materi perkuliahan osteomyelitis rahang1

OSTEOMYELITIS
OF THE JAW
Angkatan 31
ORAL MAXILLOFACIAL
SURGERY RESIDENT
UNIVERSITAS AIRLANGGA

DEFINISI
• Osteomyelitis adalah proses inflamasi pada tulang, yang
dimulai dimulai dari dalam rongga meduler dan sistem
Haversian dan meluas hingga melibatkan korteks dan
periosteum.
(Topazian et al., 2009; Shin JW., et al. 2019).

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS
• Osteomielitis dimulai oleh fokus infeksi yang berdekatan atau
melalui penyebaran hematogen. (Topazian et al., 2009)
• Spesies patogen tunggal hampir selalu ditemukan dari tulang
Stafilokokus spp. adalah organisme yang paling umum diisolasi
pada orang dewasa dan menonjol pada anak-anak dan bayi.
• Sebaliknya, osteomielitis hematogen pada rahang jarang terjadi;
penyakit ini terutama disebabkan oleh penyebaran infeksi
odontogenik yang berasal dari pulpa atau jaringan periodontal
(Topazian et al., 2009)
Topazian GR., Goldberg MH., Hup JR. 2009. Oral and Maxillofacial Infection 4th Edition. Philadelphia:Elsevier.

Faktor Predisposisi
 Mekanisme kondisi sistemik yang menunjang diabetes,
penyakit autoimun, agranulocytosis, leukemia, severe anemia,
malnutrisi, sifilis, kemoterapi kanker, pengguaan obat steroid,
sickle cell disease, perokok dan alcohol use (Topazian, 2009).
 Faktor predisposisi dari osteomyelitis (mengganggu
vaskularisasi tulang)
1. radiasi, osteoporosis
2.fibrous dysplasia
3.nekrosis tulang karena merkuri
4. bismuth dan arsenic (Topazian, 2009).

ETIOLOGI DAN PATHOGENESIS
Acute Inflammation
(Edema, pembentukan pus)
Increased Intramedullary Pressure
Vascular Collapse (stasis,
ischemia of bone)
Avascular Bone
Haversian system/nutrient
canal involvement
Elevation of periosteum
Disrupted Blood Supply
Avascular Infected Bone
Pus, organism
extension

Mikrobiologi dari Osteomyeltis
Osteomielitis rahang saat ini diakui sebagai penyakit yang terutama disebabkan oleh
streptokokus (alfa hemolitic) dan anaerob oral, terutama peptostretococcus,
fusobacterium, dan prevotella (bacteroides), organisme yang bertanggung jawab atas
infeksi odontogenik.
Oleh karena itu, terapi antibiotik harus diarahkan pada streptokokus dan bakteri
anaerob. Streptokokus hemolitic, pneumokokus, typhoid dan acid-fast bacilli, Escherichia
colli dan organisme actinomyces menyumbang infeksi yang tersisa.
Candida species seperti Blastomyces, Coccidiodes, Cryptococcus, dan Aspergillus
(Momodu, Savaliya, 2021 ).

PREDILEKSI
Lebih sering terjadi pada mandibula dibandingkan maksila:
• Suplai darah pada maksila lebih banyak
• Pelat kortikal yang tipis dan jaringan meduler yang relatif sedikit di rahang atas
memungkinkan pembuangan edema dan pus ke dalam jaringan lunak dan sinus
paranasal

STRUKTUR ANATOMI TULANG

Haversian Canal

 Struktur mandibula  menyerupai tulang panjang; memiliki kavitas
medulla, plate kortikal yang padat, dan periosteum yang terdefinisi
dengan baik.
 Gangguan suplai darah  Faktor Penting penyebab terjadinya
osteomyelitis.
 Mandibula menerima suplai darah dari arteri alveolaris inferior,
kecuali bagian processus coronoideus (disuplai M. temporalis).
 Sumber sekunder adalah suplai periosteal, yang berjalan parallel
dengan permukaan kortikal tulang, memberikan vaskulariasi yang
berpenetrasi ke tulang kortikal dan beranastomosis dengan cabang
arteri alveolaris inferior.

Tulang mandibula, memiliki kavitas
medulla, dense cortical plate dan
well-defined periosteum.
Volkmann’s canal merupakan
interconnecting complex vascular
yang memerikan supply nutrisi, dan
membantu terjadinya rapia,
regenrasi dan fungsi dari tulang
mandibula.

02
01
KLASIFIKASI Berdasarkan Waktu
(Hjorting-Hansen W)
ACUTE OSTEOMYELITIS
CHRONIC
OSTEOMYELITIS

02
01 01
02
KLASIFIKASI
Berdasarkan Supprative (Topazian)
ACUTE SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
03
CHRONIC SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
PRIMARY CHRONIC
OSTEOMYELITIS
GARRE’S OSTEOMYELITIS
CHRONIC SCLEROSING
OSTEOMYELITIS
Suppurative Non Suppurative

ACUTE
SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
01

Clinical Findings:
Acute Suppurative
 Hasil pemeriksaan darah dari kondisi ini,
didapati slightly leucocytosis
 Karena material untuk kultur jarang sekali ada
di stage ini, maka penggunaan antibiotic
empiris diperlukan
 Jika kondisi ini tidak terkontrol dalam 10-14
hari, maka dapat terjadi subacute suppurative
osteomyeltis

PUS FISTULA
Acute odontogenic osteomyelitis dengan supurasi yang masif.
Nanah dapat keluar di sekitar sulkus gingiva dan melalui mukosa dan, mungkin
kulit, fistula
Baltensperger, et.al. 2009. Osteomyeitis of the jaws. Switzerland: Springer .

GAMBARAN RADIOGRAFI
• Gambaran radiografi panoramik menunjukan radiolusensi pada
struktur tulang trabekula yang berbatas diffuse
• Terdapat pelebaran space medulla tulang
• CT Scans pada hari ke-14 setelah kunjungan pertama menunjukan
absorpsi tulang yang signifikan pada tulang kortikal

CHRONIC
SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
02

Chronic Suppurative
Osteomyelitis

 Nyeri minimal
 Drainase Fistula intra oral dan ekstra oral
 Karakter Tulang “Wooden”
 Pembesaran mandibula karena deposisi
subperiosteal dari tulang baru
 Gigi pada area terlibat, menjadi loose dan sensitive
terhadap palpasi dan perkusi
Clinical Findings: Chronic
Osteomyelitis

GAMBARAN KLINIS
Elder case of advanced secondary chronic osteomyelitis of the left mandible.
(a) The massive affection of the left mandible demonstrates extraoral fistula and scar formation
(b) Intraoral view of the same patient with large exposure of infected bone and sequestra
(c) Large sequester collected from surgery

GAMBARAN RADIOGRAFI
Sebuah OPG dari kasus osteomielitis kronis sekunder menunjukkan osteolisis
di korpus mandibula di sekitar daerah alveolar molar pertama kanan. Sebuah
sequester ditemukan di dasar corpus mandibula kanan

GAMBARAN CT SCAN
CT Scan pasien dengan Secondary Chronic Osteomyelitis pada mandibula kiri
dengan giant e pada basis korpus mandibula. Infeksi progresif telah
melemahkan tulang, karenanya menyebabkan terjadinya fraktur patologis

PRIMARY
SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
03

GAMBARAN EKSTRAORAL

Adult Onset Primary Chronic Osteomyelitis pada sisi kiri mandibula.
Sklerosis adalah gambaran yang dominan. Kontur mandibula hanya
sedikit menunjukkan penebalan.

GARRE’S
SUPPURATIVE
OSTEOMYELITIS
04

Garre’s osteomyelitis

CHRONIC
DIFFUSE
SCLEROSING
OSTEOMYELITIS
05

TREATMENT
Osetomyelitis rahang biasanya memerlukan perawatan medis dan bedah meskipun kadang terapi
AB saja berhasil.
Prinsip perawatannya:
1. Evaluasi dan koreksi system pertahanan host yang terganggu
2. Tes gram staining dan kultur dan sensitivitas
3. Gambaran Ro regio untuk menentukan perluasan lesi dan menyingkirkan kemungkinan tumor
4. Pemberian antibiotic empiris
5. Mencabut gigi yang goyang dan menghilangkan sekuestra
6. Pemberian antibiotic terapi dan kultur ulang
7. Possible placement dari drain irigasi atau Polymethylmetacrilate antiobiotics beads
8. Sekuestrektomi, debridemen, dekortikasi, reseksi, atau rekonstruksi seperti yang diindikasikan.

- IMF harus dipertimbangkan ketika kontinuitas mandibula diragukan dan ada
kemungkinan fraktur patologis.
- Peran HBO untuk osteomyelitis nonradiasi belum didefinisikan dengan baik tapi
dapat dipertimbangkan terutama pada infeksi refraktofy dan pada pasien medically
compromised tanpa kontraindikasi HBO.

TREATMENT ANTIBIOTIK
• Pemberian antibiotic dosis tinggi, diberikan selama 6 minggu
• Pemberian antibiotic secara intravena
• Antibiotik yang berlaku untuk perawatan osteomyelitis adalah golongan
penicillin, extended spectrum of penicillin, clyndamicin, cephalosporin,
metronidazole.
• Pemberian antibiotic terapi didasari dari hasil kultur bakteri dan tes
sensitivitas.

MIKROORGANISME pada OSTEOMYELITIS
Terapi empiris harus mencakup spektrum mikroorganisme ini. Ini adalah
kasus untuk amoksisilin/asam klavulanat atau klindamisin.
viridans streptococci, peptostreptococci, Eikenella
corrodens, Fusobacterium spp., and Actinomyces spp.

Antibiotic therapy for acute osteomyelitis
Terapi dosis tinggi dengan antibiotik bakterisida
selama sekitar 6 minggu diperlukan(Lew and
Waldvogel 1997, 2004).
Dalam kasus osteomielitis odontogenik akut ketika
nekrosis jaringan lunak atau abses belum berkembang:
Debridement bedah kecil dengan pengangkatan fokus
gigi dikombinasikan dengan terapi antimikroba
mungkin efektif.

Gomes, et.al. 2013. Osteomyeitis: an overview of antimicrobial therapy . Brazil: BJPS .
Antibiotic therapy for Secondary Chronic
Osteomyelitis
• pada osteomielitis kronis sekunder, debridement bedah yang lebih luas
(misalnya, dekortikasi) merupakan bagian penting dari pengobatan.
• Dalam kasus etiologi polimikroba yang tidak spesifik, amoksisilin/asam
klavulanat atau karbapenem adalah pilihan yang baik, landasan
pengobatan yang manjur adalah debridemen bedah yang cermat termasuk
pengangkatan fokus gigi.
• Prosedur ini harus selalu dikombinasikan dengan biopsi untuk kultur
mikrobiologi dan histologi. Durasi pengobatan adalah 4−6 minggu

Gomes, et.al. 2013. Osteomyeitis: an overview of antimicrobial therapy . Brazil: BJPS .
Terapi antimikroba untuk osteomyelitis

Treatment of Acute suppurative Osteomyelitis
Manajemen awal adalah pemberian terapi AB IV dosis tinggi,
identifikasi dan koreksi faktor kompromis host, dan merawat
penyebab.
Tindakan korektif dpt berupa transfuse / pemberian besi bagi
penderita anemia, manajemen malnutrisi, penghentian merokok dan
intake alcohol.
Begitu infeksi terkontrol, perawatan dapat dilanjutkan dengan rawat
jalan berbasis IV dengan kateter perkutan dan pumps antibiotic.

Chronic suppurative osteomyelitis
 Memerlukan Tindakan bedah sekuestrektomi dan penghilangan foreign body
seperti kawat, bone plates, screws, dan culturing berulang dan perbaikan
system pertahanan host.
 Perawatan dimulai dengan terapi IV dan berlanjut hingga pasien rawat jalan
dengan terapi IV rumahan (biasanya dengan Unasyn). Terapi IV biasanya
berlanjut selama 2 minggu atau hingga pasien memperlihatkan perbaikan
selama 48-72 jam/
 Terapi oral harus dilanjutkan hingga 4-6 minggu setelah pasien tidak
menunjukkan gejala atau dari tanggal terakhir debridemen.

HB0 (hyperbaric oxygen)
Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) merupakan prosedur
perawatan dengan pemberian oksigen 100% pada
tekanan tertentu dalam durasi yang sudah
ditentukan.
HBOT dapat menjadi terapi utama maupun alternative
untuk kasus infeksi. Penggunaan HBOT efektif pada
infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri yang
resisten terhadap antibiotic.

HB0 (hyperbaric oxygen)
Kekurangan HBO
Jika tekanan yang diberikan belebihi 100-
300kPa dapat menyebabkan central
nervous toxicity
Sesi yang harus dijalani oleh pasien sekitara
5-10x
Kontraindikasi HBO :
Penumothorax
Hipertensi tidak terkontrol
Diebetes Mellitus

Mekanisme HBO pada osteomyelitis
1. HBOT meningkatkan pembentukan radikal bebas oksigen (ROS) yang mengokisdasi protein
dan lipid membrane termasuk merusak DNA dan menghambat fungsi metabolisme
bakteri.
2. HBOT meningkatkan tension oksigen di jaringan hypoxic yang dibutuhkan untuk
membunuh bakteri oleh neutrophil. Tension oksigen juga mempengaruhi farmakokinetik
dari agen antimikroba
3. HBOT menyebabkan darah menyerap oksigen lebih banyak akibat peningkatan tekanan
oksigen dalam paru
4. Tubuh dengan konsentrasi oksigen lebih tinggi dari normal, akan memicu tubuh untuk
memperbaiki jaringan yang rusak lebih cepat daripada biasanya.
5. Mekanisme bakteriostatik dari HBOT melalui terjadi pada proses sintesis protein, sehingga
efek metabolic bakteri terganggu.

Surgical Management
 Pada fase akut, bedah seharusnya dibatasi pada penghilangan gigi yang goyang
parah dan fragmen tulang dan insisi dan drainage area yang fluktuasi dan jika
diperlukan, dapat dilakukan sekuestrektomi dengan atau tanpa saucerizasi,
dekortikasi, atau reseksi, kemudian rekonstruksi.
 Kecuali jika abses meluas atau pus terlokalisir sangat dalam, drainage awal
dan debridemen dapat dilakukan dengan local anestesi atau sedasi.
 Jika abses meluas atau pus terlokalisir sangat dalam, harus menggunakan GA.
 Perawatan sistemik dan suportif terdiri dari diet tinggi protein dan vitamin
dengan hidrasi adekuat.

Surgical Management
Terdapat 3 tujuan utama :
• Dekompresi dari intermedullary pressure yang
disebabkan karena proses osteomyelitis dan
drainase dari pembentukan superiosteal abses
• Surgical debridement dari jaringan yang
terinfeksi dan menghilangkan focus infeksi
• Membawa well-perfused tissue pada daerah
yang terinfeksi

Mechanism of surgical treatment

Sequestrectomy
Sekuestra biasanya kortikal tapi dapat juga cancellous atau campuran keduanya dan biasanya
tidak terlihat hingga setidaknya 2 minggu setelah onset infeksi.
Tujuannnya untuk mencegah penyebaran dari infeksi dan meinimalisir terjadinya kehilangan
tulang, kehilangan gigi dan fraktur
Begitu terbentuk seutuhnya, sekuestra menetap selama beberapa bulan sebelum akhirnya
diresorpsi
Sequestra sifatnya avaskuler, sehingga antibiotic tidak dapat berpenetrasi dengan baik.
Begitu sequestrum terbentuk utuh, dapat dihilangkan dengan trauma bedah minimal. Metode ini
mencegah penyebaran infeksi dan meminimalkan kehilangan tulang dan gigi.

Saucerizasi dan Sequestrectomy
Saucerizasi adalah “unroofing” atau membuka atap tulang untuk mengekspos kavitas
medulla agar bisa dilakukan debridemen secara menyeluruh.
Saucerizasi bermanfaat pada osteomyelitis kronis karena memungkinkan
pembuangan sekuestra yang sudah terbentuk dan sedang terbentuk.
Prosedur ini dapat dilakukan segera setelah infeksi akut sembuh dengan tujuan
dekompresi tulang untuk memungkinkan ekstrusi pus, debris, dan fragmen avascular
Indikasi : Pada kondisi osteomyelitis akut dan kronis sekunder

Tatalaksana Saucerizasi dan Sequestrectomy
1. Flap mucoperiosteal bukal direfleksikan untuk mengekspos tulang yang terinfeksi.
Refleksi jaringan secara luas harus dihindari untuk mempertahankan suplai darah.
2. Gigi goyang dan segmen tulang dan partikel-partikel dibuang dari daerah terinfeksi.
3. Korteks lateral mandibula direduksi menggunakan burs atau rongeurs hingga
perdarahan tulang didapat di seluruh margin, kurang lebih pada level mukosa tidak
bergerak, sehingga menghasilkan defek mirip saucer.

4. Seluruh jaringan granulasi dan fragmen tulang yang goyang dibuang dari bone bed
menggunakan kuret dan area tersebut diirigasi secara teliti, regio ini biasanya hiperemi
tetapi bleeding dapat dikontrol dengan packing.
5. Flap buccal dipotong dan medikasi seperti iodoform gauze yang ditutupi dengan triple
antibiotic ointment dimasukkan untuk hemostasis dan mempertahankan flap pada posisi
retraksi hingga initial healing terjadi. Pack ditempatkan tanpa tekanan. Pack dijahit
interrupted non-resorbable, meluas dari bukal ke lingual, selama 3-6 jari dan dapat
diganti beberapa kali hingga permukaan bed granulasi mengalami epitelisasi dan
marginnya sembuh.

DEKORTIKASI
Dekortikasi mandibula merujuk pada pembuangan korteks tulang
yang terinfeksi secara kronis. Tepi lateral dan inferior korteks dibuang
1-2 cm di atas area yang terinfeksi sehingga memberikan akses ke
kavitas medulla.
Indikasi : Osteomyelitis akut dan subakut, Initial treatment pada
osteomyelitis kornis dan kronis sekudner disaat intial conservstive
regimes dinyatakan gagal.

Langkah-Langkah Dekortikasi
1. Pembuatan flap bukal dengan insisi krestal yang meluas sepanjang leher
gigi
2. Refleksi mucoperiosteum ke tepi inferior
3. Penghilangan gigi di area yang terlibat
4. Melakukan pemotongan korteks bagian lateral dan tepi inferior tulang yang
terinfeksi dengan menggunakan chisel. Korteks lateral dapat dibagi
menjadi beberapa bagian dengan bur kemudian dilepas per bagian
dengan menggunakan osteotome. Pemotongan tulang diperluas hingga
area yang tidak terinfeksi, ditandai dengan adanya bleeding points pada
batas tulang yang sehat.

5. Debridement jaringan
6. Flap dijahit dengan dead space antara flap jaringan lunak dan tulang
didekatkan dengan menggunakan pressure bandage selama 24-48 jam

Decortication of the mandible.
A. Lateral cortical plate and a portion of
the inferior cortical plate are
removed a distance of 1 to 2 cm
beyond the involved area. Usually
bone that support teeth is involved,
which necessitates tooth removal/
B. Vascular muscle flap is shown
approximating the bony surface
when teeth are retained, and
C. when they are removed

Surgical Ilustration
Odontogenic secondary
chronic osteomyelitis of the
left mandible: The infection
originated from the decayed
lower left second molar and
spread anteriorly to the
second left premolar;
posteriorly the affected bone
reaches the ascending

buccal incision along the gingival margin with
vestibular extensions distally and mesially
(a). Subperiosteal dissection
creating a full thickness
mucoperiosteal flap to expose
the affected bone
b). Note that the subperiosteal
newly formed bone may not
easily be separated from the
affected periosteum

Subperiosteal dissection and exposure of the affected region (a).
Insertion of a retractor subperiosteally at the inferior border of the
mandible to facilitate exposure of the affected mandibular corpus
(b)

SQUESTRECTOMY
Removal of the odontogenic focus and the teeth in the affected
region and removal of sequester (a,b)

(a). The coronal section
demonstrates that the area of
decortication should be
extended caudally according to
the extension of the affected
bone, including the inferior
border of the mandible, if
necessary
The margins of the intended area of decortication are marked with a burr. Note that
the distal and mesial boarders are selected in an area where well-vascularized and
healthy bone are assumed, usually 1−2 cm beyond the affected area

After demarcation of the intended area of decortication
a long Lindemann burr is used to perform multiple monocortical decortication
osteotomies on the buccal cortex of the mandible leaving a distance of approximately 1
cm between the decortication osteotomies (a). When performing the osteotomies it
should be stressed that they are strictly limited to the buccal cortex of the mandible to
avoid damage to the inferior alveolar nerve

The extent of the decortication is
dictated by the amount affected bone,
which is poorly vascularized with
necrotic compartments
e buccal cortical bone and the inferior border are then removedwith a chisel, lane by lane,
until bleeding bone is encountered
If necessary, additional osteotomies and removal of buccal cortical bone may be
performed.

Mobilization (neurolysis) of the interior alveolar nerve is performed to allow
access to the surrounding deeper areas of affected bone. The nerve may be
marked with a vessel loop

An intraoperative view after surgical debridement
(decortication) of the anterior mandible and perforations of
the lingual cortical bone

If extensive debridement was required and the remaining bone is suspected to be
prone to fracture, appropriate stabilization and reconstruction should be
performed. In this case stabilization of the left mandible was achieved by
osteosynthesis with a thick reconstruction plate.

The surgical site after completed decortication and stabilization of the
anterior mandible with reconstruction plate

Primary closure is achieved to ensure close contact of the
bone bed to the well vascularized soft tissue. Irrigation
tubes and/or antibiotic beads are usually not placed

materi perkuliahan osteomyelitis rahang1

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to materi perkuliahan osteomyelitis rahang1

Similar to materi perkuliahan osteomyelitis rahang1 (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

materi perkuliahan osteomyelitis rahang1

Editor's Notes