Lồng ruột cấp ở trẻ em HPMUSC.pdf

| Lồng ruột cấp ở trẻ em
| Ban Tiêu hóa – Câu lạc bộ Ngoại khoa
Nguyễn Văn Thịnh
Sinh viên Y5
Đặng Hoàng Sang
Sinh viên Y3
A. ĐẠI CƯƠNG
I. Định nghĩa
- Lồng ruột là trạng thái bệnh lý trong đó một đoạn ruột chui lồng vào đoạn ruột tiếp theo,
là nguyên nhân thường gặp của tắc ruột cơ học ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi mà cơ chế vừa là bịt
nút, vừa là thắt nghẹt. Như vậy lồng ruột là 1 hình thái của tắc ruột.
II. Dịch tễ học
1. Tỉ lệ
- Tỷ lệ lồng ruột ở trẻ em gặp khoảng 1 – 4/1000 trẻ sinh còn sống. Lồng ruột thường xuất
hiện từ 6 - 36 tháng tuổi, và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc ruột ở nhóm tuổi này.
Bệnh gặp ở trẻ em nam nhiều hơn trẻ em nữ từ 2 – 4 lần.
- Trong đa số trường hợp (80%), lồng ruột xuất hiện ở 2 năm đầu đời. Trong hơn 50%
trường hợp, bệnh xảy ra giữa 3 tháng tuổi và 1 tuổi, cao nhất là 6 tháng tuổi. Bệnh hiếm
khi xảy ra sau 5 tuổi.
- Tần suất lồng ruột thay đổi theo mùa, thường liên quan đến những đợt nhiễm siêu vi
đường hô hấp hay đường tiêu hóa. Tỷ lệ trẻ bị nhiễm siêu vi trước khi khởi phát lồng ruột
gặp khoảng 20% các trường hợp.
- Lồng ruột thường xảy ra ở những trẻ bụ bẫm, hiếm khi thấy ở trẻ suy dinh dưỡng. Tuy
nhiên chưa có nghiên cứu dịch tễ nào cho thấy mối quan hệ giữa chế độ ăn và bệnh lý
lồng ruột
- Lồng ruột đã được báo cáo xảy ra trong gia đình và họ hàng (như trường hợp song sinh,
chị em gái cũng như bố mẹ và con) nhưng tiền sử của họ cho thấy có liên quan đến nguyên
nhân nhiễm siêu vi hơn là yếu tố di truyền.
2. Nguyên nhân
- Ở trẻ nhỏ, 92,5% là các nguyên nhân vô căn (chưa rõ nguyên nhân), dưới 10% có các
nguyên nhân thực thể như polype đại tràng, hồi tràng, túi thừa meckel,…
- Giải phẫu van hồi manh tràng: Một số tác giả cho rằng ở trẻ nhỏ có sự mất cân đối nghiêm
trọng giữa kích thước của hồi tràng so với van hồi manh tràng; đồng thời, ở đại trường
Ban Tiêu hóa
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ EM
HPMUSC

