torasik outlet sendromu değerlendirme ve tedavi yöntemleri

1. • Toraksın üst çıkışında subclavian arter, ven ve brakiyal
pleksusun sıkışması sonucu açığa çıkan semptomlar
topluluğudur.
 Jacky Laulan et al. Thoracic outlet syndrome: definition, aetiological factors, diagnosis, management and occupational
impact. J Occup Rehabil. 2011 Sep; 21(3): 366–373. (Level of evidence: B)

2. 1. En proksimalde
interskalen üçgen
2. Kostoklaviküler üçgen
3. Alt korakoid veya sub-
pectoralis minor alanı
 Laulan J, Fouquet B, Rodaix C, Jauffret P, Roquelaure Y, Descatha A. Thoracic Outlet Syndrome: Definition, Aetiological Factors, Diagnosis, Management
and Occupational Impact. Journal Of Occupational Rehabilitation [serial online]. September 2011;21(3):366-373. Available from: CINAHL Plus with Full
Text, Ipswich, MA. Accessed November 7, 2011.(Level of evidence: C)

3. • Konjenital faktörler:
– Cervical kosta fazlalığı
– Adventisioiz fibröz bantlar
– 1.torasik kostanın ekzostozisi
– Düz klavicula
• Edinsel Faktörler:
– Klavicula ve 1.kosta kırıkları
– Humerus başı dislokasyonu
– Servikal spondilozis
– Servical vertebra yaralanmaları
– Omuz ekleminin ani hareketi
 Thoracic outlet syndrome: anatomy. Erdogan Atasoy, MD. Hand Clin 20 (2004) 7–14 (Level of evidence: B)

4. • TOS; arteryel TOS (ATOS), venöz TOS (VTOS) veya
nörojenik (NTOS) terimleri kullanılarak ayırt edilmelidir.
ATOS'un belirtileri iskemi, klodikasyon, solgunluk,
soğukluk, parestezi ve eldeki ağrıdan ibaret olmakla
birlikte omuzda veya boyunda nadiren görülür. Bu
semptomlar ya bir subklavian arter anevrizmasındaki
duvar trombozundan ya da subklavian arter stenozunun
hemen distalinde trombüs oluşturan arteriyel emboli
sonucudur. Bu durumda solukluk ve soğukluk Raynaud
fenomeni değil arteriyel iskemiden kaynaklanmaktadır.
A. Arteriyel TOS

5. Kolun şişmesi ve siyanoz, subklavvan ven tıkanıklığına ya
trombotik ya da nontrombotik olduğuna dair güçlü bir
kanıttır. VTOS'ta görülen kol şişmesi ATOS veya NTOS'un
bir özelliği değildir.Parmaklarda ve ellerde parestezi, venöz
TOS'da sık görülür ve torakal çıkış bölgesinde sinir
sıkışması yerine eldeki şişme için sekonder olabilir.
B. Venöz TOS
C. Nörojenik TOS
Ağrı, parestezi ve el, kol ve omuzdaki güçsüzlük, artı boyun ağrısı ve
oksipital baş ağrıları, NTOS'un klasik belirtileridir. Raynaud fenomeni,
el soğukluğu ve renk değişiklikleri, NTOS'da sıklıkla görülür. ATOS'un
yanlış teşhisine neden olan ikinci belirtilerdir. Yapılan bir araştırmaya
göre 50 hastada belirli semptomların görülme sıklığı aşağıda
belirtilmektedir.
Sanders, R. J., Hammond, S. L., & Rao, N. M. (2007). Diagnosis of thoracic outlet
syndrome. Journal of vascular surgery, 46(3), 601-604.

6. • Üst pleksusun(C5, C6, C7) sıkıştırılması ve irritasyonu, klavikula ile
mandibula, kulak ve mastoid bölgeye kadar boyun ön kısmında ağrıya
neden olabilir; bazen yüzün yan tarafına yansıyabilir. Bu semptomlar
öne doğru üst göğüste, periskapular bölgede arkada ve dış kol boyunca
trapezius da ve başparmak ve işaret parmağına doğru radial sinir
hattında yayılabilir.(2)
• Alt pleksus (C8, T1) irritasyonu olan hastalar esas olarak kolun ve elin
ulnar tarafındaki semptomlardan yakınırlar, potansiyel olarak
omuzun anteriorundaki ve aksiller bölgedeki semptomlar eşlik eder (2)

8. • Aşırı sempatik tonus veya subclavian arter basısına
sekonder olarak elde dolaşımın azalması nedeniyle ısı farkı
görülebilir sempatik aktivitenin oluşturduğu semptomları
teşhis etmek için hastanın ellerindeki sıcaklık değişimi
kaydedilmelidir.

