Pediyatrik travma(fazlası için www.tipfakultesi.org)

05.10.2011
Konvulzyon 1
DR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH ACİL TIP
1
 Çocuğun erişkinden fizyolojik farklılıklarını
belirlemek
 Çocuğa özgü travmalar hakkında fikir sahibi
 Ana prensipler erişkinle benzer olmakla birlikte,
travmatize çocuğa yaklaşım hakkında bilgi sahibi
olmak
2
 Ölüm sebebi
Gelişmiş ülkelerde ilk sırada
Gelişmekte olan ülkelerde ikinci sırada
 Sakatlık sebebi
3-10 misli daha fazla
3
 Kaza
 Trafik kazası
 Düşme
 Spor yaralanmaları
 Ateşli silah ve diğer
delici yaralanmalar
 Bilinçli
 Aile içi şiddet ve
istismar
 İntihar
– Yanık
– Yabancı cisim aspirasyonu
– Korozif madde alımı ve zehirlenme
– Isırıklar
– Hamile kadın yaralanması (fetüs etkilenmesi) ve
Doğum travması
4
Fizyolojik farklılıklar
 Psikolojik problemler
 Hipotermiye eğilim
 Hipovolemi → Geç
hipotansiyon
 ↑ O2 tüketimi →
Hipoksi
 Ağrı →Taşipne →
Hava yutma → Mide
dilatasyonu
Anatomik farklılıklar
 Kütle küçük → Çok
sistemli
yaralanmalar
 İskelet sistemi
 KC, dalak ve
böbrekler korumasız
 Mesane; karın içi
5
 Daha küçük yüzey alanı, cm2 başına düşen çarpma
enerjisi daha fazla
 İskelet sistemi; inkomplet kalsifikasyon, daha esnek.
Çevresinde kemik kırığı olmasa da iç organ
yaralanması ve internal hemoraji sık.
6

05.10.2011
Konvulzyon 2
90
9
0,6 0,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Künt Delici Ezilme Diğer
%
7
22
14
7
26
4
7
0
5
10
15
20
25
30
Araç
içi
Araç
dışı
Bisiklet
D
üşm
e
İstism
ar
Spor
8
Eksternal;
11%
Batın; 3%
Yüz; 2%
Multipil;
48%
Ekstremite
%20
Baş-boyun;
15%
Toraks; 1%
9
Motorlu araç
kazaları
 En sık yaralanma
ve ölüm nedeni
 En önemli hayati
tehlike
Yüksekten düşme
 Ev içi; yatak,
merdiven,
balkon ve
pencereden
düşme
 Damdan düşme -
Güneydoğu
Anadolu
10
DR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH
ACİL TIP
11
ACİL TIP
12

05.10.2011
Konvulzyon 3
Göz Yanıtı Motor Yanıt Verbal Yanıt
1 Açmaz, kapalı Yanıt yok Hiç yanıt yok
2 Ağrıyla açar Ağrıyla
extansion
Anlaşılmayan
sesler
3 Sözle açar Ağrıyla
flexion
Anlamsız
sözler
4 Spontan açık Ağrıyla çeker Konfü
5 Ağrıyı lokalize
eder
Oryante
6 Emirlere uyarDR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH
ACİL TIP
13
 Göz ve motor yanıt erişkin ile aynı
 SÖZEL YANIT:1. Ses yok
2.Avutulamaz, ajite
3.Zor avutulur, inliyor
4.Ağlıyor ama avutulabilir
5.gülümser, seslere oryante,
objeleri takip eder.
 Beyin hasarı değerlendirmesi erişkinle aynı.
14
 Kombine anatomik fizyolojik skorlama sistemi
 8 ve üzeri skorlarda % 0 mortalite
 0 ve altında % 100 mortalite
 <8... Pediatrik travma merkezine götürülmeli
 Triajda RTS den üstünlüğü yok.
15
+2 +1 -1
Ağırlık Çocuk >20
kg
Oyun çağı:11-
20 kg
İnfant<10k
g
Airway Normal Asiste:
O2,maske vs
Entübe
Bilinç Uyanık Bilinç kaybı Koma,
yanıtsız
SBP >90 mmHg
İyi periferik
nabız
90-51 mmHg
Carotid/femor
al
<50 mmHg
nabız zayıf
Kırık Yok/şüpheli Tek kırık veya
kapalı kırık
Açık veya
multiple
Açık
yara
yok Laserasyon<7
cm,fasyayla
sınırlı
Doku
kaybı,fasya
yı geçmişDR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH
ACİL TIP
16
 Künt yaralanmalara bağlı ölümlerin
% 75’i beyin travmasına bağlı
 2 yaş altı  “İstismar”
 2 yaş üstü  Motorlu araç,
düşme
17
 Pediatrik travmaya bağlı ölümlerin major sebebi
 Intrakranial hematom nadir
 Diffuz axonal hasar, ödem daha sık
 Survisi erişkine göre daha iyi
18

05.10.2011
Konvulzyon 4
 KIB artışını değerlendir
 AVPU(Alert, Voice, Pain, Unresponsive)/GKS
 Pupiller
 Kusma
 Diskonjuge göz hareketleri
 Cushing cevabı ( genişlemiş nbz basıncı, irregüler
soluma, bradikardi)
19
 Havayolu kontrolü
 servical koruma
 Kontrollü hyperventilation (10 breaths/min above
normal)
 Uygun şok yaklaşımı
İzole kafa travması genellikle
şoka neden olmaz!!
20
 pediatric hastalarda nadir
 genelde yüksek C-spine dislokasyonu
 C-1, C-2
21
 Şüphelen !!
 Ani fren
 Kafa, yüz yaralanmaları
 İyi öykü alınamazsa
22
 Cochrane Review -Kwan, Bunn, and Roberts 2001
 ‘’We did not find any randomised controlled trials
that met the inclusion criteria. The effect of spinal
immobilisation on mortality, neurological injury,
spinal stability and adverse effects in trauma patients
remains uncertain. Because airway obstruction is a
major cause of preventable death in trauma patients,
and spinal immobilisation , particularly of the
cervical spine, can contribute to airway compromise,
the possibility that immobilisation may increase
mortality and morbidity cannot be excluded’’
23
 Kafa travmasından sonra 2. en çok ölüme
sebep
 Daha çok künt
 Kafa travması ve extremite yaralanmaları ile
birlikteliği fazla.
 Havayolu yaralanmaları
 Akciğer yaralanmaları
 Kalp ve büyük damar yaralanmaları
24

05.10.2011
Konvulzyon 5
 Kosta kırığı nadir
 Kosta kırığı olmadan ciddi intratorasik hasar
gelişebilir(pulmoner kontüzyon erişkine göre daha sık)
25
 Sınırlı solunumsal reserv
 Travma tolerasyonu daha zayıf
 Daha erken fark et ve hemen müdahele et!!
26
 % 95 künt
- Dalak
 Karaciğer
 Böbrek
 Barsak
 % 5 delici
- Barsak
 Karaciğer
 Büyük damarlar
 Böbrek
 Dalak
27
 En sık: dalak, KC
 Yüksek ve geniş kosta arkı
 Göreceli olarak daha büyük organlar
 Abdominal kaslar zayıf
28
 Yaralanmanın mekanizması
 Açıklanamayan hypovolemic şok
 Düşkünlük
 Artmış abdominal çap/genişlik
 Aksi kanıtlanana kadar intraabdominal kanama
kabul et
 gastric distansiyon olabilir
29
Asla kafa, göğüs veya abdomen
yaralanmalarında
önceliklendirilmez!
30

05.10.2011
Konvulzyon 6
 En sık komplikasyon = neurovascular yaralanma
 Özellikle humerus ve femurun suprakondiler
bölgeleri
31
 Distal extremiteyi değerlendir:
 nabızlar
 Deri rengi
 Deri sıcaklığı
 Motor, duyu fonksiyon
 kapiller geri dolum
32
 Özel kırıklar
 Örnek:
 Greenstick/yaş ağaç kırığı
 Hasasiyet, ödem, önkolu koruma, sakinleştirilemeyen
ağlama
 Aksi ispat edilene dek kırık kabül et!
33
34
 Gelişmekte olan ülkelerde hala ciddi bir
problem
 5 yaş altı çocuklarda önemli bir ölüm
sebebi
 Ev kazaları içinde en önemli ölüm
sebebi
35
 Geniş vücud alanı, artmış yüzey
 Sıvı kaybı
 Isı kaybı
36

05.10.2011
Konvulzyon 7
 Immatur immun sistem
 Artmış infeksiyon komplikasyonları
 Küçük havayolu
 Azalmış respiratory reserv
 Havayolu yanıklarında artmış komplikasyon
37
Pediatrik yanıklar;
Olası çocuk istismarı!
 Fiziksel
 Cinsel
 Duygusal
 İhmal
39
 Küçük bebek 
“Silkinmiş bebek
sendr.”
 Oyun çağı 
Dövme, Yakma,
Isırma
 Puberte öcesi ve puberte
Cinsel istismar
 Tanıda en önemli
basamak, istismar
olasılığını akla
getirmektir!!!
 Tutarsız öykü
 İyileşmenin değişik
döneminde yaralanmalar
 Hastaneye geç
getirilmeleri nedeniyle
ölüm ve sakatlık oranı
eşdeğer diğer
yaralanmalardan daha
yüksektir
40
 Sıklığı giderek artıyor
 Kırsal kesim ve
zeytincilikle uğraşan
bölgelerde daha sık
iken
 Son yıllarda temizlik
maddelerinin ve
beyazlatıcıların
evlerde daha sık
kullanımı ile
şehirlerdeki sıklığı
artıyor
 Lavabo açıcılar, yağ
çözücüler,
beyazlatıcılar, tuz ruhu
gibi…
 Ağız içi ve orofarinks
 Özofagus
 Mide
41
 Havayolu
 İntestinal sistem
 Diğer boşluklar
42

05.10.2011
Konvulzyon 8
 Yenidoğan  Pudra
 9-30 ay  Her şeyi ağıza (en riskli dönem)
 Daha büyük çocuk  Yaşa uygun olmayan
yiyecekler
 Okul çağı  Kalem kapağı
 Büyük kız çocuk  Tesettür iğnesi
43
 Daha çok zor doğumlarda meydana gelir ancak
normal bir doğum esnasında da bebek yaralanabilir.
 Kafa yaralanmaları
 Caput succedaneum, Sefal hematom, Çökme
kırıkları, Subaraknoid ve subdural kanamalar
 Periferik sinir yaralanmaları
 Erb-Duchenne ve Klumpke-Dejerine
 Frenik sinir yaralanması  Diyafragma paralizisi
 Karın içi organ yaralanmaları
 Karaciğer, dalak
 Sürrenal Rölatif olarak daha büyük olması
nedeniyle yaralanma riski daha fazla
44
 Travmanın olduğu yerde hayat kurtarıcı ilk
yardım
 Transport esnasında genişletilmiş ilk yardım
tedbirleri ve vital bulguların takibi
 Travma merkezinde veya acil poliklinikte
 İlk karşılayan hekimin tanısı
 Uzman hekimin tanısı  operasyon? yoğunbakım ?
45
 İLK BASAMAK:
 Hızlı muayene, havayolu ve solunumun kontrolü, dolaşımın
kontrolü, eksternal majör kanamaların kontrolü yapılır. Bu
esnada damar yolu açılarak gerekli kan örneklerinin alınır,
Vital bulgular şüpheli ise sıvı infüzyonu başlanır.
 İKİNCİ BASAMAK:
 Vertebra, abdomen ve ektremitelerin hızlı gözden geçirilir.
Bu esnada monitorizasyon ( Kardiyak monitor, NGT, Foley,)
yapılır.
TÜM BU İŞLEMLER KISA SÜREDE
TAMAMLANMALIDIR.
 ÜÇÜNCÜ BASAMAK:
 Hızlı muayenede gözden kaçmış olabilecek lezyonların da
araştırıldığı detaylı muayene ve tanısal girişimler yapılır. (
Röntgen? lavaj?)
46
 YAŞAMSAL DESTEK
 ( A ) Havayolu
 ( B ) Solunum
 ( C ) Dolaşım
 ( D ) Nörolojik değerlendirme
 ( E ) Exposure
 ( F ) Foley sonda
 ( G) Nazogastrik sonda
 TRAVMA SONRASI
STABİLİZASYON
47
 Büyümüş tonsiller, dişler, fasyal fraktür, kan veya dışardan
yabancı cisimler havayolunu tıkayabilir.
 Rölatif olarak daha büyük olan dil geriye düşerek ve daha
yumuşak olan epiglot hava yolunu tıkayabilirler.
 Solunum yollarında düz adale dokusunun daha fazla miktarda
olması nedeniyle bronkospazm eğilimini fazladır.
 Çocuk yaş grubunda endotrakeal entübasyon endikasyonu daha
kolay konmalıdır. Ancak larinks daha anterior ve superior
yerleşimli olduğunda entübasyon güç olabilir.
 Entübasyon yapılamayan hastalarda insizyonel veya
iğne ile krikotiroidotomi akılda bulundurulmalıdır!!!
48

05.10.2011
Konvulzyon 9
 Oksijenizasyon ve ventilasyon yetersizliği pediatrik
grupta en sık kardiak arrest nedenidir.
 Bu sebeple çocukta HAVAYOLU önceliklidir.
49
 Çocuk küçüldükçe; yüz orat hat ile kranium arasında
orantısızlık artar.
 Bu orantısızlık boyunda pasif bir flexiyona sebep olur
ki bu durum havayolunu korumada olumsuz
sonuşlar yaratmaktadır.
 Bu yüzden çocuğun gövdesinin altına konulan 2.5 cm
kalınlığındaki sert platform yüz düzlemini yeryüzü
ile paralel hale getirerek optimum havayolu koruma
açısını yakalamamızı sağlar.
 Jaw-thrust ile havayolu açılır.
50
ACİL TIP
51
 Sadece çocuk bilinçsiz yok ise kullanılır
 Geleneksel erişkinde kullanılan ters girip-180 derece
döndürme manerası tavsiye edilmez
 Yumuşak doku travması oluşabilir
 Oral airway yumuşakça orofarinxe dogru itilir.
52
 Havayolunu korumada En güvenli yöntem
 Ventilasyon kontrolü gerektiren ciddi beyin hasarı
 Havayolu kontrol edilemiyorsa
 Ventilasyon yetersizliği bulguları gözleniyorsa
 Operasyona yada ciddi biliç kaybına neden olacak
derecede hipovolemi
 En dar yer krikoid halka, doğal bir kıskaç görevi
görür
 9 yaş altında Balonlu tüp kullanılmaz
 Travma merkezlerinde RSI/DAI uygulanır
53
 Dislodgment- tüpün yer değiştirmesi
 Obstruction- genelde pıhtı ile tüpün tıkanması
 Pneumothorax- fazla basınçlı hava vermek ile
 Equipment failure- yanlış materyal kullanımı
 Bunlar entübe hastada tuzak durumlar!!! Dikatt!!
54

05.10.2011
Konvulzyon 10
 Eğer balon-maske veya orotrakeal entübasyon ile
havayolu açıklığı sağlanamazsa tercih edilir.
 İğne krikotiroidotomi tercih edilir
 Cerrahi krikotiroidotomi nadiren endike
55
 Hipoventilasyon ile respiratuar asidoz gelişir
 Yeterli ventilasyon- perfüzyon yokken asidozu
NaHCO3 ile düzeltme!
 İleri düzeyde Hipercarbi,Asidoz derinleşir
56
 Hemotorax
 Pnömotorax
 Hemopnömotorax
 İğne dekompresyonu: tansiyon Px
 3. kosta üstü, midklaviküler hat.
 Göğüs tüpü: 5. interkostal aralık midaxiller hattın
anterioru
57
ACİL TIP
58
ACİL TIP
59
 Eksternal masif kanamaların kontrolü
 Kardiyovasküler sistemin pompa işlevinin
sağlanması
 Yeterli volüm sağlanması
60

05.10.2011
Konvulzyon 11
 Santral intravenöz,
 Periferik intravenöz,
 İntraosseöz,
 Endotrakeal, sublingual,
intrapenil (erkekler için)
ve intrakardiyak
 Periferik intravenöz,
 el ve ayak sırtları,
 anterior kübital
venler,
 safen ven,
 yüzeyel temporal
venler,
 posterior
auriküler venler,
 supratroklear
venler, eksternal
juguler ve femoral
venlerDR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH ACİL TIP
61
 Distal femur
 Proksimal tibia
 Medial veya lateral
malleol
 İliak krest
 Sternum
 Çocuklarda riskli
olduğu için fazla
tercih edilmez
 İV verilebilecek her türlü sıvı
ilaç ve hiperalimentasyon
solüsyonları verilebilir.
 Bu yolla iğne çapı ile orantılı
olarak hızlı infüzyon -
100ml/dk- yapılabilir.
 Prensip olarak güvenli bir İV
yol sağlanır sağlanmaz
intraosseöz iğne çıkarlır.
62
 1,5 dakika periferik
damar
 Eş zamanlı 3,5 dak
perkütan femoral
ven kateterizasyonu ve
safen ven cutdown
 5. dakikada hala İV yol
sağlanamamışsa diğer
girişimler devam
ederken tibial bölgeden
intraosseoz yol girilir,
Ancak acil durumlarda;
 1,5-2dak periferik İV yol
denemesinden sonra
ikinci seçenek olarak
veya
 Kardiyopulmoner arrest
durumunda ilk tercih
olarak intaosseöz yol
denenebilir.
63
 Nabız - Nabız basıncı
 Sistolik kan basıncı
 Deri rengi
 Ekstremitelerin ısısı
 Kapiller geri dolumun
 Şuur
 İdrar miktarı
64
ACİL TIP
65
 Taşikardi
 Zayıf periferik nabızlar
 Nabız basıncında daralma
 Soğuk extremite
 Bilinç düzeyinde azalma
66

05.10.2011
Konvulzyon 12
ACİL TIP
67
 Amaç hızlı birşekilde dolaşan hacmi yerine koymak.
 Çocukta kan hacmi: 80 ml/kg
 Erişkindeki gibi 3’e 1 kuralı geçerli
 3x20 ml bolus veya 60 ml/kg ısıtılmış izotonik-
kristalloid. Bu yüzde 25’e denk gelir.
 Hala düzelmedi ise; 10ml/kg gruba özel veya 0 Rh-
ES verilir.
68
Kardiyovasküler
sistem bulguları
Sinir
sistemi
bulguları
Deri ve
periferik
dolaşım
Üriner sistem Sıvı miktarı
Erken
dönem
(%29 ve altı
kan kaybı)
Taşikardi, zayıf
nabız
Letarji,
huzursuzlu
k
Soğuk, nemli İdrar az 20 ml/kg
kristaloid(L/R
)
Prehipotansi
f dönem
(%30-45
kan kaybı)
Taşikardi, zayıf
nabız
Şuur
kapanıklığı
, Ağrıya
cevap
azalması
Soğuk
siyanotik,
kapiller geri
dolum yavaş
İdrar çok az,
Artmış BUN
20 ml/kg
kristaloid
(x3), 10ml/kg
eritrosit
süsp(X1-2)
Hipotansif
dönem
(%46 ve
üzeri kan
kaybı)
Taşikardi/bradikar
di, zayıf nabız,
hipotansiyon
Koma Soğuk, soluk,
kapiller
dolaşım yavaş
İdrar yok 20 ml/kg
kristaloid
(x3), 10ml/kg
eritrosit ve
ameliyat
69
 Periferik perkutan yol 2kez denendikten sonra başarı
sağlanamazsa
 İO infüzyona geçilir
 Veya tercihen femoral ven’e Seldinger tekniği ile
katerizasyon uygulanır.
 Eğer bunlar da başarılamazsa son tercih venöz
cutdown uygulanır.
70
ACİL TIP
71
 Havayolu kontrolü ve kardiyovasküler
stabilizasyon sonrası tanısal tetkikler yapılır
veya cerrahi karar verilir.
 Monitorizasyon( kardiyak monitor, NGT,
Foley sonda )
 Vital bulguların takibi
 Solunum,Nb,TA, idrar çıkışı, NGT, EKG, Pupilla,
Şuur
 Laboratuar tetkikler
 Kan tetkikleri
 İdrar tetkiki
 Röntgen (Ayakta toraks, ayakta direk batın )
72

