm tăng tình trạng thiếu máu thứ phát tại chỗ, thêm vào đó là phản
ứng miễn dịch với các thành phần của sỏi gây ra hẹp niệu quản [48].
Rose và cộng sự quan sát tác động của sự tắc nghẽn niệu quản mạn tính
trên chó và đi đến kết luận rằng sự tắc nghẽn mạn tính ở niệu quản sẽ gây nên
giả nhu động niệu quản [51].
Sự gia tăng áp lực trên vị trí tắc kéo dài sẽ làm giảm chức năng thận
một cách nhanh chóng, nhu mô thận giãn mỏng do hai cơ chế:
Các ống thận và đường bài xuất giãn, tăng áp lực chèn ép vào nhu mô thận
Thiếu máu cục bộ nhu mô thận do chèn ép các động mạch cung và
động mạch thông [49].
1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản được đặc trưng bởi tình trạng hẹp trong lòng niệu quản
gây ra sự tắc nghẽn về mặt hình thái và chức năng dẫn đến ứ nước tiểu từ thận
xuống bàng quang.
Cụm từ “hẹp niệu quản” được nhắc đến đầu tiên bởi Kelly (1902).
Những đề cập của ông đã mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến
năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản
mắc phải.
Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời
gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và
nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ.
Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát
và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].

13
1.3.1. Nguyên nhân
Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên
ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc
phẫu thuật.
Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có
sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối
cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp
niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả
các lớp của thành niệu quản. Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá
tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản.
Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ
dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu
sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu
quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành
niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản.
Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của
thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu
tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như:
+ Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân
kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá
trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo…
+ Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi
điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp
NQ hình thành. Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không
tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi
niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống

14
thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản
ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau.
Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản
dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương
pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây
là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản
[22], [64], [26].
1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được
ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều
trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở
niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của
Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].
Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho
tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh
nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là:
Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản
và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48].
Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội
soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong
chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58]. Theo nghiên
cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường
hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29].
Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6%
và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và
cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung
và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.7% [28].

15
1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản
Dựa vào các dữ liệu sau:
Tiền sử:
Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên
đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng.
Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng.
Nhiễm trùng đường tiết niệu.
Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53].
Lâm sàng:
Cơ năng:
Đau thắt lưng âm ỉ.
Cơn đau quặn thận.
Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt…
Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu…
Thực thể:
Ấn vùng thắt lưng đau.
Viêm tấy vùng hố thắt lưng.
Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+).
Rung thận có thể (+).
Ấn các điểm NQ có thể đau.
Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường.
Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét
run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.
Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy
thận cấp hoặc mạn.
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính),
có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn.

16
Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc
bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây
bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính.
Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại
tốt, hoặc ngược lại.
Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.
Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và
niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình
ảnh sỏi thận hoặc niệu quản.
Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận,
niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có
thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng,
niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi.
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn
đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng
nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả
và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao
và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi.
Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát
trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản)
và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì.
1.4. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới
1.4.1.1. Nong bằng bóng
Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp
niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực

17
hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít
xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf,
nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là
55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].
1.4.1.2. Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi
Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên.
Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và
lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm:
+ Chỉ định nội soi chẩn đoán:
Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác
(chụp UPR,…).
Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản.
Chẩn đoán vết thương niệu quản.
+ Chỉ định nội soi điều trị:
Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận.
Cắt xẻ hẹp niệu quản.
Nội soi đặt thông niệu quản.
Hỗ trợ dẫn lưu thận.
+ Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản:
Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải.
Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính.
+ Chống chỉ định:
Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.
Không có kháng sinh hỗ trợ
Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54].

18
+ Kỹ thuật:
Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường
(Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng
quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong
được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với
vị trí hẹp dễ dàng hơn. Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị
trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị
trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành
niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc). Có rất nhiều dụng cụ
khác nhau để rạch mở NQ: dao lạnh, dao điện, năng lượng Laser, kéo nội soi
[25], [40], [42], [45], [52], [59], [61], [63].
Trong lĩnh vực Niệu khoa, Laser dần dần cũng được nghiên cứu và áp
dụng rất nhiều để điều trị các bệnh lý trên hệ tiết niệu. Laser Holmium YAG
là một trong những Laser thường được sử dụng nhất trong Niệu khoa, có thể
sử dụng cho các kỹ thuật điều trị trên các bệnh lý ở nhiều cơ quan, mô cứng
cũng như mô mềm như: Laser trong điều trị tán sỏi, Laser ứng dụng trong
điều trị bướu lành tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang hay điều trị các trường
hợp hẹp niệu quản cũng như hẹp niệu đạo. Gần đây các kỹ thuật điều trị Laser
mới nhất đã được nghiên cứu và ứng dụng rộng rãi trên thế giới tại Mỹ, tại
Đức cũng như tại các nước các Châu Âu, đó là Laser ERBIUM: YAG,
THULIUM. Laser THULIUM đã mang lại một số lợi điểm hết sức quan trọng
như thực hiện các động tác mổ bằng Laser rất chính xác trên các mô mềm, rất
ít chảy máu và thời gian mổ nhanh với kết quả điều trị thành công rất cao.
Hiện nay các công trình nghiên cứu gần đây nhất đã khẳng định tính ưu việt
của Laser THULIUM (REVOLIX) đã đạt được hai tính năng quan trọng của
kỹ thuật là vừa cắt được mô bướu tiền liệt tuyến và vừa làm bốc hơi mô bướu
tiền liệt tuyến (vaporesection) [19].

19
Vị trí mở niệu quản nội soi thay đổi khác nhau tuỳ thuộc chỗ hẹp. Hẹp
niệu quản đoạn gần hoặc đoạn giữa thường xẻ ở phía ngoài (vị trí 3 giờ hoặc 9
giờ), hẹp đoạn xa thì xẻ ở vị trí trung gian giữa mặt trước và mặt bên. Nếu hẹp
ở vị trí băng ngang qua bó mạch chậu thì xẻ ở vị trí 12h. Ở phụ nữ vị trí niệu
quản đoạn chậu hông bắt chéo sau bó mạch tử cung cần tránh cắt ở vị trí 12
giờ. Sau khi cắt, đặt một ống JJ khoảng 4 tuần là cần thiết [4], [7], [38], [50].
Rạch mở niệu quản nội soi có tỷ lệ thành công cao hơn so với nong
bằng bóng cho các trường hợp lành tính. Trong nghiên cứu của Wolf là 55 -
58%, của Goldfishcher và Gerber thành công từ 62 - 100% [34], [35].
1.4.1.3. Đặt sonde niệu quản hay stent niệu quản
Soi bàng quang đặt thông niệu quản đã trở thành một thủ thuật thông
thường. Nó được mô tả đầu tiên bởi Zimskind và cộng sự (một ống thông
silicon được đặt qua một dây dẫn đường dưới sự quan sát của ống soi bàng
quang), tuy nhiên sonde niệu quản thường bị di chuyển khỏi vị trí đặt do
không có phương tiện cố định. Năm 1978 Finnney là người đầu tiên công bố
báo cáo về thông niệu quản silicon hình hai chữ J, và ngày nay thông JJ đã
được sử dụng rộng rãi.
Thông chữ J được thiết kế đầu tiên bởi Mardis năm 1978. Ban đầu nó
chỉ cong một đầu và dễ dàng di chuyển lên trên và ra khỏi bàng quang nên
việc lấy ra khó khăn. Vì vậy ống thông được thiết lại hai đầu cong chữ J để
khắc phục nhược điểm đó [30], [32], [33], [43], [47].
Ống thông niệu quản có thể được đặt xuôi dòng hoặc chọc một canun
qua da vào bể thận dưới màn tăng sáng (cách này ít được sử dụng).
Chỉ định đặt thông JJ:
+ Rạch mở hoặc nong niệu niệu quản.
+ Tán sỏi nội soi laser hoặc sau mổ mở.
+ Sau nội soi niệu quản sinh thiết và cắt bỏ u bể thận hay niệu quản.
+ Đặt thông trước khi tán sỏi ngoài cơ thể
+ Sau mổ nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận, niệu quản.