thường có các nhu động ngược chiều đẩy ngược về phía góc hồi manh tràng, do đó lồng
ruột dễ xuất hiện tại vị trí chuyển tiếp này
- Viêm hạch mạc treo do virus: Một số tác giả nhận thấy viêm hạch của mạc treo ruột có
vai trò trong cơ chế lồng ruột. Ở trẻ còn bú, van Bauhin nhô vào trong lòng đại tràng, các
nang bạch huyết (mảng Payer) rất phong phú, nhất là ở trẻ trai. Mật độ của các nang bạch
huyết giảm dần về hướng ruột non. Khi các mảng Payer viêm và sưng nề sẽ trở thành
điểm bắt đầu của lồng ruột vì nó cản trở nhu động của ruột non đang tăng lên do hạch
mạc treo bị viêm. Người ta cũng ghi nhận các bằng chứng cho thấy rằng viêm hạch mạc
treo có liên quan đến nhiễm virus. Mùa hay xảy ra lồng ruột trùng hợp với thời gian có tỷ
lệ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và nhiều bệnh nhân lồng ruột đã có biểu hiện viêm
đường hô hấp ngay trước khi có biểu hiện lồng ruột. (Bài giảng bệnh học ngoại khoa
trường đại học Y Dược Hải Phòng)
- Các yếu tố nguy cơ:
o Thời kỳ trẻ bắt đầu chuyển từ bú sữa sang ăn dặm (tháng thứ 6 sau sinh) khiến ruột
bị co bóp bất thường. Ngoài ra, các đoạn ruột ở trẻ có kích thước chênh lệch nhau
rất lớn nên dễ dẫn tới lồng ruột
o Viêm ruột (đoạn ruột khi viêm bị kích thích khiến nó tăng nhu động hơn so với đoạn
sau nó)
o Tuổi tác: độ tuổi dễ bị lồng ruột nhất là từ 3 - 6 tháng tuổi;
o Giới tính: nguy cơ mắc bệnh ở bé trai thường cao gấp 2 - 3 lần so với các bé gái,
nhất là ở những bé bụ bẫm;
o Cấu tạo ruột bất thường do bẩm sinh (ruột đôi, nốt tụy lạc chỗ, mỏm ruột thừa bị
lộn ngược vào…)
o Tiền sử lồng ruột trước đó (đoạn ruột bị lồng sau khi được tháo có kích thước lớn
hơn bình thường)
o Thời điểm mắc bệnh: hay gặp nhất là vào mùa thu và mùa đông (mùa thường xảy
ra các bệnh về đường hô hấp)
o Suy giảm hệ miễn dịch
o Trong gia đình có anh chị em đã từng bị lồng ruột(anh chị em trong nhà thường là
nguồn lây nhiễm vi rút cho nhau. Liên quan đến mặt dịch tễ hơn liên quan về mặt
di truyền)
III. Phôi thai học & Giải phẫu
1. Phôi thai học
- Ống tiêu hóa nguyên thủy được hình thành nhờ sự khép mình của phôi. Ống bao gồm 3
đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau theo thứ tự đầu – đuôi. Như vậy, ruột trước là
một ống dẫn kín với đầu dưới là màng nhớp, và ruột giữa hở thông với túi noãn hoàng.
- Sự phân đoạn của ống tiêu hóa nguyên thủy được quy ước dựa vào sự phân bố các mạch
máu nuôi. Ống tiêu hóa được chia thành hai đoạn lớn là ống tiêu hóa vùng ngực (do nhánh

của động mạch chủ cấp máu) và ống tiêu hóa vùng bụng (do 3 cặp động mạch cấp máu).
Đoạn vùng bụng của ruột trước, toàn bộ ruột giữa và ruột sau lần lượt được cấp máu bởi
động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
o Ruột trước sẽ phát triển thành: Hầu và các tuyến tiêu hóa vùng hầu; đoạn dưới của
hệ hô hấp; thực quản; đoạn đầu tá tràng; gan và tụy; túi mật và ống mật.
o Ruột giữa sẽ phát triển thành: Hầu hết tá tràng và ruột non; manh tràng và ruột
thừa; đại tràng lên; 2/3 đại tràng ngang.
o Ruột sau sẽ phát triển thành: 1/3 đại tràng ngang; đại tràng xuống; đại tràng sigma;
trực tràng; đoạn trên ống hậu môn; các cấu trúc của xoang niệu dục.
Quá trình hình thành và phát triển ống tiêu hóa (Phôi thai học – ĐHYD HCM)
2. Giải phẫu
a. Ruột non
- Ruột non hay tiểu tràng đi từ lỗ môn vị tới lỗ hồi manh tràng, bao gồm: tá tràng, hỗng
tràng và hồi tràng. Chiều dài 5-9m, trung bình khoảng 6,5m. Đường kính trung bình
khoảng 2-3cm, đường kính giảm dần từ lỗ tâm vị tới lỗ hồi manh tràng, do đó thường chỉ
gặp lồng ruột xuôi theo chiều nhu động ruột.