9. • Ağrı, TOS’taki ilk ve temel semptomdur. Klinik muayene, hastayı ağrı gibi
mevcut semptomların yeri ve amplitüdünü sorgulayarak başlar.
• Değerlendirilmesinin yanı sıra karakterinin de belirlenmesi önemlidir. Kronik
ağrı şikayeti olan TOS’lu hastalarda myofasiyal ağrı sendromunun da etkisiyle,
kompresyon bölgelerinden kaynaklanan ağrıların yanı sıra yansıyan ağrı
paternleri de görülür (Özellikle torakal bölge ve skapula çevresi,
yansıyan ağrı paternlerinin merkezidir. Hastadan boynun,
Omzun ve üst ekstremitenin hareketleri ile ilişkili
Semptomların ağrı amplitündeki değişimlerini bildirmesi
istenir.
(YAKLAŞIMLARI, VE REHABİLİTASYON. "TORASİK ÇIKIŞ SENDROMU’NDA FİZYOTERAPİ.«)
• Ayrıca ağrının istirahatteki varlığı da önemlidir. İstirahat
ağrısı, myofasiyal ağrı sendromlarıiçin önemli bir bulgudur ve
tedavide mutlaka dikkate alınmalıdır.Değerlendirmede, Görsel
Analog Skalası, McGill Ağrı Anketi, Üst Ekstremite Ağrı
Değerlendirmesi Anketi, Kısa Ağrı Envanteri ve Servikal
Brakiyal Semptom Anketi kullanılabilir
Belirtiler
50 hasta
(%)
Boyun ağrısı 88
Trapezius ağrısı 92
Supraklaviküler ağrı 76
Göğüs ağrısı 72
Omuz ağrısı 88
Kol ağrısı 88
Oksipital baş ağrısı 76
Parestezi: 98
Tüm 5 parmak 58
4. ve 5. parmaklar 26
1 st - 3 parmaklar 14
Parestezi Yok 2
50 hastada spesifik semptomların
görülme sıklığı

10. • Torasik Çıkış Sendromu’nda lateral postür analizi özellikle
önem taşır. Başın öne tilti, omuzların protraksiyonu,
torakal kifozun azalması, lumbal lordozun azalması,
TOS’lu hastalarda öne çıkan değişikliklerdir .Gövde
dengesinin yönünün belirlenmesi de önemlidir.
• Hastalar için gün içindeki uzun süreli agreve edici
postürlerde bulunmak(omuz protraksiyonu ve depresyonu
ve baş ekstansiyonu) veya baş üstü aktivitelerde bulunmak
brakiyal pleksusun nörovasküler desteğinde gerginlik veya
sıkışmada artış oluşturduğundan semptomların açığa
çıkmasına neden olur. Bu duruşlar brakiyal pleksusun
gerginlik yükünü arttırma eğilimindedir.

11. • Scapula stabilizatörleri olan M. Serratus anterior, M.
Trapezius, M.Rhomboideus ,Major-Minor, servikal
fleksörler, rotator manşet kasları, abdominal kaslar,
sırt ekstansörlerinin kas kuvvetleri
değerlendirilmelidir.
• Ayrıca, elin kavrama kuvveti ve çimdikleyici kuvvetin
ölçülmesi, intrinsik ve ekstrinsik kas kuvvetinin
izlenmesi açısından önemlidir.
• Bu kaslara ek olarak diyafragmanın kuvveti ve
endüransı da değerlendirilmelidir.

12. • Postür analizinde dikkat çeken bozukluklara eşlik
edebilecek kas kısalıklarının ve esnekliklerinin
belirlenmesi için pektoral grup, SKM, skalen kas
grubu, iliopsoas, hamstring kas grubu, lumbal
ekstansörler değerlendirilmelidir.
• Tedavi programının planlanmasında, kısalık olan
kasların belirlenmesi önemlidir.

