Tài liệu này có tính phí xin vui lòng liên hệ facebook để được hỗ trợ Liên hệ page để nhận link download sách và tài liệu: https://www.facebook.com/garmentspace https://www.facebook.com/garmentspace.blog My Blog: http://garmentspace.blogspot.com/ Từ khóa tìm kiếm tài liệu : Wash jeans garment washing and dyeing, tài liệu ngành may, purpose of washing, definition of garment washing, tài liệu cắt may, sơ mi nam nữ, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế quần âu, thiết kế veston nam nữ, thiết kế áo dài, chân váy đầm liền thân, zipper, dây kéo trong ngành may, tài liệu ngành may, khóa kéo răng cưa, triển khai sản xuất, jacket nam, phân loại khóa kéo, tin học ngành may, bài giảng Accumark, Gerber Accumarkt, cad/cam ngành may, tài liệu ngành may, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, vật liệu may, tài liệu ngành may, tài liệu về sợi, nguyên liệu dệt, kiểu dệt vải dệt thoi, kiểu dệt vải dệt kim, chỉ may, vật liệu dựng, bộ tài liệu kỹ thuật ngành may dạng đầy đủ, tiêu chuẩn kỹ thuật áo sơ mi nam, tài liệu kỹ thuật ngành may, tài liệu ngành may, nguồn gốc vải denim, lịch sử ra đời và phát triển quần jean, Levi's, Jeans, Levi Straus, Jacob Davis và Levis Strauss, CHẤT LIỆU DENIM, cắt may quần tây nam, quy trình may áo sơ mi căn bản, quần nam không ply, thiết kế áo sơ mi nam, thiết kế áo sơ mi nam theo tài liệu kỹ thuật, tài liệu cắt may,lịch sử ra đời và phát triển quần jean, vải denim, Levis strauss cha đẻ của quần jeans. Jeans skinny, street style áo sơ mi nam, tính vải may áo quần, sơ mi nam nữ, cắt may căn bản, thiết kế quần áo, tài liệu ngành may,máy 2 kim, máy may công nghiệp, two needle sewing machine, tài liệu ngành may, thiết bị ngành may, máy móc ngành may,Tiếng anh ngành may, english for gamrment technology, anh văn chuyên ngành may, may mặc thời trang, english, picture, Nhận biết và phân biệt các loại vải, cotton, chiffon, silk, woolCÁCH MAY – QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH ĐÁNH SỐTÀI LIỆU KỸ THUẬT NGÀNH MAY –TIÊU CHUẨN KỸ THUẬT – QUY CÁCH ĐÁNH SỐ - QUY CÁCH LẮP RÁP – QUY CÁCH MAY – QUY TRÌNH MAY – GẤP XẾP ĐÓNG GÓI

1. 1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ MINH HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG
GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
HÀ NỘI – 2015

2. 2
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
LÊ MINH HOÀNG
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
VÀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH LỚN TRONG
GÃY XƯƠNG, SAI KHỚP CHI DƯỚI
Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số: 62 72 01 29
LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS. TS. NGUYỄN THÁI SƠN
2. TS. VŨ NHẤT ĐỊNH
HÀ NỘI – 2015

3. 3
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS
Nguyễn Thái Sơn, TS Vũ Nhất Định là những người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn cho tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự đóng góp ý kiến quý báu của GS.TS.
Nguyễn Tiến Bình, GS. Đặng Hanh Đệ, PGS.TS. Trần Đình Chiến, PGS.TS.
Phạm Đăng Ninh, PGS.TS. Đào Xuân Tích, PGS.TSKH. Nguyễn Thế Hoàng,
PGS.TS. Lưu Hồng Hải, PGS.TS. Nguyễn Trường Giang, PGS.TS. Lê Ngọc
Thành, PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước, PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng, PGS.TS.
Nguyễn Xuân Thùy, TS. Nguyễn Văn Đại, TS. Nguyễn Hoàng Anh.
Tôi cũng xin cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ
môn Chấn thương chỉnh hình Học viện Quân y; Đảng ủy, Ban giám hiệu,
Phòng Tổ chức Hành chính, Phòng Đào tạo, Khoa Y học lâm sàng, Bộ môn
Ngoại ngữ Tin học và các phòng ban, khoa, bộ môn Trường Cao đẳng Y tế
Hải Phòng; Ban giám đốc, Ban chủ nhiệm Liên khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch
Tổng hợp, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Phẫu thuật Lồng ngực – Tim
mạch, Khoa Cấp cứu, Khoa Hồi sức tích cực Ngoại, Khoa Gây mê hồi tỉnh và
các khoa phòng Bệnh viện Việt Tiệp đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các anh
chị, đồng nghiệp và bạn bè.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc bố mẹ, vợ, hai con thân yêu và anh
chị em trong gia đình luôn đồng hành và giúp tôi về vật chất cũng như tinh
thần trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội , tháng 12 năm 2014
Lê Minh Hoàng

4. 4
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trình bày trong luận án này hoàn toàn trung
thực và của riêng tôi. Đề tài của luận án do bản thân nghiên cứu và chưa có
tác giả nào công bố. Nếu có gì sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Tác giả
Lê Minh Hoàng

5. 5
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các hình
Danh mục các ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 - TỔNG QUAN 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới 3
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 6
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu 6
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh 10
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn
trong gãy xương, sai khớp chi dưới
13
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng 13
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng 16
1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 22
1.4.1. Phẫu thuật 22
1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu 29
1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 30
1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch
lớn trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam
32
Chương 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

6. 6
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 36
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 36
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán 37
2.2.3. Phương pháp điều trị 46
2.2.4. Xử lý số liệu 63
Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 65
3.1.3. Hình thái tổn thương 69
3.2. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới 72
3.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 72
3.2.2. Phẫu thuật 72
3.2.3. Hồi sức và phòng chống đông máu 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả gần 80
3.3.2. Kết quả xa 88
Chương 4: BÀN LUẬN 90
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 90
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 90
4.1.2. Hình thái tổn thương 97
4.2. Phương pháp điều trị 101
4.2.1. Điều trị trước phẫu thuật 101
4.2.2. Phẫu thuật 102
4.2.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật 114

7. 7
4.3. Kết quả điều trị 116
4.3.1. Kết quả gần 116
4.3.2. Kết quả xa 119
KẾT LUẬN 121
KIẾN NGHỊ 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

8. 8
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 AO Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen (Hiệp hội
kết hợp xương)
2 BALT Bệnh án lưu trữ
3 BN Bệnh nhân
4 CĐN Cố định ngoài
5 CERNC Cọc ép ren ngược chiều
6 CK Creatinkinase
7 F.E.S.S.A Fixateur externe du Service de Santé des Armées (Khung
định ngoài của Phòng quân y)
8 GX, SK Gãy xương, sai khớp
9 KHX Kết hợp xương
10 M.E.S.S Mangled Extremity Severity Score (Điểm đánh giá độ
nặng của tổn thương chi)
11 TNGT Tai nạn giao thông
12 TNLĐ Tai nạn lao động
13 TTĐM Tổn thương động mạch
14 TTTM Tổn thương tĩnh mạch
15 XTGX Xử trí gãy xương
16 XTSK Xử trí sai khớp

9. 9
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
2.1 Bảng đánh giá độ nặng của tổn thương chi 45
2.2 Phân loại kết quả tưới máu chi 60
2.3 Phân loại kết quả gần xử trí gãy xương, sai khớp 60
2.4 Phân loại chức năng chi 62
3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 64
3.2 Thời gian thiếu máu chi 65
3.3 Vị trí và đặc điểm gãy xương, sai khớp 66
3.4 Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính 66
3.5 Liên quan giữa thiếu máu và thay đổi mạch ngoại vi 67
3.6 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch 69
3.7 Gãy xương, sai khớp liên quan đến tổn thương phần mềm 70
3.8 Vị trí và hình thái gẫy xương, sai khớp trên Xquang 70
3.9 Liên quan giữa vị trí gẫy xương, sai khớp với tổn thương động mạch 71
3.10 Các yếu tố liên quan đến chỉ định rửa mạch 73
3.11 Diễn biến xét nghiệm máu của bệnh nhân được rửa mạch 73
3.12 Kết quả tưới máu chi sau đặt cầu nối động mạch tạm thời 74
3.13 Phương pháp cố định gãy xương, sai khớp 75
3.14 Phương pháp xử trí tổn thương động mạch 75
3.15 So sánh mạch ngoại vi trước và sau phục hồi lưu thông động mạch 76
3.16 So sánh màu sắc da, nhiệt độ bàn ngón chân trước và sau phục hồi
lưu thông động mạch
76
3.17 So sánh độ bão hòa oxy (Sp02) máu mao mạch trước và sau phục
hồi lưu thông động mạch
77
3.18 Phương pháp xử trí tổn thương tĩnh mạch 77
3.19 Vị trí và chỉ định mở cân 78

10. 10
Bảng Tên bảng Trang
3.20 Các yếu tố liên quan đến chỉ định mở cân dự phòng 78
3.21 Số lượt bệnh nhân được truyền máu 79
3.22 Kết quả tưới máu chi 80
3.23 Vị trí và hình thái tổn thương động mạch liên quan đến cắt cụt chi 82
3.24 Một số tổn thương khác liên quan đến cắt cụtchi 83
3.25 Thời gian thiếu máu chi (từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật) liên
quan đến cắt cụt chi
84
3.26 Kết quả nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp trên phim chụp
Xquang trong 3 tuần đầu sau mổ
84
3.27 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinkinase (CK) máu trước và sau
phẫu thuật
85
3.28 So sánh kết quả xét nghiệm Creatinine máu trước và sau phẫu thuật 86
3.29 Các yếu tố liên quan đến suy thận cấp do tiêu cơ vân sau phục hồi
lưu thông mạch
86
3.30 Phân loại chức năng chi 88

11. 11
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
1.1 Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
5
1.2 Các hình thái tổn thương động mạch do chấn thương 8
1.3 Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời 28
2.1 Đường mổ động mạch khoeo trên (A) và dưới (B) khớp gối 47
2.2 Sử dụng ống silicon làm cầu nối động mạch khoeo 49
2.3 Khâu vết rách thành bên (A) và nối động mạch tận – tận (B) 53
2.4 Ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự thân 54
2.5 Bắc cầu động mạch bằng tĩnh mạch tự thân ngoài vùng giải phẫu 55
2.6 Đường vào các khoang cẳng chân sau khi mở cân 56

12. 12
DANH MỤC CÁC ẢNH
Ảnh Tên ảnh Trang
1.1 Hình ảnh sai khớp gối trái 15
1.2 Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở bệnh nhân đứt động mạch
khoeo
16
1.3 Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở bệnh nhân tổn thương động mạch khoeo 17
1.4 Hình ảnh siêu âm Doppler : mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo 19
1.5 Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3 dưới xương đùi
trên phim chụp động mạch
20
1.6 Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương
cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính
21
2.1 Hình ảnh kết hợp xương chày bằng khung F.E.S.S.A. 51
2.2 Hình ảnh Xquang kết hợp mâm chày bằng đinh Kirschner 51
2.3 Hình ảnh Xquang cố định khớp gối bằng đinh Steinmann 52
2.4 Catheter Fogarty 52
2.5 Đường mở cân sau trong cẳng chân 56

13. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương, vết thương mạch máu ở chi thểlà một cấp cứu ngoại khoa gặp
cả trong thời bình cũng như thời chiến. Theo Dueck A. D., Kucey D.S. (2003) [52]
thìtổn thương này chiếm khoảng 0,2% tổng số các loại thương tích do tai nạn.
Những động mạch lớn chịu trách nhiệm nuôi dưỡng chi dưới bao gồm động
mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước và động mạch chày sau. Khi
những động mạch này bị tổn thương thường làm cho người bệnh bị sốc mất máu và
hoại tử chi do thiếu máu không hồi phục.
Trong gãy xương, sai khớp ở chi thì tổn thương động mạch lớn không
hiếm gặp. Theobáo cáo của Attebery L.R. (1996) [42] có 41 trường hợp (3,8%)
bị tổn thương động mạch trong tổng số 1041 gãy xương chi. Năm 2002, Phạm
Quang Phúc [25] đã tổng kết cho biết vết thương động mạch đơn thuần hay gặp
ở chi trên nhưng tổn thương động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp chi dưới
chiếm đa số. Nguyễn Hữu Ước và cộng sự (2007) [39] thống kê 70 tổn thương
động mạch kết hợp gãy xương, sai khớp thì ở chi dưới có 58 bệnh nhân.
Hình thái tổn thương động mạch chủ yếu là đụng dập động mạch, đứt mất
đoạn hoặc co thắt mạch do đó trên lâm sàng các triệu chứng thường gặp là thiếu
máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi, ít có chảy máu dữ dội.
Chẩn đoán tổn thương động mạch trong những trường hợp gãy xương, sai
khớp kín thường khó hơn. Nguyễn Sinh Hiền (2000) [9] cho biết trong chấn thương
kín vùng khớp gối có đến 70% số trường hợp bị tổn thương động mạch khoeo được
chẩn đoán muộn sau 6 giờ. Moini M. (2007) [80] nhận xét thời gian trung bình từ
khi bị tai nạn đến khi phẫu thuật của chấn thương kín động mạch khoeo là 32 giờ.
Ngoài ra hội chứng khoang kèm theo với các triệu chứng thiếu máu ngoại vi cũng
là nguyên nhân bỏ sót tổn thương động mạch. Trong trường hợp đa chấn thương,
dấu hiệu để chẩn đoán tổn thương động mạch bị che lấp bởi sốc, suy hô hấp hoặc
hôn mê.

