Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận văn thạc sĩ ngành y học với đề tài: Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da, cho các bạn làm luận văn tham khảo

1. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang giả tụy là biến chứng muộn của viêm tụy cấp thể hiện bằng sự
tụ dịch bất thường ở vùng quanh tụy, với một vách xơ do viêm mạn. Các
nang giả tụy có kích thước <6cm có khả năng tự khỏi nhờ điều trị bảo tồn
với tỷ lệ tự khỏi vào khoảng 20-70%[1],[2]. Đối với nang giả tụy kích
thước nang >6cm, có triệu chứng hoặc nhiễm trùng thì có chỉ định can
thiệp điều trị.
Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột là
phương pháp chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng hoặc nhiễm trùng.
Trong những năm gần đây việc ra đời của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh:
Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp
vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)…là một cuộc cách mạng
khoa học, đã làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy. Một số
phương pháp điều trị mới như dẫn lưu nang qua da dưới hướng dẫn SA hoặc
CT[3],[4], nội soi dẫn lưu nang giả tụy bằng giá đỡ xuyên thành dạ dày… Can
thiệp tối thiểu qua da dưới hướng dẫn SA hoặc CT với những ưu điểm như:
Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người
bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt hơn so với phẫu thuật. Ngoài ra dẫn lưu qua da có
thể tạo điều kiện cho với phẫu thuật trong các trường hợp phức tạp.
Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của SA được mô
tả đầu tiên vào năm 1971 và chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 đã mang lại
hiệu quả 70-96% bởi những tác giả khác nhau. Ở trong nước cũng đang được
áp dụng ở một vài bệnh viện. Riêng trong khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai cũng đã áp dụng phương pháp này để điều trị các nang giả tụy sau
viêm tụy cấp, tuy nhiên chưa có công trình nghiên cứu nào công bố kết

2. 2
quảhay quy trình thực hiện phương pháp này.Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài “Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng
phương pháp dẫn lưu qua da” với 2 mục tiêu:
1. Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nang giả tụy sau viêm
tụy cấp.
2. Hiệu quả điều trịnang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp
dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SA hoặc CT.

3. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUANVÀ SINH LÝ TỤY
1.1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy
Hình 1.1. Giải phẫu liên quan tụy
Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g,
chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới
lách, ở sau dạ dày.
Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi
chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang
và một phần nhỏ ở tầng dưới. Do phát triển đi lên trong mạc treo vị sau nên
khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị
và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ,
thân, và đuôi.
- Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá
tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần
dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái
ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng
Thân tụy
Đuôi tụy
Tá tràng
Đầu tụy

4. 4
tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến
tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận; mỏm móc
nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy
hoặc đi trong mô tụy.Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên
kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang; phần dưới chỗ
dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng
ngang và tiếp xúc với hỗng tràng.
- Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy,
dài khoảng 2cm, còn gọi là cổ tụy.Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động
mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo
tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa.
-Thân tụy:Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có
ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị
trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ,
nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ
đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng.
- Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều
nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng
động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng
lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia
có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy
hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn.
1.1.2. Sinh lý học tuyến tụy
 Chức năng ngoại tiết
Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5,
chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu
hoá, bao gồm:

5. 5
Nhóm enzym tiêu hoá protein: Tụy tiết ra các tiền enzymnhư
trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase. Khi xuống tá tràng
chúng được hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase. Chúng
thuỷ phân protein thành các peptid và acid amin. Bình thường các tiền enzym
này không được hoạt hoá là nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) trong bào
tương tế bào nang tuyến, bao quanh các hạt chứa enzym.
Nhóm enzym tiêu hoá glucid: Amylase là enzym quan trọng nhất. Nó
thuỷ phân tinh bột chín và sống thành đường maltose và một ít polimer của
glucose như maltotriose, dextrin. Amylase hoạt động thuận lợi ở pH=7,1.
Trong 30 phút có thể thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần nó.
Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase là enzym tiêu hoá mỡ trung tính
quan trọng nhất. Thuỷ phân lipid trung tính thành các acid béo, monoglycerid
và một lượng nhỏ diglycerid. Môi trường hoạt động thuận pH=8. Do vậy mỡ
được nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ và thấp thu.
Ngoài ra còn có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester
và phospholipipase A/B phân hủy các phospholipid.
Chức năng nội tiết.
Chủ yếu do tác dụng của insulin và glucagon:
- Insulin
Do tế bào  đảo tụy tiết ra, mỗi ngày cơ thể sản xuất khoảng 40 UI
insulin tác dụng gây hạ đường máu do tăng tăng sử dụng Glucose ở cơ, gan,
mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường mới.
- Glucagon
Do các tế bào  tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết. Nhờ cơ chế:
Tăng phân giải glycogen và tăng tạo đường mới ở gan.

6. 6
1.2. VIÊM TỤY CẤP
1.2.1.Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại
chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian
viêm [5], [6].
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy rằng tổn thương tụy được trung
gian bởi sự giải phóng các chất trung gian viêm như Interlekin-1 (IL-1), IL-6,
IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại
thực bào và các tế bào lympho[5].
Một số thuyết đưa ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của VTC[5].
* Thuyết ống dẫn
- Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho sự hoạt hóa enzym khởi đầu là
do sự tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu là vùng cơ oddi, thuyết này giải
thích cho các bệnh nguyên do sỏi, giun chui vào đường mật.... Trong đó phải
kể đến vai trò trào ngược của dịch mật vào đường tụy mà bình thường không
xảy ra do lưu lượng dịch tụy lớn hơn dịch mật, đồng thời có sự tham gia của
viêm nhiễm. Sự tắc nghẽn và sự ứ trệ của dịch tụy đã làm ngập yếu tố ức chế
trypsin. Tất cả các yếu tố trên đây có thể riêng lẻ hoặc phối hợp để khởi phát
cho sự hoạt hóa enzym.
* Thuyết trào ngược
- Sự trào ngược của dịch tá tràng: Khi đến tá tràng các enzym tụy đã
được hoạt hóa, đường đi của sỏi qua cơ vòng oddi giữ lại không hoàn toàn,
kết quả là dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa của tụy và mật chảy ngược
vào ống tụy gây VTC.

7. 7
- Sự trào ngược của dịch mật: Thuyết này giải thích cho VTC do giun và
sỏi kẹt vào bóng Valter đã làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây hiện
tượng hoạt hóa enzym như thuyết ống dẫn đã nêu.
* Thuyết tự tiêu
- Thuyết này cho rằng các tiền enzym tiêu protit (trypsinogen,
chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) được hoạt hóa ngay trong
tuyến tụy, có rất nhiều yếu tố tham gia vào sự hoạt hóa này như: Nội độc tố,
ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí và chấn thương trực
tiếp vào vùng tụy…, có thể gây hiện tượng hoạt hóa enzym.
* Thuyết thay đổi tính thấm của ống tụy
- Bình thường niêm mạc của ống tụy chỉ thấm qua được các chất có
trọng lượng phân tử dưới 300 Da. Ở động vật thí nghiệm sự gia tăng tính
thấm được sinh ra khi sử dụng các chất như: Rượu, histamin, canxi,
prostaglandin E, và do sự trào ngược dịch mật. Khi đó hàng rào niêm mạc ống
tụy có thể cho thấm qua các chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da.
Điều đó làm cho các phospholipase A, trypsin, elastase có thể thoát vào mô kẽ
tuyến tụy gây VTC.
*Thuyết oxy hóa quá mức
- Theo thuyết này VTC được khởi phát là do sản xuất quá mức các gốc
oxy hóa tự do và các peroxyde được hoạt hóa bởi sự cảm ứng enzym của
hệ thống microsom P450. Sự cung cấp quá nhiều một số cơ chất mà sự
chuyển hóa oxy là rất quan trọng và sự giảm cơ chế tự vệ chống lại sự oxy
hóa quá mức này do sự giảm glutathion cũng gây ra VTC. Điều này giải
thích vai trò của một số thức ăn gây VTC.
* Các thuyết khác cho rằng trong VTC hoại tử là do hiện tượng tự miễn
hơn là vai trò tự tiêu. Vai trò các cytokin, của các yếu tố hoại tử u, điều này
giải thích các biến chứng xa như tổn thương viêm phổi trong VTC nặng.

8. 8
 Sự sản xuất các cytokine trong VTC [5].
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho, và các đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất
nhiều chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra
trong quá trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa,
các chất chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng
tính thấm mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ,
và gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan
khác. Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống, mà khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm
trùng, hậu quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất
trung gian chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình
viêm được đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-
10 và IL-4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm
sản xuất các cytokine.
Nhiều nghiên cứu cho thấy các cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt
trong việc phát triển các biến chứng trong VTC nặng, đặc biệt là biến chứng
suy đa tạng, là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ở các bệnh nhân VTC.
Trong lâm sàng, nồng độ các cytokine này được phát hiện sớm ngay
trong ngày đầu của bệnh và tăng cao có ý nghĩa trong các trường hợp VTC
nặng. Do đó trong điều trị, lọc máu liên tục là một biện pháp có khả năng
loại bỏ các cytokine viêm ra khỏi máu, cần được áp dụng sớm đối với các
trường hợp VTC nặng[7].

9. 9
Sơ đồ 1.1. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L[8])
1.2.2. Biến chứng của viêm tụy cấp
1.2.2.1. Biến chứng toàn thân[9],[10], [11]
Biến chứng toàn thân của VTC có thể đi từ suy giảm tuần hoàn, suy hô
hấp nhẹ cho đến suy giảm chức năng nhiều cơ quan trong những thể tối cấp
với tỷ lệ tử vong rất cao. Suy tạng không gặp phổ biến trong VTC thể phù nề,
nhưng phát triển ở khoảng 50% các bệnh nhân hoại tử tụy và là yếu tố dự báo
độc lập tử vong.Tử vong sớm do VTC thường do suy đa tạng, trong khi tử
vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn.
Hội chứng suy đa tạng (MODS) và hội chứng đáp ứng viêm hệ
thống (SIRS),[12], [11]:
Suy tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử
u và IL-6 lưu hành và sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể.
Marshall và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng
(MODS), phân chia mức độ suy chức năng tạng thành 6 hệ thống sinh lí.Chức
năng của mỗi hệ thống tạng được cho điểm từ 0-4 với điểm số ≥2 chỉ ra sự rối
loạn chức năng của hệ thống cơ quan đó. Bảng điểm Marshall, được phê chuẩn

10. 10
và áp dụng rộng rãi trong phạm vi bệnh nặng, có thể dao động từ 0-24 điểm.
Điểm số>20 thường liên hệ với các đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong là 100%.
Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử vong
ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui trong
tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức năng cơ
quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50%[12], [10]. Một nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng viêm hệ thống trong các bệnh nhân VTC là 21% ở
thời điểm nhập viện và 18% tồn tại đáp ứng viêm hệ thống ở thời điểm 48h. Sự
tồn tại đáp ứng viêm hệ thống thường liên quan với sự phát triểncủa suy đa tạng
và tử vong trong VTC[13],[14].
- Tim mạch: Giảm huyết áp hoặc trụy mạch là do giảm khối lượng tuần
hoàn hoặc do sốc. Nguyên nhân do phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng,
nhiễm độc, xuất huyết và thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng.
- Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi hoặc viêm đáy phổi do dòng
dịch viêm hoặc do TNF. Có tới 20% các bệnh nhân VTC nặng có suy hô
hấp cấp tiến triển (ARDS).
- Máu: Có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: Chảy máu dạ dày - ruột như là một biến chứng stress do đau
và nhiễm trùng, nhiễm độc. Có thể do huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch
lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, do rối loạn đông máu.
- Thận: Suy thận lúc đầu là chức năng do giảm thể tích tuần hoàn. Hoại
tử thận và thượng thận trái là một biến chứng ít gặp do viêm lan từ tụy. Có thể
gây hoại tử ống thận do giảm tưới máu thận, do viêm tắc tĩnh mạch và động
mạch thận nằm trong bệnh cảnh chung của viêm tắc mạch.

