KONSERVATİF YÜKTEN KURTARMA

1. 26 Ekim 2010, GAZİANTEP
5. ULUSAL YARA BAKIMI KONGRESĠ
KONSERVATĠF
YÜKTEN KURTARMA
Ġ.Ü.
CerrahpaĢa Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
Dr Tahir ÖĞÜT ÖĞÜT

2. DĠYABET
•ABD’de 65 yaş üzeri toplulukta %15
•Travma dışı amputasyon nedenlerinin yarıdan fazlasını oluşturur
•%68’inde az ya da çok bir ayak problemi bulunur
ÖĞÜT

3. DĠYABETLĠ HASTALARDAKĠ ORTOPEDĠK SORUNLAR
•Ülserasyon
•Enfeksiyon
•Charcot ayağı
•Cilt ve tırnak problemleri
ÖĞÜT

4. DĠYABETLĠ HASTALARDAKĠ AYAK SORUNLARI
•Nasır (callus) oluşumu %51
•Duyusal nöropati %34
•Çekiç parmak %32
•Otonom nöropati %25
ÖĞÜT

5. DĠYABETĠK AYAK PROBLEMLERĠ
Temelinde yatan birincil neden dolaşım bozukluğu değil
nöropati, özellikle de “duyusal nöropati”dir.
ÖĞÜT

6. NÖROPATĠK AYAK
DEFORMĠTE
ARTAN BASINÇ
Hücre içi Ca konsantrasyonu
etkilenerek prematür hc ölümü
Landsman & Sage,
CĠLTTE ÜLSER Diabetes,1996.
ÖĞÜT

7. DIABETIC FOOT PREVENTION PROGRAM
ACFAS: American College of Foot and Ankle Surgeons
ÖĞÜT

8. DEFORMĠTE
Normal şekil ve dizilimden sapma
ÖĞÜT

9. DĠYABETĠK AYAK YARALARININ TEDAVĠSĠNE
BAġLAMADAN ÖNCE 3 SORUYA CEVAP VERĠLMELĠDĠR:
NE KADAR DERĠN?
ĠSKEMĠ VAR MI?
ENFEKSĠYON VAR MI?
ÖĞÜT

10. DĠYABETĠK AYAK YARALARININ SINIFLANDIRILMASI
DERĠNLĠK:
Grade 0: Epidermis devamlılığı bozulmamıştır
Grade 1: Yüzeyel ülser
Grade 2: Tendonlar ve eklemler açıktadır
Grade 3: Kemik açıktadır ve/veya abse/osteomyelit
ĠSKEMĠ:
Grade A: İskemi yok
Grade B: İskemi var fakat gangren yok
Grade C: Ayakta parsiyel gangren
Grade D: Tüm ayakta gangren
JW Bodsky, 1998
ÖĞÜT

11. JW Bodsky, 1998
Sınıflama, diyabetik ülser tedavisinin birinci basamağıdır.
ÖĞÜT

12. ENFEKSĠYONUN ARAġTIRILMASI
Tüm ülserlerde en azından yüzeyel kolonizasyon söz
konusudur ve sürüntü kültürlerde mutlaka üreme olur.
Fakat enfekte ülser tablosu genellikle şu şekildedir:
En az grade 2 derinliğinde,
Ödemli ve drene olan,
Etrafı eritemli veya sellülitli,
Olası lenfanjit tablosu
ÖĞÜT

13. GRADE 1 ÜLSER:
•Zemininde canlı doku veya olgun granülasyon dokusu vardır
•İnspeksiyonla derin dokular açıkta değildir
•Steril künt uçlu bir aletle tendon veya kemiğe ulaşılamaz
•Enfeksiyon yoktur
TEDAVĠ:
Hasta eğitimi
Uygun ayakkabı
Uygun tabanlık
Tam temas alçılama
ÖĞÜT

14. ÖĞÜT

15. GRADE 2 ÜLSER:
•Tendon veya eklem açıktadır
•Yüzeyel enfeksiyon vardır veya yoktur
TEDAVĠ:
Hasta hospitalize edilir
Cerrahi debridman
Gerekirse uygun antibiyotik
Yara bakımı
Grade 1’e döndüğünde yükten kurtarma
ÖĞÜT

16. GRADE 3 ÜLSER:
•Kemik ve derin dokuların açıkta olduğu geniş yara
•Osteomyelit veya abse sözkonusudur
TEDAVĠ:
Cerrahi debridman
Sıra amputasyonu
Kısmi ayak amputasyonu
Antibiyotik
Grade 1’e döndüğünde yükten kurtarma
ÖĞÜT

17. DERĠN ENFEKSĠYON VARLIĞINDA:
•Derin doku kültürü alıp cerrahi debridman yaptıktan sonra
•Dahiliye, endokrinoloji, enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu
•İv antibiyotik
•Yara bakımı
•AMAÇ: Temiz, derin dokuların canlı granülasyon dokusu ile
kapanmış olduğu yüzeyel bir yara haline getirmek.
Ancak bu aşamadan sonraki basamak
YÜKTEN KURTARMAK TIR.
ÖĞÜT