14. 2
Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp là nhanh
chóng phục hồi lại lưu thông mạch máu, nắn chỉnh và cố định gãy xương, sai khớp
cũng như xử trí nhiều tổn thương phức tạp khác. Nguyên tắc là như vậy nhưng trên
thực tế vẫn còn có bệnh nhân tử vong hoặc phải cắt cụt chi. Thống kê của Frykberg
E.R. (2005) [57], tỉ lệ cắt cụt chi của tổn thương động mạch kết hợp gãy xương là
30%, của tổn thương động mạch đơn thuần là 5%. Dhage S. và cộng sự (2006) [51]
tổng kết trên 1574 trường hợp tổn thương động mạch khoeo trong gãy xương quanh
khớp gối có 5,8% tử vong, 16,7% cắt cụt chi; tỉ lệ cắt cụt chi tăng theo thời gian
thiếu máu: 3% dưới 4 giờ, 12% dưới 6 giờ và 31% trên 8 giờ.
Hiện nay việc chẩn đoán và xử trí tổn thương động mạch trong gãy xương,
sai khớp đã có những bước tiến bộ quan trọng. Siêu âm Doppler mạch, chụp cắt lớp
vi tính động mạch để giúp phát hiện sớm các tổn thương động mạch khi chưa có
dấu hiệu lâm sàng điển hình. Nhiều kỹ thuật được ứng dụng trong phẫu thuật kết
hợp với hồi sức tích cực, phòng chống đông máu và suy thận cấp đã mang lại hiệu
quả đáng kể trong việc cứu tính mạng bệnh nhân, cứu chi và chức năng chi.
Những năm gần đây, tại Việt Nam, thống kê của một số tác giả cho thấy cùng
với sự gia tăng của các loại tai nạn, số bệnh nhân bị chấn thương ngày càng nhiều
trong đó có tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Xuất
phát từ tình hình thực tế trên, để góp phần chẩn đoán sớm, xử trí đúng loại tổn
thương kết hợp phức tạp này giúp giảm tỉ lệ biến chứng, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái tổn thương động
mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới;
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai
khớp chi dưới.

15. 3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu chi dưới
- Xương, cơ, khớp
Xương đùi là xương dài nhất và lớn nhất. Vùng đùi có các cơ dày và khỏe
nên khi gãy xương, các cơ co kéo làm cho ổ gãy di lệch lớn. Khi gãy ở 1/3 dưới
xương đùi, đầu trung tâm bị các cơ khép kéo vào trong, đầu ngoại vi bị các cơ sinh
đôi trong và cơ sinh đôi ngoài kéo gấp ra sau. Hai đoạn tạo góc mở ra phía trước và
ra ngoài. Phần thấp của động mạch đùi nông hoặc phần cao của động mạch khoeo,
tĩnh mạch khoeo và các thành phần khác dễ bị đầu gãy ngoại vi di lệch ra sau gây
tổn thương. Đặc biệt khi gãy xương đùi thường gây mất máu nhiều (khoảng 0,8 đến
1,4 lít máu) kết hợp với đau là những nguyên nhân chính của sốc chấn thương [15].
Khớp gối là loại khớp lồi cầu có sụn chêm nằm giữa lồi cầu xương đùi và
mâm chày. Ngoài các dây chằng bên trong, bên ngoài còn có hệ thống dây chằng
chéo trước và chéo sau rất khỏe để giữ cho khớp gối vững chắc. Mặc dù sai khớp
gối ít gặp nhưng theo Nguyễn Đức Phúc [24] do sự di lệch lớn của đầu trên xương
chày so với lồi cầu xương đùi nên nguy cơ và tỷ lệ tổn thương bó mạch khoeo nằm
phía sau khớp gối lại rất cao (khoảng 40%).
Cẳng chân có hai xương trong đó xương chày là xương chịu lực chính và là
xương rắn chắc nhất của cơ thể. Cơ vùng cẳng chân được chia làm ba khu: khu cơ
trước ngoài là nhóm cơ gấp bàn chân và duỗi ngón chân có bó mạch thần kinh chày
trước và thần kinh mác sâu; khu cơ ngoài có hai cơ mác bên có chức năng gấp bàn
chân và xoay ngoài bàn chân; khu sau gồm các cơ duỗi bàn chân và gấp ngón chân
được chia làm hai lớp nông và lớp sâu ngăn cách bởi mạc cẳng chân sâu, có bó
mạch chày sau và thần kinh chày. Mặt trước trong xương chày nằm ngay dưới da
không có cơ che phủ, do đó tỷ lệ gẫy hở xương chày tương đối cao [21], [23].

16. 4
Ở cẳng chân có bốn khoang: khoang trước, khoang ngoài, khoang sau nông
và khoang sau sâu. Các khoang này được ngăn cách bởi màng và vách gian cơ dày
và chắc nên khi gãy 1/3 trên và 1/3 giữa xương cẳng chân có nguy cơ gây hội
chứng khoang. Biến chứng này làm tăng thiếu máu chi nếu có tổn thương động
mạch lớn.
- Động mạch lớn chi dưới
Chi dưới được cấp máu bởi động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch
chày trước và động mạch chày sau [26], [27] (hình 1.1).
Động mạch đùi là động mạch lớn nhất của chi dưới. Từ nguyên uỷ là động
mạch chậu ngoài ở bờ dưới dây chằng bẹn, động mạch đùi đi vào tam giác đùi
xuống ống cơ khép và tận hết ở vòng cơ khép đổi tên là động mạch khoeo. Động
mạch đùi có nhiều ngành bên tạo thành hai vòng nối trong đó vòng nối dưới đùi,
quanh khớp gối chỉ có các động mạch nhỏ là động mạch xiên và động mạch gối
xuống nối với nhánh trên khớp và các ngành bên của động mạch khoeo, không có
khả năng tái lập tuần hoàn. Nếu tổn thương động mạch đùi sát vòng cơ khép, ở dưới
vòng nối này có nguy cơ hoại tử chi [11].
Động mạch khoeo tiếp theo động mạch đùi bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đi
xuống bờ dưới cơ khoeo thì chia làm hai ngành tận: động mạch chày trước và động
mạch chày sau. Động mạch khoeo chạy qua trám khoeo nằm sát xương, sâu nhất và
trong nhất so với tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày. Ngành bên của động mạch
khoeo có động mạch gối trên ngoài, động mạch gối trên trong, động mạch gối giữa,
các động mạch cơ sinh đôi, các động mạch gối dưới.
Các vòng nối của động mạch khoeo được tạo thành bởi các nhánh nối phần
nhiều là nhỏ không đủ cấp máu cho phần ngoại vi nên khi tổn thương động mạch
khoeo thì dễ gây thiếu máu ngoại vi không hồi phục. Tuy nhiên trong một số trường
hợp tổn thương động mạch khoeo ở vị trí thấp thì da và cơ sinh đôi vẫn được cấp
máu, còn nhóm cơ sâu như cơ dép thì bị hoại tử do thiếu máu và tổn thương này dễ
bị bỏ qua ở giai đoạn đầu [11], [28].

17. 5
Hình 1.1: Sơ đồ động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
và động mạch chày sau
⃰ Nguồn:theo Netter Frank H. (2006) [17], Atlas giải phẫu người.
Nguyễn Quang Quyền dịch

18. 6
Động mạch chày trước và động mạch chày sau là hai nhánh tận của
động mạch khoeo có nhiều ngành bên và nhiều nhánh nối với nhau nên khi
một trong hai động mạch chày bị tổn thương thì dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
không rõ nên thường bỏ sót [19].
Thành động mạch gồm 3 lớp xếp thứ tự từ trong ra ngoài có lớp nội
mạc, lớp cơ và lớp ngoại mạc [18], [52].
Lớp nội mạc tham gia chuyển hóa tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu
tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô tạo ra một lớp cách
biệt với dòng máu nên có tác dụng chống đông. Khi tổn thương lớp nội mạc
dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối gây tắc mạch. Các tế bào
cơ trơn có vai trò quan trọng trong chấn thương là co thắt mạch đặc biệt là
động mạch nhỏ nên có tác dụng tự cầm máu. Nhưng sự co thắt có thể gây
giảm hoặc ngừng lưu thông dòng máu mặc dù không có tổn thương thực thể.
- Tĩnh mạch chi dưới: gồm hệ thống tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch nông
có chức năng dẫn máu từ ngoại vi trở về trung tâm. Tĩnh mạch chi dưới được
cấu tạo 3 lớp giống động mạch, tuy nhiên có hệ thống van một chiều nên khi
sử dụng để ghép động mạch cần đảo chiều tĩnh mạch tránh tắc mạch.Tĩnh
mạch sâu đi kèm với động mạch và mang tên như động mạch. Động mạch
khoeo và động mạch đùi chỉ có một tĩnh mạch; các động mạch còn lại có hai
tĩnh mạch đi kèm [27]. Hai tĩnh mạch nông lớn ở chi dưới là tĩnh mạch hiển
lớn và tĩnh mạch hiển bé, trong đó tĩnh mạch hiển lớn thường được sử dụng
để ghép đoạn động mạch [18].
1.2. Đặc điểm tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi
dưới
1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu
- Tổn thương động mạch
Có hai cơ chế gây tổn thương động mạch do chấn thương: chấn thương
trực tiếp ngay từ đầu do vật tù, vật nặng đè lên hoặc hỏa khí gây tổn thương

19. 7
các thành phần của chi trong đó động mạch bị rách, đứt, đụng dập hoặc mất
đoạn; chấn thương thứ phát là sau gãy xương, sai khớp di lệch lớn động mạch
chạy sát xương bị kéo dãn, đụng dập hình thành huyết khối tắc mạch, đứt
mạch hoặc co thắt mạch [12].
Theo Plissonnier D. (1995) [116], dựa vào cấu tạo giải phẫu của động
mạch, tổn thương được chia làm 3 loại:
Tổn thương nội mạc: là tổn thương lớp tế bào có thể gây huyết khối
làm tắc mạch thứ phát. Atteberry L.R. và cộng sự (1996) [42] đã nhận thấy
khi lớp nội mạc bị tổn thương do mạch máu bị bầm dập, các tiểu cầu ngưng
kết tạo cục máu đông. Trên lâm sàng sẽ xuất hiện các triệu chứng của thiếu
máu ngoại vi sau chấn thương một thời gian.
Tổn thương nội mạc và lớp cơ: gây tụ máu thành mạch hậu quả là làm
bóc tách lớp nội mạc - cơ mạc nên rất dễ gây tắc mạch thứ phát.
Tổn thương cả ba lớp: ngoại mạc, cơ và nội mạc. Tổn thương gây chảy
máu ra khỏi lòng mạch cho nên dễ chẩn đoán hơn hai loại trên.
Theo Nguyễn Hữu Ước (2002) [37], dựa vào hình ảnh đại thể khi phẫu
thuật, tổn thương động mạch được chia làm 5 hình thái khác nhau (hình 1.2):
Đứt rời động mạch: động mạch bị dập nát mất đoạn, thường có hiện
tượng co mạch nên máu tự cầm. Đây là tổn thương mất tổ chức nên muốn
phục hồi lưu thông mạch máu có thể phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn dài động mạch: loại tổn thương này hay gặp.
Thành mạch bị bầm tím một đoạn dài, không có chảy máu ra khỏi lòng mạch.
Sau một thời gian ngắn sẽ hình thành huyết khối gây tắc mạch. Khi phục hồi
lưu thông thường phải ghép mạch.
Đụng dập một đoạn ngắn động mạch: thành mạch bị bầm tím nhẹ, kín
đáo. Giai đoạn đầu máu vẫn lưu thông, sau một thời gian hình thành huyết
khối gây tắc mạch.
Đụng dập nội mạc động mạch: chỉ bong một phần nhỏ lớp nội mạc rất

