2012 anemo albano - recupero perioperatorio in chirurgia oncologica

305 views

Published on

2012 anemo albano - recupero perioperatorio in chirurgia oncologica

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
305
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
36
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

2012 anemo albano - recupero perioperatorio in chirurgia oncologica

  1. 1. 10 marzo 2011 San Donato Milanese ANEMO RECUPERO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA A cura di Giovanni Albano Responsabile Servizio di Anestesia e Rianimazione
  2. 2. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA ONCOLOGO WIKIPEDIA
  3. 3. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOOMMEE SSII FFOORRMMAA UUNNAA MMEETTAASSTTAASSII …… ?? “… DISSEMINAZIONE PER VIA EMATICA, LINFATICA, CONTIGUITA’ …..”
  4. 4. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOOMMEE SSII FFOORRMMAA UUNNAA MMEETTAASSTTAASSII …… ?? “…una volta penetrate all’interno di un vaso ematico,le cellule neoplastiche circolano sotto forma di aggregati omotipici ed eterotipici (emboli neoplastici) e vengono intrappolate nei principali distretti capillari dove si arrestano,permeano gli endoteli e si riversano nei tessuti extravascolari dando luogo alla formazione di focolai metastatici…in ogni caso l’indice di mortalita’ tra le cellule neoplastiche e’ molto alto …..”
  5. 5. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOOMMEE SSII FFOORRMMAA UUNNAA MMEETTAASSTTAASSII …… ?? “… di tutti gli elementi neoplastici che penetrano nel torrente circolatorio….meno dell 0,01% e’ in grado di dare luogo allo sviluppo di focolai metastatici… …..”
  6. 6. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA …… ll’’OONNCCOOLLOOGGOO …… “… IL TUMORE E’ UNA MALATTIA SISTEMICA SIN DALL’INIZIO …” focolaio micrometastatico sterilizzazione
  7. 7. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA …… ll’’OONNCCOOLLOOGGOO …… “… si sta studiando la correlazione tra cellule tumorali circolanti (CTC) e aggressivita’ della neoplasia in termini di recidiva o progressione …..”
  8. 8. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CARCINOMA MAMMARIO NNEEOOPPLLAASSIIAA ffaassee IINNIIZZIIAALLEE presenza di CTC nel 20-54% in alcuni casi peggior outcome sia in termini di sopravvivenza libera da progressione che di sopravvivenza globale CARCINOMA COLON RETTALE in stadio precoce sottoposto a resezione le CTC identificate dalla positivita’ dell’mRna sia per CK20 che per CEA sono risultate indicative per recidiva CARCINOMA PROSTATICO mai dimostrata la correlazione tra cellule circolanti e recidive CCoommuunnqquuee aanncchhee ppeerr ggllii ssttuuddii cchhee mmoossttrraannoo ccoorrrreellaazziioonnee ee’’ ssttaattoo aattttrriibbuuiittoo uunn lliivveelllloo ddii eevviiddeennzzaa IIIIII nnoonn aannccoorraa ssuuffffiicciieennttee ppeerr uunnaa aapppplliiccaazziioonnee nneellllaa pprraattiiccaa ccoorrrreennttee
  9. 9. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA NNEEOOPPLLAASSIIAA ffaassee AAVVAANNZZAATTAA … la presenza di CTC e’ stata studiata soprattutto per monitorare la risposta alla terapia e ci sono studi che correlano il numero di CTC con l’outcome post chemioterapico …
  10. 10. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA “…cellule tumorali circolanti:utile fattore predittivo dell’efficacia del trattamento del carcinoma della mammella metastatico…” “…prime evidenze di una forte correlazione tra l’esito della misurazione delle CTC e la risposta alla chemioterapia…” J Clin Oncol 2011 - 27:5153-5159 (Minetta C. Liu et coll.)
  11. 11. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA …… ll’’OONNCCOOLLOOGGOO …… “… in conclusione, dire che piu’ alto e’ il numero di cellule tumorali circolanti e piu’ e’ aggressiva la malattia, resta un ipotesi biologica, anche per le difficolta’ nell’identificazione cellulare tumorale periferica … “
  12. 12. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA TRASFUSIONI AALLLLOOGGEENNIICCHHEE EE CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA “…. nella chirurgia del trapianto renale è ormai chiaro il ruolo protettivo antirigetto della trasfusione, verosimilmente legato a immunomodulazione ….”
  13. 13. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA TRASFUSIONI AALLLLOOGGEENNIICCHHEE EE CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA The Immunomodulation Effect of allogenic blood trasfusion in colorectal cancer “ … ricorrenza significativa tra ripetizione locale di neoplasia e trasfusioni (P< 0,001) …. “ Coll Antropol 2006 Dec - Sebalic S. et coll.
  14. 14. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA Effect of substituting allogenic blood transfusion with autologous blood transfusion on outcomes after radical esophagectomy for cancer “ … aumento cellule T killer naturali circolanti nel gruppo non trasfuso …. “ Takemura M., Osuzi H. – Ann.Surg.Thorac.Cardiovasc. Ott 2005 11(5:293-300) TRASFUSIONI AALLLLOOGGEENNIICCHHEE EE CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
  15. 15. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 1986 ACCADEMIA MEDICA AMERICANA svolgendo una relazione sulle trasfusioni di sangue autologo affermò che, nei casi di neoplasie maligne, tale pratica è controindicata