20
Thông niệu quản bằng hợp kim trơ với các phản ứng hoá học của nước
tiểu, và chịu đựng được áp lực cao được sử dụng trong các trường hợp u ác
tính giai đoạn cuối, nó giúp tăng khả năng chịu đựng sự chèn ép, tuy nhiên sự
tắc nghẽn vẫn có thể xảy ra do sự phát triển của u hay sự di chuyển của thông.
Đôi khi nó cũng được lựa chọn cho các bệnh lành tính như hẹp miệng nối
niệu quản ruột, hẹp khúc nối bàng quang - niệu quản, hẹp khúc nối bể thận -
niệu quản [44], [48], [57], [62].
Hiện nay một số tác giả sử dụng stent đặt vào lòng niệu quản qua nội
soi ngược dòng và kết quả điều trị hẹp tương đối khả quan. Theo Leonardo C
và cộng sự nghiên cứu trên 12 bệnh nhân hẹp niệu quản sử dụng stent Allium
tự động mở rộng 30Fr, dài 10cm, thời gian theo dõi 10 tháng sau rút stent niệu
quản không tái hẹp [46].
1.4.1.4. Các phẫu thuật tạo hình niệu quản hẹp
+ Tạo hình niệu quản qua nội soi ổ bụng hay nội soi sau phúc mạc,
ngày càng được ứng dụng rộng rãi do:
Ít xâm nhập.
Ít đau sau mổ.
Thời gian nằm viện ngắn.
Thời gian phục hồi sau mổ ngắn [55].
+ Phẫu thuật mở:
Phẫu thuật mở có tỷ lệ thành công cao nhất, cho phép phẫu tích bộc lộ
tổn thương rõ ràng nhất, thao tác phẫu thuật tốt nhất. Nó có thể giải quyết các
trường hợp:
+ Rạch niệu quản nội soi và phẫu thuật nội soi thất bại hoặc gặp biến chứng.
+ Các trường hợp hẹp niệu quản đoạn dài hoặc hẹp niệu quản phức tạp.
+ Các trường hợp chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ là không rõ ràng.

21
Nhược điểm của phẫu thuật mở:
+ Là phẫu thuật xâm nhập.
+ Thời gian nằm viện dài.
+ Đau sau mổ nhiều và lâu hơn.
+ Lượng máu mất trong mổ nhiều hơn.
Tuỳ thuộc vào vị trí, đặc điểm, kích thước của đoạn niệu quản hẹp mà
lựa chọn phương pháp phẫu thuật khác nhau:
+ Cắt đoạn hẹp, nối tận - tận.
+ Phẫu thuật chuyển lưu nước tiểu: Đưa niệu quản ra da hay qua 1 quai
ruột (quai hồi tràng hoặc đại tràng) [34], [48].
+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang: Cắm trực tiếp vào bàng quang,
Boari flap, Psoas hitch [28], [55].
* Cắt nối niệu quản tận tận hoặc tạo hình niệu quản hẹp
Chỉ định
+ Phẫu thuật nội soi điều trị hẹp niệu quản thất bại.
+ Hẹp niệu quản hoàn toàn.
Đường mổ
+ Sử dụng đường chéo bên hông lưng nếu là hẹp niệu quản 1/3 trên và giữa.
+ Đường mổ Gibson, hoặc trắng bên, hoặc trắng giữa dưới rốn nếu là
hẹp niệu quản 1/3 dưới.
Phẫu tích bộc lộ niệu quản, xác định vị trí hẹp, đánh giá đoạn hẹp dài
hay ngắn, có thể nối tận - tận được hay không.
Nếu đoạn hẹp ngắn có thể tạo hình niệu quản: Xẻ dọc hết vị trí hẹp,
khâu ngang.
Nếu đoạn niệu quản hẹp dài < 2cm, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích giải
phóng hai đầu niệu quản (nhẹ nhàng, đảm bảo các mạch nuôi của niệu quản),
kiểm tra sự lưu thông của 2 đầu niệu quản. Đặt hai đầu niệu quản tương xứng
với nhau tránh vặn xoắn.

22
Nếu đường kính hai đầu niệu quản bằng nhau thì đặt một thông JJ vào
lòng hai đầu niệu quản, rồi khâu nối tận - tận bằng chỉ tiêu chậm 4/0 hay 5/0
mũi rời hoặc khâu vắt.
Nếu đường kính hai đầu niệu quản không bằng nhau (đầu trên giãn
rộng do tắc nghẽn lâu ngày) thì có thể tạo hình lại đoạn trên rồi khâu nối tận -
tận sao cho khẩu kính hai miệng nối tương đương nhau hoặc xẻ dọc đầu niệu
quản dưới rồi khâu nối tận - tận mũi rời.
Khi niệu quản hẹp đoạn dài > 2cm thì sau khi cắt có thể nối lại nếu đủ
dài hoặc tạo hình niệu quản bằng nhiều cách (tạo hình niệu quản bằng ruột
thừa, bằng đoạn hồi tràng, ghép thận tự thân) [5].
* Cắm lại niệu quản vào bàng quang
Chỉ định:
+ Nội soi thất bại
+ Hẹp niệu quản đoạn sát thành bàng quang.
Kỹ thuật:
Phẫu tích bộc lộ đoạn niệu quản hẹp, cắt bỏ đoạn hẹp, phẫu tích ngược
lên trên để đảm bảo đủ chiều dài niệu quản. Cắm lại niệu quản vào bàng quang
có tạo hình chống trào ngược.
+ Cắm lại niệu quản vào bàng quang kiểu Lich - Grégoir:
● Phẫu tích toàn bộ niệu quản đoạn hố chậu ở phía ngoài bàng quang,
cắt đoạn niệu quản trên vị trí hẹp, khâu buộc kín đầu niệu quản dưới.
● Rạch theo chiều dọc lớp cơ bàng quang ngoài niêm mạc khoảng 4cm
mặt sau bàng quang trên lỗ niệu quản cũ, kéo lên trên và hơi ra ngoài. Bóc
tách lớp cơ khỏi lớp niêm mạc đủ rộng sao cho khi khâu vùi niệu quản không
bị chèn ép.
● Khoét một mảnh niêm mạc ở đầu dưới đường rạch để tạo một lỗ mới
đưa đầu niệu quản vào.

23
● Khâu nối đầu niệu quản vào lỗ vừa tạo ra trên lớp niêm mạc bàng
quang bằng chỉ tiêu (Vicryl 4/0) mũi rời, có đặt thông JJ trong niệu quản.
● Khâu vùi niệu quản ở giữa lớp cơ và niêm mạc ở vị trí đưòng rạch
4cm (khâu cơ bàng quang sau niệu quản, tránh làm gập khúc niệu quản so với
miệng nối mới tạo). Đặt thông niệu đạo 7 - 10 ngày. Rút thông JJ sau khoảng
4 tuần [6].
Hình 1.6. Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir [6]
1.4.2. Tình hình điều trị hẹp niệu quản tại Việt Nam
Ở Việt Nam, chẩn đoán và điểu trị hẹp niệu quản bẩm sinh như hẹp
khúc nối bể thận - niệu quản, hẹp khúc nối niệu quản - bàng quang đã được
thực hiện từ lâu và có nhiều công trình nghiên cứu.
Nhưng với điều hẹp niệu quản lành tính mắc phải thì còn ít được
nghiên cứu và có ít các công trình nghiên cứu được công bố.

24
Năm 1994, Ngô Gia Hy và cộng sự đã nghiên cứu điều trị hẹp niệu
quản do lao, với 46 trường hợp hẹp trên 167 bệnh nhân, phương pháp điều trị
là điều trị nội khoa lao và mổ mở điều trị hẹp [9].
Năm 2001, Vũ Lê Chuyên và Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng đã báo cáo kết
quả điều trị hẹp niệu quản do lao tại bệnh viện Bình Dân giai đoạn 1995 - 1999.
Tác giả đã áp dụng phương pháp nội soi niệu quản can thiệp gồm đặt thông JJ,
nong bằng bóng, và cắt xẻ niệu quản bằng dao lạnh. Do tỷ lệ thất bại của cắt xẻ
bằng dao lạnh khá cao và phải làm nhiều lần nên phẫu thuật mổ mở đóng vai trò
chủ đạo [1].
Năm 2005, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng và Dương Quang Trí công bố
nghiên cứu kết quả bước đầu điều trị hẹp niệu quản do lao bằng nội soi niệu
quản ngược dòng, nhưng tỷ lệ thất bại còn khá cao là 54.3% [4].
Năm 2005, tác giả Nguyễn Đức Minh và Trần Quán Anh công bố
nghiên cứu chẩn đoán và kết quả điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, với
kết quả tốt của phẫu thuật tạo hình niệu quản là 60.97%, kết quả tốt của đặt
Modelage niệu quản sau lấy sỏi niệu quản là 71.42% [12].
Năm 2009, tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh lần đầu tiên
công bố nghiên cứu dùng tia Laser cắt xẻ niệu quản hẹp qua nội soi trên 15
bệnh nhân hẹp niệu quản mắc phải với tỷ lệ thành công là 86.67% [23].
Mặc dù thời gian áp dụng điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi ngược
dòng sử dụng Laser so với các phương pháp khác là còn ngắn. Nhưng với tỷ
lệ thành công cao và những ưu điểm của nó, cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser
đang dần khẳng định giá trị và chắc chắn sẽ được áp dụng rộng rãi.