20. khó phát hiện khi mạch vẫn thông.
mạch.
Co thắt mạch máu:
mạch bị căng giãn rồi co thắt
A
Hình 1.2: Các hình thái t
A.
B.
C.
D.
E.
* Nguồn: theo
Trên thực tế c
đầu xương xé rách thành m
mạch bờ sắc gọn do bạch khí
Tóm lại, tổn th
đụng dập, co thắt mạch v
trên lâm sàng ít gặp dấu hiệu chảy máu,
máu hạ lưu nên dễ ch
8
ện khi mạch vẫn thông. Khi hình thành huy
ắt mạch máu: do đầu xương gãy hay sai khớp tì
ồi co thắt và sau đó có thể gây tắc mạch.
B C D
hình thái tổn thương động mạch do chấn th
. Đứt rời và dập nát một đoạn mạch
. Dập nát một đoạn dài động mạch.
. Đụng dập một đoạn ngắn động mạch.
. Đụng dập nội mạc hình thành huyết khối l
. Co thắt động mạch.
Nguyễn Hữu Ước (2002)[37]
ực tế còn gặp vết rách thành bên động mạch
ương xé rách thành mạch nên tổn thương nham nhở khác với vết th
ạch bờ sắc gọn do bạch khí [105].
ổn thương mạch kèm theo gãy xương, sai kh
ụng dập, co thắt mạch và hình thành huyết khối gây tắc mạch thứ phát do đó
ặp dấu hiệu chảy máu, giai đoạn đầu thư
chẩn đoán muộn hoặc bỏ sót.
h thành huyết khối sẽ gây tắc
ì đè vào làm đoạn
ể gây tắc mạch.
E
ấn thương
ết khối lòng mạch.
ộng mạch do hỏa khí hoặc
ở khác với vết thương
ương, sai khớp hay gặp là
ết khối gây tắc mạch thứ phát do đó
ường chưa có thiếu

21. 9
- Tổn thương tĩnh mạch kết hợp
Tĩnh mạch sâu chi dưới đi cạnh động mạch cùng tên, nên khi chấn
thương động mạch có thể kèm theo cả tổn thương tĩnh mạch. Hệ tĩnh mạch
nông nằm ngay dưới da do vậy dễ bị tổn thương cùng với phần mềm khi bị
đụng dập.
Cấu tạo của tĩnh mạch có 3 lớp, trong đó lớp cơ gồm những sợi cơ trơn
xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun nên khó có khả
năng co mạch để cầm máu khi có tổn thương so với động mạch. Màng đáy
nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác
dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm
máu nhưng cũng có thể gây tắc mạch do huyết khối [110].
Khi bị chấn thương có huyết khối tĩnh mạch sẽ gây cản trở máu ngoại
vi về trung tâm, máu bị ứ lại gây phù nề chi, làm giảm tưới máu động mạch
cho ngoại vi và có nguy cơ gây hội chứng khoang cẳng chân [95], [113].
- Tổn thương xương khớp liên quan đến tổn thương mạch máu
Cơ chế tổn thương động mạch trong gãy xương, sai khớp có thể trực
tiếp do chấn thương mạnh làm tổn thương nhiều thành phần cùng một lúc
hoặc gián tiếp do sự di lệch lớn của ổ gãy xương, sai khớp gây tổn thương
động mạch. Vị trí thường gặp là gãy xương sai khớp vùng quanh khớp gối có
liên quan đến tổn thương động mạch khoeo. Nguyên nhân chính là động mạch
khoeo nằm trong tổ chức xơ kém chun giãn ngay sau khớp gối được cố định
phía trên bởi vòng cơ khép lớn và phía dưới bởi cung cơ dép cho nên khi gãy
xương, sai khớp co kéo, giằng xé động mạch. Harrell D.J. và cộng sự (1997)
[66] thống kê cho thấy gãy ở 1/3 dưới xương đùi, đầu dưới xương đùi, gãy
mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng chân và sai khớp gối có tỷ lệ tổn thương
động mạch đùi nông đoạn dưới và động mạch khoeo cao gấp 3 lần ở các vị trí
khác. Nguyễn Đức Phúc [24] nhận xét mặc dù sai khớp gối ít gặp nhưng biến
chứng tổn thương mạch máu chiếm tỉ lệ cao (38 %).

22. 10
Gãy xương, sai khớp di lệch lớn sẽ gây đè ép làm đụng dập, đứt mạch
máu hoặc giằng xé làm tổn thương mạch; đầu xương gãy sắc nhọn cũng có
thể cắt đứt hoặc chọc thủng mạch máu. Do đó cố định chi bị gãy xương, sai
khớp sau khi bị thương sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng mạch.
- Tổn thương phần mềm: Ở những chấn thương gây gãy xương, sai
khớp lớn, hiển nhiên có tình trạng tổn thương ở phần mềm, đặc biệt là tình
trạng đụng giập cơ, bong tróc, mất da và ô nhiễm vì có nhiều dị vật bẩn trong
gãy xương hở. Tổn thương phần mềm còn là thứ phát do thiếu máu kéo dài
[75]. Khi phần mềm bị tổn thương nặng sẽ để lại nhiều hậu quả bất lợi cho
việc điều trị ổ gãy xương cũng như phục hồi thương tổn mạch máu lớn vì làm
mất tuần hoàn phụ, nguồn cấp máu còn lại sau khi động mạch chính bị tổn
thương. Ở một số trường hợp, sau khi cắt lọc phần mềm có thể gây khuyết
hổng lớn để lộ xương, khớp, mạch máu, thần kinh là nguyên nhân dẫn đến cắt
cụt chi hoặc di chứng mất chức năng chi [111]. Đối với toàn thân, các sản
phẩm chuyển hóa thiếu oxy và myoglobin sẽ vào máu gây nhiễm độc cho cơ
thể, là nguyên nhân của suy thận cấp và suy đa tạng [44].
1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh
- Thiếu máu ngoại vi
Nghiên cứu của Hafez H.M. (2001) [65], tổn thương đứt rời động mạch
hay tắc mạch làm ngừng cấp máu đột ngột cho tuần hoàn ngoại vi qua đường
động mạch chính nên chỉ còn nhờ vào hệ thống vòng nối. Tuy nhiên trong
thời gian ngắn, nếu hệ thống vòng nối chưa kịp phát triển để đảm đương thay
thế sẽ nhanh chóng dẫn đến thiếu máu cấp tính của tổ chức ở phía ngoại vi.
Khi lớp nội mạc của động mạch bị tổn thương thì thiếu máu ngoại vi là do
huyết khối hình thành huyết khối gây tắc mạch.Theo thời gian, sự thiếu máu
mô nặng dần lên, gây hủy hoại từng phần rồi toàn bộ chi, lan dần từ phía
ngoại vi tới chỗ tổn thương động mạch. Atteberry L.R. và cộng sự [42] cho
rằng giai đoạn thiếu máu chi có hồi phục diễn ra trong vòng 6 giờ sau khi bị

23. 11
thương, nếu kịp thời lập lại lưu thông mạch máu. Nếu xử trí muộn sau 6 giờ,
thiếu máu sẽ tiến triển từ không hồi phục từng phần đến hoàn toàn. Đến giai
đoạn này, dù chi chưa bị hoại tử toàn bộ nhưng chỉ phục hồi một phần và
thường để lại biến chứng đáng kể. Thiếu máu chi đến 24 giờ thì tổn thương sẽ
không hồi phục hoàn toàn [40],[44], [51].
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến sự cấp máu ngoại vi. Trước hết thiếu
máu chi phụ thuộc vào vị trí động mạch bị tổn thương. Nếu tổn thương động
mạch đùi nông trên chỗ phân chia động mạch gối xuống, do có nhiều nhánh
mạch lớn nên việc cấp máu ngoại vi qua tuần hoàn bên sẽ tốt hơn. Ngược lại,
tổn thương động mạch đùi nông ngay trên vòng cơ khép hoặc tổn thương
động mạch khoeo thường gây thiếu máu chi cấp tính do vòng nối nghèo nàn
[65], [105].
Các tổn thương kết hợp như dập nát hoặc mất tổ chức phần mềm lớn thì
hệ thống tuần hoàn bên bị mất làm thiếu máu chi sẽ nặng hơn [44], [111]. Khi
tổn thương tĩnh mạch, máu sẽ ứ lại ở ngoại vi làm tăng phù nề tổ chức, nguy
cơ hình thành hội chứng khoang gây cản trở sự tưới máu động mạch [97].
Cuối cùng tình trạng toàn thân của người bệnh cũng đóng vai trò rất
quan trọng, đặc biệt khi có sốc nặng sẽ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng ngoại vi.
Theo Văn Đình Hoa [10], Nguyễn Thụ [33] giai đoạn đầu của sốc dưới tác
dụng của stress chấn thương, tăng tiết catecholamin gây co cơ thắt trước và
sau mao mạch của cơ thể gây thiếu oxy mô trong đó có đoạn chi bị tổn
thương. Do đó, thiếu máu tiến triển nhanh hơn do giảm tưới máu qua hệ thống
tuần hoàn phụ [33], [34]. Cuối cùng, phương pháp cầm máu ban đầu bằng
garo cũng làm tăng nguy cơ thiếu máu chi không hồi phục.
Hậu quả của thiếu máu ngoại vi là hoại tử mô. Theo thống kê của
Salazar (2009) [92], sự nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy của các loại tế bào
là khác nhau. Ở chi, cơ và thần kinh bị tổn thương đầu tiên, tiếp đến là da, mỡ
và xương. Nếu tổ chức cơ thiếu máu sau 4 giờ, thần kinh thiếu máu sau 8 giờ,

24. 12
tổ chức mỡ thiếu máu sau 13 giờ, da sau 24 giờ và xương sau 4 ngày thì rất
khó hồi phục khi được cấp máu lại. Phạm vi tổn thương cơ sau 3 giờ, 4 giờ và
5 giờ bị thiếu máu lần lượt là 2%, 30% và 90%. Cơ bị hoại tử ở phần trung
tâm nhiều hơn phần ngoại vi nên trên lâm sàng khó đánh giá ở giai đoạn đầu,
sau 6 giờ tổn thương cơ chuyển sang giai đoạn không có khả năng hồi phục
[51],[65].
- Hội chứng tái tưới máu
Do quá trình chuyển hóa thiếu oxy kéo dài nhiều giờ cộng với đụng dập
phần mềm lớn tại chi bị thiếu máu nên khi được cấp máu trở lại, các sản phẩm
chuyển hóa từ quá trình hủy hoại cơ vân như Serum glutamic oxaloacetic
transaminsase (SGOT), Lactat dehydrogenase (LDH), Creatine
phosphokinase (CPK), Creatinkinase, Myoglobine, Axit lactic, K+
, H+
sẽ tràn
vào máu đột ngột. Nghiên cứu của Nguyễn Gia Bình (2003) [3] cho thấy Kali
máu tăng quá cao trên 7 mEq/ l sẽ làm giảm tính chịu kích thích của cơ tim
gây ngừng tim đột ngột ở thì tâm trương. Creatinkinase máu đạt > 1000 đv/ lít
có thể gây rối loạn vận mạch trong thận, tắc và hoại tử ống thận là hai cơ chế
chính gây ra suy thận cấp. Rối loạn vận mạch trong thận làm giảm tưới máu
thận do hiện tượng giảm thể tích máu rất nhanh khi dịch bị tích lũy ở vùng cơ
lớn bị tổn thương và do mất máu. Các tế bào biểu mô ống thận sẽ bị quá tải vì
bị thiếu oxy và năng lượng, do đó rất dễ bị thoái hoá, hoại tử. Tình trạng toan
chuyển hoá do chuyển hoá thiếu oxi sẽ giải phóng ra axit lactic và các axit
hữu cơ khác từ đó làm suy thận nặng thêm tạo ra vòng xoắn bệnh lý rất khó
điều trị.
Mennétrey J. (1998) [113] cho rằng sau khi được tái cấp máu, các chất
trung gian hóa học làm tổn thương cơ, làm tăng tính thấm thành mạch, thoát
dịch và protein vào khoang gian bào. Hậu quả là phù nề trong cơ và các cơ có
các khoang được giới hạn bởi lớp cân ít chun giãn làm áp lực trong khoang
tăng lên và xuất hiện hội chứng khoang. Hội chứng khoang cản trở tưới máu