11. 11
1.2.2.2. Biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp
Phân loại biến chứng tại chỗ của viêm tụy cấp[15].
Phân loại Atlanta(1992)
≤4 tuần sau viêm tụy cấp >4 tuần sau viêm tụy cấp
1.Các ổ tụ dịch cấp tính
2.Hoại tử tụy
3. Hoại tử nhiễm trùng
1. Nang giả tụy
2. Áp xe tụy
+ Ổ tụ dịch cấp tính: Tình trạng tụ dịch trong giai đoạn cấp, chưa hình
thành vỏ. Các ổ tụ dịch này thường xảy ra sớm, trong vòng 48 giờ trong quá
trình viêm tụy. Nếu kéo dài trên 4 tuần sẽ hình thành nang giả tụy, nhiễm
trùng tạo thành áp xe tụy.
+ Hoại tử tụy: Là nhữngổ khu trú hoặc lan tỏa, bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ nâu
hoặc xám đen, lẫn những mảnh tổ chức hoại tử. Những ổ hoại tử này có thể ở
trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, có khi lan ra xung quanh tụy tới
rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối, sau phúc mạc và lan đi xa theo
rãnh đại tràng xuống hố chậu, túi cùng Douglas.
+ Nang giả tụy: Là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc
tổ chức hạt, được thành lập trong 4 tuần đầu của bệnh. Những nang này thường
thấy ở tụy, quanh tụy. Khi nang bị bội nhiễm sẽ tiến triển thành áp xe tụy.
+ Áp xe tụy: Là ổ mủ khu trú ở tụyhoặc gần với tụy, thường xuất hiện
muộn vào tuần thứ4, thường sốt cao, dao động.
1.3.NANGGIẢTỤYSAUVIÊMTỤYCẤP
1.3.1. Định nghĩa nang giả tụy sau viêm tụy cấp
Theo định nghĩa của Atlanta 1992 [15]: Nang giả tụy là một ổ tụ dịch
có nồng độ cao amylase và các men tụy khác trong một cấu trúc dạng nang.
Xảy ra như một hậu quả của VTC. Các NGT được bao bọc xung quanh bởi

12. 12
một lớp vỏ xơhoặc mô hạt mà thành của nó không có biểu mô, thường hình
thành sau 4 tuầnviêm tụy cấp [16].
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành và dịch tễ nang giả tụy sau viêm tụy cấp
NGT hình thành khi khi ống tụy vỡ, dịch tụy tràn ra được khu trú lại, tổ
chức hóa bằng các vách xơ ra tạo nên NGT. Nguyên nhân thường gặp nhất là
sau viêm tụy cấp 8-16,5% [17] hay viêm tụy mạn 20-40%[16], chấn thương
tụy 20%. Bên cạnh đó có những nguyên nhân khác hiếm gặp hơn là NGT sau
mổ, ung thư tụy, bệnh nhân tăng lipid máu, bệnh viêm tụy gia đình, viêm tụy
sau dùng thuốc. Nhóm nguyên nhân hiếm gặp hơn nữa là NGT sau ghép thận,
sốc tim, cường tuyến cận giáp. Đôi khi không thể xác định được nguyên nhân,
nó được gọi là NGT tự phát hoặc NGT bẩm sinh hình thành từ thời kỳ bào
thai, trong y văn đã có thông báo về hình thái này[18].
Trong viêm tụy cấp[19], [20]: Dịch rỉ viêm và các sản phẩm của quá
trình viêm tụy được tích tụ lại ở vùng lân cận tuyến tụy. Người ta biết rằng
tiến trình viêm tụy cấp có thể làm vỡnhững ống tụy nhỏ gây nên rò rỉ tràn
dịch tụy, góp phần cùng với dịch rỉ viêm thoát ra từ tổ chức tụy, tiếp theo sau
là sự vách hóa tổ chức xơ tạo thành NGT. Đôi khi dịch rỉ viêm này lan theo
rãnh tự nhiên trong ổ bụng tới những vị trí xa hơn, qua lỗ cơ hoành lên trung
thất, lan dọc rãnh đại tràng xuống hố chậu tiểu khung và có thể hình thành
NGTsau phúc mạc thậm chí dưới bao thận[21].Trong thời gian 4 tuần hoặc
hơn xung quanh vùng tụ dịch phát triển thành vỏ nang không có biểu mô, bao
gồm các mô hạt và các mạch máu, tổ chức với mô liên kết và xơ hóa. Như
vậy một nang giả tụy thường chứa các enzym và các mảnh hoại tử [2].
Tỷ lệ mắc NGT sau VTC khoảng từ 6-18,5%[17],[22]. Khoảng 30-50%
các ổ tụ dịch cấp tính có thể tiến triển thành NGT. Phần lớn các nang tự tiêu
hết trong vòng vài tuần. Có thể có một nang, hoặc nhiều nang, có thể trong
hoặc ngoài tuyến tụy [1].

13. 13
1.3.3. Phân loại nang giả tụy
Trong NGT người ta lại chia thành nhiều thể khác nhau. Bradley [23] chia
ra 2 thểNGT dựa trên sự theo dõi của SA và quá trình diễn tiến của bệnh là:
1.NGT cấp tính: Là những nang hình thành ngay sau viêm VTC có đặc
tính là vỏ nang được hình thành trong thời kỳ viêm, có thể tự mất trong quá
trình theo dõi. Nhiều tác giả cho rằng NGT cấp tính xảy ra trong vòng 4-6
tuần bắt đầu từ khi bị viêm tụy.
2.NGT mạn tính: Gồm những NGT đã hình thành sau 6 tuần. Những
nang này có đặc điểm: Vỏ nang dày, khó tự mất và đòi hỏi phải can thiệp
phẫu thuật.
Theo D’ Egidio và M. Chen [24] nhận thấy sự phân chia có ý nghĩa
nhất đối với điều trị NGT là sự phân chia theo nguyên nhân gây ra NGT.
Trong phân loại này NGT chia làm 3 nhóm:
- Nhóm 1: NGT gây ra bởi VTC. Quá trình viêm này gây ra xuất tiết
của chất dịch trong có chứa các men tụy làm phá vỡ các mô lân cận, khu trú
tạo thành NGT. Hệ thống ống tụy bình thường.
- Nhóm 2: NGT hình thành do đợt cấp của viêm tụy mạn. Các quá trình
viêm này tạo nên ổ hoại tử làm dịch nang thoát ra khỏi ống tụy, hoại tử trên
nhu mô tạo thành NGT.Ống tụy có tình trạng viêm nhưng chưa hẹp, thường
có sự thông giữa NGT và ống tụy.
- Nhóm 3: NGT gây ra bởi sự ứ đọng trong quá trình viêm tụy mạn.
Hệ thống ống tụy viêm chít hẹp luôn có sự thông thương giữa nang và hệ
thống ống tụy.
1.3.4. Giải phẫu NGT
1. Đại thể:
- Vị trí NGTcó thể trong hoặc ngoàinhu mô tụy sau viêm tụy cấp.

14. 14
-85% NGT chỉ có một khoang, cũng có thể có nhiều khoang[25]. Nếu có
nhiều khoang các khoang thường thông thương với nhau qua các vách ngăn
không hoàn toàn.Thành nang dính chặt với dạ dày, mạc nối vị tràng, tá tràng,
mạc treo đại tràng ngang. Một số trường hợp hiếm gặp hơn dịch tụy có thể phát
triển lên lồng ngực và NGT có thể hình thành ở trung thất sau.
- Vỏ nang là vách xơ dày mỏng tùy theo thời gian hình thành và vách
hóa nang.
- Dịch trong nang: Có thể có màu vàng, nâu đen do chứa máu và mảnh
viêm.NGT có thểhình thành trong nhu mô tụy, do sự hoá lỏng của mô tuỵhoại
tử(vô trùng) trong VTC. Trong 95% các trường hợp dịch nang có nồng độ
amylase cao, đây cũng là một trong những đặc điểm dể chẩn đoán phân biệt
NGT và nang tụy thật.
- NGT có thể có thông hoặc không thông với hệ thống ống tụy. Điều
này rất quan trọng trong sự lựa chọn phương pháp điều trị. Phân loại tổn
thươngống tụy theo Nealon[26]:
+ Type I: Ống tụy bình thường.
+ Type II: Có hẹp ống tụy.
+ Type III: Tắc ống tụy.
+ Type IV: Viêm tụy mạn
Trong mổi type chia thành 2 nhóm:Nhóm “a”: không có kết nối ống tụy
và NGT, nhóm “b” có sự kết nối.
2.Vi thể
Thành nang thiếu lớp biểu mô (Epithelium)[16], dày đặc tổ chức xơ
xen lẫn tế bào viêm.
1.3.5. Tiến triển tự nhiên của nang giả tụy sau viêm tụy cấp
- Xấp xỉ 50% (7-85%) NGT tự hết không cần can thiệp[1], [27], [28].
Kết quả nghiên cứu của Bradley (1979)[29], tỷ lệ tự tiêu là 40%.
Marighini (1999) [17]là 65% theo dõi trong vòng 1 năm. Vitas và Sarr [30]theo
dõi 68 bệnh nhân trong vòng 51 tháng, tỷ lệ này là 63%. Lê lộc (2004)[31] tại.

15. 15
Bệnh viện Trung ương Huếthời gian theo dõi trung bình 26 tháng, tỷ lệ tự tiêu là
41%. Cơ sở để giải thích điều này là khi tổ chức tụy viêm hồi phục sẽ có hiện
tượng tái hấp thu dịch nang dẫn tới hiện tượng tự tiêu nang.
- Một số NGT nhỏ, tồn tại kéo dài không có triệu chứng lâm sàng
không có chỉ định can thiệp điều trị.
- Một số NGT có triệu chứng hay biến chứng cần chỉ định điều trị.
- Khi NGT được hình thành vỏ nang dày dần theo quá trình tổ chức xơ
hóa phải trải qua thời gian 4-6 tuần vỏ xơ này mới đủ dày ổn định thích hợp
cho can thiệp.Một nghiên cứu dựa trên kiểm tra của SA cho thấy các NGT<6
tuần thì khả năng tự tiêu là 40% và biến chứng là 20%. Trong khi các NGT
hơn 12 tuần thường không có khả năng tự tiêu và có biến chứng là 67%[29].
Gần 90% NGT kích thước <4cm đường kính có thể tự tiêu một cách tự nhiên
so với 20% NGT kích thước >6cm[1], [2]. 73% NGT>10cm yêu cầu cần phẫu
thuật dẫn lưu ngoài[2], [32]. Soliani và cs[33] quan sát thấy không có sự khác
biệt trong tỷ lệ mắc bệnh, tử vong hoặc tái phát ở 41 bệnh nhân với NGT kích
thước >10cm (bao gồm 19 bệnh nhân >14cm) khi so sánh với 30 bệnh nhân
có nang giả tụy <10cm.
1.3.6. Biến chứng của nang giả tụy
Khi NGT hình thành và khi tiến triển có thể gây ra biến chứng tại nang
cần có chỉ định can thiệp điều trị:
- Nhiễm trùng nang: Chẩn đoán NGT nhiễm trùng khi có 3 tiêu chuẩn:
Sốt, tăng bạch cầu và cấy dịch ra vi khuẩn. Vỡ nang gây ra viêm phúc mạc là
một biến chứng gây tỷ lệ tử vong cao 50%.
- Chảy máu trong NGT ở lòng nang hoặc đổ vào đường tiêu hóa khi
nang thông với đường tiêu hóa hay chảy vào ổ phúc mạc là một biến chứng đe
dọa tính mạng bệnh nhân. NGT chảy máu được chẩn đoán dựa vào sự có mặt

16. 16
của máu tươi hoặc máu cục sau khi thực hiện phẫu thuật hoặc DLQD, hoặc có
nhiều hình ảnh tăng âm trên phim CT hoặc SA[34]. Nguồn chảy máu thường
là những giả phình mạch ở thành NGT[35]. Với những giả thiết cho rằng men
NGT tự tiêu quanh thành mạch ở vỏ nang tạo giả phình mạch hoặc NGT có
thể ăn mòn vào động mạch lân cận tạo giả phình mạch, hay NGT có thể ăn
mòn thủng vào thành ruột và nguồn chảy máu là từ niêm mạc ruột. Xử lý biến
chứng này là rất khó khăn, phải can thiệp cấp cứu khâu thắt nguồn chảy máu
đôi khi bơm bóng vào lòng nang để cầm máu hay cắt nang[36], [37].
-Với các tạng lân cận:
+ Đường tiêu hóa: NGT có thể chèn ép vào dạ dày, tá tràng, ruột gây
tắc ruột hay ăn thủng đường tiêu hóa gây rò NGT- đường tiêu hóa.
+ Đường mật: Với kích thước đủ lớn ở vùng đầu tụy NGT có thể gây
tắc mật do chèn vào đường mật ngoài gan.
+ Đường tiết niệu: NGT vùng đầu hay đuôi tụy có thể ăn vào đuôi thận
hay nhu mô thận thậm chí lan theo khoang sau phúc mạc chèn ép vào bàng
quang gây tắc hoặc rò nước tiểu.
+ Lồng ngực và cơ hoành: Khi dịch tụy qua lỗ cơ hoành lên lồng ngực
NGT hình thành ở trung thất là nguyên nhân cử những dấu hiệu lồng ngực.
+ Lách: Có những NGT hình thành ở đuôi tụy phát triển vào nhu mô lách.
+ Hệ mạch máu: Vị trí giải phẫu của tụy có quan hệ mật thiết với
những mạch máu lớn: Động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, động mạch mạc treo
tràng trên, động mạch thân tạng, hệ tĩnh mạch cửa. Sự chèn ép và ăn mòn
của NGT có thể gây nên huyết khối, giả phình mạch, đôi khi gây tăng áp
lực tĩnh mạch cửa.