25
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
99 bệnh nhân chẩn đoán hẹp niệu quản, được phẫu thuật nội soi ngược
dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp niệu quản đơn thuần trước hoặc
trong mổ ở tất cả các vị trí niệu quản, được chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản
bằng Laser Holmium.
- Những bệnh nhân được chẩn đoán có hẹp niệu quản trong mổ (Polype
niệu quản, xơ hẹp niệu quản do sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản do mổ cũ) đi
kèm với sỏi niệu quản cùng vị trí, được cắt xẻ hẹp kết hợp tán sỏi niệu quản
bằng Laser Holmium.
- Có thể có tiền sử điều trị các bệnh liên quan đến niệu quản (phẫu
thuật, điều trị sỏi tiết niệu nội khoa).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân không đủ các dữ liệu nghiên cứu.
- Hẹp niệu quản tiên phát.
- Hẹp niệu quản do xạ trị.
- Ung thư niệu quản, ung thư xâm lấn NQ gây các biến chứng hẹp NQ.
- Các khối u bên ngoài chèn ép gây hẹp, tắc niệu quản.
- Hẹp niệu quản do xơ hoá sau phúc mạc.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014.

26
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả.
Nghiên cứu hồi cứu từ 01/2012 đến 10/2013, thực hiện ghi nhận các
dữ liệu nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng
hợp bệnh viện Việt Đức.
Nghiên cứu tiến cứu từ 10/2013 đến 08/2014, trực tiếp tham gia khám,
chẩn đoán bệnh và điều trị bằng nội soi Laser cho nhóm bệnh nhân được chẩn
đoán hẹp NQ đơn thuần hay phối hợp tại Bệnh viện Việt Đức.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện không xác suất: Dựa vào mục đích của nghiên
cứu, không có các yêu cầu chọn mẫu và tính cỡ mẫu.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, làm
các cận lâm sàng đầy đủ trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn
khám lại tối thiểu là sau 01 tháng. Các dữ kiện thu thập được ghi chép thống
nhất theo bệnh án nghiên cứu.
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ngƣợc dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng
Laser Holmium
2.4.1. Phương tiện, trang thiết bị
- Máy soi niệu quản ống cứng của hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr (hãng
của Đức, sản xuất năm 2001).
- Thông niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thông JJ.
- Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰, bơm tiêm 50ml.

27
Hình 2.1. Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thông JJ.
- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng
Hình 2.2. Hệ thống máy nội soi niệu quản ngược dòng

28
- Máy Laser Accu-tech (hãng Accu-tech, Trung Quốc, sản xuất 2010)
Năng lượng xung: 3,5J ; Thời gian xung: 400 µs
Bước sóng: 532 nm ; Công suất Laser: < 5mw
Hình 2.3. Máy Laser
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám toàn diện, điều chỉnh các rối loạn nếu có, giải thích rõ về cuộc
mổ cùng các nguy cơ có thể xảy ra.
Phẫu thuật được thực hiện tại phòng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện
Việt Đức.
Vô cảm: tê tủy sống.
Tư thế sản khoa, sát khuẩn rộng rãi (phía trên đến rốn, phía dưới đến
nửa trên đùi, cơ quan sinh dục).
2.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật
Máy sau ngâm sát trùng đủ thời gian lắp đặt, mở nước, đưa máy nội soi
niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang (trong quá trình đưa máy, nước rửa
phải được mở liên tục để giúp giãn nở niệu đạo, rõ đường đi, đồng thời luôn
quan sát màn hình để soi đúng đường đi của niệu đạo).

29
Đánh giá sơ bộ tình trạng bàng quang.
Xác định đúng hai lỗ niệu quản (hai lỗ niệu quản thường nằm trên gờ
liên niệu quản, ở hai góc của tam giác cổ bàng quang - vùng Trigon).
Nếu không tìm thấy lỗ niệu quản, hoặc thấy được lỗ niệu quản nhưng
không đưa máy vào được do lỗ niệu quản quá xơ hẹp hoặc do sỏi, thì coi như
nội soi thất bại và phải chuyển sang mổ mở, lấy sỏi niệu quản, cắt nối niệu quản
tận - tận hoặc cắm lại niệu quản – bàng quang.
Đưa dây dẫn lên niệu quản cần phải thận trọng, nhẹ nhàng qua các vị trí
hẹp hoặc tắc nghẽn tránh làm tổn thương niệu quản. Dây dẫn đường có tác
dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang, định hướng đường
đi cho máy nội soi, độ cứng của dây dẫn giúp giảm độ cong của niệu quản
ở các vị trí đổi hướng hoặc gấp khúc, giúp đưa máy nội soi dễ dàng hơn.
Đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lòng niệu quản. Với hẹp niệu quản
thật sự, vị trí hẹp sẽ không thay đổi theo các mốc thời gian và không giãn
rộng khi bơm nước.
Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn hình. Đánh
giá tình trạng của lòng niệu quản: Khẩu kính, tình trạng niêm mạc, có polype
gây xơ hẹp, có sỏi đi kèm và đánh giá mức độ chít hẹp lòng niệu quản. Bình
thường lòng niệu quản có đường kính đều nhau từ trên xuống dưới, đủ rộng
với máy soi niệu quản, bề mặt trong niệu quản trơn bóng.
Khi đưa máy soi đến vị trí hẹp:
- Đánh giá loại hẹp: Viêm xơ sau mổ, Polype, viêm xơ do sỏi.
- Đánh giá mức độ hẹp 1/2, 2/3 khẩu kính hay toàn bộ lòng NQ.
+ Nếu vị trí hẹp ở dưới sỏi thì dùng Laser đốt Polype, cắt xơ hẹp, làm
rộng lòng niệu quản, tiếp cận sỏi rồi tán vụn sỏi.
+ Nếu hẹp nhiều nhưng dây dẫn vẫn đi qua được thì sẽ dùng Laser xẻ
hẹp với mốc là dây dẫn. Chúng tôi dùng Laser Holmium cắt xẻ xơ hẹp niệu

30
quản, hoặc cắt đốt Polype niệu quản vòng quanh chu vi niệu quản (không cắt
tới lớp thanh mạc) đến khi khẩu kính niệu quản tại vị trí hẹp gần bằng hoặc
bằng với đoạn niệu quản bình thường và đưa máy nội soi qua dễ lên đoạn niệu
quản trên để kiểm tra niệu quản đến bể thận.
+ Nếu đã cố gắng nhưng không thể đưa dây dẫn và máy soi qua vị trí
hẹp thì nội soi được coi là đã thất bại và phải chuyển hướng mổ mở.
Hình 2.4. Hình ảnh xơ hẹp niệu quan do sỏi niệu quản qua nội soi
(bệnh nhân Hạ Văn T.,32 tuổi)
Hình 2.5. Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi
(bệnh nhân Vũ Thị Th., 36tuổi)
Vòng xơ hẹp
do sỏi NQ
Vòng xơ
hẹp do mổ cũ

31
Sau khi cắt hẹp niệu quản bằng Laser Holmium, đặt thông JJ (vừa
có tác dụng nong niệu quản, vừa dẫn lưu nước tiểu xuống bàng quang,
tránh tái hẹp). Rút JJ sau khoảng 4 tuần.
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử bệnh lý bản thân (liên quan đến hệ tiết niệu).
- Tuổi
- Giới
- Lý do vào viện
- Các triệu chứng lâm sàng
- Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu
- Sinh hoá máu: Urê, Creatinin
- Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ ứ nước thận niệu quản, sỏi tiết
niệu và các bất thường trên siêu âm.
- Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Phát hiện sỏi tiết niệu,
bóng thận to và các bất thường trên phim chụp.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi
tiết niệu cản quang, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu
quản tắc nghẽn.
- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: đánh giá chức năng thận, phát hiện
sỏi tiết niệu, đánh giá lưu thông của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc
nghẽn, phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn trong trường hợp là sỏi niệu quản
không cản quang.
- Chẩn đoán tổn thương hẹp niệu quản trong mổ:
+ Vị trí hẹp niệu quản.
+ Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản.
+ Sỏi tiết niệu đi kèm.
- Kết quả điều trị hẹp niệu quản:

32
+ Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng.
+ Thời gian phẫu thuật.
+ Diễn biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương NQ, chuyển mổ mở …
+ Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu, ử nước thận, chỉ định mổ lại…
+ Kết quả sớm sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
+ Kết quả khám lại xa sau mổ: Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh.
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả
* Tuổi
Tính bằng năm sinh, chia thành các nhóm tuổi <20, 20-29…70-79, >80
* Giới: nam và nữ
* Lý do vào viện:
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (1hoặc 2 bên).
- Cơn đau quặn thận.
- Đái máu.
- Đái ra sỏi.
- Đái buốt, đái rắt.
- Sốt nóng (có thể có rét run).
- Rò nước tiểu hoặc dịch đục qua dẫn lưu hoặc qua vết mổ cũ.
- Đái ít hoặc không có nước tiểu.
* Các triệu chứng lâm sàng.
- Ấn các điểm đau niệu quản đau.
- Có thể có dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận (+)).
- Rung thận (+) nếu có ứ mủ bể thận.
- Hội chứng viêm vùng hố thắt lưng (sưng, nóng, đỏ, đau).
- Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái răt, đái máu…
- Có đường rò nước tiểu hoặc dịch mủ trên da.
- Thiểu niệu, vô niệu.

33
* Tổng phân tích tế bào máu
- Các chỉ số bình thường [18]
Hồng cầu: 4,2 ± 0,65 Tera/L (nam) hay 3,8 ± 0,16 Tera/L (nữ)
Bạch cầu: 7 ± 0,7 Giga/L (nam) hay 6,2 ± 0,5 Giga/L (nữ)
* Sinh hoá máu
- Các chỉ số bình thường [18]
Ure 2,5 – 6,7 mmol/l
Creatinin 44 - 106 µmol/l
* Siêu âm hệ tiết niệu
Được thực hiện thường quy với tất cả các bệnh nhân. Siêu âm giúp
đánh giá hình thái của thận và niệu quản, phân độ ứ nước của thận, tìm ra
nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản như sỏi niệu quản hay dị vật trong niệu
quản, các khối u trong niệu quản hoặc cạnh niệu quản.
Phân độ ứ nước thận theo Meckler [15]
+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước
vùng Echo trống bằng với bề dày của nhu mô. Có biểu hiện giãn bể thận, gai
thận giãn hình túi, đường kính bể thận ≤ 3cm.
+ Độ II: Bề dày nhu mô hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt, đường kính
bể thận ≥ 3cm, còn phân biệt bể thận và đài thận.
+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, đường kính bể
thận ≥ 3cm, không phân biệt bể thận và đài thận.
* Chụp X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (USP)
USP chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhập viện.
Tiêu chuẩn của phim chụp:
+ Chiều dọc: Phim phải thấy được từ D11 cho tới bờ dưới xương mu.
+ Chiều ngang: Lấy được hết hai bên cánh chậu.
+ Tia: Phải thấy rõ được các xương sườn cuối, mỏm ngang các đốt
sống, thấy rõ bóng của hai cơ đái chậu, bóng hai thận [11].

34
Có thể phát hiện:
+ Bóng thận to
+ Sỏi cản quang: Số lượng, vị trí, kích thước, độ cản quang.
+ Sonde niệu quản, các dị vật trong đường bài xuất.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân có nghi ngờ
tắc nghẽn niệu quản. Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc chậm do
giảm chức năng nên cần phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 1 - 2 giờ hoặc
phải tăng liều thuốc cản quang truyền tĩnh mạch.
Tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang, liều trung bình 300mg/kg trọng
lượng cơ thể.
Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch:
- Hình ảnh bóng thận, độ dày nhu mô thận
- Hình thể của đài bể thận, lưu thông của hai niệu quản
- Chức năng của thận bên tắc và thận bên đối diện
+ Đánh giá chức năng bài tiết dựa vào thời gian ngấm thuốc, nhu mô
thận sau khi bơm thuốc: tốt: < 3phút, chậm: 3 - 5 phút, kém: > 5 phút, thận
câm: sau 2 giờ không bài tiết.
+ Đánh giá chức năng bài xuất dựa vào thời gian thuốc xuống đến bàng
quang: tốt: <5 phút, chậm: 5 - 10 phút, không xuống: sau 2 giờ.
- Vị trí của sỏi nếu có, vị trí của hẹp NQ, thoát thuốc cản quang rò NQ.
- Chẩn đoán vị trí tắc nghẽn; thuốc dừng lại trên chỗ tắc, niệu quản
treen chỗ tắc giãn to, thuốc len lỏi qua vị trí sỏi niệu quản hoặc hẹp niệu quản,
phía dưới niệu quản có khẩu kính bình thường (hình ảnh hẹp đuôi chuột)

35
- Ngoài ra còn phát hiện những bất thường của đường tiết niệu như:
thận lạc chỗ, niệu quản đôi, niệu quản lạc chỗ…[11].
Hình 2.6. Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV
(bệnh nhân Tạ Viết Th., 58 tuổi, sau mổ cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser)
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Hiện nay tại các trung tâm ngoại khoa lớn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết
niệu đã gần trở thành phương tiện cận lâm sàng thường quy cho việc chẩn
đoán các bệnh lý đường tiết niệu.
Qua chụp cắt lớp vi tính có thể thấy:
- Độ giãn của đài bể thận.
- Nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản (sỏi niệu quản, hẹp NQ).
- Vị trí của tắc nghẽn niệu quản.
- U niệu quản.
- Đánh giá chức năng thận…
Vị trí
hẹp NQ
Thuốc cản
quang lưu
thông qua chỗ
hẹp NQ

36
Đặc biệt chụp MSCT hệ tiết niệu dựng hình theo không gian ba chiều
có giá trị cao trong chẩn đoán bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả.
Hình 2.7. Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT
(bệnh nhân Ngô Quang T., 38 tuổi, trƣớc mổ)
* Kết quả điều trị hẹp niệu quản:
- Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt
thường tình trạng niệu quản và đánh giá:
+ Loại hẹp:
. Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vòng xơ màu trắng, thường không
gồ ghề, không thay đổi kích thước khi bơm nước mạnh, nếu có sỏi
niệu quản kèm theo thì sỏi không dính vào vòng xơ đó.
. Polype niệu quản: thường đi kèm và ở dưới sỏi niệu quản, có thể có 1
hay nhiều Polype, màu sắc giống với niệu mạc, có cuống rõ ràng, dài
khoảng 0,5cm.
Vị trí hẹp
NQ do sỏi

37
. Viêm xơ hẹp niệu quản do sỏi: ở dưới sỏi niệu quản có 1 vòng xơ màu
trắng, thành xù xì, bám chặt vào sỏi.
+ Mức độ hẹp: hẹp1/2 khẩu kính, hẹp 2/3 khẩu kính hoặc hẹp gần như
toàn bộ lòng niệu quản.
- Thời gian mổ: Tính từ lúc bắt đầu đặt máy nội soi đến lúc rút máy nội
soi kết thúc cuộc mổ.
- Tai biến trong mổ:
+ Chảy máu (không nhìn thấy trường mổ)
+ Thủng niệu quản: Máy soi đi lạc ra khỏi lòng niệu quản (nhìn thấy tổ
chức mỡ quanh niệu quản).
+ Đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản.
Tất cả các tai biến trong mổ này được coi là thất bại của phẫu thuật và
cần chuyển mổ mở ngay để xử trí.
- Tỷ lệ nội soi niệu quản thành công:
+ Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: chỉ cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu
quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu
quản bằng Laser kết hợp với tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ đặt sonde JJ sau can thiệp.
* Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện (không bao gồm những
bệnh nhân chuyển mổ mở):
Tiêu chí đánh giá (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])
- Thời gian nằm viện.
- Biến chứng: Đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rò nước tiểu.
- Theo dõi chức năng thận: Siêu âm, xét nghiệm máu.
- Kết quả tốt:

38
+ Lâm sàng bệnh nhân không đau, không sốt, thận không to, không đái
máu sau mổ.
+ Chức năng thận phục hồi tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường).
+ Siêu âm đài bể thận giãn nhỏ hơn trước mổ.
- Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng bệnh nhân ổn định.
+ Chức năng thận không tốt hơn trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin
máu kết quả không cải thiện đáng kể so với trước mổ).
+ Siêu âm đài bể thận còn giãn như trước mổ.
- Kết quả xấu:
+ Nhiễm khuẩn nặng.
+ Chức năng thận xấu đi so với trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin
tăng so với trước mổ).
+ Rò nước tiểu (tụ dịch khoang sau phúc mạc).
+ Tử vong (trong thời gian điều trị hậu phẫu tại viện).
* Đánh giá kết quả khám lại xa sau khi ra viện:
Thông thường bệnh nhân được hẹn khám lại sau mổ 01 tháng để đánh
giá tổng thể và chỉ định nội soi rút ống thông JJ. Sau đó hẹn bệnh nhân đến
khám lại lần hai hoặc lần ba tuy thuộc từng trường hợp cụ thể.
- Hỏi tình trạng cơ năng: Đau thắt lưng, đái máu, rối loạn tiểu tiện khác.
- Khám toàn thân phát hiện các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu
- Khám phát hiện thận to hay không.
- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá hình thái thận NQ, mức độ ứ nước thận.
- Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị đánh giá vị trí ống thông JJ.
- Chỉ định chụp UIV hoặc MSCT nếu cần.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin máu).
Nếu bệnh nhân không đến được, gọi điện hỏi trực tiếp hoặc gửi thư với
phiếu câu hỏi có sẵn.