18. YÜKTEN KURTARMA ALTERNATĠFLERĠ
•Özel ayakkabı
•Tam temas alçılama (TTA) (Total contact cast)
•Hazır yürüme breysleri
•Kişiye özel yapılmış AFO
Ayak dorsumundaki ve kenarlarındaki yaralarda özel
ayakkabı veya breysler tercih edilebilir.
Plantar ülserler genellikle TTA veya yürüme breysleri ile
tedavi edilirler
ÖĞÜT

19. UYGUN AYAKKABI
•Geniş ve derin (6-10 mm) burun (çekiç parmak, tabanlık)
•Yumuşak ve esnek deri
•Kolay ayarlanabilir
•Topuk kısmı petle destekli
•Hafif
•Şok absorbe edebilen
•Sağlam kenarlı
ÖĞÜT

20. ÖĞÜT

21. TABANLIK
•En az 2 farklı dansitede materyallerden yapılmış olmalı
•Biri mutlaka ısıtılınca ayağa göre şekil verilebilen polietilen
köpük (plastizot) olmalı
•6-12 ayda bir yenilenmeli
•Rijid tabanlıklardan kaçınılmalı
Brodsky, Foot Ankle Int, 1988.
Foto & Birke, Foot Ankle Int, 1998.
ÖĞÜT

22. TAM TEMAS ALÇILAMA
ENDĠKASYON:
-Grade 1 Diyabetik plantar ülser
-Charcot ayağı
ALTIN STANDART
Caravaggi et al, Diabetes Care, 2000.
Shaw et al, Foot Ankle Int, 1997.
Brodsky, Orthop Tech Rev, 2001.
ÖĞÜT

23. TAM TEMAS ALÇILAMA
Rutinde kullandığımız bot alçılar etkin değil mi?
Martin & Conti, Foot Ankle Int, 1996.
Beyaz alçı ile fiberglas alçı arasında etkinlik farkı var mı?
Gaylarde et al, Diabetes, 1988.
Hartsell et al, Foot Ankle Int, 2004.
ÖĞÜT

24. TAM TEMAS ALÇILAMA
ETKĠ MEKANĠZMASI
Ayak önüne binen yükün %30u direkt kruris bölgesindeki alçı
gövdesine transfer edilir:
-Topuğa binen yük artar
-Metatars başlarındaki yük taşıma alanı, parmaklar etrafındaki
süngerin etkisi ile ortadan kaldırılmış olur.
Huband & Carr, Contemp Orthop, 1993.
Shaw et al, Foot Ankle Int, 1997.
Leibner & Brodsky et al, Foot Ankle Int, 2006.
ÖĞÜT

25. TAM TEMAS ALÇILAMA
ETKĠ MEKANĠZMASI
Pnömotik yürüme breysi ile TTA topuğa binen yükü artırırken
Ön ayak plantarına binen yükü azaltırlar.
Hartsell & Saltzman, Foot Ankle Int, 2001.
ÖĞÜT

26. TAM TEMAS ALÇILAMA
ETKĠ MEKANĠZMASI
TTA topuğa binen yükü de azaltır.
Walker et al, Arch Phys Med Rehabil, 1987.
Wertsch et al, J Rehabil Res Dev, 1995.
Beklenenin aksine:
Dorsifleksiyon, ayak önüne binen yükü artırırken topuğa binen
yükü azaltır.
Plantarfleksiyon, ayak önüne binen yükü azaltırken topuğa binen
yükü artırır.
Crenshaw & Brodsky, Foot Ankle Int, 2004.
ÖĞÜT

27. TAM TEMAS ALÇILAMA TEKNİĞİ
ÖĞÜT

28. ÖĞÜT

29. ÖĞÜT

30. ÖĞÜT

31. ÖĞÜT

32. ÖĞÜT

33. ÖĞÜT

34. ÖĞÜT

35. ÖĞÜT

36. ÖĞÜT

37. ÖĞÜT

38. ÖĞÜT

39. ÖĞÜT

40. ÖĞÜT

41. ÖĞÜT

42. ÖĞÜT

43. ÖĞÜT

44. TAM TEMAS ALÇILAMA TEKNİĞİ
TEMEL PRENSĠPLER
1)Aşırı pamuk veya petleme yapılmamalıdır
2)Parmak hareketleri sınırlandırılmalıdır
3)Çıkıntılı bölgeler keçe veya sünger ile desteklenmelidir:
4)İlk alçı 5-10 gün içinde değiştirilmelidir. Diğerleri 2-4
haftada değiştirilebilir.
5)Tüm bunlara rağmen alçının işe yaramadığı
düşünülüyorsa, plantar bölge ince tahta bir platform ile
sertleştirilebilir.
ÖĞÜT

45. AġĠL UZATMA
Ayak önüneki plantar ülserlerin tedavisinde Total Kontakt Alçılama
ile kombine edildiğinde çok etkili.
Ayak bileği dorsifleksiyonu <50 olanlarda
Kontrendikasyon
Topuğunda his kusuru olanlar
ÖĞÜT

46. 60y E
Daha önce 2 ay TTA uygulanmış
Yara tekrar etmiş
ÖĞÜT

47. GK GEVġETME + TTA
ÖĞÜT

48. ÖĞÜT

49. SABRINIZ ĠÇĠN TEġEKKÜR EDERĠM
Dr. Tahir ÖĞÜT
ÖĞÜT