17. 17
1.3.7. Chẩn đoán NGT
1.3.7.1. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào
Thường biểu hiện là khối u thượng vị với cảm giác đau tức âm ỉ, có thể
kèm theo các dấu hiệu chèn ép ở đường tiêu hoa trên do tắc tá tràng hay vàng
da do tắc mật. NGT có thể vỡ vào hay tạo đường dò vào các cơ quan lân cận,
đặc biệt là các khoang thanh mạc. Khi bị nhiễm trùng, nang thể hiện như một
áp xe sâu. Ngoài ra, biến cố nặng nhất là gây tổn thương một mạch máu ở vỏ
nang, tạo giả phình mạch và dẫn đến vỡ. Khi đó, nang to lên nhanh chóng và
đau nhiều do tình trạng xuất huyết NGT.
1.3.7.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
 Chẩn đoán hình ảnh: Là yếu tố chẩn đoán chủ yếu và có giá trị.
- Siêu âm bụng:
+ Khi đã “trưởng thành”, hình ảnh điển hình của NGT trên SA là một
khối âm vang hình cầu hay bầu dục, có vách đều, chứa dịch phản âm kém và
có tăng âm phía sau. Trong trường hợp không diển hình, độ phản âm của nang
sẽ thay đổi, do thay đổi thành phần chứa trong nang.
+ Tình trạng ống Wirsung giãn hay không giãn.
+ Tình trạng đường mật và tá tràng có bị chèn ép hay không.
+ Khả năng tiếp cận nang qua da và dạ dày.
+ Khi có bội nhiễm nang còn có hình ảnh lợn cợn, có hơi bên trong khi
chưa được chọc dò.
+ Nhiều nghiên cứu cho thấy độ đặc hiệu của SA trong chẩn đoán nang
giả tụy thay đổi từ 85-100%.
Giá trị chẩn đoán NGT của SA thay đổi, tùy thuộc vào người đọc và
nhất là có sự chướng hơi hay không của các tạng rỗng xung quanh.
- CT scanner: CT là phương tiện chẩn đoán NGT được lựa chọn hiện nay.
Ưu điểm của chụp CT là ngoài giá trị chẩn đoán cao, còn cho biết được mối liên

18. 18
hệ về giải phẫu của NGT với các tạng xung quanh, để từ đó người thầy thuốc có
biện pháp điều trị thích hợp.
+ Ổ tụ dịch (đậm độ thấp) nằm trong hay lân cận tụy.
+ NGT đã định hình hay rõ có hình cầu và vách dày.
+ Thường nang có cấu trúc một ổ, tuy nhiên có thể có nhiều ổ, phân
cách bởi các vách ngăn không hoàn toàn do sự kết tụ thành mảnh của fibrin.
+ NGT lớn có thể quan sát thấy ở hốc chậu hay trong trung thất.
+ NGT chảy máu hay nang nhiễm trùng có đậm độ cao. Tuy nhiên
trong 2 tuần đầu thường khó phân biệt.
+ Các mạch máu lớn có thể quan sát thấy ở cạnh nang, là nguồn gốc
của biến chứng chảy máu.
-Một số phương pháp chẩn đoán khác ít dùng như: Cộng hưởng từ
(MRI), siêu âm qua nội soi, X-Quang động mạch, chụp mật tụy ngược dòng
nội soi (ERCP) đánh giá ống tụy.
 Xét nghiệm:
Kết quả xét nghiệm thường không đặc hiệu. Một tỷ lệ đáng kể
bệnh nhân có nồng độ Amylase huyết tương tăng. Tuy nhiên, amylase
trong các dịch thanh mạc và trong chính dịch nang rất cao là đặc hiệu
(thường >1000UI/l).
Thái độ chẩn đoán NGT sau viêm tụy cấp[38]:
- Tiền sử có viêm tụy cấp 4 tuần trước đó.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ.
- Chẩn đoán hình ảnh: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng
quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
Nếu không có đủ cả ba tiêu chuẩn kể trên, phải loại trừ các tổn
thương dạng nang khác không phải NGT, trong đó quan trọng nhất là bướu
tân sinh dạng nang của tụy. Cần chọc hút dịch nang hoặc sinh thiết nang để
cho chẩn đoán xác định.

19. 19
1.3.8. Chẩn đoán phân biệt
Các chẩn đoán phân biệt sau có thể được đặt ra:
- Tụdịch quanh tụy sau VTC.
- Viêm tụy mãn.
- Nang thận trái.
- Nang lách.
1.3.9. Các phương pháp điều trị nang giả tụy
Ngày nay với những hiểu biết sâu sắc về sinh bệnh học cũng như cơ chế
hình thành nang giả tụy đã mang lại những chiến lược điều trị đúng đắn về NGT.
Tuy nhiên hiệu quả điều trị của mổi phương pháp còn nhiều tranh cãi.
Chỉ định điều trị NGT sau viêm tụy cấp[2], [39]:
- NGT gây đau kéo dài sau khi VTC đã ổn định.
- NGT có gia tăng kích thước trong quá trình theo dõi.
- NGT nhiễm trùng.
- NGT chảy máu.
- NGT chèn ép đường mật(gây tắc mật) hoặc đường ruột (gây tắc ruột).
- NGT kích thước > 6cm.
1.3.9.1.Điều trị bảo tồn
Xuất phát từ cơ sở giả thiết NGT có thể tự tiêu trong thời gian mới hình
thành. Điều trị nội khoa được chỉ định khi nang có thể tự thoái triển mà không
cần can thiệp, cụ thể:
+ Nang không có biến chứng.
+ Nang có thành mỏng.
+ Kích thước <6cm không có triệu chứng.
Nội dung:
+ Giảm đau là biện pháp điều trị chính
+Dinh dưỡng hỗ trợ qua đường tĩnh mạch được chỉ định khi bệnh nhân
không cung cấp đủ năng lượng qua đường miệng.

20. 20
1.3.9.2. Điều trị phẫu thuật
- Phẫu thuật dẫn lưu ngoài.
Được chỉ định trong trường hợp : Tình trạng toàn thân quá yếu, NGT
mới hình thành kích thước nang mỏng, NGT có biến chứng vỡ nang, NGT
nhiễm trùng hay chảy máu trong nang[40].
- Phẫu thuật dẫn lưu trong.
Phẫu thuật dẫn lưu NGT vào đường tiêu hóa:
+ Nối NGT – dạ dày: Áp dụng cho NGT ở mặt sau dạ dày không thấp
hơn phần đứng bờ cong lớn dạ dày, có thể tiến hànhnối với mặt hay qua mặt
trước vào mặt sau dạ dày đôi khi mở thông dạ dày phối hợp.
+ Nối NGT – tá tràng:Thực hiện khi NGT ở vùng đầu tụy dính sát
vào tá tràng.
+ Nối NGT hỗng tràng kiểu Rouxeny: Phương pháp này có thể áp dụng
cho NGT ở tất cả những vị trí mà kỹ thuật nối với dạ dày và tá tràng không
tiến hành được: NGT ở tiểu khung, NGT ở trung thất... có thể chọn miệng nối
ở vị trí thích hợp nhất hợp với nguyên lý dẫn lưu và nó tránh trào ngược dịch
tiêu hóa vào NGT.
-Cắt NGT: Khi nang giả tụy khu trú vùng đuôi tụy có thể thực hiện cắt
nang đuôi tụy và lách. NGT khu trú vùng đầu tụy có thể làm phẫu thuật cắt
khối tá tụy, tuy nhiên ít khi làm phẫu thuật này.
-Phẫu thuật nội soi: Ngày càng có vị trí trong phẫu thuật cắt NGT
cũng như thực hiện nối NGT với đường tiêu hóa.
Điều trị phẫu thuật có thể giải quyết triệt để các tổn thương tuy nhiên
bệnh nhân phải chịu một cuộc phẫu thuật lớn. Tỷ lệ tử vong và biến chứng
còn tương đối cao. Ngiên cứu của tác giả Trần Văn Phơi (1996)[41] tỷ lệ tử
vong là 2,2%. Phạm Văn Bình (1996) [42]tại Bệnh viện Việt Đức kết quả
mổ tốt là 23/44 (52,2%) bênh nhân, tỷ lệ tử vong là 1,6%, biến chứng sau
mổ là 20% là các biến chứng nặng. Theo nghiên cứu tác giả Văn Tần

21. 21
(2004)[43], tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 8%, biến chứng muộn là 5%,
tái phát là 5% khi theo dõi lâu dài. Báo cáo của Nguyễn Cường
Thịnh(2004)[44], biến chứng là 3%, tái phát là 7%.
1.3.9.3. Nội soi tiêu hóa can thiệp
Có những đóng góp rất lớn trong điều trị NGT. Phương pháp thường
được áp dụng:
- Nội soi nối nang với đường tiêu hóa (endosopic drainage): Áp dụng
cho NGT dính liền ở mặt sau dạ dày hay tá tràng, tiến hành nội soi mềm dạ
dày tá tràng kèm theo siêu âm, dùng dao điện mở một đường tạo sự thông
thương giữa nang với thành dạ dày hay tá tràng, kỹ thuật này đòi hỏi phải cầm
tốt đường mở thông [45], [46], [47].
- Nội soi đặt Stent qua palilla: Cơ sở lý thuyết của phương pháp này là
khi NGT (type III) hình thành trên viêm tụy mạn có sự thông thương với nang
giả tụy với ống tụy chít hẹp và khi ống tụy được thông thương dịch NGT sẽ
được dẫn lưu ngược trở lại và NGT sẽ biến mất. Kỹ thuật dược tiến hành nhờ
nội soi mềm dạ dày tá tràng, qua papilla mở cơ thắt, đặt prothese trong lòng
ống tụy qua chỗ hẹp tắc đã được xác định bằngnội soi mật tụy ngược dòng.
Thời gian lưu prothese từ 15 đến 36 tháng, cần thận trọng với biến chứng
VTC và nhiễm trùng NGT sau thủ thuật[48],[49].
1.3.9.4. Dẫn lưu nang giả tụy qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc
chụp cắt lớp vi tính.
Dẫn lưu qua da điều trị NGT được Weichel mô tả lần đầu tiên vào năm
1971 và được áp dụng rộng rãi với những kết quả khả quan đặc biệt trong
những năm gần đây. Nó được chỉ định cho NGT có kích thước lớn hơn 6cm
biểu hiện triệu chứng đau, buồn nôn, suy dinh dưỡng... hay NGT nhiễm
trùng[3]. Kỹ thuật này được thực hiện dưới hướng dẫn của SA hoặc CT theo
phương pháp Seldinger. Những năm gần đây, điều trị dẫn lưu nang giả tụy
qua da được áp dụng phổ biến tuy nhiên một số tác giả không đồng thuận:

22. 22
Nghiên cứu của Heider và cs [50] thấy rằng so với phẫu thuật, DLQD chiếm tỷ
lệ thất bại cao hơn (58% so với 12%), biến chứng nhiều hơn(64% so với 27%)
thời gian nằm viện lâu hơn (45 ± 5ngày so với 18 ± 2ngày). Theo Criado và
cs [51] dẫn lưu qua da không nên được coi là hình thức điều trị dứt điểm, vì
thất bại và tái phát cao. Trên cơ sở những phát hiện này, một số tác giả đề nghị
phẫu thuật là điều trị tối ưu của nang giả tụy. Tuy nhiên, có nhiều báo cáo hơn
cho thấy rằng dẫn lưu qua da có nhiều tính ưu việt: Adam và cs (1992)[52] thực
hiện một nghiên cứu hồi cứu trên 94 bệnh nhân, so sánh hiệu quả của nhóm phẫu
thuật dẫn lưu trong với nhóm dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn SA thấy rằng
tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm phẫu thuật (7% so với 0%, p<0,05) và tỷ lệ biến
chứng cũng cao hơn (16.7% so với 7.7%). Theo tác giả, DLQD có nhiều ưu
điểm: (1) Tỷ lệ tử vong thấp, (2) bệnh nhân không phải chịu một cuộc phẫu
thuật lớn, (3) không ảnh hưởng đến phẫu thuật nếu dẫn lưu qua da thất bại.
Trong một nghiên cứu của D’Egidio và Schein (1992)[3] chia tổng 78 bệnh
nhân có NGT thành 3 nhóm: Nhóm I: Nang giả tụy sau viêm tụy cấp hoại tử.
Nhóm II: Nang giả tụy hình thành sau đợt cấp của viêm tụy mạn. Nhóm III:
Nang giả tụy hình thành trong quá trình viêm tụy mạn. Theo phân nhóm này,
dẫn lưu qua da có hiệu quả cao ở nhóm sau VTC hoại tử và thấp hơn ở nhóm
II. Ở nhóm III thì dẫn lưu qua da không hiệu quả. Cantasdemirvà cs (2003)[4]
nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có NGT nhiễm trùng dẫn lưu qua da thành công
96% và thời gian dẫn lưu trung bình là 16,7 đến 26,5 ngày. Nhìn chung, tỷ lệ
tử vong trong điều trị phẫu thuật các bệnh nhiễm trùng tuyến tụy (bao gồm
nang giả tụy nhiễm trùng) khoảng 11- 61% [53]. Một số nghiên cứu khác
cũng đã chỉ ra rằng nguy cơ biến chứng liên quan đến dẫn lưu qua da là ít hơn
so với nguy cơ biến chứng phẫu thuật [4],[54],[55].Sonnenberg và cs
(1989)[56]báo cáo về 101 trường hợp NGT nhiễm trùng và không bị nhiễm
trùng được điều trị bằng dẫn lưu qua da cho thấy tỷ lệ biến chứng là 13%.
Naleon (2009) [26] trong nghiên cứu của mình cho thấy rằng hiệu quả của
dẫn lưu qua da phụ thuộc đáng kể và sự toàn vẹn của ống tụy và sự kết nối