39
Đánh giá theo các mức (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])
- Tốt:
+ Thể trạng phục hồi tốt, lên cân.
+ Lao động sinh hoạt bình thường.
+ Không đau vùng thắt lưng.
+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT : niệu quản thông tốt, không có hẹp
trở lại (đài bể thận không giãn hoặc còn giãn nhưng giảm nhiều so với trước
mổ, thuốc cản quang xuống bang quang tốt), chức năng thận tốt (xét nghiệm
Ure, Creatinin máu bình thường).
- Trung bình:
+ Bệnh nhân vẫn lao động được.
+ Chức năng thận không tốt lên so với trước điều trị (xét nghiệm Ure,
Creatinin không cải thiện so với trước mổ).
+ Có nhiễm khuẩn tái phát điều trị còn đáp ứng.
+ Siêu âm, chụp UIV, MSCT: Đài bể thận giãn không thay đổi so với trước
mổ, lưu thông NQ giảm (thuốc cản quang xuống bàng quang trong 5-10 phút).
- Xấu:
+ Bệnh nhân đau vùng thắt lưng, nhiều đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát.
+ Thận to, căng, đau.
+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT: Thận ứ nước nặng (đài bể thận giãn
hơn trước mổ, thuốc cản quang xuống kém hoặc không xuống), hoặc có hình
ảnh rò nước tiểu khoang sau phúc mạc.
+ Chức năng thận kém (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước
mổ) hoặc thận mất chức năng.

40
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học (sử dụng
phần mềm SPSS 17.0)
2.8. Đạo đức nghiên cứu
Dữ kiện nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án được sự đồng ý của khoa
Tiết niệu và sự cho phép của phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức. Các
bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên
cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho bệnh nhân,
không vì mục đích gì khác.

41
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2014, đã có 99 BN chẩn đoán
hẹp niệu quản và được điều trị cắt xơ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại
khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ (%)
< 20 0 0
20 - 29 5 5
30 - 39 17 17,2
40 - 49 26 26,3
50 - 59 28 28,3
60 - 69 19 19,2
70 - 79 4 4
≥ 80 0 0
Tổng 99 100
Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,9 ± 12.5
Tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi. Tuổi lớn nhất: 78 tuổi
Bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30 - 59 chiếm tỷ lệ cao nhất 71,8%.

42
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới
Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam và nữ là 51,5 /48,5
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh (n=99)
Tiền sử bệnh chung Tần xuất Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật
Tiết niệu 29 29,3
Sản khoa 7 7,1
Tiêu hoá 2 2
Tán sỏi ngoài cơ thể 6 6,1
Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa 2 2
Sỏi tiết niệu không điều trị 1 1
Không có tiền sử bệnh 58 58,6
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân nhập viện không có tiền sử bệnh (58,6%). Có 41 bệnh
nhân (41,4%) có tiền sử điều trị các bệnh liên quan, trong đó có những BN
vừa có tiền sử phẫu thuật vừa có tiền sử điều trị bằng phương pháp khác.
Tiền sử phẫu thuật tiết niệu là chủ yếu chiếm 29,3%. Chỉ có 3,4% bệnh
nhân có tiền sử sỏi đường tiết niệu không điều trị.

43
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị phẫu thuật
Loại phẫu thuật cụ thể Tần xuất Tỷ lệ (%)
Tiết niệu
Mổ mở lấy sỏi thận 6
29 (29,3%)
Mổ mở lấy sỏi niệu quản 10
Mổ tạo hình hẹp niệu quản 1
Mổ tạo hình bể thận - NQ hẹp 0
Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ 2
Nội soi tán sỏi NQ ngược dòng 13
Các phẫu thuật tiết niệu khác 2
Phụ sản
Mổ đẻ 4
7 (7,1%)
Mổ cắt tử cung 2
Mổ cắt u nang buồng trứng nội soi 1
Tiêu hoá Phẫu thuật vùng tiểu khung 2 2 (2%)
Nhận xét:
Tổng số có 38 BN đã được can thiệp phẫu thuật trước đó. Trong đó, có
những BN vừa có tiền sử mổ nhiều lần (25 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 1
lần, 3 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 2 lần, 1 bệnh nhân tiền sử mổ 3 lần).
29/ 99 bệnh nhân hẹp niệu quản có tiền sử phẫu thuật tiết niệu chiếm tỷ
lệ cao nhất là 29,3%, tiền sử phẫu thuật phụ sản là 7,1% và tiêu hoá là 2%.

44
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4. Lý do vào viện
Lý do vào viện Tần xuất Tỷ lệ (%)
Đau mỏi thắt lưng 94 94,9
Đau quặn thận 5 5,1
Tổng 99 100
Nhận xét:
94,9% bệnh nhân đến khám và nhập viện là do đau mỏi thắt lưng và
5,1% bệnh nhân có cơn đau quặn thận.
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân và cơ năng lúc vào viện
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ (%)
Toàn thân
Mệt mỏi 3 3
Sốt cao 4 4
Bình thường 92 92,9
Cơ năng
Đau mỏi thắt lưng 94 94,9
Đau quặn thận 5 5.1
Tiểu máu 2 2
Tiểu buốt, rắt 1 1
Nhận xét:
Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau mỏi thắt lưng chiếm tỷ lệ 94,9%

45
Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ %
Vết mổ cũ
Sườn thắt lưng (cùng bên hẹp) 12
23 23,2
Gibson (cùng bên hẹp) 2
Giữa dưới rốn 4
Di tích Trocar (cùng bên hẹp) 4
Trắng bên (cùng bên hẹp) 3
Thận to
Không 98 99
Cùng bên 1 1
Hai bên 0 0
Điểm đau NQ 4 4
Nhận xét:
Tổng số có 38 bệnh nhân đã có tiền sử phẫu thuật, có 29 BN tiền sử
phẫu thuật tiết niệu với 13 trường hợp mổ nội soi.
Vết mổ cũ gặp ở những bệnh nhân có tiền sử mổ mở, trong đó có 2
bệnh nhân có tiền sử mổ mở 2 lần.
Triệu chứng thực thể chủ yếu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng
là vết mổ cũ (23,2%).
Thận to chỉ có ở 1 bệnh nhân (1%)
Không có BN nào có biểu hiện thận to 2 bên, rò nước tiểu qua vết mổ.

46
Bảng 3.7. Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu
Xét nghiệm Bình thƣờng Tăng Giảm Tổng
Bạch cầu
n 81 18 0 99
% 81,8 1,2 0 100
Hồng cầu
n 99 0 0 99
% 100 0 0 100
Ure
(µmol/l)
n 92 7 0 99
% 92,9 7,1 0 100
Creatinin
(µmol/l)
n 90 9 0 99
% 90,9 9,1 0 100
Nhận xét:
18 bệnh nhân (18,2%) có chỉ số bạch cầu tăng cao nhưng chỉ có 4 bệnh
nhân có hội chứng nhiễm trùng rõ. 9 bệnh nhân (9,1%) có chỉ số Creatinin
tăng nhưng không có bệnh nhân nào bị suy thận mạn.
Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm
Độ ứ nƣớc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Không ứ nƣớc 1 1
Độ I 70 70,7
Độ II 24 24,2
Độ III 4 4,1
Tổng số 99 100
Nhận xét:
99% các bệnh nhân nhập viện đều phát hiện thấy thận ứ nước cùng bên
tổn thương trên siêu âm. Ứ nước độ I là chủ yếu chiếm 70,7%, giãn thận độ II
là 24,2% và giãn thận độ III chiếm 4,1%.