b. Túi thừa Meckel
- Là di tích của ống noãn hoàng ở thời kỳ bào thai. Là một túi nhỏ nằm ở bờ tự do của ruột
non, dài 5-6cm và cách góc hồi manh tràng 70-80cm. Túi thừa Meckel tỉ lệ gặp khoảng 2%.
c. Mảng Payer
- Là tổ chức lympho có kích thước lớn nằm ở lớp niêm mạc của hồi tràng. Mảng Payer có
chứa khoảng 30-40 nang dạng lympho, các nang này nằm gần lớp biểu mô nhầy của ruột
và là nơi xảy ra phản ứng tương tác giữa lympho bào với kháng nguyên khi chúng xâm
nhập. Khi có kháng nguyên xâm nhập các nang lympho của mảng Payer phì đại gây cản
trở nhu động ruột, đây cũng là một trong những nguyên nhân gây lồng ruột.
d. Ruột già
- Ruột già còn được gọi là đại tràng hay
kết tràng, là phần cuối của ống tiêu hóa,
tiếp theo ruột non từ góc hồi manh
tràng đến hậu môn và gồm có 4 phần
chính: manh tràng, đại tràng, trực tràng
và ống hậu môn. Ruột già có hình chữ U
lộn ngược, xếp xung quanh ổ bụng,
quây lấy các quai tiểu tràng từ phải sang
trái. Nhìn chung ruột già có đường kính
giảm dần từ manh tràng tới hậu môn,
trung bình từ 3-7cm, do đó rất hiếm
gặp kiểu lồng ruột đại tràng-đại tràng.
Mặt khác ta nhận thấy có sự chênh lệch
khá lớn về kích thước giữa hồi tràng (2-
3cm) với manh tràng (6-8 cm), đó là
nguyên nhân khiến lồng ruột tới 85%.
Hệ tiêu hóa người

e. Mạc treo ruột
- Mạc treo ruột non là nếp phúc mạc nối các quai ruột non vào thành bụng sau, qua đó vừa
để treo vừa để nuôi dưỡng ruột vì trong có chứa mạch máu.
- Rễ mạc treo là đường dích của mạc treo vào thành bụng sau, đi từ góc tá hỗng tràng đến
góc hồi manh tràng, dài khoảng 15 cm. Nó đi chéo từ cạnh trái đốt sống thắt lưng 2, xuống
dưới đi phía trước đốt sống thắt lưng 3,4 rồi sang phải đến phía trước khớp cùng chậu ở
hố chậu phải.
- Bờ mạc treo là nơi mạc treo gắn vào hỗng tràng, hồi tràng. Tại bờ mạc treo, hai lá phúc
mạc tách xa nhau 7 -10 mm để ôm lấy mặt ngoài của ruột. Chiều rộng của mạc treo là
khoảng cách từ rễ đến bờ mạc treo, thường lớn nhất ở khoảng giữa (12 -15 cm) và giảm
dần ở hai đầu, tại đây rễ và bờ mạc treo gần nhau.
- Giữa hai lá mạc treo có:
o Các nhánh ruột của động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
o Các bạch mạch và chuỗi hạch bạch huyết.
o Các nhánh thần kinh của đám rối mạc treo tràng.
o Tổ chức mỡ: Mỡ phân bố theo quy luật lúc đầu có nhiều ở rễ mạc treo, càng xuống các
đoạn dưới mỡ càng tiến gần đến bờ mạc treo ruột.

Giải phẫu mạc treo
IV. Sinh lý bệnh
1. Cấu tạo khối lồng
- Tùy theo kiểu lồng mà khối lồng có cấu tạo khác nhau.
- Lồng ruột thường gặp ở góc hồi – manh tràng và thường lồng theo chiều nhu động ruột:
khúc ruột trên ngày càng chui sâu vào trong làng khúc ruột dưới, một số ít trường lợp lại
theo kiểu ngược lại, khúc ruột trên ôm lấy khúc ruột dưới. Cấu tạo một khúc ruột lồng
thường có 3 lớp: lớp ngoài, lớp giữa và lớp trong. Đôi khi có tới 5 hoặc 7 lớp lồng trong
trường hợp lồng kép.