23. 23
giữa ống tụy và NGT. Nghiên cứu cũng cho rằng DLQD nên được lựa chọn
ban đầu cho NGT có hệ thống ống tụy bình thường và không có sự kết nối
NGT với ống tụy. Người ta thường tiến hành chụp NGT qua catheter trước
khi rút để xác định có sự thông thương giữa NGT với ống tụy hay không. Sự
tái phát NGT và rò dịch qua catheter là do bệnh lý về viêm chít hẹp hệ thống
ống tụy và NGT thông thương với ống tụy.
Chỉ định dẫn lưu NGT qua da: Có 1 trong 2 tiêu chuẩn.
+ Nang giả tụy nhiễm trùng.
+ Nang giả tụy kích thước >6cm còn biểu hiện triệu chứng đau, nôn...
mặc dù đã điều trị nội khoa[3].
Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp,
phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không
kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp.
+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu <50 G/l.
Sau khi đặt sonde dẫn lưu cần điều trị bổ túc với octreotide (Somatostatin 200
μg TDD x 3 lần/ngày x 1 tháng)
1.3.10. Biến chứng của phương pháp dẫn lưu qua da và cách xử lý[57]
1.3.10.1. Nhiễm trùng
Nguyên nhân nhiễm trùng thường do lây nhiễm vi khuẩn từ ổ áp xe vào
máu hoặc ra các tạng xung quanh có thê gây nhiễm trùng huyết hoặc viêm
phúc mạc. Cũng có thể nguyên nhân do bội nhiễm catheter do lưu catheter
quá dài ngày. Biểu hiện lâm sàng như sốt cao, rét run, ớn lạnh, đau.
Xử trí:
+ Phải vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật.
+ Chăm sóc catheter hàng ngày phòng tránh viêm, các bội nhiễm từ
da. Nếu chân catheter bị nhiễm trùng và sưng nề cần rút catheter và dẫn lưu
vào một vị trí khác.

24. 24
+ Dùng kháng sinh phổ rộng đường toàn thân, có thể dùng kháng sinh
dự phòng để ngăn ngừa biến chứng nhiễm trùng.
1.3.10.2. Chảy máu
Là biến chứng nặng nề nhất. Có thể xảy ra do vỡ các phình mạch, cũng
có thể xảy ra do trong quá trình thủ thuật chọc vào mạch máu. Có thể xuất
huyết trong nang hoặc ngoài nang.
Trên lâm sàng chẩn đoán xuất huyết dễ dàng nếu thấy máu ra ở đầu
catheter sau khi thực hiện dẫn lưu.
Một số trường hợp xuất huyết xảy ra sau kết thúc thủ thuật được nghi
ngờ nếu có các dấu hiệu sau:
+ Có tình trạng xuất huyết không giải thích được.
+ Có giảm hematocarit không giải thích được.
+ Nang to lên một cách đột ngột.
Xử trí
+ Các xuất huyết nhỏ có thể tự cầm và có thể điều trị bảo tồn với dịch
truyền, một số trường hợp có thể phải truyền máu.
+ Nếu xuất huyết ồ ạt cần phải xét can thiệp phẫu thuật.
+ Để dự phòng, cần có nhiều thăm dò trước khi làm thủ thuật để khảo
sát tình trạng mạch trong và xung quanh nang để tránh chọc vào mạch máu
như siêu âm doppler hoặc chụp CT hay chụp mạch máu.
+ Các thủ thuật đều phải thực hiện theo phương pháp Seldinger, có
doppler hướng dẫn tránh chọc vào mạch máu.
1.3.10.3. Thủng tạng hoặc đặt dẫn lưu không đúng mục tiêu
Có nhiều trường hợp đặt dẫn lưu vào dạ day, ruột, gan, lá lách đã
được báo cáo. Trên lâm sàng biểu hiện khác nhau tùy cơ quan đặt nhầm
ông dẫn lưu vào.
+Nếu đặt nhầm ống thông nhỏ vào ruột có thể không nguy hiểm trong
một số trường hợp. Trên lâm sàng có thể thấy dịch tiêu hóa qua dẫn lưu.

25. 25
+Ngoài ra đặt nhầm dẫn lưu vào ruột có thể gây tắc ruột.
+Nếu chọc nhầm vào đại tràng có thê gây viêm phúc mạc. Trên lâm sàng
biểu hiện sốt, đau bụng, có dấu hiệu phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc.
Xử lý:
+ Trước khi thực hiện thủ thuật dẫn lưu cần phải xác định rõ vị trí nang,
liên quan của nang với các tạng xung quanh, định rõ vi trí đường vào nang.
+ Nên hút dịch dạ dày và thụ tháo đại tràng để tránh nhầm với nang
+ Nếu đặt vào đại tràng gây viêm phúc mạc và nhiễm trùng huyết cần
phẫu thuật cấp cứu.
+ Nếu các trường hợp đặt nhầm vào dạ dày tá tràng nhưng không có dấu
hiệu viêm phúc mạc có thể nhịn ăn, chăm sóc hỗ trợ và dùng kháng sinh phổ
rộng. Rút dẫn lưu sau sau vài ngày hoặc vài tuần để cho đường hầm dẫn lưu
đóng lại. Nếu có tiến triển đến viêm phúc mạc cần chuyển mổ.
+ Một số trường hợp đặt nhầm dẫn lưu và các tạng đặc như gan thận
cũng được báo cáo. Hầu hết các trường hợp này có thể được phát hiện bởi
chụp CT và được điều trị bằng cách loại bỏ dẫn lưu sau khi đường hầm
được hình thành và làm tắc đường hầm bằng gạc. Nếu có biến chứng xuất
huyết cần phẫu thuật.

26. 26
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả các bệnh nhân VTC có biến chứng NGT được điều trị bằng
phương pháp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính
tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 đến năm 2013.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
2.1.1.1.Chẩn đoán NGT sau VTC với 3 tiêu chuẩn theo Atlanta1992
- Tiền sử có viêm tuỵcấp 4 tuần trước đó.
- Đau bụng dai dẵng, âm ỉ, có khối vùng bụng.
- Chẩn đoán hình ảnh: Khối chứa dịch đồng nhất, vỏ bao rõ, không tăng
quang khi bơm thuốc cản quang, không vôi hoá.
2.1.1.2.NGT sau viêm tụy cấp được dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của
siêu âm hoặc CT
- Chỉ định khi có 1 trong 2 tiêu chuẩn:
+ NGT kích thước >6cm có triệu chứng đau, nôn ói... mặc dù đã điều
trị nội khoa.
+ NGT nhiễm trùng.
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp,
phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không
kiểm soát được, suy hô hấp, tụt huyết áp.
+ Rối loạn đông máu: Tỷ lệ prothrombin <50%, tiểu cầu <50 G/l.

27. 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
-Nang không phải là nang giả tụy.
- Các NGT không phải nguyên nhân do viêm tụy cấp.
- Các ổ tụ dịch cấp tính sau viêm tụy cấp.
- Các NGT không có đường vào.
- Có rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh.
- Bệnh nhân không đồng ý làm thủ thuật.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả.
- Hồi cứu các trường hợp dẫn lưu qua da dưới hướng dẫn của SAhoặc
CT. Sử dụng số liệu từ hồ sơ bệnh án.
2.3. QUY TRÌNH KỸ THUẬT[58]
2.3.1. Chuẩn bị
2.3.1.1. Cán bộ thực hiện
- Thủ thuật viên: 01 thầy thuốc thực hiện thủ thuật là bác sĩ chuyên khoa
đã được đào tạo và một bác sĩ khác (chuyên khoa, nội trú hoặc cao học…)
phụ giúp.
- Người phụ dụng cụ : Điều dưỡng đã được đào tạo.
- Thầy thuốc: Rửa tay, mặc áo như làm thủ thuật vô khuẩn.
2.3.1.2.Bệnh nhân
- Bệnh nhân phải nhịn ăn sáng.
-Giải thích cho bệnh nhân (nếu tỉnh) hoặc người nhà bệnh nhân lợi ích
và nguy cơ của thủ thuật, cho bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân kí cam
kết thủ thuật.
-Bệnh nhân nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân.

28. 28
-Mắc monitoring theo dõi: Mạch, huyết áp, SpO2, theo dõi các thông số
thở máy.
- Điều dưỡng phụ: Lau sạch da bụng, sau đó sát khuẩn lại bằng cồn và
betadin.
2.3.1.3. Dụng cụ
- Máy siêu âm đầu dò phẳng hoặc quét hình quạt.
- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Bộ catheter dẫn lưu pigtail kích thước 8 – 14F hoặc catheter 2 nòng
12F: 1 cái/01 vị trí dẫn lưu.
- Kim Seldinger 18G.
- Dây dẫn (Guide-wire).
- Găng, bông, gạc vô khuẩn.
- Các dụng cụ vô khuẩn khác: Bơm và kim tiêm, chỉ khâu chân dẫn lưu,
khay men, khay quả đậu, khăn trải có lỗ, các lọ đựng bệnh phẩm làm xét
nghiệm, lam kính.
2.3.1.4. Thuốc
- Thuốc gây tê : Lidocain 2%.
- Thuốc giảm đau: Fentanyl 0,1mg.
- Thuốc sát khuẩn Betadin 10%.
2.3.1.5. Hồ sơ bệnh án
- Bệnh nhân sau khi tiến hành thủ thuật phải được ghi vào phiếu thủ
thuật để dán kết quả vào bệnh án.

29. 29
2.3.2. Tiến hành thủ thuật
- Siêu âm xác định vị trí thuận lợi nhất: Vị trí tiếp xúc và diện tích tiếp
xúc với thành bụng. Đường đi của kim không đi qua các mạch máu, tránh vị
trí có ống tiêu hóa, túi mật.
- Máy SA để bên đối diện với vị trí chọc và thầy thuốc, được bật sẵn.
- Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn Betadine 10%, trải ga
vô khuẩn.
- Dùng 01 túi nilon vô khuẩn chuyên dụng để bọc đầu dò máy SA đảm
bảo vô trùng.
Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 G gây tê tại chỗ với lidocain 2%. Gây
tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ
từng lợp một.
Bước 2: Tay trái thầy thuốc làm thủ thuật SA lại để xác định chính xác
vị trí sau đó chuyển người phụ giữ cố định đầu dò máy SA. Tay phải cầm kim
dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò SA. Quan sát vị trí đầu kim trên màn
hình máy SA. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay cho đến khi
thấy đầu kim qua thành bụng, lớp phúc mạc, thành nang và hút ra dịch.
Bước 3: Đưa guide-wire dẫn đường vào nang giả tụy:Người phụ cầm
giữ nguyên đầu dò máy SA. Thầy thuốc làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay
phải sang tay trái. Đưa guide-wire qua kim chọc dẫn lưu, tiếp tục đẩy guide-
wire vào trong nang giả tụy cho đến khi toàn bộ phần ngọn của guide-wire đã
nằm trong NGTqua màn hình SA thì rút kim ra và giữ nguyên dây dẫn.
Bước 4:Đưa ống thông dẫn lưu vào trong nang giả tụy: Đưa catheter
vào trong nang giả tụy theo guide-wire, kiểm tra đầu catheter đã nằm ở vị trí
dẫn lưu thuận lợi, rút guide-wire, cố định dẫn lưu.