25. 13
chi tạo thành vòng xoắn bệnh lý rất khó hồi phục. Ở chi dưới, hội chứng
khoang hay gặp nhất là vùng cẳng chân.
1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương động mạch lớn
trong gãy xương, sai khớp
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng
- Triệu chứng của tổn thương động mạch
Các dấu hiệu đặc hiệu của tổn thương động mạch trong chấn thương là
mất mạch ngoại vi và dấu hiệu thiếu máu ở phần ngoại vi.
Theo Nguyễn Hữu Ước [39] mất mạch ngoại vi là dấu hiệu rất có giá trị
trong chẩn đoán tổn thương động mạch với độ đặc hiệu lên đến 93%. Tuy
nhiên trong thực tế, có trường hợp động mạch không bị tổn thương mà cũng
không bắt được mạch ngoại vi do tình trạng sốc gây co mạch ngoại vi và tình
trạng phù nề lớn ở chi. Có một số trường hợp khó khẳng định là mất hay còn
mạch ngoại vi do sự nhầm lẫn của mạch nẩy đầu chi của người khám chưa có
kinh nghiệm với mạch ngoại vi của bệnh nhân. Nhưng trong quá trình theo
dõi nếu trước đó bắt mạch ngoại vi còn rõ, rồi mạch ngoại vi mờ dần hoặc
không sờ thấy thì là dấu hiệu của tổn thương động mạch [28], [37]. Trong các
trường hợp nghi ngờ thì các phương pháp cận lâm sàng thăm dò mạch máu
như siêu âm Doppler mạch, chụp động mạch là cần thiết để chẩn đoán xác
định sớm và xử trí kịp thời.
Schlickewei W. (1992) [93] cho rằng thiếu máu chi phía tổn thương
xuất hiện sớm ngay sau khi bị tai nạn trong các trường hợp đứt động mạch ở
vị trí dưới vòng nối nghèo nàn. Trường hợp đụng dập động mạch, dấu hiệu
thiếu máu không rõ trong giai đoạn đầu nên cần thăm khám bệnh nhân nhiều
lần và so sánh với chi đối diện là cần thiết để tránh bỏ sót tổn thương. Nhiều
tác giả đã tổng kết có 5 dấu hiệu điển hình của thiếu máu chi là: bàn chân và
ngón chân lạnh; da bàn chân nhợt nhạt; tê bì; mất vận động và hồi lưu mao
mạch kém [8], [25], [87]. Griffiths D.L.(trích từ [107]) đưa ra bốn dấu hiệu

26. 14
chắc chắn của thiếu máu ngoại vi sau chấn thương là: mạch ngoại vi không sờ
thấy, đau trong bắp cơ, da tái nhợt và mất vận động.
Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73] nhận xét mất mạch ngoại vi là
rất có ý nghĩa để hướng đến chẩn đoán tổn thương động mạch còn dấu hiệu
thiếu máu ngoại vi là một yếu tố tiên lượng xấu cho bảo tồn chi.
Trong một số trường hợp dấu hiệu của tổn thương động mạch không
xuất hiện rầm rộ mà tiến triển từ từ. Mạch ngoại vi của chi bị thương yếu hơn
chi đối diện; dấu hiệu thiếu máu ngoại vi kín đáo dễ bỏ qua như tê hoặc mất
vận động đầu chi. Nguyên nhân là khi tổn thương nội mạc giai đoạn đầu mạch
vẫn thông nhưng sau đó một thời gian mới hình thành cục máu đông gây hẹp
và tắc mạch mới xuất hiện dấu hiệu tổn thương mạch. Ngoài ra, vết thương
hay tổn thương động mạch ở dưới chỗ phân chia ra các nhánh nuôi da và lớp
cơ nông thì tình trạng thiếu máu ngoại vi đôi khi không rõ ràng [9], [14], [25].
- Đặc điểm của gãy xương, sai khớp chi dưới có tổn thương động
mạch
Gãy xương, sai khớp lớn sau một chấn thương mạnh thường có các
triệu chứng điển hình như sốc chấn thương, đau, bất lực vận động chi. Tại chỗ
chi bị sưng nề bầm tím, biến dạng gấp góc, lệch trục chi có thể che lấp dấu
hiệu tổn thương động mạch nếu không được kiểm tra kỹ mạch ngoại vi, khám
màu sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân.
Theo Dương Đức Hùng (2005), [12] có một số đặc điểm cần lưu ý khi
có tổn thương động mạch kèm theo đó là gãy xương quanh gối (gãy 1/3 dưới
xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, gãy mâm chày, gãy 1/3 trên xương cẳng
chân) và sai khớp gối có nguy cơ chèn ép vào động mạch khoeo (Ảnh 1.1);
gãy xương, sai khớp di lệch lớn làm co kéo, căng giãn gây đứt hoặc rách động
mạch đi sát xương; gãy xương hở với tổn thương phần mềm lan rộng có thể
động mạch cũng bị đụng dập; bầm tím tụ máu lớn tăng dần ở trám khoeo sau
gãy xương, sai khớp vùng này là dấu hiệu cần tìm tổn thương động mạch.

27. 15
Ảnh 1.1: Hình ảnh sai khớp gối trái.
*Nguồn: theo Versier G. (2006)[120]
- Hội chứng khoang
Nguyễn Văn Nhân (2003) [20], Steele H.L.(2012) [95]và Mennétrey J.
(1998) [113] cho rằng hội chứng khoang xuất hiện sau chấn thương vùng
cẳng chân với các triệu chứng đau dữ dội và căng bắp chân, giai đoạn đầu
mạch mu chân và ống gót rõ, khoảng 8 đến 12 giờ sau khi áp lực khoang lớn
hơn áp lực của động mạch thì mạch yếu dần và không sờ thấy, bàn chân lạnh,
nhợt hoặc tím tái. Chẩn đoán xác định hội chứng khoang dựa vào lâm sàng và
áp lực khoang đạt từ 30 mmHg trở lên theo phương pháp Whitesides. Tuy
nhiên nếu có tổn thương mạch kết hợp với hội chứng khoang, ngoài các triệu
chứng điển hình tại chỗ, dấu hiệu thiếu máu chi cấp tính và mất mạch ngoại vi
thường có trước và xảy ra sớmsau khi bị tai nạn. Trong một số trường hợp,
khó phân biệt thiếu máu chi do tổn thương động mạch hay do hội chứng
khoang. Hai loại tổn thương này lại có cách can thiệp khác nhau và sự nhầm
lẫn có thể mất cơ hội cứu chi thể nếu bỏ sót tổn thương động mạch.

28. 16
-Triệu chứng toàn thân
Sốc chấn thương do đau và mất máu, thường gặp trong trường hợp gãy
xương lớn có tổn thương động mạch, tĩnh mạch và phần mềm phức tạp. Ngoài
ra người bệnh có thể bị chấn thương sọ não, chấn thương ở vùng ngực
bụng…. Triệu chứng lâm sàng của sốc, hôn mê hoặc suy hô hấp có thể che
lấp tổn thương mạch. Luke P.H. và cộng sự (2010) [77] nhận thấy những rối
loạn toàn thân không những ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân mà còn có
nguy cơ bỏ sót chẩn đoán tổn thương mạch máu. Thống kê của Bilgen S. và
cộng sự (2009) [43], trong số 6769 bệnh nhân tử vong do chấn thương thì tổn
thương mạch máu chiếm 0,9%.
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Một số hình ảnh Xquang gãy xương, sai khớp cần lưu ý có tổn
thương động mạch
Hình thái: gãy xương, sai khớp di lệch lớn, đầu xương gãy sắc nhọn
hướng về phía động mạch (ảnh 1.2. và ảnh 1.3) gợi ý có nguy cơ chèn ép
động mạch.
Ảnh 1.2: Hình ảnh Xquang gãy mâm chày ở BN đứt động mạch khoeo.
*Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19]

29. 17
Ảnh 1.3: Hình ảnh Xquang sai khớp gối ở BN tổn thươngđộng mạch khoeo
⃰ Nguồn: theo Perron A.D., Brady W.J., Sing R.F. (2001)[86]
Vị trí: gãy 1/3 dưới xương đùi, gãy đầu dưới xương đùi, sai khớp gối
hoặc gãy mâm chày có thể tổn thương động mạch khoeo.
- Đo độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO₂)
Bình thường độ bão hoà oxy máu mao mạch trong khoảng 95 - 100%.
Khi có thiếu máu ngoại vi thì dòng chảy trong các mao mạch giảm hoặc mất
sẽ làm thay đổi biên độ các sóng đồ thị và giá trị SpO₂. Do đó đo độ bão hoà
oxy giúp đánh giá sự thiếu máu ở mô. Trong tổn thương động mạch sẽ có sự
chênh lệch độ bão hoà oxy giữa bên tổn thương và bên đối diện.
Ghosh M.M. (2005) [60] và một số tác giả khác [42], [45] cho rằng đo
độ bão hòa oxy máu mao mạch cho các bệnh nhân chấn thương chi nhận thấy
có nhiều ưu điểm là kỹ thuật rất đơn giản; thời gian tiến hành nhanh; có thể
thực hiện nhiều lần hoặc liên tục và không gây tai biến. Khi có có sự chênh
lệch độ bão hoà oxy giữa bên chấn thương và bên đối diện thì cần phải tiến
hành các xét nghiệm thăm dò mạch để chẩn đoán tổn thương động mạch.Tuy
nhiên các tác giả cũng cho rằng phương pháp này chỉ cho biết sự thiếu máu ở
mô không cho biết vị trí tổn thương. Một số trường hợp độ bão hoà oxy giảm

30. 18
không có tổn thương động mạch mà do sốc trụy mạch hoặc dùng các thuốc co
mạch. Ngược lại khi tổn thương động mạch ở vị trí dưới các vòng nối cấp
máu ngoại vi thì độ bão hòa oxy máu mao mạch có thể không thay đổi dẫn
đến bỏ sót tổn thương.
- Chỉ số huyết áp cánh tay - cổ chân (ABPI: Ankle Brachial Pressure
Index)
Chỉ số này được xác định bằng huyết áp tâm thu của động mạch chày
sau ở cổ chân chi bị tổn thương chia cho huyết áp tâm thu động mạch cánh
tay không bị tổn thương với sự trợ giúp của siêu âm Doppler.
Bình thường ABPI = 1 đến 1,3. Nếu ABPI < 0,9 thì có giá trị chẩn đoán
thiếu máu chi do tổn thương động mạch.
Kobayashi L., Coimbra R., (2009) [73], cho rằng đây là một thăm dò
cận lâm sàng dễ làm, thời gian triển khai rất ngắn, dễ áp dụng, độ nhạy và độ
đặc hiệu có thể đạt 95% và 100% cho nên cần phối hợp với thăm khám lâm
sàng để chẩn đoán sớm tổn thương động mạch ngoại vi do chấn thương kín.
Tuy nhiên Kurtoglu M. và cộng sự (2009) [74] nhận thấy đo chỉ số mạch cánh
tay – cổ chân chỉ có giá trị chẩn đoán loại trừ tổn thương mạch, không xác
định được vị trí và hình thái tổn thương và khó tiến hành trong một số trường
hợp như vết thương lớn, tổn thương phần mềm lan rộng, chi sưng nề nhiều.
- Siêu âm Doppler mạch máu
Ngày nay siêu âm Doppler mạch máu được sử dụng rộng rãi để chẩn
đoán các tổn thương mạch máu do chấn thương và bệnh lý.
Theo các tác giả nghiên cứu về siêu âm Doppler mạch máu [48],[119]
thì từng kiểu siêu âm sẽ có giá trị phân tích kết quả khác nhau: siêu âm hai
chiều (2D) cho thấy mặt cắt giải phẫu của lòng mạch; siêu âm Doppler
xung đánh giá huyết động của dòng máu qua phân tích phổ và nghe bằng tai;
siêu âm Doppler màu thể hiện huyết động của dòng máu bằng màu.

31. 19
Siêu âm Doppler mạch máu (đặc biệt là siêu âm Doppler màu) là một
xét nghiệm để chẩn đoán chấn thương mạch máu thông dụng có thể đưa ra
những hình ảnh tổn thương có giá trị như vị trí huyết khối lòng mạch, mất phổ
động mạch dạng sóng 3 pha (ảnh 1.4) với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là
95% và 99%, được tiến hành nhanh chóng nên không kéo dài thêm nhiều thời
gian thiếu máu ngoại vi [49], [91].
Ảnh 1.4: Hình ảnh siêu âm Doppler: mất phổ sóng 3 pha động mạch khoeo
*Nguồn: theo Trịnh Vũ Nghĩa (2010)[19]
Siêu âm cũng là một thăm dò không xâm lấn, không nguy hiểm cho
bệnh nhân và thầy thuốc nên có thể làm lại nhiều lần. Nhờ đó siêu âm
Doppler mạch máu được chỉ định cho các trường hợp nghi tổn thương mạch
cũng như kiểm tra kết quả phục hồi lưu thông mạch sau mổ. Ngày nay, những
máy siêu âm nhỏ gọn, có thể thăm khám tại giường đối với những bệnh nhân
chấn thương bị sốc nặng không cho phép di chuyển.
Các tác giả cũng nhận thấy siêu âm Doppler có một số nhược điểm là
kết quả còn phụ thuộc vào điều kiện máy móc và khả năng người làm, khó có
thể tiến hành trong vết thương lớn chảy máu, máu tụ, chi sưng nề nhiều,
vướng nẹp cố định gẫy xương, sai khớp. Vì vậy trongnhững trường hợp này
có chỉ định chụp động mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn
thương.