47
Bảng 3.9. Các hình ảnh trên phim chụp USP (n=99)
Dấu hiệu bên NQ hẹp trên USP Số BN Tỷ lệ (%)
Không thấy bất thường 30 30,3
Bóng thận to, không thấy hình sỏi cản quang 3 3
Bóng thận to, có hình sỏi cản quang trên NQ 65 65,7
Hình ảnh còn ống thông niệu quản 1 1
Tổng số 99 100
Nhận xét:
Trên USP, 65,7% bệnh nhân có hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi
của NQ. Có 30,3% BN trên phim chụp USP không thấy bất thường.
Bảng 3.10. Các hình ảnh trên UIV (n=23)
Dấu hiệu trên UIV Số BN Tỷ lệ (%)
Thận bài tiết bình
thường, đài bể thận
niệu quản giãn
Có sỏi NQ + thuốc xuống
niệu quản dưới sỏi
10 43,5
Có sỏi NQ + thuốc không
xuống NQ dưới sỏi (hẹp)
12 52,2
Hẹp NQ không có sỏi NQ 1 4,3
Không rõ nguyên nhân tắc 0 0
Thận không ngấm
thuốc, không bài tiết
xuống bể thận NQ
Có sỏi niệu quản 0 0
Không có sỏi niệu quản 0 0
Tổng số 23 100
Nhận xét:
Trong 23 bệnh nhân chụp UIV, có 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện có
sỏi niệu quản.
Có 1 bệnh nhân (4,5%) có hình ảnh hẹp niệu quản.

48
Bảng 3.11. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên UIV
Nguyên nhân
Vị trí
Sỏi NQ Hẹp NQ
Tổng số
n % n %
1/3 trên 14 60,9 0 0 14 (60,9%)
1/3 giữa 5 21,8 1 4,3 6 (26,1%)
1/3 dƣới 3 13 0 0 3 (13%)
Tổng số 22 1 23 (100%)
Nhận xét:
Trên phim chụp UIV, vị trí tắc nghẽn chủ yếu của NQ là 1/3 trên (60.9%).
Tắc nghẽn ở 1/3 giữa là 26,1% và 1/3 dưới là 13%
Bảng 3.12. Vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản trên MSCT
Nguyên nhân
Vị trí
Sỏi NQ Hẹp NQ Chƣa rõ Tổng
n % n % n % n %
1/3 trên 29 38,1 3 4 1 1,3 33 43,4
1/3 giữa 22 28,9 0 0 0 0 22 28,9
1/3 dƣới 18 23,7 1 1,3 2 2,7 21 27,7
Tổng 69 90,7 4 5,3 3 4 76 100
Nhận xét:
Có 76 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT.
Tắc nghẽn ở 1/3 trên là 43,4%, ở 1/3 giữa là 28,9%, ở 1/3 dưới là 27,7%.
Chụp MSCT phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn NQ do sỏi NQ là 90,7%,
do hẹp NQ là 5,3%, và nguyên nhân tắc nghẽn NQ chưa rõ ràng là 4% .

49
3.3. Kết quả điều trị hẹp niệu quản
Bảng 3.13. Đánh giá vị trí hẹp niệu quản trong mổ (n=92)
Vị trí hẹp Số BN Tỷ lệ (%)
1/3 trên 48 52,1
1/3 giữa 25 27,2
1/3 dƣới 19 20,7
Tổng 92 100
Nhận xét:
Trong đề tài, chỉ đánh giá ở 92 BN đưa được máy nội soi đến vị trí niệu
quản hẹp còn 7 BN hẹp lỗ NQ không thực hiện được nội soi NQ chiếm 7,1%
Đánh giá hẹp niệu quản trong mổ chủ yếu ở vị trí 1/3 trên chiếm
52,1%, hẹp vị trí 1/3 giữa là 27,2% và hẹp vị trí 1/3 dưới chiếm 20,7%.
Bảng 3.14. Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản (n=92)
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ (%)
Loại hẹp
Do phẫu thuật cũ 14 15,2
Do sỏi niệu quản 41 44,6
Polype niệu quản dưới sỏi 37 40,2
Mức độ hẹp
1/3 lòng niệu quản 52 56,5
2/3 lòng niệu quản 29 31,5
Hầu hết lòng niệu quản 11 12
Nhận xét:
Qua nội soi chẩn đoán trong mổ, phát hiện loại hẹp chủ yếu là hẹp do
sỏi NQ chiếm 44,6%, hẹp do phẫu thuật cũ là 15,2%, hẹp do Polype niệu
quản dưới sỏi chiếm 40,2%. Mức độ hẹp niệu quản chủ yếu là hẹp 1/3 lòng
niệu quản chiếm 56,5%, hẹp gần như toàn bộ lòng niệu quản chiếm 12%.

50
Bảng 3.15. Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng
Phƣơng pháp điều trị nội soi hẹp NQ Số BN Tỷ lệ (%)
Nội soi NQ
Cắt xẻ hẹp NQ và Polype NQ
bằng Laser, đặt JJ
5 5,4
Cắt xẻ hẹp NQ và Polype NQ
bằng Laser+ tán sỏi NQ, đặt JJ
87 94,6
Tổng số 92 100%
Nhận xét:
94,6% trường hợp cắt xẻ hẹp NQ kèm tán sỏi NQ và 5,4% trường hợp
cắt xẻ hẹp NQ đơn thuần. Không có trường hợp cắt xẻ hẹp NQ nào thất bại.
Tất cả các trường hợp trên đều được đặt sonde JJ sau can thiệp.
Có 7 bệnh nhân không đặt được máy nội soi do chít hẹp lỗ NQ.
Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Số BN Tỷ lệ (%)
Dưới 30 phút 61 66,3
30 - 60 phút 29 31,5
60 - 90 phút 2 2,2
Trên 90 phút 0 0
Tổng số 92 100
Nhận xét:
Thời gian phẫu thuật được tính từ khi bắt đầu đặt máy nội soi đến khi
rút máy nội soi kết thúc cuộc mổ. Thời gian mổ trung bình là 27 ± 11,2 phút,
nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 80 phút.
* Theo dõi trong mổ

51
- Không có tai biến nào xảy ra trong mổ được ghi nhận như chảy máu,
thủng, đứt niệu quản hay lột niêm mạc niệu quản.
- Không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong mổ hoặc cần phải
chuyển mổ mở xử lý tổn thương.
* Theo dõi hậu phẫu
- Thời gian nằm viện trung bình là 6 ± 3,61 ngày (được tính từ ngày
vào viện đến ngày ra viện). Thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 ngày, dài nhất là
29 ngày.
- Thời gian đặt ống thông niệu đạo sau mổ trung bình là: 1,32 ± 0,93
ngày, ngắn nhất là 1 ngày, muộn nhất là rút sau 5 ngày.
- Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu:
Bảng 3.17. Các diễn biến của thời kỳ hậu phẫu (n=92)
Diễn biến hậu phẫu Số BN Tỷ lệ (%)
Rò nước tiểu 0 0
Đái máu 2 2,2
Đau thắt lưng, tụ dịch sau phúc mạc 1 1,1
Nhiễm khuẩn tiết niệu 1 1,1
Diễn biến ổn định 88 95,6
Nhận xét:
95,6% bệnh nhân diễn biến ổn định trong thời kì hậu phẫu. Không có
biến chứng nặng và chỉ gặp 2,2% bệnh nhân có đái máu mức độ nhẹ, 1,1%
bệnh nhân có đau tức thắt lưng và 1,1% bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu.
3.4. Kết quả điều trị xa
* Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng
Có 87/92 bệnh nhân được khám lại lần đầu sau 1 tháng chiếm tỷ lệ 94,6%.
Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, chụp USP, siêu âm hệ tiết
niệu và chỉ định rút JJ nếu kết quả khám lại tốt.