- Đầu khối lồng là nơi tiếp giáp cửa lớp giữa và lớp trong. Đầu khối lồng thường di chuyển
ngày càng chui sâu vào 2 khúc ruột dưới làm cho khối lồng ngày càng dài ra vào xuống
sâu.
- Cổ khối lồng là nơi tiếp giáp của lớp ngoài và lớp giữa, đây chính là nơi làm thắt nghẹt các
mạch máu mạc treo vào nuôi dưỡng cho đoạn ruột bị lồng, nếu sự thắt nghẹt này kéo dài
sẽ dẫn đến thương tổn không hồi phục của đoạn ruột bị thắt nghẹt đó
Cấu tạo khối lồng
Chú thích
1. Đầu khối lồng
2. Cổ khối lồng
3. Lớp ngoài
4. Lớp giữa
5. Lớp trong
6. Mạc treo ruột
2. Tiến triển sinh lý bệnh
- Phân loại tổn thương theo giải phẫu bệnh: Tùy theo thời gian đến viện sớm hay muộn, cổ
khối lồng rộng hay hẹp mà thành ruột của khúc ruột lồng biểu hiện tổn thương ở mức độ
khác nhau do bị thắt nghẹt kéo dài. Ở trẻ nhũ nhi thường tiến triển nhanh qua các giai
đoạn:
o Dưới 24 giờ: Phù nề và xuất huyết nhẹ.
o Từ 24-48 giờ: Phù nề và xuất huyết nặng, có thể sung huyết.
o Trên 48 giờ: Nhồi huyết hoại tử
- Cũng tùy thời gian đến viện sớm hay muộn mà khối lồng có thể còn ngắn hay đã rất dài,
xuống sâu.
- Đối với trẻ lớn thì diễn biến thường chậm, phải 5-10 ngày sau mới gặp nên triệu chứng
tắc ruột, ít khi gây nên hoại tử ruột. Một số trường hợp khối lồng lỏng lẻo, có thể tự tháo,
không gây hoại tử ruột.

B. BỆNH HỌC
I. Triệu chứng lâm sàng
Bản thân lồng ruột là một hình thái của tắc ruột, do đó các triệu chứng lâm sàng của lồng
ruột sẽ mang đặc điểm của tắc ruột. Trong đó bao gồm các triệu chứng thường gặp của
bệnh lý tiêu hóa: đau bụng, nôn mửa, bí trung đại tiện, chướng bụng. Tuy nhiên, lồng ruột
thường xảy ra ở trẻ em, nhất là nhóm tuổi sơ sinh, nên các triệu chứng thường xảy ra một
cách mơ hồ, ít đặc hiệu do sự nhận thức, mô tả chính xác ở nhóm tuổi này còn không cao.
1. Triệu chứng cơ năng
Các triệu chứng ở trẻ em thường mơ hồ, khó được mô tả một cách chính xác, nhưng vẫn
điển hình cho bệnh lý tiêu hóa nói chung.
Ở bệnh lý lồng ruột, bộ ba triệu chứng kinh điển gồm nôn mửa, đau bụng và đi ngoài ra
máu ở trực tràng, tuy nhiên chỉ xảy ra ở một phần ba số bệnh nhân (theo Medscape).
Các triệu chứng này thường diễn ra một cách đột ngột, bao gồm:
- Đau bụng cơn: tình trạng các đau bụng đặc trưng của ống tiêu hóa, với các đặc điểm bao
gồm đau quặn từng cơn do sự ngắt quãng của nhu động ruột (khác với tình trạng đau
của các tuyến tiêu hóa, thường là đau liên tục, đau âm ỉ). Thông thường các cơn kéo dài
trong vài phút, mỗi cơn cách nhau khoảng 30 phút. Ở trẻ em, việc khai thác triệu chứng
cơ năng thường khó chính xác, do đó cơn đau thường được mô tả là “trẻ quấy khóc nhiều,
sau vài phút thì tự đỡ”. Có thể mô tả rõ hơn: trẻ ưỡn người, khóc thét từng cơn, mỗi cơn
kéo dài vài phút; sau cơn đau lại ngủ thiếp đi rồi lại xuất hiện cơn đau tiếp theo.
- Nôn: là một trong những triệu chứng đặc hiệu của tắc ruột, trẻ thường nôn ra dịch sữa
hoặc dịch dạ dày. Nôn thường xuất hiện sau cơn đau đầu tiên. Ban đầu dịch nôn thường
không có mật, chỉ có dịch tiêu hóa và nôn theo phản xạ. Khi tình trạng tắc ruột diễn ra kéo
dài, cơn nôn càng ngày càng có nhiều dịch mật hơn. Một số nghiên cứu cho rằng dịch nôn
có chứa dịch mật là một trong các tiêu chí quyết định điều trị ngoại khoa.
- Đi ngoài phân nhầy/đi ngoài phân máu: thường là triệu chứng muộn của lồng ruột. Ở các
giai đoạn sớm, phân nhầy là phần phân phía sau khối lồng được đào thải nốt, thường
không dính máu. Nếu có máu ở giai đoạn sớm thường thể hiện tình trạng lồng ruột chặt.
2. Triệu chứng thực thể
a. Dấu hiệu toàn thân
Do lồng ruột là một tình trạng bệnh lý cấp tính, nên thường ít có triệu chứng toàn thân ở
giai đoạn sớm. Các triệu chứng toàn thân ở giai đoạn muộn có thể là:
- Dấu hiệu mất nước: xảy ra do tình trạng nôn mửa kéo dài gây mất nước ở bệnh nhi. Tình
trạng mất nước nặng thường ít xảy ra do bệnh nhi thường được đưa vào viện kịp thời.