30. 30
Hình 2.1. Các bước tiến hành dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của SA
Bước 5: Lấy dịch làm xét nghiệm (vi sinh vật, tế bào, sinh hóa), nối
catheter với hệ thống dẫn vào chai, túi nhựa có vạch sẵn và khâu cố định.
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ dẫn lưu nang giả tụy

31. 31
2.3.3. Chăm sóc và theo dõi
Theo dõi và chăm sóc catheter là một trong những bước quan trọng của
quá trình dẫn lưu nhằm phát hiện và điều trị các tai biến, biến chứng liên quan
đến dẫn lưu.
+ SA hoặc chụp CT đánh giá kích thước nang và lựơng dịch nang 24h
sau dẫn lưu.
+Theo dõi lượng dịch hàng ngày qua dẫn lưu, nếu lượng dịch hàng
ngày giảm dần, thì dẫn lưu bình thường. Nếu lượng dịch qua dẫn lưu giảm
nhanh hoặc hết trong vòng 24 giờ, có thể catheter bị tắc cần phải thông
catheter bằng 3-5ml nước. Nếu dịch ra bị mất hoàn toàn mà SA vẫn còn nang,
có thể chọc lại ở một vị trí khác.
+ Nếu dịch ra nhiều dai dẳng, trong dịch có thức ăn, hoặc có phân có
thể đã dẫn lưu và ruột. Trong trường hợp này có thể thực hiện nối nang - ruột.
+ Nếu đột ngột dịch chảy ra nhiều máu có thể chọc vào mạch máu hoặc
xuất huyết trong nang.
+ Khi lượng dịch <10ml/24 h thì rút dẫn lưu. Trước khi rút dẫn lưu cần
kẹp catheter 24h,SA hoặc CT đánh giá lại để xác nhận dịch được dẫn lưu hết.
+Thay băng, chăm sóc chân dẫn lưu hằng ngày.
2.3.4. Đánh giá kết quả
2.3.4.1. Kết quả thủ thuật
- Tỷ lệ đặt dẫn lưu thành công: Các catheter dẫn lưu đặt đúng vào NGT,
không có tai biến. Vị trí của catheter được xác định bằng SA hoặc chụp CT.
- Tỷ lệ tai biến thủ thuật:
+ Xuất huyết.
+ Thủng tạng rỗng.
+ Dẫn lưu không đúng mục tiêu.

32. 32
2.3.4.2. Kết quả của dẫn lưu
- Thành công: Kết hợp thành công về kỹ thuật và lâm sàng: Bệnh nhân
rút được dẫn lưu. Lâm sàng triệu chứng cải thiện, xét nghiệm bạch cầu bình
thường. SA hoặc chụp CT không còn nang.
- Thất bại: Bệnh nhân vẫn còn đau, sốt, dẫn lưu vẫn còn ra dịch, siêu âm nang
không xẹp.
- Tử vong liên quan đến dẫn lưu.
- Diễn biến của lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu
2.3.4.3. Đánh giá kết quả tái phát ít nhất 1 thángsau rút dẫn lưu.
- Không tái phát (nang mất hay chỉ còn nang tồn lưu <4cm).
- Tỷ lệ tái phát: Thời gian đánh giá tái phát chưa có bằng chứng. Tuy nhiên
chúng tôi đánh giá tái phát ít nhất sau 1 tháng sau rút dẫn lưu được xem là
thời gian để vỏ nang dính lại với nhau.
- Tỷ lệ các biến chứng muộn:
+ Nhiễm trùng.
+ Dò tụy: Sau rút dẫn lưu, vị trí chân dẫn lưu không liền, dịch tụy chảy
qua thành bụng.
+ Xuất huyết nang: Dẫn lưu ra máu tươi.
2.4. CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU
2.4.1. Dịch tễ học
- Phân bố NGT theo tuổi, giới.
2.4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
2.4.2.1. Lâm sàng
Ghi nhận các triệu chứng của NGT trước khi thực hiện dẫn lưu.
- Cơ năng:
+ Đau bụng: Đánh giá mức độ đau theo thang điểm đau.
Thang điểm cường độ đau

33. 33
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Không đau Đau nhẹ Đau vừa Đau khủng khiếp
+ Nôn và buồn nôn
+ Sốt
- Triệu chứng thực thể:
+ U bụng
+ Phản ứng thành bụng.
Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm ổ bụng hoặc chụp CT:
+ Vị trí ổ tụ dịch:
 Định vị trí ở đầu – thân – đuôi tụy, hậu cung mạc nối, khoang
cạnh thận.
 Những vị trí đặc biệt: Hố chậu – sau phúc mạc, trung thất.
+ Số lượng: Một nang hay nhiều NGT.
+ Kích thước NGT.
+ Dịch trong nang:
 Đồng nhất.
 Có tổ chức hoại tử hay máu cục.
2.4.2.2. Cận lâm sàng
- XN huyết học:
+ HC ≤ 3,8G/l, HC > 3,8G/l.
+ BC ≤ 10G/l, BC >10G/l.
+ Các xét nghiệm được thu thập trước và sau khi dẫn lưu.
- XN sinh hóa:
+ Máu : Amylase ≥3 lần bình thường.
+ Pro-Calcitonin: Pro-Calcitonin>2 xác định nhiễm trùng. Đánh giá
tình trạng nhiễm trùng trước và sau dẫn lưu.
+ Prealbumin, albumin: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân.

34. 34
- Phân tích dịch NGT:
+ Cấy dịch nang giả tụy: Số ca dương tính, âm tính. Kháng sinh nhạy cảm.
2.4.3. Đặc điểm điều trị
2.4.3.1. Điều trị nội khoa
- Kháng sinh:
+ Số loại kháng sinh sử dụng.
+ Nhóm kháng sinh sử dụng.
2.4.3.2. Điều trị bằng dẫn lưu
- Thời gian từ lúc khởi phát VTC đến thời điểm dẫn lưu: Thể hiện sự lựa
chọn thời điểm dẫn lưu.
-Số catheter được dùng trong dẫn lưu.
-Số lần dẫn lưu.
-Lượng dịch dẫn lưu trung bình của NGT.
- Tai biến của thủ thuật:
+ Chảy máu.
+ Thủng tạng rỗng.
+ Dẫn lưu không đúng mục tiêu.
-Theo dõi các biến chứng muộn xảy ra trong quá trình dẫn lưu.
+ Nhiễm trùng nang.
+ Dò tụy.
+ Chảy máu nang.
- Thay đổi lâm sàng và cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu.
-Thời gian dẫn lưu.
- Số ngày nằm viện sau dẫn lưu.
- Kết quả của dẫn lưu NGT.
+ Thành công: Đánh giá hiệu quả dẫn lưu.
+ Tử vong liên quan đến dẫn lưu.
+ Thất bại phải chuyển mổ: Nguyên nhân thất bại.
+ Tái phát.
2.5. PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIÊU
Số liệu được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống kê y học.

35. 35
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Từ năm 2008 đến 2013 có 464 trường hợp bị VTC, trong đó có 33
trường hợp bị NGT chiếm tỷ lệ 7,1%. 28 bệnh nhân nghiên cứu có 16 trường
hợp hồi cứu và 12 trường hợp tiến cứu.
3.1.2. Đặc điểm về giới
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới
Nhận xét: + Nam chiếm đa số với tỷ lệ 92,9%.
+ Nữ gặp 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,1%.
+ Tỷ lệnam/nữ =13.
92.9%
7.1% Nam
Nữ

36. 36
3.1.3.Đặc điểm về tuổi
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo tỷ lệ
Trong số 28 bệnh nhân:
- Tuổi lớn nhất là 67 tuổi.
- Tuổi nhỏ nhất là 26 tuổi.
- Tuổi trung bình 44 ± 9,1 tuổi.
Nhận xét: Độ tuổi mắc bệnh tập trung chủ yếu lứa tuổi 30-60 tuổi là
lứa tuổi lao động.
3.1.4. Tiền sử bệnh
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh
Tiền sử n=28 Tỷ lệ
Nghiện rượu 20 71,4
Đái tháo đường 1 3,6
Tăng triglycerit 8 28,6
Nhận xét:
+ Tiền sử nghiện rượu cao nhất chiếm tỷ lệ 71,4%.
+ Tiền sử tăng triglycerid có 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%.
+ Có 1 bệnh nhân vừa có tiền sử ĐTĐ và nghiện rượu chiếm 3,6%.
+ Không có trường hợp nào có tiền sử sỏi mật.
0
10
20
30
40
<20 20-30 31-40 41-50 51-60 >60
0
7.1
32.1
35.7
21.4
3.6
%
Tuổi

37. 37
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng của nang giả tụy
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng
Triệu chứng n=28 Tỷ lệ
Đau 26 92,9
Phản ứng thành bụng 26 92,9
Sốt 21 75
Nôn 18 64,3
U bụng 8 28,6
Vàng da 0 0
Nhận xét:
+ Đau và phản ứng thành bụng là triệu chứng chủ yếu chiếm 92,9%.
+ Sốt gặp ở 21 trường hợp chiếm tỷ lệ 75%.
+ Triệu chứng u bụng gặp 8 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 28,6%.
+ Nôn gặp 64,3%, không có trường hợp nào vàng da.
3.1.6. Cận lâm sàng
Bảng 3.3: Số lượng hồng cầu- bạch cầu
Xét nghiệm Giá trị n=28 Tỷ lệ
Hồng cầu
(T/l)
≥ 3,8 22 78,6
< 3,8 6 21,4
Bạch cầu
(G/l)
≥ 10 19 67,9
< 10 9 32,1
Nhận xét:
+ Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu có 6 bệnh nhân có số lượng HC<
3,8G/l chiếm tỷ lệ 21,4%.
+Bệnh nhân có bạch cầu cao chiếm 67,9%.

38. 38
Bảng 3.4: Pro-Calcitonin
Pro-Calcitonin (ng/ml) n Tỷ lệ
≥ 2 19 67,9
< 2 9 32,1
Tổng 28 100
Nhận xét: Pro-Calcitonin máu cao xác định nhiễm khuẩn có 18 bệnh
nhân chiếm tỷ lệ 67,9%.
Bảng 3.5: Xét nghiệm Amylase máu
Amylase (UI/l) n Tỷ lệ
> 300 3 10,7
≤ 300 25 89,3
Tổng 28 100
Nhận xét: Trong 28 bệnh nhân nghiên cứu có 3 bệnh nhân có Amylase
máu cao gấp 3 lần bình thường chiếm tỷ lệ 10,7%.
Bảng 3.6: Xét nghiệm Prealbumin, albumin
Xét nghiệm Giá trị n=28 Tỷ lệ
Prealbumin
(g/l)
≥ 0,2 7 25
< 0,2 21 75
Albumin
(g/l)
≥ 30 13 46,4
< 30 15 53,6
Nhận xét:
+ Định lượng prealbumin đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân chúng tôi thấy
21 (75%) bệnh nhân có suy dinh dưỡng.
+ Có 53,6% bệnh nhân có Albumin thấp hơn giá trị bình thường.

39. 39
3.1.7. Phân bố số lượng nang trên chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm
Trong nghiên cứu 22 trường hợp được chụp CT, 6 trường hợp SA chẩn
đoán NGT.
Bảng 3.7: Phân bố số lượng NGT trên siêu âm hoặc chụp CT
Số lượng nang n Tỷ lệ
1 17 60,7
2 8 28,6
3 3 10,7
Tổng 28 100
Nhận xét:Có 36 NGT/ 28 bệnh nhân phân bố như sau.
+ Có 17 trường hợp NGT chỉ có 1 nang chiếm tỷ lệ 60,7%.
+ 8 trường hợp có 2 nang chiếm tỷ lệ 28,6%.
+ 3 trường hợp có 3 nang chiếm tỷ lệ 10,7%.
3.1.8. Phân bố vị trínang trên CT hoặc SA
Bảng 3.8: Vị trí của NGT trên siêu âm hoặc CT
Vị trí NGT n Tỷ lệ
Đầu tụy 4 11
Thân tụy 10 27,8
Đuôi tụy 14 38,9
Hậu cung mạc nối 6 16,7
Khoang cạnh thận 2 5,6
Tổng 36 100
Nhận xét:
+NGT khu trú chủ yếu vùng đuôi tụy với tỷ lệ 38,9%.
+NGT ở vị trí thân tụy có 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,8%, đầu tụy 4
trường hợp với tỷ lệ 11%.
+ Vị trí hậu cung mạc nối có 6 trường hợp, tỷ lệ 16,7%. Khoang cạnh
thận 2 trường hợp chiếm tỷ lệ 5,6%.

