Tiga kalimat ringkasan dokumen tersebut adalah:
Dokumen tersebut membahas tentang diagnosis, etiologi, penilaian risiko, dan penatalaksanaan awal pasien pankreatitis akut, termasuk peran hidrasi agresif, antibiotik, dan tindakan lainnya.
DIAGNOSA BANDING PENURUNAN KESADARAN MANAJEMEN
Dipresentasikan oleh Jofizal Jannis | Neurologist| National Brain Centre
pada PIT VI IDI Kota Bogor | 10 Nopember 2013
DIAGNOSA BANDING PENURUNAN KESADARAN MANAJEMEN
Dipresentasikan oleh Jofizal Jannis | Neurologist| National Brain Centre
pada PIT VI IDI Kota Bogor | 10 Nopember 2013
Tubuh senantiasa berupaya mempertahankan
pH darah, tetap konstan pada pH 7,4
pH = - log [H+] maka; pH = sangat tergantung dari [H+]; untuk mencapai pH=7,4 maka [H+] harus sangat rendah 0,000.004 mEq = 40 nEq; tanpa sistim buffer tubuh, pH darah tidak mungkin dapat dipertahankan; orang dewasa setiap harinya menghasilkan
penyakit yang menyerang sistem gastrointestinal sangat beragam, salah satunya adalah crohn dan kolitis ulseratif. kedua penyakit ini memiliki beberapa perbedaan, baik dari segi gejala klinis, lokasi nyeri, dan sebagainya.
Tubuh senantiasa berupaya mempertahankan
pH darah, tetap konstan pada pH 7,4
pH = - log [H+] maka; pH = sangat tergantung dari [H+]; untuk mencapai pH=7,4 maka [H+] harus sangat rendah 0,000.004 mEq = 40 nEq; tanpa sistim buffer tubuh, pH darah tidak mungkin dapat dipertahankan; orang dewasa setiap harinya menghasilkan
penyakit yang menyerang sistem gastrointestinal sangat beragam, salah satunya adalah crohn dan kolitis ulseratif. kedua penyakit ini memiliki beberapa perbedaan, baik dari segi gejala klinis, lokasi nyeri, dan sebagainya.
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Subangjualobat34
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
PPT PENGKAJIAN SISTEM MUSKULOSKELETAL 2.pptxEmohAsJohn
PENGKAJIAN MUSKULOSKELETAL
Gangguan neurologi sangat beragam bentuknya, banyak dari pasien yang menderita gangguan memori dan tidak mampu menjalani aktivitas sehari-hari secara normal. Penyakit-penyakit neurologi kebanyakan memiliki efek melemahkan kehidupan pasien, sehingga memberikan pengobatan neurologis sangat penting bagi kehidupan pasien.
0838-4800-7379Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Garutjualobat34
Jual Obat Aborsi Cytotec | 083848007379 | Obat Aborsi Cytotec | Obat Telat Bulan | Obat Pelancar Haid | Obat Penggugur Kandungan | Cara Aborsi Aman | Cara Menggugurkan Kandungan | Apotek Cytotec | Klinik obataborsi7 | Jual Jamu Aborsi | Tempat Aborsi | Jual Obat Cytotec | Agen Cytotec | Alamat Penjual Cytotec | Tempat Penjual Cytotec | Harga Obat Aborsi | Harga Obat Cytotec | Obat Aborsi Wilayah.
Hp / WA :083848007379
APOTEK : Kami Jual Obat Aborsi Cytotec Hub :083848007379 | Jual Obat Aborsi Cytotec| Obat Penggugur Kandungan Cytotec |
Obat Pelancar Haid Tuntas. Dengan harga yang bisa Anda pilih sesuai usia kandungan Anda.
Tips menghindari penjual obat palsu:
(1) Hindari penawaran dengan harga yang murah / murahan hasil pasti (GAGAL).
(2) Layanan Setiap Waktu, bisa di TLP, dengan Respon yang baik & cepat.
(3) Mendapatkan No Resi Pengiriman supaya anda bisa cek melalui JNE/TIKI/POS terdekat untuk mengetahui / memastikan pesanan anda.
(4) Ada berbagai BUKTI nyata tanpa rekayasa & TERPERCAYA.
(5) Mintalah foto obat dengan mencantumkan alamat Anda di sekitarnya sebelum Anda mentransfer pembayaranya.
DAFTAR LENGKAP HARGA PAKET OBAT CYTOTEC AMAN DAN TERPERCAYA
Berikut daftar lengkap dari berbagai paket Obat Aborsi Cytotec — Obat Aborsi Tuntas — Obat Penggugur Kandungan ( Obat Telat Bulan — Dan Obat Aborsi Ampuh )
PAKET OBAT ABORSI HARGA STANDAR DAN HARGA TUNTAS
Paket Standar . 1 – 4 Minggu Rp. 800.000,
– Paket Tuntas 1 Bulan – Rp. 1.000.000,-
Paket Standar . 4 – 8 Minggu Rp. 1.200.000,
– Paket Tuntas – Rp. 1.500.000,-
Paket Standar . 8 – 12 Minggu Rp. 1.800.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.100.000,-
Paket Standar . 12 – 16 Minggu Rp. 2.400.000,
– Paket Tuntas – Rp. 2.800.000,
-16 – 24 Minggu Rp. 3.500.000,-
28 – 32 Minggu Rp. 4.500.000,-
Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Standar 90% Tingkat keberhasilan* Paket Obat Telat Bulan — Obat Aborsi Tuntas 99% Tingkat keberhasilan
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL, KARNA OBAT YANG ASLI MASIH BERKEMASAN TABLET UTUH, BENTUKNYA TABLET PUTIH SEGI ENAM BUKAN BULAT POLOS….!
TERIMAKASIH ATAS KEPERCAYAAN ANDA MENJADI PELANGGAN
KAMI
Pengiriman obat aborsi ampuh dilakukan melalui Tiki, Jne, pos indonesia untuk luar negri pos EMS EXPRESS 1–2 HARI SAMPAI. UNTUK LUAR NEGERI PAKET EMS 3–4 HARI DIJAMIN 100% SAMPAI DITEMPAT TUJUAN ALAMAT RUMAH ANDA,
INGAT … JANGAN TERGIUR HARGA MURAH … ANDA BISA MENYESAL
BUKTI PENGIRIMAN YANG DI KEMAS
Wa :083848007379
FORMAT PEMESANAN Pengiriman Via Paket JNE / TIKI / POS EMS INTERNASIONAL Untuk Luar Kota dan Luar Negeri.
Anda Bisa SMS kan Format Pemesanan Seperti Di Bawah Ini :
Nama Lengkap : __
Alamat Lengkap : __
No. Hp Aktif : __
Pesanan Barang : __
Bank Transfer : __
? Contoh Format Pemesanan
Nama Lengkap : Amelia Lestary
Alamat Lengkap : Jl. Pahlawan No.105
No. Hp Aktif : 08123456xxx
Pesanan Barang : Paket Obat Aborsi No.4, Rp xxxxxx
Transfer Bank : Via Bank BRI / BNI / MANDIRI / BCA
Lalu Anda Kirimkan SMS Ke Nomer Kami
.
audit stunting Desa Bengkak Kecamatan wongsorejoReniAnjarwati
AUDIT STUNTING BADUTA DESA BENGKAK YANG MENGALAMI MALNUTRISI
DARI HASIL RECALL 24 JAM DIPEROLEH HASIL :1. ENERGI 53,8 % (DEFISIT TINGKAT BERAT)2. KARBOHIDRAT 60,74% (DEFISIT TINGKAT BERAT)3. PROTEIN 113,5% (NORMAL)4.LEMAK 86,8% (DEFISIT TINGKAT RINGAN)
UNTUK MENDAPATKAN OBAT ASLI : 087776558899
__Cara Menggugurkan Janin Dalam Kandungan 3 Jam Bersih Tuntas Tanpa Kuret Secara Aman Dari Usia Kehamilan 1 – 7 Bulan.
Obat Penggugur Kandungan BPOM yang dijual di Apotik Cytotec dan Gastrul yaitu obat penggugur kandungan ampuh yang direkomendasi oleh Alodokter dan Halodoc sebagai obat aborsi manjur. Obat cytotec misoprostol 200mcg sangat ampuh untuk menggugurkan janin kuat (Bandel) bergaransi dijamin tuntas 100%.__
#UNTUK MENDAPATKAN OBAT ABORSI ASLI 087776558899
__Cara gugurkan kandungan awal kehamilan di luar nikah, cara menggugurkan kandungan usia 5 bulan dengan alkohol, anak luar nikah, secara alami dan cepat dalam 1 hari, cara menggugurkan janin di luar kandungan secara alami, Cara menggugurkan kandungan dengan paramex, feminax, cara menggugurkan kandungan dengan cepat selesai dalam 24 jam secara alami buah buahan yang masih gumpalah darah, hitungan hari.__
Selain itu, ini juga dapat dikerjakan jika memang benar-benar ada abnormalitas janin yang menyebabkan janin lepas dari kandungan. Dan di posting ini kali kami akan menjelaskan 4 cara menggugurkan kandungan dan percepat haid, Dengan Paramex, Dengan Paracetamol, Dengan Alkohol dan berikut penuturannya.
Obat MENGGUGURKAN kehamilan Kuat dengan cepat selesai dalam waktu 24 jam secara alami – Cara Menggugurkan Kandungan Usia Janin 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 Bulan Dengan Cepat Dalam Hitungan jam Secara Alami.
Obat Penggugur Kandungan untuk Ibu Menyusui di Apotik dan Harganya Cara Menggugurkan Kandungan atau Aborsi Medis Dengan Pil Cytotec 200mg Misoprostol adalah salah satu Obat Penggugur Kandungan Di Apotik Paling Ampuh yang tidak dijual secara Umum, ( Tips dan Cara Gugurkan Kehamilan Kuat 1-8 Bulan dengan Cepat Dalam Hitungan Jam secara Alami ) dari Janin usia 1 Bulan, 2 Bulan, 3 Bulan, 4 Bulan, 5 Bulan, 6 Bulan, 7 Bulan, 8 Bulan sangat mudah diatasi dengan Obat Aborsi Cytotec Misoprostol Asli 100% Berhasil TUNTAS.
Cara Menggugurkan Kandungan dan Percepat Haid, Cara Menggugurkan Kandungan Dan Percepat Haid yang Aman Secara Klinis. Menggugurkan kandungan ialah satu tindakan yang nista karena dipandang hilangkan nyawa calon bayi. Tetapi demikian, menggugurkan kandungan dapat menjadi legal atau dibolehkan bila terjadi beberapa kasus tertentu yang mewajibkannyauntuk digugurkan karena argumen klinis.Mirip contoh: si ibu yang mempunyai penyakitkronis yang bila dipaksa melanjutkan kehamilan maka mencelakakan nyawa si ibu.Cara menggugurkan kandungan adalah suatu hal tindakan yang sudah dilakukan untuk akhiri kehamilan yang tidak di harap (aborsi).
Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kehamilan Atau Obat Aborsi Cara Menggugurkan Kandungan Dengan Obat Penggugur Kandungan Adalah mungkin salah satu cara yang di anggap seseorang tepat, karena beberapa faktor alasan tertentu. Padahal Gugurkan kehamilan memiliki tingkat resiko yang lumayan tinggi apabila penggunaan Obat Aborsi atau yang sering di kenal dengan obat Cytotec
1. BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
FEBRUARI 2016
Di susun Oleh :
Halfian Syam HS
Supervisor :
Dr. dr. Ronald E. Lusikooy, Sp.B-KBD
Manajemen Pankreatitis Akut
2. Pendahuluan
Pankreatitis akut (AP) merupakan salah satu penyakit traktus
gastrointestinal yang paling banyak terjadi, menyebabkan terjadinya
beban emosional, fisik, dan finansial yang berat pada manusia. Insidens
AP bervariasi antara 4.9 hingga 73.4 kasus per 100.000 orang di seluruh
dunia
Secara klinis dikaitkan dengan rasa nyeri kuadran kiri atas abdomen
yang muncul mendadak disertai peningkatan marker biokimiawi serum
Patofisiologi yang mendasari adalah adanya inaktivasi dini dan tidak
tepat dari enzim digestif di dalam sel-sel asinar pancreas
4. DIAGNOSIS
1. Diagnosis AP ditegakkan dengan adanya 2 dari 3 kriteria berikut :
Presentasi klinis : Nyeri abdomen yang konsisten dengan AP,
Laboratorium : Serum amilase dan/atau lipase 3 kali lebih tinggi dari
nilai batas normal, dan/atau
Radiologi : Temuan dari imaging abdominal (USG Abdomen)
2. Penggunaan Contrast-enhanced computed tomography (CECT) dan/atau
Magnetic resonance imaging (MRI) pancreas, HANYA untuk pasien yang
diagnosisnya belum jelas atau keadaan klinisnya tidak membaik dalam
waktu 48-72 jam pertama atau untuk mengevaluasi adanya komplikasi.
5. … diagnosis …
Nyeri
Pada AP, nyeri biasanya pada epigastrium atau nyeri pada
kuadran kiri atas. Nyeri bersifat tetap, tumpul dengan dengan
penjalaran ke belakang, dada, atau pinggang.
Intensitas nyeri biasanya berat, tetapi dapat bervariasi.
Intensitas dan lokasi nyeri tidak berhubungan dengan
keparahan penyakit.
6. … diagnosis …
Serum Amilase
Umumnya meningkat dalam beberapa jam setelah gejala dan
kembali ke nilai normal dalam waktu 3-5 hari; pada 1/5 pasien,
nilai serum amilase tersebut tetap dalam batas normal.
Kadar serum amilase dapat normal pada AP akibat alkohol dan
hipertrigliseridemia.
Kadar amilase serum dpt tinggi walau tidak ada AP pada keadaan
makroamilasemia, pada GFR, pada penyakit kelenjar ludah, dan
pada penyakit abdomen ekstrapankreas yang berhubungan dengan
inflamasi : appendisitis akut, cholecystitis, obstruksi atau iskemik
pada usus, ulkus peptikum, dan penyakit ginekologis.
7. … diagnosis …
Serum Lipase
Serum lipase sifatnya lebih spesifik dan kadarnya tetap
meningkat lebih lama daripada amilase setelah munculnya
gejala penyakit.
Lipase juga dapat tinggi pada makrolipasemia dan berbagai
penyakit nonpankreas seperti penyakit ginjal, appendisitis,
cholecystitis, dan lain sebagainya.
Pada pasien diabetes, dibutuhkan nilai ambang batas 3-5 kali
lipat lebih tinggi jika dibandingkan dengan pasien non-
diabetik.
8. … diagnosis …
Imaging Abdominal
USG dilakukan pada semua pasien AP.
CECT tidak rutin, hanya pada pasien yang gagal membaik
setelah 48-72 jam (nyeri persisten, demam, mual, tidak dapat
memulai pemberian makanan secara oral) dan untuk menilai
adanya komplikasi lokal seperti nekrosis pancreas. Sensitifitas
dan spesifitas CECT lebih dari 90%.
MRI berguna pada pasien yang alergi terhadap kontras dan
menderita insufisiensi ginjal. MRI, dengan menambahkan
magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
memiliki keuntungan untuk mendeteksi choledocholithiasis
hingga yang berdiameter 3 mm.
9. PERAN ERCP PADA AP
1.Pasien penderita AP yang disertai dengan cholangitis akut
harus menjalani endoscopic retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) dalam waktu 24 jam
setelah masuk ke rumah sakit
2.ERCP tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien yang
menderita pankreatitis batu empedu yang tidak memiliki
tanda-tanda klinis atau laboratorium bahwa sedang terjadi
obstruksi biliar
10. … peran ERCP pada AP …
3. Jika tidak terdapat cholangitis dan/atau jaundice, lebih
dipilih menggunakan MRCP atau USG endoskopik (EUS)
daripada ERCP untuk skrining choledocholithiasis jika sangat
dicurigai
4. Stent duktus pankreatikus dan/atau suppositoria rektal obat
anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) postprosedur harus
diberikan untuk mengurangi risiko pankreatitis berat post-
ERCP pada pasien berisiko tinggi
11. ETIOLOGI
1.USG transabdominal dapat dilakukan pada semua pasien yang
menderita AP
2.Pada keadaan tidak adanya batu empedu dan/atau riwayat
konsumsi alkohol yang signifikan, harus diperiksa serum
trigliserida dan mempertimbangkan Sebagai etiologi jika >
1.000 mg/dL
3.Pada pasien yang berusia > 40 tahun, dapat dipertimbangkan
diagnosis tumor pankreas sebagai kemungkinan penyebab AP
12. … etiologi …
4.Pemeriksaan endoskopik untuk etiologi yang sulit ditentukan
pada pasien penderita AP harus dibatasi, karena
perbandingan risiko dan keuntungan pemeriksaan pada
pasien tersebut masih tidak jelas.
5.Pasien penderita AP idopatik (IAP) harus dirujuk ke pusat
pelayanan ahli
6.Dapat dipertimbangkan melakukan tes genetik pada pasien
berusia muda (< 30 tahun) jika tidak ada penyebab yang jelas
dan terdapat riwayat penyakit pankreas dalam keluarga
13. … etiologi …
Batu Empedu (40-70 %)
seringkali menyebabkan pankreatitis akut yang dapat sembuh
spontan bila sumbatan terbuka
Alkohol (25-35 %)
Bermanifestasi luas, sebagai pankreatitis akut maupun kronik yang
ireversibel
Diagnosis hanya bila pasien memiliki riwayat konsumsi alcohol
berat (>50 gr/hari) lebih dari 5 tahun
Hipertrigliseridemia primer dan sekunder (1-4 %)
Dieprtimbangkan sebagai penyebab AP bila kadar > 1000 mg/dl
15. PENILAIAN AWAL & RISIKO
1.Status hemodinamik harus langsung dinilai setelah pasien
masuk ke rumah sakit dan langkah-langkah resusitatif harus
segera dimulai jika diperlukan
2.Harus dilakukan penilaian risiko untuk membagi pasien
menjadi kategori risiko tinggi atau risiko rendah untuk
membantu triase, seperti pada keadaan yang membutuhkan
unit perawatan intensif
3.Pasien yang mengalami gagal organ harus dimasukkan ke unit
perawatan intensif atau perawatan intermediate jika
memungkinkan
16. … penilaian awal dan risiko …
Pankreatitis akut dapat ringan dan berat
AP ringan didefinisikan sebagai tidak adanya kegagalan organ dan/atau
nekrosis pancreas, 48 jam setelah masuk ke rumah sakit, pasien biasanya
telah membaik dan bisa mulai makan.
AP berat terjadi pada sekitar 15-20% pasien. AP berat didefinisikan
sebagai adanya gagal organ persisten (tidak berhasil sembuh dalam
waktu 48 jam) dan/atau kematian. Dahulu, adanya kegagalan organ,
komplikasi lokal akibat pankreatitis seperti nekrosis pankreas juga
dianggap sebagai penyakit berat. Namun, komplikasi lokal tersebut
(termasuk nekrosis pankreas dengan atau tanpa kegagalan organ
sementara) didefinisikan sebagai AP sedang berat (revisi kriteria Atlanta)
17. Ada 2 fase AP berat :
Fase dini (dalam waktu 1 minggu) yang dikarakteristikkan
dengan sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS) dan/atau
kegagalan organ; dan
Fase lanjut (> 1 minggu) yang dikarakteristikkan dengan
adanya komplikasi lokal. Komplikasi lokal didefinisikan
sebagai adanya penumpukan cairan peripankreatik, nekrosis
pankreas dan peripankreatik (steril atau terinfeksi),
pseudokista, dan nekrosis walled-off (steril atau terinfeksi)
… penilaian awal dan risiko …
18. … penilaian awal dan risiko …
Penilaian keparahan AP dapat dengan sistem skoring :
Kriteria Atlanta revisi 2013
Skor BISAP
Kriteria Ranson
Sistem skoring keparahan penyakit semuanya tidak praktis, umumnya
membutuhkan 48 jam agar dapat akurat, dan ketika skor tersebut
menunjukkan adanya penyakit berat, kondisi pasien sudah jelas walaupun
tanpa menggunakan skor tersebut.
Sistem skoring yang baru (BISAP) tidak lebih akurat dari system yang
sudah ada
19. Kriteria Atlanta (1993) Revisi Atlanta (2013)
Pankreatitis akut ringan Pankreatitis akut ringan
Tidak adanya gagal organ Tidak adanya gagal organ
Tidak adanya komplikasi lokal Tidak adanya komplikasi lokal
Pankreatitis akut berat Pankreatitis akut sedang berat
1. Komplikasi lokal DAN/ATAU 1. Komplikasi lokal DAN/ATAU
2. Gagal organ 2. Gagal organ sementara (< 48 jam)
Perdarahan gastrointestinal (> 500 cc /
24 jam)
Pankreatitis akut berat
Syok – SBP ≤ 90 mmHg Gagal organ persisten > 48 jam *
PaO2 ≤ 60%
Kreatinin ≥ 2 mg/dl
GI, gastrointestinal; SBP, tekanan darah sistolik.
* Gagal organ persisten sekarang didefinisikan berdasarkan skor Modified Marshall
22. Karakteristik pasien berisiko AP berat
Usia > 55 tahun
Obesitas (BMI > 30 kg/m2)
Perubahan status mental
Penyakit komorbid
Sindrom respon inflamasi sistemik (SIRS)
Adanya > 2 kriteria berikut :
• Denyut nadi > 90 kali/menit
• Respirasi > 20 kali/menit atau PaCO2 > 32 mmHg
• Suhu > 38 ˚C atau < 36 ˚C
• Jumlah WBC > 12.000 atau < 4.000 sel/mm3 atau
> 10 neutrofil immatur (bands)
23. Pemeriksaan laboratorium :
• Peningkatan BUN
BUN > 20 mg/dl
• Peningkatan HCT
HCT > 44%
• Peningkatan kreatinin
Pemeriksaan radiologi :
• Efusi pleura
• Infiltrat pulmonal
• Penumpukan cairan multiple atau
ekstrapankreas ekstensif
BMI : indeks massa tubuh; BUN: nitrogen urea darah; HCT:
hematokrit; WBC: sel darah putih.
* Adanya gagal organ dan/atau nekrosis pankreas
menunjukkan pankreatitis akut berat
24. PENATALAKSANAAN AWAL
1.Hidrasi agresif, didefinisikan sebagai pemberian cairan
kristaloid isotonik sebanyak 250-500 ml per jam, harus
diberikan pada semua pasien kecuali terdapat faktor
komorbid kardiovaskular, ginjal, atau faktor komorbid lainnya
2.Pada pasien dengan penurunan volume berat yang
termanifestasi sebagai hipotensi dan takikardi, mungkin
dibutuhkan penggantian cairan yang lebih cepat (bolus)
25. … penatalaksanaan awal …
3.Larutan Ringer Lactat merupakan cairan kristaloid
isotonik pengganti pilihan utama
4.Kebutuhan cairan harus dinilai ulang dengan interval
sering dalam waktu 6 jam setelah masuk ke rumah
sakit dan selama 24-48 jam berikutnya. Tujuan dari
hidrasi agresif adalah harus dapat menurunkan BUN
26. PERAN ANTIBIOTIK PADA AP
1. Antibiotik harus diberikan untuk infeksi ekstrapankreas
seperti cholangitis, infeksi akibat kateter, bakteremia, infeksi
traktus urinarius, pneumonia
2. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik profilaksis
rutin pada pasien penderita pankreatitis akut berat
3. Tidak direkomendasikan penggunaan antibiotik pada pasien
penderita nekrosis steril untuk mencegah timbulnya nekrosis
yang terinfeksi
27. … peran antibiotic pada AP …
4.Harus dianggap telah terjadi nekrosis yang terinfeksi pada
pasien penderita nekrosis pankreas atau ekstrapankreas yang
mengalami penurunan keadaan klinis atau gagal sembuh
setelah 7-10 hari perawatan di rumah sakit. Pada pasien
tersebut, harus diberikan
Aspirasi jarum halus (FNA) dengan bantuan CT untuk
pewarnaan Gram dan kultur untuk mengarahkan
penggunaan antibiotik yang tepat atau
Penggunaan antibiotik empirik tanpa CT FNA
28.
29. … peran antibiotic pada AP …
5. Pada pasien dengan nekrosis yang terinfeksi, antibiotik yang
dapat mempenetrasi nekrosis pankreas seperti carbapenem,
kuinolon, dan metronidazole, dapat berguna untuk menunda
atau kadang-kadang betul-betul menghindari intervensi
sehingga menurunkan morbiditas serta mortalitas
6. Tidak direkomendasikan pemberian obat-obatan antijamur
secara rutin bersamaan dengan antibiotik profilaksis /
terapeutik
30. NUTRISI
1.Pada AP ringan, pemberian makanan oral dapat
langsung dimulai jika tidak ada mual dan muntah,
dan nyeri abdomen telah berkurang
2.Pada AP ringan, dimulainya pemberian makanan
dengan diet padat rendah lemak nampaknya sama
amannya dengan diet cairan jernih
31. … nutrisi …
3. Pada AP berat, direkomendasikan pemberian nutrisi enteral
untuk mencegah komplikasi infeksi. Nutrisi parenteral harus
dihindari kecuali rute enteral tidak tersedia, tidak dapat
ditoleransi, atau tidak memenuhi kebutuhan kalorinya
4. Pemberian makanan enteral melalui pipa nasogastrik dan
nasojejunal memiliki efektifitas dan keamanan yang sama
32. OPERASI
1. Pada pasien penderita AP ringan yang memiliki batu
empedu pada kantung empedunya, harus dilakukan
cholecystectomy sebelum pasien dipulangkan untuk
mencegah rekurensi AP
2. Pada pasien penderita necrotizing biliary AP, untuk
mencegah infeksi, maka cholecystectomy ditunda hingga
inflamasi aktif mereda dan penumpukan cairan
berkurang atau stabil
33. … operasi …
3.Adanya pseudokista dan nekrosis pankreas dan/atau
ekstrapankreas YANG asimptomatik tidak
membutuhkan intervensi berapapun ukurannya,
lokasi, dan/atau ekstensinya
34. … operasi …
4.Pada pasien stabil dengan nekrosis yang terinfeksi,
drainase operatif, radiologis, dan/atau endoskopik
harus ditunda, dipilih selama lebih dari 4 minggu,
untuk memungkinkan terjadinya pengenceran isi dan
terbentuknya dinding fibrosis disekitar area nekrosis
(walled-off necrosis)
35. … operasi …
5.Pada pasien simptomatik dengan nekrosis yang
terinfeksi, lebih dipilih menggunaan metode
necrostomy minimal invasif daripada open
necrostomy