chẩn đoán và điều trị bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ bằng mổ nội soi sau phúc mạc

1. Phẫu thuật tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ qua
nội soi sau phúc mạc tại khoa phẫu thuật tiết niệu
Bênh viện đa khoa Xanh Pôn
Ngô Trung Kiên, Phạm Văn Khiết và cộng sự
Khiet82@gmail.com . 0989259021
I. Đặt vấn đề: Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới (retrocaval ureter) là một dị dạng bẩm
sinh hiếm gặp trong đó thay vì nằm bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản nằm sau
và bên trong tĩnh mạch chủ dưới và bị đè áp gây ra tình trạng tắc nghẽn của niệu quản
bên trên[1]. Tại Việt Nam, Vũ Lê Chuyên và cộng sự (Bệnh viện Bình dân thành phố
Hồ Chí Minh 2004) đã chẩn đoán và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị niệu
quản sau tĩnh mạch chủ(TMC) khoảng 10 trường hợp [2], Bùi Chín và cộng sự (Bệnh
viện Đà nẵng) 1 trường hợp [3]. Bệnh viện Trung ương Huế đã có 3 trường hợp được
chẩn đoán và điều trị [4]. Trên thế giới, Baba và cộng sự (1994)[5] lần đầu tiên công
bố tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ trên một bệnh nhân nam 52 tuổi bằng nội soi
ổ bụng qua phúc mạc. Sau đó Matsuda (1996)[6], Ramalingam (2003)[7] báo cáo 1-2
trường hợp cũng phẫu thuật qua nội soi qua phúc mạc. Salomon và cộng sự (1999)[8]
lần đầu tiên phẫu thuật qua nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý này. Sau đó là những
Ameda (2001)[9], Gupta (2001)[10], Tobias-Machado (2004)[11] cũng đã nội soi sau
phúc mạc tạo hình niệu quản với 3 trocar.
Chúng tôi báo cáo một trường hợp được chẩn đoán và điều trị thành công bằng phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc
II. Mục tiêu
Trình bày và đánh giá tính khả thi của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu
quản trong bệnh lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ
III. Bệnh án
Bệnh nhân: Nguyễn Thị H, nữ, 68 tuổi
Địa chỉ: Mê Linh – Hà Nội
Mã số bệnh án: 18111571
Lý do khám bệnh: Đau tức vùng thắt lưng phải
Tiền sử: bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh
Bệnh sử: bệnh nhân xuất hiện đau thắt lưng phải âm ỉ nhiều năm, đã đi khám và điều
trị tại bệnh viện địa phương với chẩn đoán thoái hóa cột sống nhiều lần nhưng đỡ ít.
Trước vào viện 1 tuần, bệnh nhân đau nhiều vùng thắt lưng phải, đi khám và được
chẩn đoán ứ nước thận trái theo dõi sỏi niệu quản trái, bệnh nhân được chuyển lên
BV Xanh Pôn.
- Khám lâm sàng: Khám lâm sàng không phát hiện bất thường về hệ tiết niệu:
không tiểu máu, chưa bao giờ tiểu đục, không rối loạn tiểu tiện. Khám hai thận
không lớn ngoại trừ cảm giác tức nhẹ khi ấn sâu vùng thắt lưng phải, rung thận
không đau. Khám cột sống có dấu hiệu thoái hóa.

2. - Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường, chức năng
thận toàn bộ bình thường. Bệnh nhân được siêu âm thấy ứ nước thận độ 2, niệu
quản giãn đoạn 1/3 trên. chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu có dựng hình, cho thấy
thận phải ứ nước, niệu quản 1/3 trên giãn cong hình chữ S, chạy sau TMC.
Hình 1. Bể thận và niệu quản 1/3 trên giãn, niệu quản gấp khúc hình chữ S
- Phẫu thuật ngày 02/04/2019
Tư thế bệnh nhân: Tư thế bệnh nhân: nằm nghiêng trái tư thế mổ thận lấy sỏi cổ điển.
Tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng khoảng 500ml không khí.
Số trocar sử dụng: 3
Phương pháp phẫu thuật: phẫu tích bộc lộ rõ đoạn niệu quản 1/3 trên, thấy niệu quản
đi sau tĩnh mạch chủ. Đoạn niệu quản trên chỗ bắt chéo TMC giãn, đoạn sau và dưới
không giãn. Tiến hành cắt niệu quản đoạn trên, kéo niệu quản đoạn sau tĩnh mạch chủ
ra và nối hai đầu niệu quản tận-tận ra trước tĩnh mạch chủ, đặt thông niệu quản số 6
Fr. Đặt dẫn lưu. Thời gian mổ: 100 phút. Ước lượng máu mất: 30 ml Hậu phẫu: Đau
sau mổ ít, thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ: 3 ngày. Bệnh nhân có nhu động
ruột 1 ngày sau mổ. rút dẫn lưu ngày thứ 3, ra viện ngày thứ 5

3. Hinh 2. Niệu quản đi sau tĩnh mạch chủ
Hình 3. Niệu quản cắt nối tận tận đưa ra trước tĩnh mạch chủ
tĩnh mạch chủ dưới
Niệu quản
Niệu quản
Tĩnh mạch chủ dưới