40. 40
3.1.9.Kích thước và thời gian hình thành nang giả tụy
- Kích thước nang lớn nhất 17cm.
- Kích thước nang nhỏ nhất 3,5cm.
- Kích thước nang trung bình 10,5 ± 2,9cm.
- Thời gian từ lúc bắt đầu VTC đến lúc dẫn lưu trung bình 33,6 ± 13,4 ngày.
3.2.KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA DA
Có 39 thủ thuật được dẫn lưu qua da được thực hiện liên tiếp cho 28
bệnh nhân (27 trường hợp dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm và 1 trường
hợp dẫn lưu dưới hướng dẫn của CT). Kết quả thu được như sau.
3.2.1. Số lượng thuốc tê, giảm đau sử dụng
Loại thuố gây tê, giảm đau sử dụng là lidocain 2% loại 2ml gây tê
dưới da và Fentanyl 0,1mg loại 2ml giảm đau đường tĩnh mạch.
Bảng 3.9: Số lượng thuốc gây tê giảm đau sử dụng
Số lượng thuốc n Tỷ lệ
40mg lidocain 11 28,2
80mg lidocain 21 53,8
40mg lidocain+ 0,2mg Fentanyl 7 18
Tổng 39 100
Nhận xét:
+ Trong 39 thủ thuật dẫn lưu qua da không có thủ thuật nào phải gây
mê toàn thân.
+ Sử dụng 80mg lidocain gây tê dưới da cho mổi thủ thuật ở 21 thủ
thuật chiếm tỷ lệ 53,8%.
+ 11 thủ thuật sử dụng 40mg lidocain (28,2%).
+ 7 thủ thuật (18%) cần giảm đau bằng 40mg lidocain kết hợp 0,2mg
fentanyl tĩnh mạch.

41. 41
3.2.2. Phân bố số lượng catheter dẫn lưu cho mỗi bệnh nhân
Bảng 3.10: Phân bố số lượng catheter cần đặt cho mổi bệnh nhân
Số catheter dẫn lưu n Tỷ lệ
1 18 64,3
2 9 32,1
3 1 3,6
Tổng 39 100
Nhận xét:
+ Trong số 28 bệnh nhân được thực hiện dẫn lưu có 18 bệnh nhân cần
sử dụng 1 catheter chiếm tỷ lệ 64,3%.
+Có 9 trường hợp cần sử dụng 2 catheter chiếm tỷ lệ 32,1%.
+ 1 trường hợp sử dụng 3 catheter.
3.2.3. Phân bố kích thước catheter
Bảng 3.11: Phân bố kích thước catheter
Lọai catheter n Tỷ lệ
8F 10 25,6
12F 16 41
14F 4 10,3
2 nòng 9 23,1
Tổng 39 100
Nhận xét: Chúng tôi sử dụng 39 catheter dẫn lưu cho 28 bệnh nhân có NGT.
Loại catheter sử dụng như sau:
+ Catheter Pigtail loại 12F được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 41%.
+ 10 (25,6%) trường hợp sử dụng Catheter Pigtail loại 8F và 9 (23,1%)
trường hợp sử dụng Catheter 2 nòng
+ 4 trường hợp sử dụng Catheter Pigtail 14F chiếm 10,3%.

42. 42
3.2.4. Lượng dịch dẫn lưu
- Lượng dịch dẫn lưu nhiều nhất 1300ml.
- Lượng dịch dẫn lưu ít nhất 55ml.
- Lượng dịch dẫn lưu trung bình 404,8 ± 303ml.
3.2.5. Phân bố màu sắc dịch nang
Bảng 3.12: Phân bố màu sắc dịch NGT
Màu sắc của dịch n Tỷ lệ
Màu nâu đen 18 64,3
Màu vàng 4 14,3
Màu Socola 4 14,3
Mủ 2 7,1
Tổng 28 100
Nhận xét:
+ Dịch dẫn lưu màu nâu đen nhiều nhất có 18 trường hợp chiếm tỷ
lệ 64,3%
+ Dịch màu vàng có 4 trường hợp, dịch màu socola có trường hợp
chiếm tỷ lệ 14,3%.
+ Dịch mủ có 2 trường hợp chiếm 7,1%.
3.2.6. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn dịch nang giả tụy
Bảng 3.13: Kết quả nuôi cấy dịch nang giả tụy
Nuôi cấy dịch dẫn lưu n Tỷ lệ
Dương tính 11 45,8
Âm tính 13 54,2
Tổng 24 100
Nhận xét: Thực hiện nuôi cấy dịch NGT được 24/28 trường hợp. Có
11 trường hợp cấy dịch NGT ra vi khuẩn chiếm tỷ lệ 45,8%.

43. 43
3.2.7. Phân bố chủng vi khuẩn gây bệnh
Biểu đồ 3.3. Phân bố loại vi khuẩn
Nhận xét:
Thực hiện cấy dịch NGT chúng tôi thấy 100% mẫu dương tính đều là
vi khuẩn Gram (-). Phân bố kết quả vi khuẩn như sau:
+ E. Coli có 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,8%.
+ A. Baumani có 3 (12,5%) tường hợp.
+ Klebsiella có 2 (8,3%) trường hợp.
+ Nấm candida có 1 trường hợp chiếm tỷ lệ 4,2%.
3.2.8. Kết quả kháng sinh đồ
Bảng 3.14: Kết quả kháng sinh đồ
Chủng vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm
E.Coli Carbapenem, piperacillin+
tazobactam, amikacin, gentamycin
A. Baumani Colistin
Klebsiella Carbapenem
0 5 10 15 20 25
A. Baumani
Klebsiella.
E.Coli
Nấm
12.5
8.3
20.8
4.2
%
Chủng vi
khuẩn

44. 44
Nhận xét:
+ E. Coli sinh ESBL chỉ còn nhạy carbapenem, piperacillin +
tazobactam, amikacin, gentamycin.
+ A. Baumani kháng với các loại kháng sinh chỉ còn nhạy colistin.
+ Klebsiella kháng với các loại kháng sinh còn nhạy carbapenem.
3.2.9. Kháng sinh sử dụng
Bảng 3.15: Phân bố kháng sinh sử dụng
Phối hợp kháng sinh (loại) n Tỷ lệ
1 2 7,1
2 24 85,8
3 2 7,1
Tổng 28 100
Biểu đồ 3.4. Phân bố loại kháng sinh
Nhận xét: 100% bệnh nhân sau dẫn lưu có sử dụng kháng sinh, phân bố loại
kháng sinh sử dụng như sau:
+ Chủ yếu phối hợp 2 loại kháng sinh chiếm 85,8%. Kháng sinh phối
hợp chủ yếu là kết hợp carbapenem với 1 nhóm khác.
+ Có 2 trường hợp sử dụng 1 loại kháng sinh và 2 trường hợp sử dụng 3
loại kháng sinh chiếm 7,1%.
7.1
3.6
39.3
14.3
10.7
17.9
7.1
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Cefolactam
Cefolactam+Metronidazol
Carbapenem+Metronidazol
Carbapenem+Colimycin
Carbapenem+fosmycin
Carbapenem+Ciprobay
Carbapenem+Metronidazol+AmphotericinB
KS sử dụng
%

45. 45
3.2.10. Tai biến thủ thuật
Bảng 3.16: Tai biến của thủ thuật
Tai biến thủ thuật n Tỷ lệ
Xuất huyết 0 0
Thủng ruột 1 3,6
Không đúng mục tiêu 0 0
Không tai biến 27 94,4
Tổng 28 100
Nhận xét:
+ Có 1 trường hợp dẫn lưu xuyên qua ruột non vào NGT chiếm tỷ lệ 3,6%.
+ Không có tai biến xuất huyết và không có trường hợp nào dẫn lưu
không đúng mục tiêu.
3.2.11. Biến chứng của dẫn lưu
Bảng 3.17: Biến chứng của dẫn lưu
Biến chứng n Tỷ lệ
Dò tụy 1 3,6
Chảy máu 0 0
Nhiễm trùng 7 25
Không biến chứng 20 71,4
Tổng 28 100
Nhận xét:
+ Biến chứng nhiễm trùng chiếm cao nhất với tỷ lệ 25%.
+ Có 1 trường hợp bị dò tụy chiếm tỷ lệ 3,6%.

46. 46
3.2.12. Thay đổi lâm sàng trước và sau dẫn lưu
12 bệnh nhân tiến cứu chúng tôi theo dõi được với diễn biến lâm sàng như sau
Bảng 3.18: Thay đổi lâm sàng trước và sau dẫn lưu
Lâm sàng
Trước dẫn lưu
(n=28)
Sau dẫn lưu 5 ngày
(n=28)
p
Đau (mức độ) 4,2±1,2 0,5 ±0,3 < 0,01
Sốt ( C0
) 38,2± 0,31 36,7± 0,41 < 0,05
Lượng dịch dẫn lưu (ml) 404,8± 325 100,7± 15,3 < 0,01
BMI 18,9± 2,7 19,1± 2,1 >0,05
SOFA 0,92 ± 0,63 0,33 ± 0,21 < 0,05
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng trước và sau dẫn lưu ngày thứ 5
đều giảm có ý nghĩa thống kê.
3.2.13. Diễn biến cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu
Bảng 3.19: Thay đổi cận lâm sàng trước và sau dẫn lưu
Cận lâm sàng
Trước dẫn lưu
(n=28)
Sau dẫn lưu 5 ngày
(n=28)
p
HC (T/l) 3,7±1,2 3,6± 0,3 >0,05
BC (G/l) 13,1± 4,9 7,1± 1,9 < 0,01
Pro-Calcitonin (ng/ml) 2,6± 2,3 0,6 ± 0,6 <0,01
Prealbumin (g/l) 0,14± 0,1 0,22± 0,04 <0,01
Albumin (g/l) 26,6 ± 1,7 32,2 ± 2,2 <0,01
Kích thước nang (cm) 10,5± 10 2,7± 1,3 <0,01
Nhận xét:
+Số lượng hồng cầu trước và sau dẫn lưu không có sự khác biệt.
+ Bạch cầu, pro-calcitonin giảm có ý nghĩa thống kê với p <0,01.
+ Prealbumin, albuminsau dẫn lưu 5 ngày tăng có ý nghĩa thống kê so
với trước dẫn lưu vớip<0,01.
+ Kích thước NGT giảm có ý nghĩa thống kê với p <0,01.

47. 47
3.2.14. Thời gian lưu catheter
- Thời gian lưu ngắn nhất 4 ngày.
- Thời gian lưu dài nhất 39 ngày.
- Thời gian lưu trung bình 15±8,7 ngày.
3.2.15. Kết quả của dẫn lưu
Bảng 3.20: Kết quả dẫn lưu NGT
Kết quả thủ thuật n Tỷ lệ
Thành công 21 75
Thất bại 7 25
Tổng 28 100
Nhận xét:
+ Nhóm thành công có 21 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 75%.
+ Nhóm thất bại có 7 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 25%.
3.2.16. Nhận xét nguyên nhân của thất bại
Có 7 trường hợp thất bại nguyên nhân như sau:
+ 1 trường hợp do dẫn lưu xuyên qua dạ dày.
+ 1 trường hợp do NGT có nhiều vách, dẫn lưu không hiệu quả.
+ 5 trường hợp dịch tụy ra dai dẳng, nhiễm trùng không kiểm soát được.
6 trường hợp thất bại này điều được chuyển phẫu thuật sau đó.
3.2.17. Thời gian nằm viện sau dẫn lưu
- Thời gian nằm viện sau dẫn lưu ngắn nhất là 4 ngày.
- Thời gian nằm viện sau dẫn lưu dài nhất 30 ngày.
- Thời gian nằm viện sau dẫn lưu trung bình 13,8 ± 6,5 ngày

48. 48
3.2.18. Tỷ lệ tái phát
Bảng 3.21: Tỷ lệ tái phát
Tái phát n Tỷ lệ
Có 0 0
Không 16 100
Tổng 16 100
Nhận xét: Chúng tôi hẹn tái khám được 16 bệnh nhân. Tất cả các bệnh
nhân tái khám không có trường hợp nào tái phát.