13. • Torasik Çıkış Sendromu’nda tutulum gösteren kökler
sıklıkla C7, C8 ve T1’dir. Dolayısıyla beklenen duyusal
defisitler sıklıkla bu dermatomlarda olur.
• Subjektif testler olan pamukla hafif dokunma, toplu iğne ile
sivri-künt testleri; sağlam tarafla karşılaştırılarak
yapılabilir. Ancak daha objektif değerlendirme için
• Semmes-Weinstein Monofilamentleri, 2 Nokta Ayrımı veya
elektrodiagnostik ağrı eğişi değerlendirilmesi tercih
edilmelidir. Bu sayede sayısal veri ile tedavideki ilerleme de
izlenebilir.

14. • Göğüs veya boynun basit bir röntgen filmi, servikal veya
anormal bir ilk kaburgayı kolayca algılar.
•
• TOS'da arteriografinin rolü çok sınırlıdır. Arteryografi,
ancak bir hastada arteryal yetmezlik veya iskemi
düşündüren belirtiler ve semptomlar varsa ve ameliyat
göz önüne alındığında kullanılmalıdır. Konvansiyonel
arteriografi ve venografi, ekstrinsik kompresyon
varlığını gösterebilir.
Demondion, X., Herbinet, P., Van Sint Jan, S., Boutry, N., Chantelot, C., & Cotten, A. (2006). Imaging Assessment of Thoracic Outlet
Syndrome 1. Radiographics, 26(6), 1735-1750.

15. • MR görüntüleme, yumuşak doku kontrastı sunan noninvaziv ve
noniyonize bir teknik olmanın avantajlarına sahiptir.
• MR görüntüleme, sağladığı mükemmel yumuşak doku kontrastı
sayesinde brakiyal pleksusun iyi analiz edilmesini sağlar. Nörolojik
sıkıştırma varlığını tespit etmek için kullanılan kriterler brakiyal
pleksusu ve komşu kemik yapıların durumunu gösterir.
• Bu tip anormal yapıların görünürlüğü diğer görüntüleme
tekniklerine göre MR görüntülemenin temel bir avantajını temsil
eder ve tedaviyi etkileyebilir.
• Sürekli dalga Doppler ultrasonografi (US), klinik uygulamalarda
kullanılan klinik testlerin performansı boyunca kan akımının
değerlendirilmesini sağlama avantajına sahiptir. Bu teknik sıklıkla
arteryal TOS'un klinik şüphesini teyit etmek için kullanılır. Ancak
arteriyel kompresyonun tam yerini göstermez.(5)

16. • Supraklavikular basınç testi ve adson testi scalen
üçgendeki bası sebebiyle brakial pleksustaki
uyuşmaya daha fazla değinir.
• Costoklaviküler manevra, kostaklaviküler alan
daralması ile ortaya çıkan provokasyonu
değerlendirirken, Wright testi torako-korako-pektoral
alanda sinir dokusunun uzamasını incelemektedir.
• Artan kol stres testi, pleksusun TOS konteyneri
boyunca yüklenmesinin sonucunu incelerken Cyriax
serbest bırakma testi, pleksusun aynı bölgede
boşaltılmasının sonucunu inceler.
Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical
condition. Part 1: anatomy, and clinical examination/diagnosis. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

18. Hastanın her iki kolu 90 ° abdüksiyon-dış rotasyon pozisyonunda
Hasta 3 dakikalık bir süre zarfında elleri yavaşça açıp kapatacak
• Sonuçlar Normalse:
Sadece önkol kas yorgunluğu ve minimal sıkıntı
• TOS mevcutsa olası semptomlar:
Boyun ve omuz ağrısının kademeli olarak artıp kola doğru ilermesi
Önkol ve parmaklarda parestezi
Arteriyel kompresyon durumunda: kol kaldırıldığında solgunluk, ekstremite
indirildiğinde reaktif hiperemi
Venöz kompresyon durumunda: Siyanoz ve şişme
Hastanın testi tamamlayamaması, belirgin sıkıntı içinde ellerini
kucağınabırakması, olağan semptomların çoğalması olarak kabul edilir.
Tüm ekstremiteyi ilgilendiren olağan semptomların çoğalması!
• Eğer karpal tünel sendromu mevcutsa:
Nervus medianus sıkışması nedeniyle ilk üç parmakta uyuşma
• Servikal disk sendromu durumunda olası sonuçlar:
Boyun ve omuzdaki ağrı arttı ancak kol ya da elin en az rahatsızlığı.
Omuz bölgesinde sınırlı tolere edilemez semptomlar.