4. IV. Bàn luận
1. Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới (retrocaval ureter), còn gọi là niệu quản quanh
tĩnh mạch chủ dưới (circumcaval ureter), là hậu quả của tình trạng phát triển bất
thường của tĩnh mạch chủ dưới: sự tồn tại tĩnh mạch tim phải sau ở phần thắt lưng
trong thời kỳ bào thai, nằm phía trước niệu quản, do đó niệu quản mặc dù phát
triển ở vị trí bình thường nhưng sẽ nằm sau và quanh tĩnh mạch chủ dưới (Hình
4). Như vậy đây là bất thường của sự hình thành tĩnh mạch chủ dưới chứ không
phải của niệu quản [1].
Hình 5: niệu quản đi sau tĩnh mạch chủ(nguồn https://link.springer.com/article/10.1007/s00261-017-1248-7)
2. Chẩn đoán: về chẩn đoán chủ yếu dựa vào chẩn đoán hình ảnh, khám lâm sàng
kín đáo, bênh nhân đến khám có thể vì đau hoặc có các biến chứng do niệu quản
bị chèn ép nặng dẫn tới ứ nước thận, sỏi thận. các xét nghiệm hình ảnh đặc biệt có
ý nghĩa như siêu âm, chụp niệu đồ tĩnh mạch(UIV) hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ
tiết niệu có thuốc.
3. Điều trị: Phẫu thuật là phương pháp điều trị thường được chỉ định cho bệnh lý
niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới và phương pháp phẫu thuật nào được sử dụng
là tùy thuộc vào tình trạng của thận và niệu quản.
Niệu quản
Tĩnh mạch chủ
Động mạch chủ

5. Nếu chức năng thận còn tốt thì phẫu thuật đưa niệu quản về giải phẫu bình thường
là tốt nhất, trước đây mổ mở cắt nối niệu quản đưa về giải phẫu bình thường là
tiêu chuẩn vàng. Nhưng gần đây với sự phát triển khoa học kỹ thuật và sự hoàn
thiện về kỹ năng ngoại khoa của các bác sỹ thì phẫu thuật nội soi đã là lựa chọn ít
xâm lấn được ưu tiên trong điều trị bệnh lý sỏi niệu quản 1/3 trên cũng như bệnh
lý niệu quản sau tĩnh mạch chủ.
Tại khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi đã thực hiện phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc thành thạo nhiều năm nay. Trong trường hợp bệnh
nhân trên chúng tôi đã phẫu thuật nội soi sau phúc mạc qua ngả lưng hông bên
phải, bệnh nhân mất máu ít trong mổ, hậu phẫu nhẹ nhàng, ra viện sớm. Đây là
phương pháp điều trị ưu tiên mà chúng tôi lựa chọn cho bệnh nhân.
V. Kết luận
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp, chẩn đoán
chủ yếu dựa trên chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật là
phương pháp điều trị thường được sử dụng nhất và ưu tiên lựa chọn phương pháp mổ
nội soi sau phúc mạc.
VI. Tài liệu tham khảo
1. Lesma A. , Bocciardi A., Rigatti P., “Circumcaval ureter: Embryology”. European
Urology supplements, 5 (2006), 444–448.
2. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Phước Vĩnh, Trần Ngọc Khắc
Linh, Đoàn Khương Kiệt, “Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tạo hình niệu quản
sau tĩnh mạch chủ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2008, 12, 150-153
3. Bùi Chín, Nguyễn Minh Tuấn, “Niệu quản phải sau tĩnh mạch chủ dưới, trường
hợp đầu tiên tại bệnh viện Đà Nẵng,
http://dananghospital.org.vn/tintuc_detail.php?id=94.
4. https://bomongoaiydhue.net/?cat_id=127&id=565
5. Baba S, Oya M, Miyahara M, Deguchi N, Tazaki H. Laparoscopic surgical
correction of circumcaval ureter. Urology 1994;44:122-126.
6. Matsuda T, Yasumoto R, Tsujino T. Laparo-scopic treatment of a retrocaval
ureter. Eur Urol 1996;29:115-118
7. Ramalingam M, Selvarajan K. Laparoscopic trans-
peritoneal repair of retrocaval ureter: report of two J Minim Access Surg
2006;2:81-82.
8. Salomon L, Hoznek A, Balian C, Gasman D, Cho-pin DK, Abbou CC.
Retroperitoneal laparoscopy of a retrocaval ureter. BJU Int 1999;84:181-182
9. Ameda K, Kakizaki H, Harabayashi T, Watarai Y, Nonomura K, Koyanagi T.
Laparoscopic uret-eroureterostomy for retrocaval ureter. Int J Urol
2001;8:71-74.
10. Gupta NP, Hemal AK, Singh I, Khaitan A. Retro-peritoneoscopic ureterolysis
and reconstruction of retrocaval ureter. J Endourol 2001;15:291-293.
11. Tobias-Machado M, Lasmar MT, Wroclawski ER. Retroperitoneoscopic surgery
with extracorporeal uretero-ureteral anastomosis for treating retrocaval ureter. Int
Braz J Urol 2005;31:147-150.