Ngoài ra, khối lồng thường ở vị trí trước đại tràng (góc manh tràng), làm cản trở hoạt
động của ruột, khiến cho quá trình hấp thu nước tại ruột già bị đình trệ, càng làm gia tăng
tình trạng mất nước ở bệnh nhi ở giai đoạn muộn của lồng ruột
- Rối loạn điện giải, rối loạn kiềm toan: cũng do tình trạng nôn mửa kéo dài gây mất điện
giải kèm theo dịch nôn. Ngoài ra, lồng ruột kéo dài gây tắc nghẽn, ứ trệ tuần hoàn tại vùng
mạc treo bị cuốn vào khối lồng, càng gây kích thích giải phóng các chất trung gian hóa học
làm rối loạn điện giải.
- Sốt: có thể gặp khi đã xảy ra tình trạng nhồi máu, hoại tử ruột gây nhiễm khuẩn ở giai
đoạn muộn nếu không được điều trị kịp thời
b. Cơ quan
Thăm khám tiêu hóa thường thấy:
- Bụng chướng, căng nếu tình trạng lồng diễn ra kéo dài
- Sờ thấy khối lồng: đây là dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh lý lồng ruột. Khối sờ được
thường có đặc điểm hình cầu nhỏ, rỗng ở trong, thường sờ được ở vị trí hạ sườn phải
hoặc mạn sườn phải, còn được gọi là dấu hiệu Dance. Khối này đôi khi khó phát hiện và
sờ thấy tốt nhất giữa các cơn đau bụng co thắt, khi trẻ yên lặng. Bệnh nhân càng đến
muộn thì khả năng sờ thấy khối lồng càng giảm do bụng chướng. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng
khác nhau tùy từng báo cáo, tuy nhiên tỷ lệ cao nhất có thể lên đến 85-90%. Trên lâm
sàng, tỉ lệ sờ thấy khối lồng ở bệnh nhi thường khá cao.
- Ở giai đoạn muộn, khi đã có tình trạng nhồi máu và hoại tử, có thể xuất hiện các triệu
chứng của viêm phúc mạc, bao gồm cảm ứng phúc mạc, co cứng thành bụng. Thăm trực
tràng tại thời điểm này có thể thấy máu kèm găng. Một số trường hợp có thể sờ thấy đầu
khối lồng. Khi có tình trạng viêm phúc mạc rõ ràng, bệnh nhi thường có chỉ định mổ mở
tháo lồng.
II. Cận lâm sàng
- Lồng ruột có thể được chẩn đoán 50% dựa vào lâm sàng, các thăm khám cận lâm sàng bổ
sung không những rất có giá trị trong chẩn đoán xác định lồng ruột mà còn giúp chẩn đoán
nguyên nhân và tiên lượng khối lồng chặt hay lỏng.
- Trong đó, các cận lâm sàng hóa sinh (tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu)
thường ít có giá trị trong chẩn đoán bệnh nhi bị lồng ruột, thường có vai trò trong tiên
lượng hoặc xác định các biến chứng có liên quan
- Để chẩn đoán lồng ruột, các công cụ được sử dụng chủ yếu là các công cụ chẩn đoán hình
ảnh, quan trọng nhất là siêu âm