19. 1. Hasta dik pozisyonda.
2. Radyal nabız kontrol edilirken omuz pasif olarak
extansiyon- abd - ext rorasyona alnır
3. Hastadan derin bir nefes alıp tutmasını isteyin.
4. Hastadan boynunu extansiyona alıp etkilenen tarafa
doğru rotasyona götürmesi istenir.
5. Radial nabzın azalması ya da alınmaması testin pozitif
olduğunu gösterir.
6. Test yapılırken normal nabzın düşüklüğü de göz önünde
bulundurulur.
7. % 18 ila% 87 arasında değişen bir özgüllük ve% 94'e
varan hassaslık olduğu belirtilmiştir. Adson testinin
güvenilirliği ile ilgili çok az belge vardır.

20. 1. Radyal nabzı palpe eder ve hastanın göğsünü abartılı bir
"dikkat" duruşuyla kaldırdığı sırada hastanın omzunu
aşağıya ve geriye çeker.
2. Bu test özellikle bir sırt çantası veya ağır ceket giyerken
belirtilerden şikayet eden hastalarda etkilidir.
3. Vasküler kostoklaviküler sendromlu hastalar sıklıkla
ağrılarını kollarında dolgunluk, ağırlık, hantal durma
veya zayıflık olarak tanımlarlar.
4. Hasta, kalıcı veya aralıklı şişme şikayetlerine de sahip
olabilir.
5. Bu testi gerçekleştirirken hastanın normal radyal
darbesini anlamak için kontralateral tarafın da test
edilmesi önemlidir.

21. 1. Hastanın kolu hiperabduksiyona alınır.
2. Bir tarafta nabız azalması veya yokluğu varsa
test pozitiftir, nörovasküler demetin gerilmesi
nedeniyle pektoralis minör kası veya korakoid
process tarafından axillar arter sıkıştığını
gösterir.

22. • Hasta kolları yanda oturur. Muayene eden kişi,
parmaklarını üst trapez üzerine koyar ve
başparmağı ilk kaburganın yakınındaki anterior
skalaen kas üzerine yerleştirir.30 saniye boyunca
tutar. Eğer parestezi ve ağrı varsa test pozitiftir. Bu
semptomlar bizi skalen üçgendeki brachial
pleksusa yönlendirir.

23. • Cervikal omurga pasif olarak test edilen tarafın
karşısına tarafa rotasyona alınır.Kulağını göğsüne
yaklaştırarak lateral flex yaptırılır.lateral flex da
kısıtlılık olduğunda test poziftir.

24. • Hasta oturur.fizyoterapist hastanın arkasında
durur. Önkol ve bilek nötr pozisyonda iken
önkollardan kavrayıp dirseği 80 derce flexa
getirir.gövdesini posteriora getirir ve pasif olarak
omzu elevasyona alır.bu pozisyonda 3 dk
tutulur.belirtilerin çoğalması, parestezi, uyuşukluk
olursa test pozitiftir.

25. • Bu testler, üst ekstremitenin nörolojik yapılarına
stres getirmek üzere tasarlanmıştır. Omuz, dirsek,
ön kol, bilek ve parmaklar, belirli sinir üzerine
stres koymak için belirli bir pozisyonda tutulur ve
her eklemin pozisyonunda yapılacak daha fazla
değişiklik "Duyarlılaştırıcı" olarak yapılır

27. 1) Yumuşak doku gevşetme
– Scalen gevşetme (trigger, botulım toxın, Leon
chaitow)
– Pectoral minör gevşetme
– Fasya mobilizasyonu
2) 1. Costa mobilizasyonu
3) Scapular stabilizasyonu
4) Servikal stabilizasyonu

28. 5) Diafragmatik solunum kontrolü
6) Nöro mobilizasyon
7) Cervical traksiyon
8) Post operatif desentisizasyon eğitimi
9) Kuvvetlendirme ve germe (Scm,pect mj,scalen,
trapez,paraspinal,rec.abdo.)
10)Acromıo clavicular – sternoclavıcular eklem
mobilizasyon
11) Postür eğitimi
12) 1.Costa ( cervical costa ) rezeksiyonu