49. 49
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhântrong nhóm nghiên cứu
Chúng tôi nghiên cứu trên 28 trường hợp có VTC hoại tử nặng biến
chứng NGT. Đa số bệnh nhân đã ổn định tình trạng VTC, được ra viện và
khám lại định kỳ theo hẹn. Tuy nhiên cũng có một số bệnh nhân nằm viện
điều trị dài ngày do viêm tụy cấp. Trong quá trình điều trị và theo dõi chúng
tôi ghi nhận được những trường hợp có NGT.
4.1.1. Tỷ lệ nang giả tụy sau viêm tụy cấp
Tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ 2008
đến năm 2013 có 464 trường hợp VTC. Trong đó chúng tôi ghi nhận được 33
trường hợp có biến chứng NGT chiếm tỷ lệ 7,1%. Tuy nhiên một số bệnh
nhân do ở xa không tái khám lại theo định kỳ nên thực tế có thể số lượng
NGT sẽ lớn hơn. Nghiên cứu của Bradley[59] ghi nhận có 9,7% VTC có biến
chứng NGT. Tác giảMaringhini[17] ghi nhận tỷ lệ này là 5,1%.
4.1.2. Đặc điểm về giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 26/28 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ
92,9% cao hơn nhiều so với số bệnh nhân nữ chỉ 7,1%. Kết quả này cho thấy
NGT sau viêm tụy cấp chủ yếu gặp ở nam giới.Nguyên nhân do số lượng
VTC do rượu chủ yếu gặp ở nam giới.
Về giới, đa số tác giả cũng ghi nhận nam bị bệnh nhiều hơn nữ.
Pradley[59] ghi nhận tỷ lệ nam là 56,5%, Soliani [60] ghi nhận tỷ lệ nam là
67,6%.
Các tác giả trong nước nghiên cứu trên bệnh nhân có NGT do các
nguyên nhân khác nhau cũng ghi nhận tỷ lệ nam nhiều hơn nữ: Tác giả

50. 50
Văn Tần [43] nam chiếm tỷ lệ 52,38%. Nguyễn Cường Thịnh [44] tỷ lệ
nam là 62,04%. Phạm Văn Bình 68,3% [42].
4.1.3. Đặc điểm về tuổi
Tuổi trung bình trong số 28 bệnh nhân là 44,02 ± 9,08 tuổi. Bệnh nhân
trẻ nhất mà chúng tôi gặp là bệnh nhân nam 26 tuổi, tuổi cao nhất là 67 tuổi.
Đáng chú ý là bệnh phổ biến ở lứa tuổi từ 30 đến 60 tuổi. Điều này có thể giải
thích rằng trong nhóm tuổi lao động có điều kiện phát sinh VTC và NGT hơn
như uống rượu.
Tuổi trung bình của bệnh nhân NGT theo báo cáo của các tác giả khác
như Phạm Văn Bình (1996) [42], tạibệnh viện Việt Đức là 36,25 tuổi. Trần
Văn Phơi (1996) [41], tại bệnh viện Chợ rẫy, tuổi trung bình của bệnh nhân là
38tuổi. Nghiên cứu của Lê Lộc (2004) [31], tại Bệnh viện trung ương Huế,
tuổi trung bình của bệnh nhân là 37,5 tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi có tuổi trung bình thấp hơn các tác giả ngoài
nước: Soliani [60]tuổi trung bình của bênh nhân là 55,1 tuổi. Ocampo
(2003)[34] tuổi trung bình là 52,4 tuổi. Nguyên nhân có thể do tuổi thọ trung
bình của các nước Âu Mỹ cao hơn Việt nam.
4.1.4. Tiền sử bệnh
Là một trong những yếu tố rất có ý nghĩa trong hầu hết các nghiên cứu
về NGT vì nó liên quan mật thiết đến cơ chế bệnh sinh hình thành NGT.
Chúng tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân có NGT sau VTC. 100% bệnh
nhân có tiền sử VTC trước đó với những nguyên nhân khác nhau. Các bệnh nhân
này được ghi nhận và theo dõi, tái khám định kỳ siêu âm hoặc chụp CT phát
hiện NGT. Theo các tác giả Bradley [59],Maringhini A [17], LondonJN [61] tỷ
lệ VTC có biến chứng NGT khoảng 8-16,5%.
Trong nghiên cứu chúng tôi nổi bật là nhóm có tiền sử nghiện rượu.
Trong các bệnh nhân nghiên cứu có 20 bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu
chiếm 71,4%. Rượulà nguyên nhân phổ biến của NGT chiếm 30% [59].

51. 51
Rượu gây VTC, từ VTC có biến chứng NGT. Nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn của Phạm Hữu Tùng (2008)[62] tỷ lệ nghiện rượu là 4,44%. Sự
khác biệt này do Phạm Hữu Tùng nghiên cứu trên các NGT do các nguyên
nhân khác nhau.
Chúng tôi gặp trong nhóm nghiên cứu 8 bệnh nhân tiền sử có VTC
nguyên nhân do tăng triglycerit chiếm tỷ lệ 28,6%, quá trình theo dõi có hình
thành NGT. Phạm Văn Bình [42], Trần Văn Phơi [41], Văn Tần [43]không có
trường hợp nào có NGT trên bệnh nhân tăng triglycerit máu.
Một bệnh nhân chúng tôi gặp có tiền sử đái tháo đường type II kết
hợp với nghiện rượu. Bệnh nhân đái tháo đường thường có rối loạn chuyển
hóa lipid gây tăng triglycerit. Tuy nhiên trường hợp này không có tăng
triglycerid máu.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào NGT trên bệnh nhân có sỏi túi
mật. Nguyên nhân có thể do bệnh nhân được can thiệp lấy sỏi ngay sau khi
VTC thoái lui nên biến chứng NGT trên bệnh nhân sỏi mật ít gặp.
4.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng
Đau bụng là triệu chứng hay gặp trong NGT. Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ
đau bụng là 92,9%. Đau của NGT được giải thích là do sự chèn ép của NGT
với các tạng lân cận, hệ thống lưới thần kinh xung quanh NGT và do tăng áp
lực trong lòng nang khi nang gia tăng kích thước, nang chảy máu hoặc nang
nhiễm trùng. Đa số các tác giả cho rằng đau của NGT tương xứng với kích
thước và tiến triển của nang.Đau bụng trong NGT chủ yếu là đau âm ỉ, cũng
có thể đau thành cơn nhưng các cơn đau không rầm rộ. Cơn đau nhiều hơn về
thời gian và cường độ. Nghiên cứu chúng tôi có tỷ lệ đau bụng tương tự Trần
Văn Phơi (87%). Theo các tác giả Phạm Hữu Tùng [62]và Phạm Văn Bình
[42] tỷ lệ đau là 100%. Cùng với đau là phản ứng thành bụng. Chúng tôi

52. 52
cũng gặp 92,9% bệnh nhân có dấu hiệu phản ứng thành bụng trên lâm sàng.
Các trường hợp NGT có triệu chứng đau chúng tôi chỉ định dẫn lưu qua da.
Nôn và buồn nôn gặp ở 18 bệnh nhân chiếm 64,3%. Nôn thể hiện sự đè
đẩy vào dạ dày tá tràng thực sự hay do sự kích thích của nang. Nôn là triệu
chứng không đặc hiệu. Tỷ lệ của chúng tôi cao hơn của tác giả Trần Văn
Phơi, buồn nôn và nôn gặp trong 38% trường hợp. Sandy J.T [63] ghi nhận tỷ
lệ buồn nôn là 74%.
Chúng tôi không gặp trường hợp nào vàng da khi thăm khám lâm sàng.
Vàng da trong NGT có thể do mối liên quan giữa VTC do sỏi mật và từ đó
đưa đến NGT được nhiều tác giả chấp nhận. Ngoài ra vàng da còn có thể do
NGT nằm ở đầu tụy chèn ép vào đường mật. Trần Văn Phơi[41] ghi nhận tỷ
lệ vàng da là 5,6%.
Thăm khám thấy một khối u, một cảm giác đầy hay phản ứng thành
bụng là triệu chứng thấy được ở đa số bệnh nhân khi thăm khám. U bụng
thường xuất hiện sau đau bụng và một số bệnh nhân có thể tự sờ thấy u. U
thường vị trí thượng vị hay dưới bờ sườn trái, cảm giác căng mềm, đôi khi
ranh giới rõ. Khi sờ thấy u bụng có nghĩa là kích thước NGT đã khá lớn và
nó cũng có thể gây đau. Đôi khi NGT nhỏ nằm sâu ở phần đuôi tụy đòi hỏi
sự tinh tế mới phát hiện được. Chúng tôi ghi nhận8 trường hợp có u bụng
chiếm 28,6%. Kết quả này thấp hơn nghiên cứu của Trần Văn Phơi[41] với
tỷ lệ u bụng là 69%. Tác giả Văn Tần [43] ghi nhận có 86,4% trường hợp
NGT có u bụng.Các nghiên cứu của tác giả ngoài nước như O’Malley [1]
ghi nhận 23% bệnh nhân có u bụng, Becker[64] ghi nhận 55,7% bệnh nhân
có u bụng.
4.1.6. Đặc điểm cận lâm sàng
4.1.6.1. Số lượng hồng cầu

53. 53
Nghiên cứu của chúng tôi có 6 bệnh nhân có số lượng hồng cầu dưới
3,8G/l chiếm tỷ lệ 21,4%. Có thể giải thích nguyên nhân thiếu máu ở bệnh
nhân NGT sau VTC là do xuất huyết nang hoặc do sự kém hấp thu các chất
dinh dưỡng và vi lượng trong quá trình VTC và sau VTC. Bản chất của hiện
tượng này là quá trình phân hủy thức ăn của men tụy bị suy giảm do thiếu
men tụy, cơ thể hấp thu kém một cách trường diễn dẫn tới suy dinh dưỡng.
Trong 8 bệnh nhân có thiếu máu trên xét nghiệm nhưng sau khi thủ thuật
chúng tôi không thấy trường hợp nào xuất huyết trong nang, có thể thiếu máu
do tình trạng kém hấp thu.
Nghiên cứu của Thomford [65] ghi nhận 14% bệnh nhân NGT có thiếu
máu. Nghiên cứu của Trần Văn Phơi[41] ghi nhận tỷ lệ thiếu máu là 4%.
4.1.6.2. Tình trạng nhiễm trùng và kháng sinh sử dụng
Nghiên cứu của chúng tôi gặp 21 trường hợp có sốt trước khi dẫn lưu
chiếm tỷ lệ 75%. Tuy nhiên trên xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu
chỉ có 18 trường hợp có bạch cầu >10G/l và pro-calcitonin >2 chiếm tỷ lệ
67,9%. Có thể tình trạng sốt do cơ thể hấp thụ các yếu tố viêm. Ở bệnh nhân
có NGT sau khi VTC ổn định, tình trạng sốt kéo dài gợi ý cho khả năng có
một tình trạng nhiễm trùng NGT.Trong đa số các trường hợp nhiễm trùng
NGT thường kèm theo dấu hiệu sốt. Tuy nhiên có nhiều trường hợp nhiễm
trùng nang nhưng không có biểu hiện sốt trên lâm sàng. Nghiên cứu của Trần
Văn Phơi [41] cho thấy có 5 trường hợp có vi trùng trong dịch nang khi lấy
dịch thử lúc mổ nhưng không có biểu hiện sốt trước phẫu thuật. Nghiên cứu
của tác giả Carlos Ocampo (2003)[34] trên 32 bệnh nhân có NGT sau VTC
nặng ghi nhận 18 trường hợp có NGT nhiễm trùng chiếm 56,2%.So với các
nghiên cứu trên NGT do các nguyên nhân khác nhau, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ
nhiễm trùng trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn các tác giả khác: Văn Tần
[43] ghi nhận tỷ lệ sốt là 7,82%, bạch cầu >10G/l là 42%. Nghiên cứu của
Phạm Văn Bình [42] ghi nhận 25% trường hợp có tăng bạch cầu. Nguyên

54. 54
nhân là do trong VTC quá trình viêm gây giãn mạch và thoát dịch vào ổ bụng
dẫn đến tình trạng thẩm lậu vi khuẩn từ ruột vào ổ bụng. Cũng có thể do quá
trình dẫn lưu dịch tụy trong quá trình VTC gây bội nhiễm vi khuẩn. Các
nguyên nhân này làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở NGT sau VTC. Việc xác
định tình trạng nhiễm trùng NGT là rất quan trọng, nó liên quan đến thái độ
xử trí một NGT. Nếu NGT nhiễm trùng cần phải xử lý can thiệp ngay lập tức
để tránh biến chứng và nhiễm trùng huyết. Nếu NGT không có tình trạng
nhiễm trùng có thể cân nhắc theo dõi và điều trị bảo tồn.
Chúng tôi thực hiện cấy dịch24/27 trường hợp NGT sau khi chọc dẫn
lưu nang. Kết quả ghi nhận được 11 ca dương tính chiếm tỷ lệ 45,8%. Loại vi
khuẩn gây nhiễm trùng NGT chủ yếu là vi khuẩn Gram (-): Chiếm tỷ lệ cao
nhất là E.Coli 5 trường hợp chiếm tỷ lệ 20,8%, kháng sinh đồ còn nhạy
Carbapenem, piperacillin + tazobactam và amikacin.3(12,5%) trường hợp
dương tính với Acinebacter Baumani đa kháng nhạy colistin. 2 (8,3%) trường
hợp cấy ra Klebsiella Pneumoniea chỉ còn nhạy với Carbapenem và 1 trường
hợp cấy ra nấm Candida chiếm tỷ lệ 4,2%. Có 1 trường hợp cấy dịch nang
cho kết quả dương tính với cả A. Baumani và Klebsiella. Như vậy các vi
khuẩn cấy đều kháng với các loại kháng sinh thông thường, có thể do nhiễm
khuẩn bệnh viện do bội nhiễm trong quá trình làm thủ thuật dẫn lưu dịch ổ
bụng trong quá trình điều trị VTC hoặc biến chứng của quá trình dẫn lưu
NGT. Nghiên cứu của Cantasdemir và cs (2002)[4] trên 30 bệnh nhân có
NGT nhiễm trùng, tác giả cũng ghi nhận loại vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi
khuẩn Gram (-). Nghiên cứu của chúng tôi có 1 tường hợp NGT bị nhiễm
nấm. Đây là một bệnh cảnh rất hiếm gặp. Foust R.T [66] và Zulfikaroglu[67],
2 tác giả đã đưa ra 2 trường hợp lâm sàng có nhiễm khuẩn NGT do nấm
Candida. Các tác giả trong nước như Trần Văn Phơi[41], Phạm Văn Bình[42],