32. 20
- Chụp động mạch
Năm 1953 Sven-Ivar Seldinger (1921-1998) (trích từ [36],[70]) một
nhà điện quang Thụy Điển đã báo cáo mô tả kỹ thuật chọc kim qua da để đặt
catheter và tiêm chất cản quang vào động mạch qua đó chụp thăm dò tổn
thương mạch máu do bệnh lý. Từ đó kỹ thuật này mang tên là Seldinger. Kỹ
thuật chụp này sử dụng loại thuốc cản quang chứa Iod không Ion hoá, tan
trong nước, rất ít tai biến và có độ nhạy và đặc hiệu cao (94% - 100% và 86%
- 98%) [36],[70] nên chụp động mạch được coi như một tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán tổn thương động mạch.
Các hình ảnh tổn thương của chụp động mạch có thể là tắc động mạch
(ảnh 1.5), co thắt hoặc khuyết cản quang do đụng dập nội mạc[86].
Ảnh 1.5: Hình ảnh tắc động mạch khoeo kết hợp gãy 1/3dưới xương đùi trên
phim chụp động mạch.
⃰ Nguồn: theo Perron A.D. và cộng sự (2001)[86]
Nhược điểm của chụp mạch là có nguy cơ gây máu tụ, nhiễm khuẩn tại
chỗ, tắc mạch do huyết khối, kéo dài thời gian thiếu máu chi, phải di chuyển

33. 21
bệnh nhân đến vị trí chụp. Do sử dụng tia X nên chụp mạch không có chỉ định
cho bệnh nhân có thai thời kỳ đầu. Chevalier J.M., và cộng sự (1995) [108]
cùng nhiều tác giả [36], [102],[109], [115] thống nhất chỉ chụp động mạch
cấp cứu nhóm bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ tổn thương động mạch hoặc
chụp động mạch tại phòng mổ cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn,
tuần hoàn bên để chọn đường mổ phù hợp và phương pháp xử trí tổn thương
mạch trong đó có thể chuẩn bị vật liệu ghép.
- Chụp cắt lớp vi tính động mạch
Foster B.R. và cộng sự (2011)[55] và một số tác giả [59], [69], [90] đã
thông báo kết quả thành công của kỹ thuật chụp cắt lớp động mạch sử dụng
máy chụp cắt lớp đa dãy với khả năng dựng hình 3 chiều trong chẩn đoán tổn
thương mạch chi dưới do chấn thương hoặc bệnh lý với độ nhạy 100%.
Ảnh 1.6: Hình ảnh tắc đoạn động mạch chày sau kèm gãy 1/3 trên xương
cẳng chân trên phim chụp cắt lớp vi tính
*Nguồn: theo Gakhal M.S., Sartip K.A.,(2009) [58]

34. 22
Ưu điểm của phương pháp này là cho thấy hình ảnh rõ nét của vị trí, hình thái
tổn thương động mạch như tắc mạch (ảnh 1.6), co thắt mạch, tuần hoàn bên và các
tổn thương khác như máu tụ, gãyxương[58].
Chụp cắt lớp mạch máu đòi hỏi thiết bị đắt tiền, kỹ thuật phức tạp (phải sử
dụng máy đa dãy đầu dò, thường phải từ 8 dãy trở lên mới có thể đánh giá được) nên
chỉ được thực hiện tại một số trung tâm y tế chuyên khoa. Nhược điểm giống chụp
động mạch cản quang là kéo dài thời gian thiếu máu chi, không di chuyển khi bệnh
nhân đang bị sốc hay phụ nữ có thai giai đoạn đầu nên cân nhắc khi chỉ định.
Hiện nay trên thế giới đã có những quan điểm mới trong chẩn đoán sớm tổn
thương động mạch trong gãy xương, sai khớp chi dưới. Dựa vào triệu chứng lâm
sàng điển hình là mất mạch ngoại vi và hội chứng thiếu máu chi cấp tính là đủ để
chẩn đoán xác định tổn thương động mạch. Khi gãy xương, sai khớp mà chỉ có các
dấu hiệu mạch ngoại vi yếu, độ bão hòa oxy máu mao mạch (Sp02) giảm hoặc chỉ số
huyết áp cánh tay – cổ chân (ABPI)< 0,9 thì cần siêu âm Doppler mạch hoặc
chụp cắt lớp vi tính động mạch để tìm tổn thương động mạch. Chụp động mạch có
bơm thuốc cản quang ít được sử dụng để chẩn đoán tổn thương động mạch.
1.4. Điều trị tổn thương động mạch lớn trong gãy xương, sai khớp chi dưới
1.4.1. Phẫu thuật
Tùy thuộc vào tình trạng toàn thân, mức độ tổn thương, thời gian thiếu máu
chi mà quyết định phục hồi lưu thông mạch, thắt mạch, xử trí gãy xương, sai khớp
haycắt cụt chi cấp cứu.
Lê Ngọc Thành (2002) [29] và Topal A.E, Eren M.N. Celik Y. (2010) [100]
đều thống nhất những trường hợp tổn thương tại chỗ quá nặng, tình trạng sốc chấn
thương không cải thiện mặc dù được hồi sức tích cực bằng truyền dịch, truyền máu
và giảm đau hoặc thiếu máu chi không hồi phục do đến muộn cần cắt cụt chi cấp cứu
để đảm bảo tính mạng người bệnh.
Thắt mạch chủ yếu để đề phòng chảy máu thứ phát, nhưng biện pháp này có
nguy cơ hoại tử chi do thiếu máu phía ngoại vi. Trong chiến tranh thế giới thứ II, các

35. 23
tác giả De Barkey M.E., Simone F.A. (trích từ [13]) đã thống kê cho thấy thắt động
mạch đùi, động mạch khoeo tỉ lệ cắt cụt chi lần lượt là 81% và 72,5%. Wahlberg E.
và cộng sự (2007) [102] cho rằng chỉ thắt mạch máu khi: tình trạng sốc nặng không
cho phép kéo dài phẫu thuật; các cơ sở điều trị không có khả năng khâu nối mạch
máu hoặc tổn thương động mạch ở vị trí cho phép thắt với độ an toàn cao (thắt động
mạch chày trước nếu động mạch chày sau không bị tổn thương). Ngày nay, với sự
phát triển mạnh mẽ của gây mê, hồi sức và phẫu thuật mạch máu, chỉ định thắt mạch
trong chấn thương rất hạn chế.
Quan điểm phẫu thuật bảo tồn chi trong gãy xương, sai khớp có tổn thương
động mạch là cần sớm cấp máu ngoại vi đặc biệt là chi bị thiếu máu kéo dài. Tuy
nhiên sửa chữa tổn thương động mạch trước thì miệng nối có thể bị đứt, rách hoặc
xoắn vặn khi nắn chỉnh và cố định gãyxương, sai khớp.
Frykberg E.R. (2005) [57] cũng như một số tác giả khác[18], [28],[89] thống
nhất là tùy từng trường hợp cụ thể mà quyết định phương pháp xử trí phù hợp. Bệnh
nhân đến sớm có thể sửa chữa tổn thương động mạch sau. Nếu thời gian thiếu máu
chi kéo dài thì phải phục hồi lưu thông động mạch trước để ưu tiên cấp máu cho
ngoại vi .
- Xử trí tổn thương xương khớp
Xử trí tổn thương xương khớp có tổn thương động mạch có 2 quan điểm khác
nhau. Một số tác giả [42], [71], [83] cho rằng cần xử trí ổ gãy xương, sai khớp triệt để
thì đầu: nắn chỉnh phục hồi lại hình thể giải phẫu, kết hợp xương bên trong hoặc bên
ngoài, cố định khớp và xử trí tổn thương dây chằng, bao khớp, gân. Tuy nhiên nhược
điểm là kéo dài cuộc mổ và tăng thời gian thiếu máu chi. Gần đây Glass G.E., Pearse
M.F (2009) [62] và một số tác giả khác [19], [73] nhận thấy nên xử trí ổ gãy xương,
sai khớp tạm thời trước khi phục hồi lưu thông mạch. Sau mổ khi tổn thương động
mạch đã ổn định nếu cần thiết có thể phẫu thuật lại để kết hợp xương bên trong hoặc
sửa chữa tổn thương dây chằng, bao khớp.

36. 24
Các phương pháp cố định: tùy thuộc vào vị trí gãy, độ gãy hở hoặc sai khớp
mà lựa chọn phương pháp phù hợp.
Đóng đinh nội tuỷ Kuntscher cho gãy kín hoặc gãy hở độ I và độ II ở 1/3 giữa
thân xương đùi và thân xương chày đến sớm trước 6 giờ với ưu điểm là thời gian tiến
hành nhanh, cố định xương vững chắc, tuynhiên có nguy cơ nhiễm khuẩn cao.
Cố định xương bên ngoài được nhiều tác giả sử dụng đặc biệt cho gãy xương
hở phức tạp hoặc gãy xương hở đến muộn vì đây là những trường hợp nguy cơ
nhiễm khuẩn rất cao sau mổ. Trong TTMM kết hợp gãy xương, sai khớp cần lựa
chọn cách cố định ngoài một bên, một bình diện là cọc ép ren ngược chiều [21],
khung Hoffmann [103], khung F.E.S.S.A [117]. Ưu điểm của phương pháp này là
thời gian tiến hành kết hợp xương tương đối nhanh, không phụ thuộc đường mổ để
xử trí tổn thương mạch máu, không đưa vật liệu kết xương vào ổ gãy xương. Phẫu
thuật ít xâm lấn xung quanh ổ gãy nên hạn chế tổn thương cơ, mạch máu trong quá
trình phẫu thuật, nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ thấp và có thể tạo hình vạt da cân, cơ
có cuống mạch để che phủ khuyết hổng phần mềm. Cố định gãy xương, sai khớp
vững chắc sẽ giúp bệnh nhân vận động sớm sau mổ. Nhược điểm của loại cố định
ngoài này là khó nắn chỉnh các di lệch của ổ gẫy sau mổ, khả năng chịu lực tì nén
kém hơn so với cố định ngoài hai bên, hai bình diện [21].
Các phương pháp cố định xương khớp đơn giản như xuyên đinh Kirschner,
bắt vít xốp và xuyên đinh Kirschner cho gãy mâm chày, gãy đầu dưới xương đùi;
đóng đinh Steinmann sau kéo nắn sai khớp gối có ưu điểm là thời gian tiến hành
nhanh, hạn chế đưa vật liệu vào ổ gẫy, cố định xương tương đối vững chắc, có thể
vận động sớm. Tuy nhiên nếu sử dụng phương pháp này bệnh nhân khó chịu lực tì
sớm nên thường phải bó bột tăng cường khi tập đi trong thời kỳđầu [19], [28].
- Xử trí tổn thương động mạch
Mục đích của xử trí tổn thương động mạch là nhanh chóng phục hồi lưu thông
mạch để cấp máu cho phần chi dưới tổn thương. Dựa vào hình thái tổn thương động
mạch mà có phương pháp xử trí phù hợp.

37. 25
Đối với co thắt động mạch đơn thuần chỉ cần bóc lớp vỏ ngoài động mạch để
loại bỏ mạng thần kinh giao cảm, tiêm Xylocain 1% xung quanh thành mạch. Nếu
không kết quả có thể sử dụng catheter Fogarty để nong mạch hoặc lấy huyết khối
trong lòng mạch [12], [30]. Từ năm 1963 Thomas J. Fogarty (trích từ [8]) người Mỹ
đã giới thiệu catheter Fogarty là ống có quả bóng để lấy bỏ các cục máu đông trong
lòng động mạch do huyết khối tại chỗ (thrombose) hoặc cục máu từ xa đến
(embolise). Catheter Fogarty là một kỹ thuật ít xâm lấn nên hiện nay được dùng rộng
rãi trong phẫu thuật mạch máu và can thiệp mạch để điều trị bệnh lý và chấn thương
động mạch.
Tổn thương thực thể động mạch có nhiều loại khác nhau. Theo Đặng Hanh Đệ
(2005) [5], nguyên tắc phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể trước
hết phải kiểm soát lưu thông đầu trung tâm và đầu ngoại vi của động mạch bị tổn
thương. Nếu dòng chảy yếu hoặc tắc mạch phải dùng catheter Fogarty để nong mạch
và lấy bỏ huyết khối lòng mạch. Bơm rửa lòng mạch bằng dung dịch NaCl 9‰ có
pha Heparin theo tỉ lệ 1000 đv/ 100 ml. Mép của đoạn mạch bị thương được cắt đến
tổ chức lành (nhìn thấy nội mạc của mạch màu trắng không xơ rách, không tụ máu)
trước khi khâu nối. Khi tiến hành khâu nối cần để miệng nối không được căng hoặc
hẹp. Nếu mất đoạn động mạch trên 2 cm phải ghép mạch; với vết thương bên thì phải
khâu ngang. Cuối cùng trước khi đóng vết mổ phải kiểm tra để đảm bảo miệng nối
hết chảy máu, tuần hoàn hạ lưu đã phục hồi và miệng nối phải được che phủ bằng
phần cơ, cân hoặc da [5], [30].
Các kỹ thuật phục hồi lưu thông động mạch có tổn thương thực thể:
Đối với vết thương nhỏ, sau khi cắt lọc mép vết thương, khâu kín bằng chỉ
Prolene 6-0 hoặc 7-0. Các tổn thương đứt mạch cần cắt lọc đến tổ chức lành và khâu
nối tận – tận bằng mũi khâu vắt hoặc mũi rời. Trường hợp mất đoạn động mạch trên
2 cm thì phải ghép mạch. Có hai loại vật liệu có thể dùng để ghép đó là mạch nhân
tạo và tĩnh mạch tự thân. Mạch nhân tạo có ưu điểm là vật liệu cho phép lựa chọn
kích thước phù hợp, không kéo dài thời gian phẫu thuật thêm để lấy mạch, nhưng