1. Sinh hóa máu
Thường có vai trò trong chẩn đoán các biến chứng do lồng ruột gây nên
- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
o Tăng bạch cầu thể hiện tình trạng nhiễm trùng khi có lồng ruột kéo dài, các trường
hợp lồng ruột đến sớm thường thể hiện bạch cầu có sự tăng nhẹ nhưng chưa thể
hiện ra bệnh cảnh lâm sàng (hội chứng nhiễm trùng)
o Hematocrit tăng khi có tình trạng mất nước do nôn kéo dài
- Sinh hóa máu: Điện giải đồ thay đổi khi có tình trạng mất nước do nôn nhiều
2. Chẩn đoán hình ảnh
a. Siêu âm
- Là cận lâm sàng có giá trị nhất trong bệnh lý lồng ruột.
- Một nghiên cứu báo cáo rằng độ nhạy và độ đặc hiệu tổng thể của siêu âm để phát hiện
lồng ruột hồi-đại tràng lần lượt là 97,9% và 97,8%. Siêu âm là cận lâm sàng được thực
hiện dễ dàng, có giá trị chẩn đoán cao nên luôn là cận lâm sàng đầu tay với những bệnh
cảnh nghi ngờ lồng ruột, cũng như bệnh lý tiêu hóa nói chung
- Thực hiện siêu âm ngay tại vị trí nghi ngờ khối lồng, thường thấy các hình ảnh đặc trưng
bao gồm dấu hiệu vòng bia (hình đồng tâm) trên mặt cắt ngang, dấu hiệu bánh kẹp
sandwich trên mặt cắt dọc khối lồng
o Dấu hiệu vòng bia (hình đồng tâm): Sự xuất hiện được tạo ra bởi các dải phản âm
và giảm âm xen kẽ đồng tâm. Các dải phản âm được hình thành bởi niêm mạc và
cơ trong khi lớp dưới niêm mạc tạo thành các dải giảm âm.
o Dấu hiệu bánh kẹp sandwich: Các lớp niêm mạc và cơ của phần lồng và phần bị lồng
nằm xen kẽ nhau, tạo thành hình ảnh từng lớp chồng chéo lên nhau như chiếc bánh
sandwich
Dấu hiệu vòng bia/Dấu đồng tâm

Dấu vòng bia và dấu bánh sandwich điển hình của lồng ruột
- Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng, bệnh nhi thường có tình trạng bụng chướng hơi hoặc
chứa nhiều dịch, các chất trong lòng ruột, nên các kết quả trả về thường được đọc là thấy
hình khối đặc ở vị trí hạ sườn phải
- Bên cạnh đó, siêu âm giúp xác định kiểu lồng là lồng kép hay lồng thông thường, lồng chặt
hay lỏng, đã có biến chứng hoại tử ruột hay chưa. Mặc dù vậy, bản thân kết quả siêu âm
trả về phụ thuộc nhiều vào trình độ của bác sĩ thực hiện, do đó cần bám sát vào thực tế
lâm sàng để chẩn đoán xác định và biến chứng. Trên thực tế lâm sàng cũng không xác
định nhiều biến chứng của lồng ruột do bệnh nhân thường đến sớm.
- Theo Huỳnh Tuyết Tâm, Nguyễn Phước Bảo Quân và một số tác giả, siêu âm tiên lượng
khối lồng chặt khi:
o Đường kính khối lồng ≥ 35mm.
o Chiều dày thành ruột lồng > 8mm.
o Có dịch trong lòng khối lồng và dịch tự do ổ bụng
b. X-Quang
- Thường ít có vai trò chẩn đoán, các hình ảnh trên phim XQ chỉ thể hiện tình trạng tắc ruột
nói chung. Lồng ruột được phân loại là tắc ruột cơ học
- Một số hình ảnh điển hình trong tắc ruột cơ học nói chung (ở người lớn và trẻ em) trên
phim XQ có thể gặp như
o Hình ảnh mức nước hơi ổ bụng
o Hình ảnh giãn đoạn ruột trên chỗ tắc

Hình ảnh mức nước hơi ổ bụng
Hình ảnh tắc tại đại tràng
- Trường hợp khối lồng hoại tử gây thủng vào ổ bụng, có thể gặp hình ảnh liềm hơi dưới
hoành (đặc trưng cho thủng tạng rỗng) nhưng rất hiếm gặp do bệnh nhi thường đến sớm
và được điều trị kịp thời
- Khi thực hiện chụp XQ đại tràng có sử dụng thuốc cản quang, có thể thấy hình ảnh “càng
cua”hoặc hình ảnh “đáy chén”ở khối lồng

Hình ảnh “đáy chén”và hình ảnh “càng cua”ở khối lồng
c. Cắt lớp vi tính
- Cũng là một cận lâm sàng giúp chẩn đoán rõ ràng tình trạng lồng ruột. Tuy nhiên đây là
một cận lâm sàng được thực hiện hạn chế do những rủi ro về thuốc cản quang hoặc tia X
tác động lên trẻ em
- Trên phim CT có thể thấy hình ảnh “âm dương”ở khối lồng. Tuy nhiên trên thực tế lâm
sàng, chỉ khi cần chẩn đoán phân biệt với các tình trạng tắc ruột khác, mới cần thiết sử
dụng cắt lớp vi tính, do đó cắt lớp vi tính càng ít có giá trị trên lâm sàng.
Hình ảnh “âm dương”của khối lồng

III. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
- Công thức chẩn đoán:
Biến chứng (nếu có) + Theo dõi (nếu nghi ngờ) + Lồng ruột + giờ thứ X
- Lồng ruột không có tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng chính xác. Chẩn đoán được đưa ra
dựa trên các triệu chứng lâm sàng và các bằng chứng hình ảnh cận lâm sàng (nếu có)
- Có thể tóm tắt các chỉ điểm nghi ngờ lồng ruột bao gồm:
o Đau bụng cơn + nôn + khối lồng trên thăm khám
o Đau bụng cơn + hình ảnh khối lồng trên CĐHA
- Thông thường trên thăm khám lâm sàng, dễ sờ thấy khối lồng ở góc manh tràng trên bệnh
nhi, nên đây thường là tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định tình trạng lồng ruột
- Chú ý: trong chẩn đoán xác định luôn ghi rõ đã có biến chứng hay chưa
2. Chẩn đoán phân biệt
- Về mặt lý thuyết, lổng ruột cần được chẩn đoán phân biệt với các tình trạng tắc ruột nói
chung, hoặc một số bệnh lý tiêu hóa khác
o Phân biệt với tắc ruột: do giun, do dây chằng làm thắt nghẹt
o Phân biệt với bệnh lý tiêu hóa khác: rối loạn tiêu hóa, hội chứng lỵ,…
3. Tiên lượng
- Một số yếu tố giúp đánh giá tiên lượng biến chứng bao gồm:
o Tuổi: tuổi càng nhỏ, khối lồng thường chặt
o Thời gian: bệnh nhân đến muộn sau 48 giờ hoặc lâu hơn thì nguy cơ biến chứng
hoại tử càng cao
o Các bằng chứng trên cận lâm sàng về thủng hoặc biến chứng nặng
IV. Điều trị
1. Tiếp cận điều trị
- Phát hiện và xử trí các biến chứng (nếu có) một cách kịp thời
- Lồng ruột có thể phân biệt ở 2 nhóm tuổi: trẻ em (dưới 5 tuổi) và trẻ lớn/người lớn (trên
5 tuổi). Trong đó:
o Lồng ruột ngoại nhi thường do các nguyên nhân vô căn, nên thường đáp ứng với
điều trị ít xâm lấn (bơm hơi tháo lồng)
o Lồng ruột ở trẻ lớn và người lớn thường do các nguyên nhân bất thường về giải
phẫu và cần điều trị ngoại khoa tháo lồng
- Đặc biệt trong nhóm tuổi trẻ em (bệnh lý ngoại nhi nói chung), cần hạn chế tối đa can
thiệp ngoại khoa, đảm bảo sự phát triển của cơ thể bệnh nhi trong tương lai gần và xa,
cũng như khả năng phục hồi hậu phẫu ở trẻ em kém hơn so với người lớn. Do đó, trên