30. Hanif, S., Tassadaq, N., Rathore, M. F., Rashid, P., Ahmed, N., & Niazi, F. (2007). Role of therapeutic exercises in neurogenic
thoracic outlet syndrome. J Ayub Med Coll Abbottabad, 19(4), 85-8.
• Paraspinal scapular trapez akf. Güçlendirme, scm scalen pectoral mj
germe.
• Sonuçlar: 37 kadın (74%) ve 13 erkek (26%), yaş grubu: 39.1±7.79.
Başlangıç ölçüleri: VAS: 5.8 ±1.47, NCS: 55±2.5.
• 3 aylık tedavi sonrasında: VAS: 3.3±1.9, NCS: 60±2.83 m/s. 7 hasta
(14%) full iyileşmiş. 16 hasta (32%) marked improvement, 17 kısmi
iyileşmiş (34%) 10 hasta da (20%) hiç iyileşmemiş.
• 6 aylık tedavi sonrasında: VAS: 1.92±1.91. 17 hasta (34%) full
iyileşmiş. 14 hasta (28%) marked improvement, 16 kısmi iyileşmiş
(32%) 3 hasta da (6%) hiç iyileşmemiş.

31. Watson, L. A., T. Pizzari, and S. Balster. "Thoracic outlet syndrome part 2: conservative management of thoracic outlet." Manual
therapy 15.4 (2010): 305-314.
• Omuz kuşağının elevasyonu thoracic
outlet’in decompressing’ine neden olur.
Eğer scapula correction’ı semptomların
iyileşmesinde işe yarıyorsa bant omuz
kuşağına destek sağlamak amacıyla
kullanılabilir. Axillary Sling tekniği scapula
elevasyon’u ve yukarı rotasyon sağlamak
için geliştirilmiştir. Sadece scapula
elevasyonuyla semptomları iyileşen
hastalarda önerilir.

32. Wehbé, Marwan A., and Jill M. Schlegel. "Nerve gliding exercises for thoracic outlet syndrome." Hand
clinics 20.1 (2004): 51-5.
• Torasik outlet hastaları sık sık çoklu sinir tuzaklanmalarına
sahiptir. Bu yüzden egzersiz programlarına sinir kaydırma
egzersizleri verilmelidir.

33. Gu, Sherman. "Thoracic outlet syndrome treated with acupuncture, manual techniques and self-stretching exercises: a
case report." Australian Journal of Acupuncture and Chinese Medicine 2.1 (2007): 33.
• Scalenus anterior’un ve scalenus
medius’un aşağı parçalarında
akupunktur uygulama noktaları
belirlenir. Uygulama 30 dakika
boyunca sürdürülür, 10 dakika
aralıklarla iğlener döndürülerek
uyarı verilir.
• Uygulama sonrasında
stroking,cross-fibre poking,
kneading ve rolling gibi manual
teknikler etkilenmiş bölgelerde
tatbik edilir.Hastaya germe
egzersizleri öğretilir ve günde iki
defa 5’er dakika boyunca
uygulaması söylenir.

34. Taskaynatan, Mehmet Ali, et al. "Cervical traction in conservative management of thoracic outlet syndrome." Journal of
Musculoskeletal Pain 15.1 (2007): 89-94.
• 28 erkek 12 kadın hastalar rastgele gruplara ayrılmışlardır. Kontrol
gruba klasik fizik tedavi ( hot-pack, tos için spesifik kaslara egzersiz ve
germeler), çalışma grubuna klasik fizik tedaviye ek olarak cervical
traksiyon eklenmiştir. (10 seans)
• Rehabilitasyon programından sonra Adson ve hiperabduksiyon testleri
sonucu her iki grupta “anlamlı” sonuçlar alınmıştır.
• Roos, costaclavicular testlerinde ise çalışa grubunda anlamlı sonuçlar
elde edilirken kontrol grubunda anlamlı bulunmamıştır.
• Sonuç olarak hot-pack ve klasik fizik tedavi sonucunda TOS’ta bazı
gelişmeler elde edilir ancak tedaviye ek olarak cervical traksiyon
eklenirse ek fayda sağlar.

35. Athanassiadi, Kalliopi, et al. "Treatment of thoracic outlet syndrome: long-term results." World journal of surgery 25.5 (2001):
553-557.
• 23 hasta omuz ve proximal upper ekstremite’de boyuna yayılan
ağrıdan şikayet ediyorlar. İlk tedavi olarak minimum 6 haftalık fizik
tedavi uygulanmıştır. Cerrahi müdahale transaxillary bir yaklaşımla
ilk kaburga kemiğinin çıkarılması şeklindedir. 4 vakada cervical
kaburga kemiği de çıkarılmıştır. 19 hasta (82.6%) tamamen
rahatlamaya ulaşmış, 4’ü ise kısmi rahatlamaya ulaşmıştır.
Pneumothorax ve geçici brachial paralysis birer vakada komplikasyon
olarak yaşanmıştır. Netice itibariyle cerrahi müdahale için hastaların
dikkatle seçilmesinin tatmin edici sonuçlar elde etmek açısından
önemli olduğu görülmüştür.

36. Wishchuk, Jane R., and Cynthia R. Dougherty. "Therapy after thoracic outlet release." Hand clinics 20.1 (2004): 87-90.
• Ameliyat sonrası tedavi için genel bir kılavuz
torasik çıkış sendromu
• (1 hafta) ameliyat sonrası 1. Gün: Pasif hareket, aktif ve aktif yardımlı
hareket aralığı,drenaj kaldırma yaklaşık 3-5 gün
• (2. Hafta) 8 ameliyat sonrası: sütür temizleme; boyun için egzersizler
• (3 hafta) ameliyat sonrası 15. Gün:skar doku masajı,skar dokuya
desentizasyon eğitimi
• (4.hafta): 22 Gün ameliyat sonrası: fonoforez, brakiyal plexus
masajı,zorlu egzersizlere başlangıç
• (5.hafta) : 29 Gün ameliyat sonrası: güçlendirme egzersizleri
• (6.hafta):ergonomik egitim işe geçme egzersizleri
• (7-12hafta):daha da zorlayıcı aktiviteler

37. • Feldenkrais yöntemi TOS olan hastaların tedavisinde kullanılan bir
tedavi protokolüdür. Bu yöntem, hareketin zihinsel farkındalık
dayanmaktadır ve özellikle TOS için tasarlanmıştır. Geleneksel fizik
tedavi ağrılar üstün kontrol edildiğini iddia ediyor. Bu yöntem dahil
bazı özellikleri vardır, ancak en yaygın olarak kullanılan tedavi
protokolleri, rehabilitasyon, davranış değişikliği de dahil olmak üzere,
ve postur egzersizleridir.
• TOS olan hastaların ameliyat sonrası bakım merkezi bir çok şey
değişir ve aylar süren yoğun bir çalışma için tedavi spektrumu
boyunca uzanır. Daha fazla incelenmesi gereken bir alandır yeterli
kanıt yok

38. Gambhir, Raghvinder Pal Singh, Domenico Valenti, and Hisham Rashid. "Compliance with Physical Therapy is a Key
Determinant of Success of Thoracic Outlet Surgical Decompression." Journal of the American College of Surgeons 221.3
(2015): 778.
• Hastalara 8 hafta boyunda fizik tedavi uygulandı cevap
alınamayan hastalar cerrahiye yönlendirildi. Cerrahi
yapılacak hastalar da preoperatif 6 hafta ve postoperatif 6
hafta egzersiz önerildi. Cerrahinin başarısında fizik tedavinin
önemi anlaşıldı.

39. Benzon, Honorio T., et al. "Scalene Muscle Injections in Thoracic Outlet Syndrome." (2010).
• Scalen kasına enjeksiyon NTOS diagnozunu doğrulamak ve
cerrahiye hastanın vereceği cevabı tahmin etmek için kullanılır. 12
hastaya ultrasound rehberliğinde anterior ve median scalene 2-5
ml anestetik madde enjekte edilmiştir. Tüm hastalarda ağrı
azalmış fakat bazı hastalarda uyuşukluk ortaya çıkmış. Sonuç
olarak enjeksiyonun ağrıyı azalttığı fakat brakial plexus blokajı ile
ilişkili olmadığı anlaşılmıştır.