55. 55
Phạm Hữu Tùng[62], Văn Tần [43]đều không gặp trường hợp nhiễm nấm
NGT trong nghiên cứu của mình.
100% bệnh nhân trong nghiên cứu được sử dụng kháng sinh toàn thân
trước hoặc sau khi can thiệp. Lúc đầu là dùng kháng sinh theo kinh nghiệm,
sau đó theo kết quả kháng sinh đồ.85,8% bệnh nhân được kết hợp 2 kháng
sinh. Kháng sinh phối hợp chủ yếu là kết hợp nhóm Carbapenem với một
nhóm kháng sinh khác như Colimycin, metronidazol, fosmycin…2 bệnh nhân
phối hợp 3 kháng sinh do 1 trường hợp cấy dịch NGT ra nấm candida và 1
trường hợp nghi ngờ nấm.Nghiên cứu của tác giả Cantasdemir[4] cũng sử
dụng kháng sinh toàn thân ở 100% bệnh nhân.
4.1.6.3. Amylase máu
Tăng Amylase máu trong bệnh cảnh của VTC đã được nhiều tác giả
đề cập đến. Tuy nhiên việc tranh luận là chỗ vai trò của nó trong chẩn đoán
NGT. Ventrucci [68] cho rằng vai trò của xét nghiệm này không lớn, sự
đóng góp của nó trong chẩn đoán bệnh lý NGT chỉ có tính chất gợi ý vì có
nhiều bệnh lý tham gia vào việc chi phối nồng độ amylase trong máu.
Murphy và cs[69] cho rằng Amylase máu ít có giá trị trong chẩn đoán NGT
vì có thể không có sự tăng Amylase máu. Becker J.M [64] nhận thấy rằng
sự tăng Amylase máu trong bệnh nhân NGT với đặc trưng là trường diễn
và ông gặp một tỷ lệ 30-50%.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gặp tỷ lệ
tăng amylse máu ở mức gấp 3 lần bình thường là 10,7%. Giả thiết để giải
thích cho hiện tượng tăng amylase máu có thể là do sự tái hấp thu ngược
trở lại máu dịch trong NGT và sự kéo dài của VTC. Các tác giả khác như
Trần Văn Phơi[41] cũng đưa ra nhận xét tăng amylase máu trong bệnh
NGT. Tác giả Phạm Văn Bình[42] cho rằng việc tăng amylsae máu một
cách trường diễn có tính chất gợi ý trong chẩn đoán NGT.
4.1.5.4. Prealbumin và albumin

56. 56
Prealbumin là một protein giàu tryptophan, thường được sử dụng để
giúp các thầy thuốc phát hiện và chẩn đoán suy dinh dưỡng. Các bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi đều được tiến hành định lượng prealbumin
trước khi can thiệp DLQD. Kết quả chúng tôi đạt được có 21 trường hợp
NGT có mức prealbumin thấp hơn bình thường chiếm 75%. Như vậy tình
trạng suy dinh dưỡng thường xuyên gặp ở bệnh nhân NGT sau VTC. Giải
thích về tình trạng suy dinh dưỡng này có thể do sự hấp thu kém các chất dinh
dưỡng ở bệnh nhân VTC và bệnh nhân viêm tụy cấp có biến chứng NGT,
cũng có thể do tồn tại một NGT nhiễm khuẩn trong ổ bụng gây suy dinh
dưỡng. Số trường hợp có albumin thấp hơn bình thường chiếm 53,6%.
Paolo Soliani và cs (2004)[60] nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị NGT sau VTC, tác giả ghi nhận 25,7% trường hợp có suy
dinh dưỡng. Tác giả cũng cho rằng suy dinh dưỡng là yếu tố ảnh hưởng đến
hiệu quả điều trị ở các bệnh nhân có NGT sau VTC với p=0,001; OR= 9,27.
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao có thể do bệnh nhân
trải qua quá trình VTC trước đó, cũng có thể do bệnh nhân chưa chú ý đầy đủ
đến tình trạng dinh dưỡng.
4.1.5.5. Đặc điểm nang giả tụy trên siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính
Sự ra đời của SA và CT là cuộc cách mạng hình ảnh trong chẩn đoán
các bệnh lý tụy nói chung và NGT nói riêng. SA là một thăm dò không sang
chấn, có thể tiến hành rộng rãi. Hình ảnh NGT trên SA thường đặc trưng rõ
nét đó là một khối dịch hình tròn hoặc bầu dục, vỏ xơ hình thành nên vách
nang dày hay mỏng tùy thuộc vào thời gian hình thành NGT. Dịch trong nang
có thể đồng nhất hoặc chứa lẫn sợi fibrin, hay mảnh hoại tử, đôi khi là máu
cục. Với những NGT nhiễm trùng có thể thấy hình ảnh khí trong lòng NGT.
Yếu tố gây trở ngại cho việc đánh giá SA là sự chướng hơi trong lòng ruột và
những bệnh nhân béo phì. Điều này đòi hỏi đến kinh nghiệm kỹ thuật của các
bác sĩ siêu âm. Thông thường có thể phân biệt NGT và nang tụy thật trên chẩn

57. 57
đoán hình ảnh vì nang tụy thật dựa vào hiện diện diện của của vách riêng biệt
và vách này đều đặn trong nang tụy thật. Trong những năm gần đây SA bụng
được làm thường quy trong chẩn đoán NGT.
Ngày nay chụp CT càng ngày càng được đưa vào sử dụng trong chẩn
đoán và điều trị NGT. Loại trừ những hạn chế về mặt giá thành cao. CT đưa
lại những giá trị mà SA còn hạn chế trong việc chẩn đoán mô phỏng NGT
như độ dày vách nang, tình trạng của hệ thống ống tụy, sỏi tụy, nội dung dịch
trong nang thông qua việc đo tỷ trọng dịch trong nang. Các trường hợp bụng
chướng hơi khó thăm dò bằng SA thì chụp CT cho giá trị chẩn đoán cao hơn.
Mayer [70] nêu ra độ nhạy của siêu âm là 98%, của chụp CT là 99%. Ngoài
các giá trị chẩn đoán, SA và chụp CT còn có giá trị trong việc hướng dẫn cho
học hút và DLQD điều trị NGT và theo dõi quá trình điều trị.
Chúng tôi thực hiện chụp CT được ở 22 trường hợp và SA ở 6 trường
hợp nghi ngờ có NGT sau khi viêm tụy cấp được điều trị ổn định, đánh giá
kích thước, số lượng, vị trí nang, tính chất dịch NGT để có phương pháp can
thiệp thích hợp.
Về số lượng NGT, chúng tôi gặp 36 nang/28 bệnh nhân. Trong đó có
17(60,7%) trường hợp có 1 nang, 8 trường hợp có 2 nang (28,6%) và 3 trường
hợp có 3 (10,7%) nang. Theo Doherty (2010) [25] 85% các trường hợp chỉ có
1 NGT.
Các NGT chủ yếu khu trú ở đuôi tụy (38,9%), thân tụy chiếm 28,7%,
đầu tụy 4 trường hợp chiếm 11%. 6 trường hợp ở hậu cung mạc nối và 2
trường hợp ở khoang cạnh thận. Theo Phạm Hữu Tùng[62] nang chủ yếu ở
thân tụy (37,5%), đuôi tụy 10%. Lê lộc (2004) [31] ghi nhận nang đầu tụy
chiếm 5,26%, thân tụy chiếm 60,3%, đuôi tụy chiếm 34,2%.
Về kích thước NGT, chúng tôi ghi nhận kích thước NGT trung bình là
10,5± 3,5cm, nang bé nhất là 3,5cm, nang lớn nhất là 17cm.Nang có kích
thước nhỏ 3,5cm tuy nhiên có dấu hiệu nhiễm trùng chúng tôi cũng thực hiện

58. 58
dẫn lưu. Việc đo kích thước nang, ước lượng số lượng dịch nang trên chẩn
đoán hình ảnh sau đó so sánh với lượng dịch nang sau khi tiến hành chọc hút
nang có thể cho cho chúng tôi định hướng NGT đó có vách hay không và các
nang này có thông thương với nhau hay không mà trên SA hoặc CT không
phát hiện được. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên
cứu của tác giả Phạm Hữu Tùng (2008)[62]với kích thước NGT trung bình là
11,7cm.Carlos Ocampo (2007) ghi nhận kích thước trung bình của NGT sau
VTC là 10,07cm.
Màu sắc dịch nang quan sát sau khi dẫn lưu ra dịch bao gồm: 64% dịch
màu nâu đen của dịch tụy hoại tử, màu vàng 14,3%, dịch mủ7,1% và 14,3%
dịch màu socola. Nhiên cứu của chúng tôi khác với Phạm Hữu Tùng [62]:
Nâu đen 9,52%,vàng 9,52%, trắng đục 40,8%. Nguyên nhân do nghiên cứu
của chúng tôi thực hiện trên các NGT sau VTC do đó màu sắc dịch chủ yếu là
dịch nâu đen là dịch tụy hoại tử.
4.2. Điều trị nang giả tụy bằng phương pháp dẫn lưu qua da
4.2.1. Thời điểm can thiệp
Trước một trường hợp viêm tụy cấp có biến chứng NGT khi nào can
thiệp và can thiệp bằng cách nào là đề tài bàn cãi của nhiều tác giả. Hai yếu tố
quan trọng được đưa ra là kích thước NGT và thời gian hình thành NGT.
Bradley [59]trong nghiên cứu của mình theo dõi tiến triển tự nhiên của
73 trường hợp có NGT, thấy rằng có 42% NGT cấp tính trước 6 tuần có khả
năng tự tiêu mà không cần can thiệp, trong khi đó chỉ 8% NGT tự tiêu khi
tuổi nang lớn hơn 7 tuần.
Năm 1997, Gouyon[71], trong một phân tíchđa biến các yếu tố ảnh hưởng
đến khả năng tự tiêu của NGT, ông cho thấy kích thước nang là yếu tố duy nhất.
Theo tác giả, những nang kích thước nhỏ hơn 4cm đường kính có khả năng tự
tiêu rất cao và có tỷ lệ biến chứng thấp hơn. Maringhini và cs [17] lại cho rằng

59. 59
những NGT cấp tính có kích thước lớn hơn 4cm tỷ lệ tự tiêu vẫn là 63%. Nhiều
nghiên cứu cũng chỉ ra rằng đa số các NGT cấp tính có khả năng tự tiêu mà
không cần can thiệp miễn là chúng không có triệu chứng.
Nghiên cứu của D'Egidio và cs(1992)[3] thực hiện DLQD điều trị các
NGT sau VTC hoại tử. Trong nghiên cứu này tác giả cho rằng nên dẫn lưu cho
các NGT sau VTC hoại tử có kích thước lớn hơn 6 cm, biểu hiện triệu chứng,
hay các NGT nhiễm trùng.
Chúng tôi thực hiện dẫn lưu NGT sau VTC khi nang được 4 tuần, được
nhiều tác giả cho rằng đó là thời gian đảm bảo hình thành lớp vỏ nang đủ dày.
Việc tính thời gian hình thành NGT sau VTC nhiều khi rất khó vì việc xác
định thời điểm ban đầu hình thành nang không phải khi nào cũng chính xác.
Đa số tác giả đồng thuận rằng thời gian hình thành NGT bắt đầu từ khi khởi
phát VTC. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian từ lúc bị VTC đến khi
dẫn lưu NGT trung bình là 33,6 ±13,4 ngày, ítnhất là 28 ngày, lớn nhất là 90
ngày, thấp hơn nhiều so với các tác giả khác: Tác giả Phạm Văn Bình[42]thời
gian hình thành NGT đến khi phẫu thuật là 59,78 ± 89,1 tuần, Trần Văn Phơi
là 29 tuần [41]. Nguyên nhân các tác giả này nghiên cứu trên các bệnh nhân
có NGT cấp tính và mãn tính do các nguyên nhân khác nhau.
4.2.2. Hiệu quả của dẫn lưu qua da điều trị nang giả tụy
4.2.2.1. Thành công của kỹ thuật dẫn lưu qua da
Kết quả thủ thuật chúng tôi ghi nhận thành công ở 21/28 trường hợp
chiếm tỷ lệ 75%. Thủ thuật thành công khi lâm sàng bệnh nhân rút được dẫn
lưu, hết đau, hết sốt và bạch cầu trở về bình thường, trên SA hoặc CT không
còn hình ảnh NGT. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào
tử vong liên quan đến dẫn lưu. Tỷ lệ thành công của nghiên cứu của chúng tôi
thấp hơn của Cantasdemir[4], tác giả ghi nhận tỷ lệ thành công là 96% (29/30
bệnh nhân). Tác giả Osama [72] ghi nhận tỷ lệ thành công là 95%, không có