38. 26
nguy cơ nhiễm khuẩn mảnh ghép rất cao, dễ bị gập góc, xẹp khi đi qua vùng khớp dễ
gây tắc mạch. Theo Lê Ngọc Thành (2004) [30] để khắc phục nhược điểm này có thể
sử dụng tĩnh mạch tự thân để thay thế.
Tổn thương mất đoạn động mạch ở vị trí khuyết hổng tổ chức phần mềm lớn
không đủ che phủ động mạch hoặc vết thương có nhiều dị vật bẩn, đến muộn nếu
khâu nối hoặc ghép mạch tại vị trí này sẽ có nguy cơ nhiễm trùng rất cao gây chảy
máu hoặc tắc mạch thứ phát (đặc biệt là vùng có nguy cơ hoại tử chi nếu thắt mạch
như động mạch đùi, động mạch khoeo). Do đó có thể lựa chọn phương pháp bắc cầu
ngoài giải phẫu bằng đoạn tĩnh mạch tự thân sau khi thắt động mạch tổn thương.
Miệng nối tận - bên ở phía trên là động mạch đùi nông hoặc đoạn trên động mạch
khoeo; miệng nối tận - tận phía dưới là đoạn dưới động mạch khoeo hoặc thân động
mạch chày mác[108].
- Một số can thiệp tích cực
Rửa mạch cho chi bị tổn thương (rửa mạch)
Hội chứng tiêu cơ vân cấp được đề cập lần đầu tiên bởi Bywaters và Beal từ
năm 1941 với tên gọi “Hội chứng vùi lấp”mô tả những bệnh nhân bị bom vùi dưới
đống đổ nát, không có dấu hiệu gì đặc biệt nhưng khi được cấp cứu ra khỏi nơi bị nạn
thì xuất hiện dấu hiệu sốc, nước tiểu có màu đỏ, thể tích giảm dần đến vô niệu và
bệnh nhân bị tử vong trong 10 ngày trong bệnh cảnh suy thận cấp [32]. Tương tự như
vậy, sau khi tháo garo hay phục hồi lưu thông cho những bệnh nhân bị tổn thương
mạch máu đến muộn. Delhumeau A., Jacope J.P., Houet J.F., Granry J.C., (1990)
[50], Mommsen P., Zeckey C., Hildebrand F., Frink M. (2010) [81] cũng có gặp tình
huống này. Vì thế khi chi bị thiếu máu nặng kéo dài do chấn thương động mạch, do
bệnh lý tắc động mạch hoặc do garo liên tục quá 3 giờ trước đây một số tác giả đã
tiến hành cắt cụt chi cấp cứu để đảm bảo an toàn tính mạng bệnh nhân. Nếu phục hồi
lưu thông mạch sẽ gây hội chứng tái tưới máu như gây ngừng tim do kali máu tăng
cao đột ngột; suythận cấp do một lượng lớn Myoglobin được giải phóng ra từ tiêu cơ
vân cấp gây lắng đọng và hoại tử ống thận; nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân do các

39. 27
sản phẩm chuyển hóa thiếu oxy như các axit lactic, lactat dehydrogenase (LDH), axit
pyruvic, kali và các độc tố của vi khuẩn; Nguyễn Hữu Ước (2005) [38] chủ trương
tiến hành rửa mạch cho những bệnh nhân bị tắc động mạch cấp tính có thời gian
thiếu máu trên 6 giờ đặc biệt ở người già, người bị suy tim. Piriou V. và cộng sự
(2007) [115] cho rằng những bệnh nhân bị tổn thương động mạch đùi hoặc động
mạch khoeo có thời gian thiếu máu ngoại vi kéo dài nếu có chỉ định phục hồi lưu
thông mạch phải loại bỏ bớt những sản phẩm độc hại do chuyển hóa thiếu oxi trong
máu tĩnh mạch trước khi được đưa vào tuần hoàn chung.
Thời điểm rửa mạch được tiến hành trước khi xử trí tổn thương mạch máu và
gãy xương sai khớp. Dùng dung dịch NaCl 9‰ pha với Heparin bơm vào động mạch
cho chi bị thiếu máu và lấy bỏ máu tĩnh mạch để cho dịch bơm rửa và máu có nhiều
độc tố thoát ra ngoài. Sau đó có thể dùng thêm dung dịch NaHC03 1,4% để rửa mạch.
Đây là phương pháp có nhiều ưu điểm là loại bỏ phần lớn các sản phẩm chuyển hóa
độc hại trong máu tĩnh mạch trước khi trở về tuần hoàn chung; kỹ thuật tiến hành
tương đối đơn giản nên có thể áp dụng được tại nhiều cơ sở y tế. Tuy nhiên có thể
mất một lượng máu khoảng 500 ml và nguy cơ biến chứng tắc mạch hoặc chảy máu
do vết mổ tĩnh mạch.
Cầu nối (shunt) mạch máu tạm thời
Trong tổn thương động mạch, đặc biệt hay gặp ở chi dưới, một trong những
nguyên nhân dẫn đến cắt cụt chi là do tình trạng thiếu máu ở vùng ngoại vi kéo dài
trên 6 giờ [6], [25], [65]. Đối với tổn thương động mạch đến sớm cần ghép mạch tự
thân hoặc kèm theo tổn thương tĩnh mạch, gãy xương, sai khớp thì vẫn có nguy cơ
thiếu máu chi không hồi phục vì cần phải mất thời gian dài để cắt lọc vết thương
phần mềm, xử trí tổn thương xương, khớp, tĩnh mạch hoặc lấy mảnh ghép tĩnh mạch.
Theo Wahlberg E. và cộng sự (2007) [102] cầu nối động mạch được thực hiện cho
các trường hợp tổn thương động mạch kèm theo gãy xương có thiếu máu ngoại vi
trên 6 giờ; tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch cần ghép đoạn động mạch
bằng tĩnh mạch tự thân; tổn thương động mạch trong đa chấn thương cần phẫu thuật

40. 28
cấp cứu cầm máu các tổn thương tạng đang chảy máu nhiều (vỡ gan, vỡ lách) hoặc
máu tụ nội sọ chèn ép não trước khi phục hồi lưu thông mạch; tổn thương động mạch
cần vận chuyển đến tuyến phẫu thuật mà thời gian phải kéo dài nhiều giờ [96].
Borut L.T. (2010) [46], Feliciano D. V. và Subramanian A. (2011) [54] cho
rằng sử dụng Pruitt–Inahara shunt (hình 1.3) làm cầu nối mạch tạm thời. Tuy nhiên
trong một số trường hợp có thể thay thế bằng ống nhựa có tráng silicon có kích thước
phù hợp với mạch máu và chiều dài hợp lý như dây truyền máu, dây dẫn lưu não thất
ổ bụng để làm cầu nối.
Tuy nhiên, trong quá trình đặt cầu nối (shunt) động mạch tạm thời, cần theo
dõi tại chỗ, tuần hoàn ngoại vi và kiểm tra bằng siêu âm Dopper để phát hiện sớm
biến chứng tắc, tuột hoặc chảy máu cầu nối làm ảnh hưởng đến sự cấp máu cho phía
ngoại vi [54], [61], [68], [89].
Hình 1.3: Mô hình cầu nối (Pruitt–Inahara shunt) mạch máu tạm thời
⃰ Nguồn: theo Rasmussen T.E. và cộng sự. (2006)[89]
Mở cân
Một số trường hợp tổn thương động mạch có kèm theo hội chứng khoang nên
cần mở cân cấp cứu ngay từ đầu để làm giảm áp lực khoang tạo điều kiện cho lưu
thông máu ở chi. Mở cân cũng giúp phân biệt hội chứng khoang đơn thuần hay có
kết hợp với tổn thương động mạch. Nếu sau khi mở cân kiểm tra thấy mạch ngoại vi
đập rõ, đầu chi hồng ấm thì không có tổn thương động mạch. Theo một số tác giả

41. 29
[14], [30], [53], [97], [113] mở cân để dự phòng hội chứng khoang sau mổ cho các
trường hợp tổn thương kết hợp động mạch - tĩnh mạch; đụng dập phần mềm nặng;
thời gian thiếu máu ngoại vi trên 6 giờ hoặc tình trạng sốc nặng trước mổ.
- Xử trí các tổn thương khác
Sửa chữa tổn thương tĩnh mạch
Tổn thương tĩnh mạch chính như tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch
thân chày mác cần được phục hồi lưu thông [13], [47], [57]. Theo Dương Đức Hùng
(2005) [12] kỹ thuật sửa chữa tổn thương tĩnh mạch tương tự như đối với tổn thương
động mạch nhưng cần được tiến hành trước. Dueck A.D. và cộng sự (2004) [52]
nhận xét do vai trò đưa máu từ ngoại vi trở về trung tâm nên khi các tĩnh mạch bị tổn
thương được phục hồi sẽ tránh ứ đọng máu ngoại vi, giảm phù nề chi tạo điều kiện
cho tuần hoàn động mạch tốt hơn đề phòng các biến chứng tại chỗ sau mổ như hội
chứng khoang, nhiễm khuẩn và thiếu máu chi không hồi phục. Do vậy, nếu phải thắt
các tĩnh mạch chính ở chi, một số tác giả khuyên cần mở cân dự phòng để giảm nguy
cơ hội chứng chèn ép khoang sau mổ [12], [53], [85],[114].
Xử trí tổn thương phần mềm
Cắt lọc triệt để tổ chức da, cân và cơ… bị giập nát, lấy hết dị vật đề phòng
nhiễm khuẩn sau mổ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên, theo Rasmussen T.E. và
cộng sự (2006) [89] thì giai đoạn đầu khi có thiếu máu chi, rất khó để nhận biết tổn
thương phần mềm phải cắt bỏ. Do đó cắt lọc sau đặt cầu nối động mạch tạm thời
hoặc sau phục hồi lưu thông động mạch sẽ giúp giữ lại tổ chức còn chảy máu.
Nếu có khuyết hổng phần mềm lớn phải phẫu thuật chuyển vạt cơ có cuống
mạch liền để che phủ xương, mạch máu, thần kinh. Laurian C., Ogiez N. (1995)
[111] cho rằng cần ưu tiên che phủ mạch cấp cứu khi có khuyết hổng phần mềm, còn
đối với các tổ chức khác có thể thực hiện thì hai sau mổ.
1.4.2. Hồi sức, phòng chống đông máu
Khi cấp cứu bệnh nhân tổn thương mạch máu có sốc giảm thể tích cần hồi sức
tích cực không những duy trì khối lượng tuần hoàn đảm bảo tính mạng người bệnh

42. 30
mà còn tăng tưới máu ngoại vi cho chi bị thương và phòng các biến chứng do hội
chứng tái tưới máu đặc biệt là suy thận cấp do tiêu cơ vân cấp [3], [33], [34]. Những
bệnh nhân bị thiếu máu nặng phải nhanh chóng bù lại lượng máu đã mất. Một số loại
dịch và cao phân tử có thể truyền ngay là NaCl 9‰, NaHCO31,4%, Glucose 5%,
Dextrose. Tốc độ truyền dịch khoảng 1500 - 2000 ml/ giờ cho đến khi huyết áp tối đa
lên trên 90 mmHg, áp lực tĩnh mạch trung tâm từ 8 - 10 cm H20.
Harrell D.J. và cộng sự (1997) [66] cho rằng thuốc chống đông cần được sử
dụng để phòng tắc mạch do huyết khối khi tổn thương động mạch. Một trong những
thuốc có tác dụng chống đông là Heparin được Mc Lean J. đã phát minh ra từ năm
1918 nhưng đến năm 1930 mới có mặt trên thị trường [78]. Heparin có tác dụng
phòng chống đông máu theo cơ chế ngăn cản sự chuyển hóa Prothombin thành
Thrombin. Mặt khác Heparin mang điện tích âm và có khả năng bám vào nội mạc
mạch máu làm giảm khả năng kết dính tiểu cầu phòng hình thành huyết khối tắc
mạch trong bệnh lý và chấn thương mạch. Trong chấn thương mạch máu, Heparin có
thể dùng trước và trong mổ với liều là 200 đơn vị/ kg/ 24 giờ pha vào 500ml huyết
thanh NaCl 0,9% truyền tĩnh mạch chậm.
Nguyễn Hữu Ước (2002) [37] cho rằng dùng Heparin sớm ngay sau khi bị
chấn thương động mạch có thể ngăn cản quá trình hình thành huyết khối khi có tổn
thương nội mạc. Sau mổ duy trì liều Heparin trong 48 giờ, những trường hợp tổn
thương đụng dập mạch máu nặng có thể tiêm Heparin kéo dài trong 1 tuần.
1.4.3. Điều trị và chăm sóc sau phẫu thuật
- Phòng chống suy thận cấp: khi đụng dập các khối cơ lớn hoặc thiếu máu
ngoại vi kéo dài có nguy cơ bị suy thận cấp rất cao do hội chứng tiêu cơ vân cấp làm
tắc ống thận. Vì vậy cần theo dõi thể tích nước tiểu hàng ngày, xét nghiệm Ure,
Creatinin, Creatinkinase máu, điện giải đồ.
Thuốc lợi tiểu chỉ dùng sau khi đã bù đủ dịch và nâng huyết áp tâm thu trên 90
mmHg để giúp tạo ra dòng nước tiểu lớn đào thải các chất độc và loại bỏ nhanh
lượng myoglobin. Dùng thuốc tác dụng mạnh trên ống thận như Furosemit với liều