  16. 16. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 2008 NICE National Institute Clinical Excellence LINEE GUIDA SUL RECUPERO DEL SANGUE INTRAOPERATORIO IN CHIRURGIA ONCOLOGICA Prostatectomia radicale Cistectomia Isterectomia Filtro Deplezione Leucocitaria
  17. 17. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 2010 SIMTI “…. si può fare solo su alcune neoplasie (ginecologiche, urologiche) ….. …. ma applicando il filtro di leucodeplezione e irradiando la sacca di autotrasfusione ….”
  18. 18. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA LETTERATURA tutti Evidence Based Medicine 2 i prospettici sono con poca casistica le casistiche numerose sono tutte retrospettive evidenti problemi di etica
  19. 19. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA prospective study with historical control -71 cell salvage group, 231 historical control patients undergoing radical histerectomy cell salvage reduced the need for allogenic blood trasfusion ( 19% vs 79%) cell salvage did not influence survival rates or disease recurrence “Connor and coll. 1995” SSTTUUDDIIOO PPRROOSSPPEETTTTIICCOO
  20. 20. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 112 casi pz operati di prostatectomia radicale per adenok t1 t2 monitorati con PSA 88% presentavano cellule con espressivita’ PSA PSA assente a 3/5 settimane nessuna correlazione con follow up a 44.5 mesi con uso di recupero intraoperatorio di recidiva di malattia EBM 2 a …. perche’ follow up a 44 mesi ??? “Stoffel e coll. 2005” SSTTUUDDIIOO PPRROOSSPPEETTTTIICCOO
  21. 21. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA SSTTUUDDIIOO PPRROOSSPPEETTTTIICCOO 50 casi prospettici pz sottoposti a chirurgia pelvica maggiore per neoplasie ginecologiche ricerca cellule tumorali nel sangue del pz (2/50) dal reservoire ( 34/50) dalla sacca di recupero dopo lavaggio (31/50) nessuna cellula dopo FDL ricerca delle cellule con immunoistochimica con anticorpi monoclonali “Catlinng and colleagues 2008-anaeshesia”
  22. 22. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 32 casi pz operati di trapianto ortotopico di fegato per epatocarcinoma 62% di pazienti con cellule neoplastiche nel recupero 75% di pz nella sacca dopo lavaggio nessun pz dopo applicazione di FDL “Laing and colleagues 2008” SSTTUUDDIIOO PPRROOSSPPEETTTTIICCOO
  23. 23. 769 pz prostatectomia radicale il recupero intraoperatorio non influenza la riaccensione di malattia ( follow up medio con PSA 40.2 mesi ) “DAVIS 2002” SSTTUUDDIIOO RREETTRROOSSPPEETTTTIIVVOO … the use of cell salvage in patients undergoing radical cystectomy was not associated with increased recurrence of desease … “NIEDER 2007” RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA
  24. 24. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA 1038 pz prostatectomia radicale il recupero riduce il fabbisogno di sangue allogenico non influenza la riaccensione di malattia “NIEDER 2004” SSTTUUDDIIOO RREETTRROOSSPPEETTTTIIVVOO
  25. 25. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA PPOOSSTT OOPPEERRAATTOORRIIOO …… ?? Medesime metodiche e precauzioni FDL e CELL SAVER Recupero NO WASH ad alta qualità RREECCUUPPEERROO (doppia filtrazione, clamp elettronica per surnatante ed FDL)
  26. 26. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA …. SI PUO’ FARE …. ????
  27. 27. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOONNCCLLUUSSIIOONNII ……………….. NESSUNA EVIDENZA CHE NON SI POSSA FARE …….
  28. 28. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOONNCCLLUUSSIIOONNII ……………….. NESSUNA CERTEZZA CHE SIA A RISCHIO ZERO
  29. 29. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOONNCCLLUUSSIIOONNII ……………….. LA POSSIBILITA’ DI UN “INNESCO” METASTICO APPARE REMOTA E ALTAMENTE IMPROBABILE LA METASTASI E’ TUTTO FUORCHE’ UN FATTO MECCANICO (STUDIO DEI FOCOLAI METASTATICI – LAVORI SCIENTIFICI SU CTC)
  30. 30. RREECCUUPPEERROO PPEERRIIOOPPEERRAATTOORRIIOO IINN CCHHIIRRUURRGGIIAA OONNCCOOLLOOGGIICCAA CCOONNCCLLUUSSIIOONNII ……………….. METODICA DA APPLICARE ALLA SOLA CHIRURGIA UROLOGICA, GINECOLOGICA, IN ALCUNI CASI DI CHIRURGIA EPATICA, RIGOROSAMENTE SENZA FFRRAAMMMMEENNTTAAZZIIOONNEE DDII TTUUMMOORREE E POSSIBILMENTE CON EESSCCIISSSSIIOONNEE CCOOMMPPLLEETTAA D’ORGANO
  31. 31. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA Calcolare il rischio trasfusionale rischio intrinseco (paziente, HB, tipo intervento) rischio estrinseco (chirurgo, ambiente di lavoro) se 2< unità EC allogeniche non ricorrerei a tale metodica comunque delicata se 2> unita’ EC allogeniche solo se perdite < 800 cc Nessun recupero puo’ prescindere da FDL e CELL SAVER l’irradiazione del recupero appare di difficile applicazione clinica
  32. 32. Identificazione di uno score per l’applicazione della procedura RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA Promuovere l’irradiazione della sacca di autotrasfusione vuol dire non rendere mai praticabile la procedura Ricordare che la riduzione del numero di trasfusioni in chirurgia urologica ad oggi significa ridurre di circa il 15% il consumo del sangue di banca dedicato per tutte le chirurgie
  33. 33. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA … prossimo ANEMO … … immunoncologo … ??????
  34. 34. RECUPERO PERIOPERATORIO IN CHIRURGIA OONNCCOOLLOOGGIICCAA

×