52
Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ 1 tháng (n=87)
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Đau thắt lưng 16 18,4
Rối loạn tiểu tiện 12 13,8
Không có triệu chứng lâm sàng 59 67,8
Nhận xét:
Có 16 BN (18,4%) có đau tức nhẹ thắt lưng, 12 BN (13,8%) có rối loạn
tiểu tiện mức độ nhẹ. 67,8% bệnh nhân không có triệu chứng trên lâm sàng.
- Chụp USP: Tất cả bệnh nhân được chụp USP đều có hình ảnh ống
thông JJ được đặt đúng vị trí.
- Siêu âm: Đánh giá mức độ ứ nước thận so sánh với kết quả trước mổ.
Bảng 3.19. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ và khám lại sau mổ
1 tháng(n=87)
Độ ứ nƣớc
Không ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III
n % n % n % n %
Trƣớc mổ 1 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3
Khám lại sau
mổ 1 tháng
50 57,5 30 34,5 7 8 0 0
Nhận xét:
So sánh kết quả siêu âm của 87 bệnh nhân khám lại so với trước mổ
Kết quả cho thấy ứ nước thận độ II và độ III khi khám lại sau 1 tháng
đã có thay đổi nhiều so với trước mổ:
+ Trước mổ gặp ở 25/87 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,7%

53
+ Sau mổ còn gặp ở 7/87 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8%. Kết quả siêu âm
thận không có hình ảnh giãn đài bể thận ở trước và sau mổ khác nhau nhiều
là 1% và 57,5%
- Rút ống thông JJ:
+ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng đều được chỉ định nội
soi rút ống thông JJ (rút tại phòng thủ thuật 51 trường hợp, 35 trường hợp rút
tại phòng mổ).
+ Sau rút ống thông, không có bệnh nhân nào có diễn biến bất thường,
ra về ngay hoặc về sau 24 giờ theo dõi (các bệnh nhân rút JJ tại phòng mổ).
- Kết quả khám lại lần đầu.
Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng
* Kết quả khám lại xa sau mổ:
- Có 77 bệnh nhân được khám lại xa sau mổ đạt tỷ lệ 83,7% với thời
gian khám lại lần hai trung bình là 4,5 tháng, sớm nhất là 2 tháng, xa nhất là
13 tháng. Có 10 BN không đến khám lại nhưng liên lạc qua điện thoại đều
không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng và 5 BN còn lại không liên lạc được.

54
- Trong số khám lại xa sau mổ, có 4 bệnh nhân (5,2%) biểu hiện còn
đau mỏi thắt lưng và 1 bệnh nhân (1,3%) còn biểu hiện đái dắt. Các bệnh
nhân còn lại đều không còn biểu hiện triệu chứng.
- Có 5 bệnh nhân được chỉ định chụp UIV: Kết quả có 1/5 bệnh nhân
giãn nhẹ bể thận (siêu âm ứ nước thận độ I), 4/5 bệnh nhân có kết quả chụp
UIV bình thường.
- Có 3 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT: 2/3 BN có kết quả chụp
không thay đổi so với trước mổ (siêu âm có ứ nước thận độ II), 1 bệnh nhân
có kết quả chụp MSCT bình thường.
Bảng 3.20. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm khám lại sau mổ 1 tháng và
khám lại xa sau mổ
Độ ứ nƣớc
Không ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III
n % n % n % n %
Trƣớc mổ 1 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3
Khám lại sau
mổ 1 tháng
50 57,5 30 34,5 7 8 0 0
Khám lại xa
sau mổ
65 84,4 10 13 2 2,6 0 0
Nhận xét:
Kết quả khám lại xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng, mức độ ứ nước thận trên
siêu âm giảm đáng kể so với kết quả khám lại ở thời điểm sau mổ 1 tháng.

55
Biểu đồ 3.3. Kết quả khám xa sau mổ
Nhận xét:
- Có 2/77 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,6% có kết quả khám xấu thận ứ nước
do hẹp niệu quản tái phát sau mổ 3 tháng và 4 tháng (1 bệnh nhân được chỉ
định cắt thận cùng bên và 1 bệnh nhân có chỉ định mổ mở tạo hình niệu
quản). 7/77 bệnh nhân (9,1% ) có kết quả khám trung bình và 68/77 bệnh
nhân có kết quả khám lại xa sau mổ tốt đạt tỷ lệ 88,3%.

56
Chƣơng 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý thường gặp của đường tiết niệu.
Hẹp niệu quản là một biến chứng của sỏi niệu quản, thường gặp ở
các nước kém phát triển do bệnh lý sỏi tiết niệu nhiều và khả năng phát
hiện sỏi niệu quản thường muộn, sỏi đã nằm tại niệu quản lâu ngày nên dễ
gây nên tổn thương hẹp niệu quản.
Một yếu tố khác đó là do trình độ của đội ngũ phẫu thuật viên tại các cơ
sở y tế không đồng đều cho nên mặc dù lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật
không phức tạp nhưng việc đánh giá các biến chứng của sỏi niệu quản trong
mổ cũng như xử trí các biến chứng này còn nhiều hạn chế. Chính vì vậy hẹp
niệu quản do sỏi niệu quản vẫn còn chiếm tỷ lệ cao và xuất hiện ngày càng
nhiều hơn.
Bên cạnh đó, cùng với sự phổ biến của các kĩ thuật nội soi niệu quản
ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể, các tổn thương trên niệu quản như chầy
xước niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản, viêm niệu quảnngược dòng, đụng
dập niệu quản cũng tăng theo và hậu quả của nó dẫn đến hẹp niệu quản.
Ngoài ra, tổn thương niệu quản trong khi thực hiện các phẫu thuật sản
phụ khoa hay phẫu thuật tiêu hóa vùng tiểu khung cũng thường gặp, đặc biệt
là tại các cơ sở y tế tuyến dưới, hậu quả cuối cùng sẽ gây nên hẹp niệu quản.
Mặt khác, do điều kiện kinh tế của nước ta còn khó khăn, ý thức chăm
sóc sức khỏe của người dân chưa cao, nên việc kiểm tra định kì sau mổ nói
chung và kiểm tra định kì sau các phẫu thuật liên quan đến tiết niệu nói riêng
không được thực hiện tốt. Những biến chứng gần hoặc xa sau các phẫu thuật

57
liên quan đến niệu quản có thể gặp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, chức
năng thận phục hồi kém, hẹp niệu quản vẫn xảy ra với tỷ lệ nhất định.
Do vậy, biến chứng hẹp niệu quản do sỏi niệu quản nếu không được
chẩn đoán, xử trí kịp thời và sau các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến niệu
quản nếu bệnh nhân không được theo dõi thường xuyên thì hậu quả hẹp niệu
quản sẽ xuất hiện tiến triển là tất yếu và gây nên suy giảm hoặc mất chức
năng thận.
Hẹp niệu quản mắc phải tuy không phải là một bệnh lý phức tạp, nhưng
việc chẩn đoán hẹp niệu quản còn nhiều khó khăn:
+ Triệu chứng lâm sàng không điển hình mà là những triệu chứng
thường gặp trong bệnh cảnh sỏi đường tiết niệu.
+ Siêu âm, chụp UIV, chụp MSCT không đưa ra được các hình ảnh
điển hình cho hẹp niệu quản trong trường hợp hẹp niệu quản kèm theo sỏi
niệu quản, chỉ đưa ra được hình ảnh của hẹp niệu quản khi hẹp niệu quản đơn
thuần và hẹp không gây tắc nghẽn hoàn toàn (thuốc cản quang còn qua được
chỗ hẹp).
+ Nội soi ngược dòng là chẩn đoán là cận lâm sàng có giã trị chẩn đoán
xác định hẹp niệu quản, loại hẹp và mức độ hẹp, nhưng trên thực tế không chỉ
định nội soi chẩn đoán trước mổ.
Hiện nay, phương pháp nội soi ngược dòng điều trị hẹp niệu quản mắc
phải do sỏi hay các hẹp niệu quản không phức tạp là một lựa chọn rất hiệu
quả, an toàn và là ưu tiên hàng đầu để điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 38 bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật
trước đó. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật niệu quản hoặc các bệnh liên
quan đến đến đường tiết niệu trước đó là 41.4 % (bảng 3.3), 29.3% trong số
đó có tiền sử phẫu thuật trên niệu quản. Điều đó cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản
sau các phẫu thuật trên niệu quản là rất cao. Đây cũng là một thông tin quan