thực tế lâm sàng, phương pháp thường được sử dụng (hầu hết mọi trường hợp) là bơm
hơi tháo lồng, can thiệp phẫu thuật rất ít được sử dụng, chỉ phẫu thuật khi bơm hơi thất
bại hoặc có các chỉ định
2. Điều trị không xâm lấn (bơm hơi tháo lồng)
- Đây là phương pháp được sử dụng phổ biến thay thế cho tháo lồng bằng barit. Ở Việt
Nam, phương pháp này được tiến hành từ những năm 1964 và được phổ cập một cách
có hệ thống từ năm 1973. Tuy nhiên, là một phương pháp không xâm lấn, do đó có một
tỷ lệ thất bại cũng như tái phát lồng ruột sau khi thực hiện, nên cần thực hiện dưới các
phương tiện theo dõi như màn tăng sáng hoặc siêu âm, cũng như theo dõi sát tình trạng
bệnh nhân hậu phẫu
- Chỉ định:
o Các trường hợp đến sớm dưới 48 giờ
o Chưa có dấu hiệu viêm phúc mạc
- Chống chỉ định:
o Viêm phúc mạc
o Bất cứ bằng chứng nào về thủng tạng rỗng
- Thuốc xổ dạng khí là nguyên liệu được sử dụng phổ biến thay vì dạng lỏng như thụt tháo
baryt do ít gây tác dụng phụ (dị ứng, tổn thương niêm mạc ruột). Quy trình thực hiện tháo
lồng bao gồm các thao tác:
o Gây mê bệnh nhân
o Lắp hệ thống bơm hơi 1 chiều (thường dùng sonde lắp với hệ thống bơm có cột đo
áp lực), thực hiện bơm áp lực 90mmHg với trẻ nhỏ, 100-110mmHg với trẻ lớn
o Sau khi bơm hơi, thực hiện tháo lồng bằng tay bên ngoài thành bụng
o Xả khí và kiểm tra khối lồng đã được tháo hay chưa. Thực hiện lặp lại cho tới khi có
dấu hiệu tháo lồng thành công
- Tiêu chuẩn tháo lồng: 8 tiêu chuẩn tháo lồng thành công
o Cột áp lực đang lên thì đột ngột hạ xuống
o Hơi thông ra dạ dày
o Bụng đang méo thành tròn đều
o Không còn sờ thấy khối lồng và triệu chứng được cải thiện
o Huyết áp bơm lại không tăng cao
o Siêu âm không thấy bất thường
o Dùng C-Arm kiểm tra thấy hơi tràn vào các quai ruột non
o Bụng vẫn giữ hơi khi ngắt đầu ống Foley với máy tạo áp lực

- Biến chứng:
o Vỡ đường ruột
o Rối loạn điện giải
- Chăm sóc sau tháo lồng:
o Theo dõi các triệu chứng lâm sàng sau hậu phẫu ít nhất 24h.
o Sử dụng kháng sinh nếu có viêm ruột
o Theo dõi tái phát lồng ruột
o Nếu không còn các triệu chứng và biến chứng (nếu có) thì bệnh nhân có thể xuất
viện
3. Điều trị ngoại khoa
- Là một phương pháp ít được sử dụng trong điều trị tháo lồng
- Chỉ định:
o Bơm hơi tháo lồng thất bại
o Lồng ruột tái phát sớm (tái phát 3 lần trong 1 tuần)
o Bệnh nhân đến muộn sau 48 giờ và có biến chứng
o Viêm phúc mạc hoặc bằng chứng của thủng tạng
- Phương pháp mổ: mổ nội soi hoặc mổ mở
a. Mổ nội soi
- Đặt 3 trocar vào các vị trí: trocar 5mm vào hố chậu trái, trocar 5mm vào dưới sườn, trocar
10mm vào rốn
- Cặp đoạn ruột bị lồng và tháo lồng bằng các dụng cụ nội soi
- Cần kiểm tra kĩ xem có hoại tử hay thủng ruột không
b. Mổ mở
- Đường mổ thường là đường ngang bụng phải, trên hoặc dưới rốn tùy vào vị trí khối lồng
- Đưa khối lồng ra ngoài thành bụng, thực hiện tháo lồng bằng tay
- Kiểm tra biến chứng
4. Phòng bệnh
- Cho đến nay, nguyên nhân gây lồng ruột cấp tính ở trẻ nhỏ còn chưa rõ ràng, nên việc
phòng bệnh chưa có biện pháp nào thực sự hữu hiệu. Việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp
thời mới là biện pháp quan trọng nhất trong quá trình phòng bệnh

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng bệnh học Ngoại khoa - ĐH Y Hà Nội.
2. Tài liệu đào tạo Ngoại nhi tổng hợp cơ bản – Bệnh viện Nhi Trung ương
3. MedScape Intussusception: https://emedicine.medscape.com/article/930708-overview
4. Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa - ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
5. Phôi thai học - ĐH Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.
6. Chuyên đề BSCKII: Tổng quan chẩn đoán và điều trị lồng ruột ở trẻ em.
7. Bài giảng bệnh học ngoại khoa - ĐH Y Dược Hải Phòng.
8. Phác đồ Ngoại khoa Bệnh viên Nhi Đồng 2

Lồng ruột cấp ở trẻ em HPMUSC.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Lồng ruột cấp ở trẻ em HPMUSC.pdf

Similar to Lồng ruột cấp ở trẻ em HPMUSC.pdf (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Lồng ruột cấp ở trẻ em HPMUSC.pdf