43. 31
tấn công 5mg/ kg cân nặng cơ thể tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 – 30 phút sau đó
truyền tĩnh mạch liên tục để duytrì [3], [32].
- Phòng chống chảy máu: biến chứng chảy máu sau mổ chấn thương mạch ít
gặp (chỉ chiếm 1 – 2%) nhưng nguy hiểm. Nguyên nhân chảy máu có thể do kỹ thuật
khâu nối mạch, cầm máu không triệt để hoặc dùng thuốc chống đông gây rối loạn
đông máu.
Khi có dấu hiệu mất máu, vết mổ chảy máu hoặc chảy máu trong hình thành
khối máu tụ to nhanh cần tiến hành phẫu thuật cấp cứu để cầm máu, kết hợp truyền
máu, xét nghiệm chức năng đông máu để sử dụng thuốc chống đông hợp lý [31].
- Phòng chống tắc mạch: tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục có thể
cắt cụt chi thì 2 nếu không phát hiện kịp thời. Biến chứng này thường xảy ra trong 48
giờ đầu sau mổ. Nguyên nhân do kỹ thuật khâu nối mạch, do nhiễm khuẩn hoặc bệnh
nhân không được dùng thuốc chống đông. Nếu mạch ngoại vi yếu hoặc không sờ
thấy, đầu chi lạnh, nhợt cần siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán xác định và phẫu
thuật sớm để phục hồi lưu thông mạch kết hợp dùng thuốc chống đông [8].
- Phòng chống nhiễm khuẩn: nguy cơ nhiễm khuẩn thường xảy ra sau mổ
gãy xương hở phức tạp, gãy xương hở đến muộn và thời gian cuộc mổ kéo dài.
Ngoài việc dùng kháng sinh, chăm sóc vết mổ, ống dẫn lưu thì nâng cao sức đề
kháng cơ thể sẽ hạn chế được biến chứng này.
- Phục hồi chức năng: tập vận động sớm từ ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau mổ
như thay đổi tư thế, gấp duỗi các ngón chân, khớp cổ chân và khớp gối. Khi đã có kết
quả Xquang xương khớp sau mổ thì tiến hành cho bệnh nhân tập vận động chủ động
và thụ động với cường độ tăng dần [22]. Tập luyện sớm sau mổ giúp tăng cường tuần
hoàn máu nuôi dưỡng tổ chức, giảm phù nề và tránh biến chứng viêm tắc tĩnh mạch,
rối loạn dinh dưỡng, teo cơ, cứng khớp.
Ngày naytrên thế giới, việc điều trị tổn thương động mạch kết hợp gãy xương,
sai khớp chi dưới đã có nhiều tiến bộ đáng kể. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là xử
trí gãy xương, sai khớp bằng cố định bên ngoài hoặc cố định bên trong đơn giản và

44. 32
nhanh chóng phục hồi lưu thông mạch máu bằng khâu, nối hoặc ghép tĩnh mạch tự
thân. Những trường hợp có thiếu máu kéo dài được tiến hành rửa mạch của chi bị
thương, đặt cầu nối động mạch tạm thời để cấp máu ngay cho ngoại vi và mở cân dự
phòng đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị. Ngoài phẫu thuật, vấn đề hồi sức tích
cực trước, trong và sau mổ giúp phòng chống sốc và suy thận cấp kết hợp với dùng
thuốc chống đông (Heparin) đã làm giảm tỷ lệ biến chứng sau mổ.
1.5. Tình hình điều trị tổn thương mạch máu và tổn thương động mạch lớn
trong gãy xương, sai khớp trên thế giới và Việt Nam
Trến thế giới những vấn đề đặt ra để điều trị tổn thương mạch máu đã có từ rất
sớm. Tuy nhiên, hầu hết các ca phẫu thuật thắt mạch đều thất bại do tình trạng nhiễm
khuẩn, hoại tử chi tiếp diễn do thiếu máu không hồi phục.
Năm 1759, Hallowel, một phẫu thuật viên người Anh đã tiến hành khâu vết
thương bên động mạch cánh tay. Đây là phẫu thuật phục hồi lưu thông dòng máu
thành công lần đầu tiên trên người. Đến năm 1897 Murphy, người Mỹ, đã khâu nối
tận – tận động mạch đùi thành công.
Nhà phẫu thuật người Pháp là Alexis Carel (1906) đã tiến hành ca ghép đoạn
động mạch bằng tĩnh mạch tự thân và đưa ra kỹ thuật khâu nối mạch máu ba mũi
chuẩn hình tam giác. Nhờ những đóng góp to lớn của mình cho y học, Carel đã được
nhận giải thưởng Nobel vào năm 1912.
Cầu nối (shunt) động mạch tạm thời đã được dùng thường quy để phẫu thuật
động mạch cảnh và đến năm 1971, Eger M. lần đầu tiên đã sử dụng thành công cầu
nối động mạch tạm thời để điều trị tổn thương động mạch dưới đòn và động mạch
khoeo trong chiến tranh với mục đích cầm máu vết thương nhưng vẫn có thể tưới
máu phần chi dưới tổn thương một cách nhanh chóng trong khi chờ phẫu thuật phục
hồi lưu thông mạch.
Một số thống kê về kết quả điều trị tổn thương mạch máu trên thế giới
Thời kỳ chiến tranh thế giới lần thứ 2, De Bakey và Simeone (1946) [118]
thống kêcó 2471 ca tổn thương động mạch. Hầu hết trong số này được điều trị bằng

45. 33
thắt mạch, tỉ lệ cắt cụt là 49%. Chỉ có 81 ca được khâu vết rách thành bên hoặc nối
tận - tận nhưng tỉ lệ cắt cụt cũng rất cao (35%) do nhiễm khuẩn. Ông đã rút ra kết
luận là những tổn thương mạch máu do hỏa khí nếu điều kiện không đảm bảo để sửa
chữa có thể thắt mạch để cầm máu, cứu tính mạng bệnh nhân. Nhờ đó ông đã có cơ
hội đóng góp cho sự phát triển và tiến bộ của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu
trong 50 năm sau đó (1946 – 1996).
Từ những kinh nghiệm từ hai cuộc chiến tranh thế giới, đến thời kỳ xung đột
tại Triều Tiên, việc điều trị tổn thương mạch máu đã đạt được thành công, giảm tỉ lệ
cắt cụt chi. Có nhiều nguyên nhân cần phải kể đến đó là vận chuyển bệnh nhân nhanh
chóng từ chiến trường về cơ sở phẫu thuật bằng máy bay trực thăng, sự kết hợp giữa
gây mê với phẫu thuật, kháng sinh, truyền máu. Thống kê của Hughes (1958) [107]
trong số 304 tổn thương mạch có 269 được phục hồi lưu thông, còn lại được thắt
mạch. Tỉ lệ cắt cụt chi là 13%, một kết quả đáng ghi nhận so với tỉ lệ cắt cụt chi 49%
trong chiến tranh thế giới thứ 2.
Schlickewei W. và cộng sự (1992) [93] thuộc trường đại học tổng hợp
Freiburg, Đức đã thống kê từ năm 1970 đến 1990 có 113 trường hợp gãy xương chi
trên và chi dưới có tổn thương động mạch với 23 trường hợp phải cắt cụt chi thì đầu.
Còn lại được phẫu thuật bảo tồn chi; cố định gãy xương chủ yếu sử dụng cọc ép
ngoài, những gãy xương quanh khớp khuỷu và quanh khớp gối được kết hợp bên
trong bằng đóng đinh Kirschner nên giảm thời gian thiếu máu chi, hạn chế nhiễm
khuẩn sau mổ; sửa chữa tổn thương mạch hầu hết được ghép mạch tự thân (80%),
còn lại là ghép mạch nhân tạo, khâu và nối mạch; tỉ lệ mở cân đề phòng hội chứng
khoang sau mổ là 28,3%. Kết quảcó 11 BN (9,7%) bị tử vong vì đa chấn thương; 27
BN (23,9%) phải cắt cụt thì 2 do gãy hở độ IIIC và thời gian thiếu máu chi quá 6 giờ.
Nghiên cứu của Katsamouris A.N. và cộng sự (1995) [71] tại khoa phẫu thuật
mạch máu thuộc Bệnh viện trường đại học Herakleion, Hy Lạp, cho thấy có 25
trường hợp với 41 tổn thương động mạch kết hợp với gãy xương chi. Hầu hết các
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình của tổn thương động mạch, số còn lại bị

46. 34
sốc kèm theo dấu hiệu thiếu máu chi điển hình hoặc không điển hình nên chẩn đoán
muộn. Tổn thương động mạch khoeo chiếm tỉ lệ cao nhất (26,8%), tiếp theo là động
mạch cánh tay, động mạch đùi, động mạch chày trước và chày sau. Đa số tổn thương
động mạch được phục hồi lưu thông bằng ghép mạch tự thân, ghép mạch nhân tạo
hoặc nối tận tận, chỉ có 8 động mạch được thắt mạch. Trong số 12 tổn thương động
mạch – tĩnh mạch kết hợp, có 8 tĩnh mạch được khâu nối. Kết hợp xương gãy bằng
cố định ngoài cho 21 trường hợp và có 4 trường hợp được cố định bột bổ sung. Đặt
cầu nối động mạch tạm thời cho 4 trường hợp và 12 trong 18 trường hợp tổn thương
động mạch chi dưới được mở cân. Kết quả tất cả các trường hợp tổn thương động
mạch chi trên được bảo tồn chi thành công, 2 trong 18 trường hợp (11,1%) tổn
thương động mạch chi dưới phải cắt cụt chi. Theo dõi sau 2 năm, có 20 trường hợp
có chức năng chi phục hồi rất tốt và tốt, số còn lại chức năng chi trung bình và kém.
Năm 2009, Glass G.E., Pearse M.F [62] đã tổng hợp 10 báo cáo tại hội nghị
Ngoại khoa ở Liverpool, Anh cho biết có 101 gãy xương chi dưới có tổn thương
động mạch. Hầu hết các trường hợp gãy xương được kết hợp xương bằng cố định
ngoài (67%), một số được đóng đinh nội tủy và đinh Kirschner. Có 71 trường hợp
(70%) bị đụng dập, đứt mất đoạn động mạch được ghép mạch tự thân số còn lại được
ghép mạch nhân tạo và khâu nối trực tiếp. Có 18 bệnh nhân (17,8%) được đặt cầu nối
động mạch tạm thời với thời gian lưu cầu nối trung bình là 222 phút; 37/ 101 trường
hợp (36,6%) được mở cân dự phòng. Kết quả 77% chi được điều trị bảo tồn chi thành
công. Trong số 23 trường hợp phải cắt cụt chi thì nhóm thiếu máu chi < 6 giờ chiếm
tỉ lệ 13% so với 39% của nhóm thiếu máu chi ≥ 6 giờ, nhóm đặt cầu nối động mạch
tạm thời chiếm tỉ lệ 13% so với 27% của nhóm không đặt cầu nối động mạch.
Một số thống kê về kết quả điều trị tổn thương mạch máu trong gãy xương, sai
khớp tại Việt Nam
Năm 1986 Lương Tử Hải Thanh [31] tổng kết 84 trường hợp với 99 tổn
thương mạch máu được điều trị tại bệnh viện Việt Đức, tỉ lệ phục hồi lưu thông mạch
là 66,6%, thắt mạch 30,3% và 3,1% bệnh nhân được cắt cụt thì đầu. Trong số 17