58
trọng cho các bác sĩ lâm sàng về việc theo dõi xa bệnh nhân định kì nhiều lần
sau các can thiệp đến niệu quản niệu quản.
4.1.2. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của BN là 49,9 ±
12,5, tuổi nhỏ nhất là 22, tuổi lớn nhất là 78. Độ tuổi gặp nhiều nhất là nằm
trong nhóm tuổi từ 30 - 59 chiếm 71,8% (bảng 3.1).
Theo tác giả Lê Lương Vinh, độ tuổi trung bình là 46, có 71,9% bệnh
nhân trong nhóm tuổi 30 - 59 [24]. Theo Hibi.H và cộng sự, lứa tuổi trung
bình là 53 [39]. Nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả khác là đa
số bệnh nhân nằm trong lứa tuổi lao động, điều này ảnh hưởng đến chất lương
cuộc sống của bệnh nhân và năng suất lao động của xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nam/ nữ là 51,5%/48,5% (Bảng
3.2). Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2001), tỷ lệ hẹp niệu
quản do lao ở nam so với nữ là 42% / 58% [1]. Theo Pugh (1925), tỷ lệ nam
so với nữ là 47% / 53% [53] . Theo Lương Lê Vinh (2009), tỷ lệ nam so với
nữ là 40,6% / 59,4% [24]. Bệnh không có đặc trưng về giới.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu gợi ý quan trọng nhất cho việc
chẩn đoán bệnh và khám xét cận lâm sàng một cách có hệ thống giúp cho
chẩn đoán xác định bệnh. Các triệu chứng cơ năng điển hình là lý do chính
khiến bệnh nhân phải nhập viện. Trong nghiên cứu của chúng tôi, lý do chủ
yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện là đau thắt lưng chiếm tỷ lệ tới 94,9%
(bảng 3.5). Theo Lê Lương Vinh tỷ lệ có đau thắt lưng là 87,5% [24], còn
theo Nguyễn Đức Minh dấu hiệu này gặp trong 92,7% [12].
Nhập viện do cơn đau quặn thận chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 5,1%. Qua đó,
có thể thấy các triệu chứng cơ năng khiến các bệnh nhân phải nhập viện là
không điển hình cho riêng bệnh lý hẹp niệu quản vì đây là các triệu chứng
thường gặp trong bệnh cảnh của sỏi đường tiết niệu.

59
Khám thấy thận to là dấu hiệu đến muộn của bệnh cảnh hẹp niệu quản.
Thận càng lớn thể hiện thời gian mắc bệnh càng lâu, biểu hiện trên lâm sàng
là khám thấy dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận dương tính. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, chỉ có 1 bệnh nhân (1%) có triệu chứng thận to. Nghiên
cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24] thấy dấu hiệu thận to gặp ở 43,8 % bệnh
nhân hẹp niệu quản, còn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Minh [12]
dấu hiệu thận to gặp ở 48,8% bệnh nhân hẹp niệu quản. Sở dĩ có sự khác biệt
lớn về tỷ lệ gặp thận to như vậy theo chúng tôi là do: Đa số các trường hợp
hẹp niệu quản trong các nghiên cứu về bệnh cảnh của sỏi niệu quản có các
triệu chứng tiến triển cấp tính nên đến viện sớm và được khám, chẩn đoán và
điều trị sớm hơn. Hiện nay điều kiện và ý thức của người dân trong chăm sóc
sức khỏe đã được nâng cao, nên khi có những gì bất thường, người bệnh sẽ
sớm tới các cơ sở y tế, không để bệnh tiến triển quá muộn.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 bệnh nhân (4%) vào viện với
triệu chứng sốt cao và có 18 bệnh nhân (18,2%) xét nghiệm thấy bạch cầu
tăng cao. Tuy nhiên các trường hợp này khi xử lý hẹp niệu quản và sỏi niệu
quản thì không thấy nước tiểu đục mử từ thận chảy xuống.
Xét nghiệm Creatinin máu tăng cao gặp ở 9,1% bệnh nhân hẹp niệu
quản. Tất cả bệnh nhân này đều là suy thận độ I chứng tỏ các triệu chứng tiến
triển chưa lâu vì theo Stecker và Gilenwater thì tắc nghẽn niệu quản trên 16
tuần khả năng phục hồi của thận là rất ít [49], [51].
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng rộng rãi.
Đây là phương tiện chủ yếu để đánh giá sơ bộ hình thái của đường tiết niệu
cũng như sỏi đường tiết niệu kèm theo. Khi khám lại sau mổ thì siêu âm cũng
là chẩn đoán hình ảnh được thực hiện thường quy giúp đánh giá sự cải thiện
mức độ ứ nước của thận sau can thiệp.

60
Theo tiêu chuẩn của Meckler, hầu hết các bệnh nhân của chúng tôi đều
có ứ nước thận (99%), trong đó chủ yếu là ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, ứ
nước thận độ II chiếm 24,2% và ứ nước thận độ III chỉ gặp trong 4,1%. Đặc
điểm này chứng tỏ đa phần bệnh nhân tắc nghẽn niệu quản trong nghiên cứu
của chúng tôi xuất hiện chưa lâu trước khi được chẩn đoán tại bệnh viện.
Ngoài ra siêu âm còn có thể phát hiện sỏi niệu quản và đánh giá được
tình trạng giãn niệu quản trên chỗ tắc nghẽn. Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ
lệ phát hiện sỏi niệu quản trên siêu âm là 66,3% và không phát hiện được
nguyên nhân tắc nghẽn là 33,7%. Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình
thái nên không đưa ra được hình ảnh đặc hiệu trong chẩn đoán xác định hẹp
niệu quản.
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị cũng được thực hiện thường quy cho
tất cả các bệnh nhân khi chẩn đoán bệnh lý tiết niệu. Chúng tôi phát hiện thấy
65,7% bệnh nhân có sỏi niệu quản cùng bên hẹp niệu quản và có 1 bệnh nhân
(1%) có hình ảnh còn ống thông JJ trong niệu quản do sau mổ 2 năm BN
không đến rút JJ. Tuy nhiên các hình ảnh của chụp USP không đặc hiệu cho
chẩn đoán hẹp niệu quản.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh
có giá trị trong chẩn đoán tắc hẹp niệu quản đồng thời đánh giá được chức
năng thận 2 bên. Có 23 bệnh nhân (23,2%) được chỉ định chụp UIV, kết quả
là 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện thấy sỏi niệu quản đi kèm, có 1 bệnh nhân
(4.3%) phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn là do hẹp niệu quản đơn thuần. Tắc
nghẽn niệu quảnở đoạn 1/3 trên là 60.9%, ở vị trí 1/3 giữa là 26,1%, ở vị trí
1/3 dưới là 13%.
Theo Nguyễn Khoa Hùng [8], UIV ít có giá trị trong chẩn đoán tắc
nghẽn đường tiết niệu trên với 82,5% không xác định được vị trí và nguyên
nhân tắc nghẽn. Trong khi đó, chụp niệu quản - bể thận ngược dòng có thể
giúp hỗ trợ chẩn đoán vị trí, bản chất và chiều dài đoạn niệu quản tắc nghẽn.

61
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu là một
phương tiện chẩn đoán hình ảnh mới rất có giá trị cho chuyên ngành tiết niệu.
MSCT cho phép dựng hình ba chiều hệ tiết niệu nhờ đó đánh giá được hình
thái, chức năng thận cũng như hệ thống bài tiết đài bể thận niệu quản và đồng
thời xác định được nguyên nhân tắc nghẽn của niệu quản.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 76/99 bệnh nhân (76,1%) được chỉ
định chụp MSCT hệ tiết niệu. Kết quả phát hiện được tắc nghẽn niệu quản vị
trí 1/3 trên là 43,4%, vị trí 1/3 giữa là 28,9% và vị trí 1/3 dưới là 27,7%. Đồng
thời xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn có 90,8% do sỏi niệu quản, 5,3% do
hẹp niệu quản sau mổ và 3,9% nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng.
Mặt khác, MSCT có thể phát hiện những trường hợp sỏi không cản
quang, vì vậy có thể xác định nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản do sỏi mà các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không phát hiện được. Tuy nhiên,
trong những trường hợp hẹp niệu quản có sỏi niệu quản ở cùng vị trí thì
không có hình ảnh điển hình nào của hẹp niệu quản do bị che lấp bởi hình cản
quang của sỏi.
Ngoài ra, MSCT không thể xác định được chiều dài đoạn niệu quản hẹp
trong những trường hợp niệu quản bị tắc nghẽn hoàn toàn, thuốc cản quang
không xuống được qua chỗ có sỏi. Do vậy, trong một số trường hợp cần thiết
phải phối hợp thêm với chụp niệu quản bể thận ngược dòng (UPR) để xác
định chẩn đoán.
Như vậy việc chẩn đoán hẹp niệu quản trước mổ trong những trường
hợp có kèm sỏi niệu quản qua các hình ảnh siêu âm, UIV và MSCT là
không thực hiện được.
4.4. Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
Bệnh lý hẹp niệu quản đã được đánh giá và điều trị từ rất lâu, kinh điển
là phẫu thuật mổ mở. Với sự phát triển mạnh mẽ của nhiều ngành khoa học,

đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức

Similar to đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức (20)

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY

More from TÀI LIỆU NGÀNH MAY (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

đáNh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức