G. Triolo - D. Testasecca - M. Segneri 35°Corso Nazionale TPM Imola, 18-21 novembre 2014

1. Caso clinico n.1Caso clinico n.1
SICUREZZA E GESTIONE DEL RISCHIO
NEL PROCESSO DONAZIONE -TRAPIANTO

2. - Paziente di anni 63,
femmina
- Morte encefalica per
anossia cerebrale post
embolia polmonare
massiva
Anamnesi 1

3. Anamnesi 2Anamnesi 2
Esami virologici :
negativi
Gruppo sanguigno :
A Rh positivo

4. Anamnesi 3Anamnesi 3
Nessuna patologia di
rilievo all’anamnesi

5. - Esame ecografico
addominale : negativo
Durante la degenza in Rianimazione :

6. -Infusione inotropi:
0.04 Noradrenalina
Durante la degenza in Rianimazione :

7. DEFINIZIONE DELDEFINIZIONE DEL
RISCHIORISCHIO

8. - Rischio
inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non
valutabile
- Rischio standard
DEFINIZIONE DEL RISCHIO

9. - Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non valutabile
- Rischio
standard
DEFINIZIONE DEL RISCHIO

10. Al momento del prelievo (h. 23:00)
Negativa
l’esplorazione
della cavità
addominale

11. Dal NITp:
assegnazione:

12. a) Fegato
ANCONA

13. b) Reni
Ospedale Borgo
Trento - VERONA

14. Riscontro autopticoRiscontro autoptico
(ore 10:00 mattino successivo)(ore 10:00 mattino successivo)
 Ca pancreas: nodulo
16 mm x 11 mm a
livello della coda del
pancreas, non
palpabile, né visibile
esternamente

15. RiscontroRiscontro
autopticoautoptico
 Referto
istologico
 Inviato al NITp

16. DEFINIZIONE DELDEFINIZIONE DEL
RISCHIORISCHIO

17. - Rischio
inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non
valutabile
- Rischio standard
DEFINIZIONE DEL RISCHIO

18. - Rischio
inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non valutabile
- Rischio standard
DEFINIZIONE DEL RISCHIO

19. ALLERTAMEN
TO
CNT!!!

20. Telefonat
a ad
ANCONA
…

21. … mentre era
in atto la
sutura parete
addominale
nel Trapianto
di fegato !

22. Quali provvedimenti ?

23. 1. Bloccato utilizzo dei1. Bloccato utilizzo dei
Reni !!!Reni !!!

24. 2. Attivazione Second Opinion2. Attivazione Second Opinion
NazionaleNazionale

25. Second Opinion NazionaleSecond Opinion Nazionale
 Prof. F. Grigioni
 Prof.ssa M. L. Valente
 Dott. A. Nanni Costa
 NB. Viene contattato
anche il Prof. V.
Mazzaferro

26. Second Opinion NazionaleSecond Opinion Nazionale
 Parere unanime:
… non si ritiene
opportuno espiantare il
fegato trapiantato ad
Ancona non potendo
disporre nell’immediato
di un fegato sostitutivo in
nessuno dei tre CIR

27.  Parere del Prof.
Mazzaferro:
effettuare ricerca
marcatori tumorali, in
particolare CA 19.9 su
campione sangue non
emodiluito della
donatrice

29. 3. Ad Ancona avvisati paziente e3. Ad Ancona avvisati paziente e
famigliafamiglia

30. 4. Controlli costanti sul pz con tx4. Controlli costanti sul pz con tx
fegatofegato
(ecografia – laboratorio)(ecografia – laboratorio)

31. follow up trapiantato:follow up trapiantato:
a distanza di 10 mesi esami laboratoristici
e strumentali nella norma
ultimo controllo marcatori tumorali
Ca19-9 : 14 U/ml (V.N. 0 – 37)

32. IN CONCLUSIONEIN CONCLUSIONE

33. Che tipo di evento avverso ?Che tipo di evento avverso ?
- Errore medico
- Evento avverso
- Reazione
avversa
- Evento
sentinella
- Near miss

34. Errore medico::omissione di intervento a cui consegue
un evento avverso
Evento avverso:evento imprevisto connesso a
qualunque fase del processo donazione e trapianto
Reazione avversa:Reazione non voluta risultante dalla
corretta procedura seguita nel contesto in cui tale evento
accade
Evento sentinella:evento avverso grave indicativo di
malfunzionamento del sistema
Near miss:errore che ha la potenzialita’ di creare un
evento avverso che non si verifica per un caso fortuto

35. a) per il renea) per il rene
- Errore medico
- Evento avverso
- Reazione
avversa
- Evento
sentinella
- Near miss

36. a) per il renea) per il rene
- Errore medico
- Evento avverso
- Reazione avversa
- Evento sentinella
- Near miss: errore che ha
la potenzialità di creare un
evento avverso che non si
verifica per caso fortuito o
perché intercettato o perché
non provoca conseguenze nel
paziente.

37. b) Per il fegatob) Per il fegato
- Errore medico
- Evento avverso
- Reazione
avversa
- Evento
sentinella
- Near miss

38. b) Per il fegatob) Per il fegato
- Errore medico
- Evento avverso
- Reazione avversa: una
reazione non voluta risultante
dalla corretta procedura seguita
nel contesto in cui tale evento
accade.
- Evento sentinella
- Near miss

41. SICUREZZASICUREZZA “NEOPLASTICA”:“NEOPLASTICA”:
L’AUTOPSIAL’AUTOPSIA
Se alla fine del processo di valutazioneSe alla fine del processo di valutazione
non sono emersi fattori di rischionon sono emersi fattori di rischio
(neoplastici, infettivi) l(neoplastici, infettivi) l’autopsia non è’autopsia non è
obbligatoriaobbligatoria

42. SICUREZZASICUREZZA “NEOPLASTICA”: L’AUTOPSIA“NEOPLASTICA”: L’AUTOPSIA
La decisione di eseguire una autopsia deveLa decisione di eseguire una autopsia deve
essereessere “condivisa” e “contestuale” al prelievo“condivisa” e “contestuale” al prelievo
multiorgano:multiorgano:
a) Il timinga) Il timing “autoptico” deve essere funzionale“autoptico” deve essere funzionale
al “timing” del prelievo multi-organoal “timing” del prelievo multi-organo
b) Lb) L’ora attesa per il “giudizio del patologo”’ora attesa per il “giudizio del patologo”
deve essere previamente comunicata al CRT-deve essere previamente comunicata al CRT-
CIR e da questo alle èquipes di prelievo e aiCIR e da questo alle èquipes di prelievo e ai
Centri di trapianto.Centri di trapianto.
Queste semplici precauzioni evitano che ilQueste semplici precauzioni evitano che il
riscontro di neoplasie avvenga ariscontro di neoplasie avvenga a “trapianto” già“trapianto” già
iniziatoiniziato !!

44. Caso clinico n. 2Caso clinico n. 2

45. - Paziente di anni 71 ,
maschio
-- Da 10 anni in stato
vegetativo persistente
-- In regime di
Nutrizione Enterale con
PEG
Anamnesi 1

46. - Epatite C post trasfusione
-Intervento chirurgico
(gastrectomia subtotale)
22 anni prima
Anamnesi 2

47. - Ricovero in
Rianimazione per
trauma cranico

48. -Test per flusso ematico
cerebrale (scintigrafia)
e diagnosi di Morte
Encefalica in sesta
giornata

49. -Febbre elevata
-Ipotensione arteriosa
resistente al riempimento
volumetrico
-- G.B. > 22.000 mmc
-- PCR 120 - INR 2.09
Durante la degenza in Rianimazione :

50. al broncoaspirato :
Pseudomonas A. e
Acinetobacter B.
Prima emocoltura :
positiva per MRSA (°)
(°)Terapia:Piperacillina,Tazobactam,Linezolid
Durante la degenza in Rianimazione :
QUADRO SETTICO

51. Definizione del rischioDefinizione del rischio
Attivazione , da
parte del NIT, della
II opinion nazionale
infettivologica
Prof. Paolo Grossi, infettivologo

52. Definizione del rischioDefinizione del rischio
- Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non valutabile
- Rischio standard
Prof. Paolo Grossi, infettivologo

53. Definizione del rischioDefinizione del rischio
-Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato (°)
- Rischio calcolato
- Rischio non valutabile
- Rischio standard
-(°) patologia infettiva
trasmissibile
Prof. Paolo Grossi, infettivologo

54. PSA > 7.18 ng/ml
PSA lib/tot <20%
Durante la degenza in Rianimazione :

55. Definizione del rischioDefinizione del rischio
- Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non
valutabile
- Rischio standard

56. Definizione del rischioDefinizione del rischio
- Rischio inaccettabile
- Rischio
aumentato(°)
- Rischio calcolato
- Rischio non
valutabile
- Rischio standard
(°) patologia tumorale
trasmissibile e patologia
infettiva

57. Valutazione urologica
clinico-strumentale
negativa

58. Seconda emocoltura
dopo il V° giorno :
negativa

59. Definizione del rischioDefinizione del rischio
- Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato
- Rischio non valutabile
- Rischio standard

60. Definizione del rischioDefinizione del rischio
-Rischio inaccettabile
- Rischio aumentato
- Rischio calcolato (°)
- Rischio non valutabile
- Rischio standard
-(°) Patologia infettiva
trasmissibile: HCV

61. Colloquio con i
familiari:
consenso alla
donazione
- Procura: nulla
osta prelievo
organi

62. Esami
biomolecolari:
HCV pos
Micrografia elettronica del virus dell'epatite C
(HCV)

63. Biopsia epatica a
cielo chiuso
ecoguidata
Durante la degenza in Rianimazione :

64. Lieve infiltrato
infiammatorio
granulocitario e
linfocitario
Fegato sano
Fegato epatitico

65. Difficoltà nel
prelievo (5 ore!)
per aderenze
gastro-intestinali
In Sala Operatoria :

66. Fegato trapiantato ad
Ancona con immediata
ripresa funzionale in pz di
46 anni
Destino finale degli organi:

67. Reni in doppio a Palermo,
ma rifiutati per:
a sin. Score 6 post
indagine anatomo-
patologica
a dx: lesione parenchima
Lesione Chirurgica
sec. Ctx Palermo??
Destino finale dei RENI:

68. In
conclusione

69. - Evento avverso
- Errore medico
- Evento sentinella
- Near miss
- Reazione avversa
Che tipo di evento ?? per il
mancato utlizzo del rene dx

70. -Evento avverso:
- Errore medico (??): omissione
di intervento o intervento
inappropriato a cui consegue
un evento avverso
clinicamente significativo.
- Evento sentinella
- Near miss
- Reazione avversa
ma……
Che tipo di evento ?

74. PSA tot < 4ng/ml
(o PSA tot.10ng/ml
rapporto F/T>25%)
PSA tot < 4ng/ml
(o PSA tot.10ng/ml
rapporto F/T>25%)
PSA tot >10 ng/ml
(o PSA tot 4-10 g/ml e
rapporto F/T < 25%)
PSA tot >10 ng/ml
(o PSA tot 4-10 g/ml e
rapporto F/T < 25%)
Visita
urologica
neg./pos.
Visita
urologica
neg./pos.
Rischio standard
eco
trans
rettale
“biopsia” o
prostatectomia
Valutazione del rischio di ca prostaticoValutazione del rischio di ca prostatico
(donatore > 50 anni)(donatore > 50 anni)
+ su indicazione
clinica
Neg.
Pos.
Neg.Pos.
MicroCa.
Ca.
invasivo