05.10.2011
Konvulzyon 13
 Peritoneal lavaj
 Ultrasonografi
 Tomografi
 İntravenöz piyelografi
 Üretrogram
 Sistogram...
73
 Kullanım seçici,
 Son yıllarda BT ve US lavaj gerekliliğini azaltmıştır,
 Rölatif endikasyonlar
 Santral sinir sistemi travması, (bilinç kaybı)
 İzah edilemeyen şok, meme hattı altından penetran
toraks yaralanmaları,
 Batın muayene bulgularında bozulma,
 Diğer major sistem yaralanması nedeniyle acil
ameliyat gerekliliği
 Teknik
 Açık veya kapalı( İV kanül ile) yapılabilir
74
US
⇙ ⇓ ⇘
Serbest sıvı(-) Serbest sıvı (+) Serbest sıvı (+)
Organ hasarı (-) Organ hasarı (+)
⇓ ⇓ ⇓
Takip BT Konservatif izlem
⇓
Serbest sıvı (+)
Organ hasarı (-/+)
⇓
Konservatif izlem
75
 MUTLAKA CERRAHİ EKİP İLE BİRLİKTE TAKİBİ
YAPILMALIDIR
 Laparotomi gerektiren başka bir patoloji yok ise,
 Hemodinamik bulgular stabil ise,
 Devam eden kanama, multipl devitalize doku yok ise,
 Multitravma ve ciddi CNS travması yokluğunda,
 Lösemi, lenfoma,gibi bilinen patolojiler yoksa,
 24 saatte 40ml/kg dan az kan ihtiyacı oluyor ise
konservatif tedavi düşünülebilir.
 Ameliyathane, anestezi, kan ihtiyacı
karşılanabilecek durumda ve hastanın takipleri
yapılabilecekse uygulanabilir.
76
 Yaralanmaların önemli bir kısmı
“Kaza” dan ziyade
“önlenebilir bir hastalık”
1. HEDEF KAZALARI ÖNLEME
77
 Yaralanma olduktan sonra
 Kaza yeri
 Transport esnası
 Acil poliklinik
Zincirinde alınacak tedbirlerle ölüm ve sakat
kalma oranları düşürülebilir.
3. HEDEF YARALANMA SONRASI BAKIM
KALİTESİNİ ARTIRMA
78

05.10.2011
Konvulzyon 14
ÇOCUK YARALANMALARINDA
 ANA PRENSİPLER ERİŞKİN
YARALANMALARI İLE AYNI
ANCAK
 ÖNEMLİ FARKLILIKLAR VAR
79
 Pediatrik travmaya yaklaşım erişkin
ile aynı prensipleri taşımaktadır.
 Buna karşın, erişkinden olan
farklılıklar bilinmediği takdirde ciddi
hatalar gelişebileceği akıldan
çıkarılmamalıdır.
 Bu farklılıklar arasında: hava yolu
sağlanması, sıvı tedavisi, ekstremite
fraktürlerinin tanınması ve aile içi
şiddettir.DR.DENİZ ÖZÇELİK - KEAH ACİL TIP
80
 Pediatrik travmalarda cerrah veya
çocuk cerrahının erkenden haberdar
edilmesi çok önemlidir.
 Tüm hekimler bölgelerinde travma
epidemiyolojisi ve korunma
yöntemleri hakkında bilgi sahibi
olmalıdırlar.
81
Sabrınız, ilginiz ve
zamanınız için teşekkür
ederm..
82

Pediyatrik travma(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Recommended

Recommended

More Related Content

Similar to Pediyatrik travma(fazlası için www.tipfakultesi.org)

Similar to Pediyatrik travma(fazlası için www.tipfakultesi.org) (20)

More from www.tipfakultesi. org

More from www.tipfakultesi. org (20)

Pediyatrik travma(fazlası için www.tipfakultesi.org)