47. 35
trường hợp (20,2%) gãy xương kèm theo, chỉ có 9 bệnh nhân được kết hợp xương, số
còn lại được kéo liên tục hoặc bó bột. Tỉ lệ tử vong 15,4% và cắt cụt chi là 8,3%.
Nguyễn Sinh Hiền (1999) [8] thông báo 69 trường hợp tổn thương mạch máu
ngoại vi do gãy xương tại bệnh viện Việt Đức từ 1994 đến 1999 cho thấy 75,4% tổn
thương ở chi dưới, 85,5% đụng dập, đứt rời mất đoạn động mạch, có 6 BN (8,7%)
tổn thương phức tạp phải cắt cụt chi thì đầu. Trong số 63 bệnh nhân được phẫu thuật
bảo tồn chi, có 4 trường hợp (6,3%) được đặt cầu nối động mạch tạm thời; 59 trường
hợp (93,7%) được phục hồi lưu thông bằng ghép tĩnh mạch tự thân, nối mạch hoặc
mở động mạch lấy huyết khối, bóc bao ngoài; 35 trường hợp (55,6%) được kết hợp
xương bằng cố định ngoài, nẹp vít và đóng đinh nội tủy, còn lại được kéo liên tục
hoặc bó bột. Tác giả cũng nhận thấy nẹp vít cố định ổ gãy vững chắc nhưng thao tác
kéo dài, tăng tỉ lệ nhiễm khuẩn sau mổ; bất động chi kéo dài bằng bó bột là nguyên
nhân làm giảm đáng kể chức năng chi. Tỉ lệ cắt cụt thì 2 là 28,6%, không có bệnh
nhân tử vong.
Mai Văn Bảy (2010) [1] nghiên cứu 33 trường hợp với 38 động mạch và 14
tĩnh mạch bị tổn thương kết hợp gãy xương, sai khớp được điều trị tại bệnh viện 103,
Hà Nội trong thời gian 2006 - 2009, trong đó hầu hết gặp ở chi dưới (93,9%). Triệu
chứng của tổn thương mạch chủ yếu là mất mạch và thiếu máu ngoại vi; 11 bệnh
nhân có kèm theo hội chứng khoang. Hình thái tổn thương động mạch hầu hết là
đụng dập và đứt mất đoạn mạch (35/ 38 ĐM). Tất cả 38 động mạch và 9/ 14 tĩnh
mạch được phục hồi tổn thương, trong đó ghép đoạn động mạch bằng tĩnh mạch tự
thân là 34,2%; 35/ 40 gãy xương, sai khớp được cố định ngoài và cố định xương bên
trong, số còn lại được kéo liên tục, bó bột; có 13 BN tổn thương động mạch đùi, động
mạch khoeo và động mạch cánh tay thiếu máu chi kéo dài dự kiến kết hợp xương
trước và ghép mạch tự thân được đặt cầu nối động mạch tạm thời với thời gian lưu
cầu nối trung bình 80,8 ± 31,4 phút (45 – 150 phút), tác giả không gặp biến chứng
trong và sau đặt cầu nối; 33/ 33 bệnh nhân được mở cân. Kết quả không có trường
hợp nào tử vong, tỉ lệ cắt cụt chi là 3%, chức năng chi tốt và rất tốt là 53,6%.

48. 36
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 53 trường hợp với 67 tổn thương động mạch lớn kết hợp gãy
xương, sai khớp chi dưới được điều trị tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ
tháng 6/2008 đến tháng 6/2013.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Tổn thương động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước
hoặc động mạch chày sau kết hợp gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân hoặc
sai khớp gối.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Tổn thương động mạch lớn kèm theo gãy xương hoặc sai khớp chi dưới
nhưng có một trong các yếu tố sau:
- Chỉ định cắt cụt chi ngay khi vào viện do: thiếu máu chi không hồi
phục, tổn thương dập nát phần mềm quá nặng hoặc tình trạng sốc không hồi
phục sau khi hồi sức không cho phép kéo dài cuộc phẫu thuật;
- Bệnh nhân có bệnh viêm tắc động mạch chi dưới kèm theo;
- Bệnh nhân không hợp tác;
- Không đủ hồ sơ dữ liệu, không kiểm tra được kết quả điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, không đối chứng. Chọn mẫu
nghiên cứu theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện.
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu
- Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu;
- Tham gia khám, chẩn đoán và điều trị bệnh nhân trước phẫu thuật;
- Tham gia phẫu thuật;
- Điều trị và chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật:

49. 37
+ 6 giờ đầu: theo dõi bệnh nhân mỗi giờ/ 1 lần;
+ 24 giờ tiếp: theo dõi bệnh nhân 2 giờ/ 1 lần;
+ Các ngày tiếp: theo dõi bệnh nhân 6 giờ/ 1 lần đến khi xuất viện; Các
chỉ số lâm sàng cần theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, vết mổ, tuần hoàn chi (màu
sắc, nhiệt độ, cảm giác, vận động bàn ngón chân, mạch mu chân và mạch
chày sau ở ống gót)
- Khám định kỳ: bệnh nhân bảo tồn chi được khám sau khi xuất viện 2
tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng hoặc đến khi liền xương;
trường hợp cắt cụt chi được khám để tư vấn lắp chi giả.
2.2.2. Phương pháp chẩn đoán
2.2.2.1. Chẩn đoán xác định
* Dựa vào triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng toàn thân
Sốc chấn thương: dựa vào tần số mạch, huyết áp động mạch để đánh
giá tình trạng sốc.
+ Chỉ số sốc: SI (Shock Index) = Tần số mạch/ Huyết áp tâm thu
+ Chẩn đoán sốc chấn thương: theo Nguyễn Thụ (1991) [33]
• Mạch ≥ 100 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg.
• Chỉ số sốc SI > 0,9.
+ Chẩn đoán mức độ sốc: theo Halvorsen L. (1990)[34]
• Sốc nhẹ: Bệnh nhân khát, rét run, da nhợt, chi lạnh, tĩnh mạch xẹp, tri
giác bình thường. Mạch 100 -120 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa 80 – 90 mmHg,
thở nhanh 20 – 24 chu kỳ/ 1 phút, thể tích nước tiểu 20 – 40 ml/ giờ.
• Sốc vừa: Bệnh nhân lơ mơ hoặc kích động, da nhợt, chi lạnh. Mạch
120 -140 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa 60 – 80 mmHg, thở nhanh 20 – 24 chu
kỳ trong 1 phút, thiểu niệu (thể tích nước tiểu < 500 ml/24 giờ).
• Sốc nặng: Bệnh nhân hôn mê hoặc kích động, huyết áp tối đa <60
mmHg hoặc không đo được, có thể thở chậm, rối loạn nhịp thở hoặc ngừng

50. 38
thở, ngừng tim, vô niệu (thể tích nước tiểu < 100 ml/24 giờ), toan chuyển hóa
mất bù, thiếu oxy nặng, rối loạn đông máu.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: Mức độ sốc, các yếu tố liên quan đến sốc
chấn thương.
- Triệu chứng tổn thương động mạch
+ Máu chảy thành tia: khám vết thương hoặc khai thác bệnh sử.
+ Khối máu tụ: quan sát, đo đường kính khối máu tụ và sờ xác định
triệu chứng đập nảy theo nhịp mạch.
+ Thay đổi mạch ngoại vi: sờ mạch mu chân và ống gót, đánh giá và so
sánh với bên không tổn thương. Các mức độ thay đổi:
• Mạch yếu hơn bên lành.
• Mạch không bắt được (mất mạch).
+ Hội chứng thiếu máu ngoại vi cấp tính điển hình:
• Chi lạnh: dùng mu tay khám so sánh nhiệt độ cẳng bàn chân hai bên.
• Chi nhợt: so sánh màu sắc cẳng bàn chân hai bên.
• Rối loạn cảm giác đầu chi.
• Rối loạn vận động bàn ngón chân.
• Mất hồi lưu mao mạch: bình thường thời gian tái lập tuần hoàn mao
mạch ≤ 2 giây, hồi lưu mao mạch mất là thời gian tái lập tuần hoàn mao mạch
> 2 giây.
Thiếu máu chi không điển hình là không có đủ các dấu hiệu trên.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: các triệu chứng của tổn thương mạch, so
sánh mối liên quan giữa thay đổi mạch ngoại vi và thiếu máu ngoại vi.
- Triệu chứng gãy xương, sai khớp
+ Vị trí: gãy thân xương đùi, gãy xương cẳng chân, sai khớp gối
+ Triệu chứng:
Đau nhiều, mất vận động chi;
Ấn đau chói tại chỗ gãy;

51. 39
Nhìn: sưng nề, bầm tím, biến dạng gấp góc, ngắn chi, xoắn vặn;
Gãy xương kín: phân độ theo Oestern và Tscherne (1982) [57];
Gãy xương hở: phân độ theo Gustilo R.B. (1984) [64];
Sai khớp gối: sai khớp kín, sai khớp hở.
Chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí và phân độ gãy xương, sai khớp.
- Hội chứng khoang ở đùi hoặc cẳng chân
Đau dữ dội và đau nhiều hơn khi vận động chi thụ động;
Chi sưng nề, căng cứng, tím;
Mạch ngoại vi giảm hoặc mất;
Tê bì, giảm hoặc mất vận động chi.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, thời gian xuất hiện hội chứng khoang.
* Dựa vào triệu chứng cận lâm sàng
- Chụp Xquang xương khớp quy ước
• Chỉ định: bệnh nhân gãy xương hoặc sai khớp, đã được cố định tạm
thời bằng nẹp, tình trạng toàn thân ổn định để có thể di chuyển.
• Máy chụp: PRECISION RXI R302.006A/ 20506; đầu đọc CR
(Computer Roengen);
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: vị trí, hình thái tổn thương xương khớp.
- Siêu âm Doppler mạch máu
• Chỉ định: bệnh nhân gãy xương, sai khớp nghi ngờ tổn thương động
mạch (mạch ngoại vi yếu, không có dấu hiệu thiếu máu ngoại vi điển hình);
bệnh nhân có huyết áp tối đa dưới 90mmHg phải siêu âm tại giường.
• Sử dụng máy siêu âm Duplex màu 2 chiều HITACHI EUB 5500;
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu: huyết khối lòng mạch, tín hiệu dòng chảy
tại chỗ và dưới tổn thương động mạch, phân tích phổ động mạch 3 pha.
- Xét nghiệm máu
• Chỉ định: tất cả bệnh nhân gãy xương hoặc sai khớp được chẩn đoán
hoặc nghi ngờ có tổn thương động mạch.

52. 40
• Các chỉ số xét nghiệm máu
Xét nghiệm tế bào máu ngoại vi: Hồng cầu, Hemoglobin, Hematocrit.
Chức năng đông máu.
Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, Creatinkinase (CK).
• Đánh giá tình trạng mất máu: chia làm 3 độ theo Hà Văn Quyết [18]
Mất máu nhẹ: Mạch < 90 lần/phút; Huyết áp tối đa 100 mmHg; Hồng cầu 3-
3,5 triệu/ 1mm3
máu; Hemoglobin > 10 gam/ 100 ml ; Hematocrit 30 – 35 %;
Mất máu trung bình: Mạch: 100-120 lần/ phút; Huyết áp tối đa 80 - 100
mmHg; Hồng cầu 2,5 – 3 triệu/ 1mm3
máu; Hemoglobin 9 - 10 gam/ 100ml;
Hematocrit 25 – 30 %;
Mất máu nặng: Mạch >120 lần/ phút; Huyết áp tối đa < 80 mmHg ; Hồng cầu
< 2,5 triệu/ 1 mm3
máu; Hemoglobin <8 gam/ 100 ml; Hematocrit < 25 %.
• Đánh giá tình trạng tiêu cơ vân cấp: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Gabow
(1992) [3] dựa vào xét nghiệm máu Creatinkinase (CK) ≥ 1000đv/ lít, CK – MB <
5%. Theo Ward [31] khi CK huyết thanh ≥ 6000đv/ lít có nguycơ suy thận cấp.
• Đánh giá tình trạng suy thận cấp: theo Nguyễn Gia Bình (2003) [3], Trần
Hữu Thông(2001) [32], suy thận cấp do tiêu cơ vân khi Creatinin máu > 130 μmol/
lít, Creatinkinasemáu ≥ 1000đv/ lít ở người trước đó có chức năng thận bình thường.
Các chỉ tiêu cần nghiên cứu:mức độ mất máu; tiêu cơ vân, suy thận cấp
do tiêu cơ vân.
*Tiêu chuẩn chẩn đoán
- Chẩn đoán tổn thương động mạch: dựa vào triệu chứng thiếu máu
ngoại vi cấp tính và mạch ngoại vi mất. Nếu trường hợp có mạch ngoại vi yếu
thì chẩn đoán TTĐM dựa vào siêu âm Doppler mạch có hình ảnh mất phổ
sóng động mạch ba pha, mất tín hiệu dòng chảy hoặc huyết khối lòng mạch.
- Chẩn đoán sốc chấn thương: dựa vào chỉ số sốc (SI) > 0,9.
- Chẩn đoán mất máu: dựa vào mạch, huyết áp tối đa và xét nghiệm
công thức máu, chia làm 3 độ của Hà Văn Quyết.