Diabetic kidney disease, also known as diabetic nephropathy, is a complication of diabetes that affects the kidneys. It is characterized by persistent albuminuria, declining kidney function, and elevated blood pressure. Strict control of blood glucose and blood pressure can help prevent and slow the progression of diabetic kidney disease. Current treatments include ACE inhibitors, ARBs, SGLT2 inhibitors, and GLP-1 agonists, which have shown benefits in reducing proteinuria, slowing kidney function decline, and preventing cardiovascular disease in patients. Diabetic kidney disease remains a leading cause of chronic kidney disease and end-stage renal disease worldwide.
Dokumen tersebut membahas tentang hipertensi atau tekanan darah tinggi, yang didefinisikan sebagai tekanan darah lebih dari 120/80 mmHg dalam waktu lama. Gejala hipertensi meliputi sakit kepala, lelah, dan gangguan penglihatan. Penyebabnya dapat berupa genetik, obesitas, merokok, alkohol, dan penyakit seperti diabetes dan gagal ginjal. Penanganannya meliputi diet rendah garam, ol
Effects of Sodium Glucose contransporter (SGLT2) inhibition on renal outcomes in patients with (diabetic) chronic kidney disease.
Presentation given during the East by Southwest, Annual Update in Nephrology, September 17th 2017, Santa Fe, NM
http://medicine.unm.edu/academic-divisions/nephrology/east-by-southwest.html
Slidedeck of the presentation I gave during the East by Southwest conference, co-organized by the Division of Nephrology (UNM) and the Renal and Electrolyte Division (UPMC)
Diabetic kidney disease, also known as diabetic nephropathy, is a complication of diabetes that affects the kidneys. It is characterized by persistent albuminuria, declining kidney function, and elevated blood pressure. Strict control of blood glucose and blood pressure can help prevent and slow the progression of diabetic kidney disease. Current treatments include ACE inhibitors, ARBs, SGLT2 inhibitors, and GLP-1 agonists, which have shown benefits in reducing proteinuria, slowing kidney function decline, and preventing cardiovascular disease in patients. Diabetic kidney disease remains a leading cause of chronic kidney disease and end-stage renal disease worldwide.
Dokumen tersebut membahas tentang hipertensi atau tekanan darah tinggi, yang didefinisikan sebagai tekanan darah lebih dari 120/80 mmHg dalam waktu lama. Gejala hipertensi meliputi sakit kepala, lelah, dan gangguan penglihatan. Penyebabnya dapat berupa genetik, obesitas, merokok, alkohol, dan penyakit seperti diabetes dan gagal ginjal. Penanganannya meliputi diet rendah garam, ol
Effects of Sodium Glucose contransporter (SGLT2) inhibition on renal outcomes in patients with (diabetic) chronic kidney disease.
Presentation given during the East by Southwest, Annual Update in Nephrology, September 17th 2017, Santa Fe, NM
http://medicine.unm.edu/academic-divisions/nephrology/east-by-southwest.html
Slidedeck of the presentation I gave during the East by Southwest conference, co-organized by the Division of Nephrology (UNM) and the Renal and Electrolyte Division (UPMC)
This document provides information on acute kidney injury (AKI) including its definition, classification, clinical features, management, and prevention. It defines AKI according to the KDIGO guidelines and discusses pediatric RIFLE criteria. It covers creatinine as a marker of AKI severity, novel biomarkers, epidemiology, etiologies, pathophysiology, investigations, treatment including management of complications, and prevention of AKI. The key aspects are early recognition and fluid resuscitation of pre-renal causes, monitoring of fluid balance and electrolytes, and avoiding nephrotoxic medications.
STUDY KASUS HT,DISLIPIDEMIA, CKD, ASAM URAT DAN JANTUNGIndri Savitri
Laporan studi kasus manajemen asuhan gizi klinik pada pasien hipertensi, dislipidemia, CKD stadium IV, jantung dan asam urat di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Pasien berusia 80 tahun dengan berat badan 79 kg dan tinggi badan 157 cm sehingga indeks massa tubuhnya 32,11 kg/m2 yang termasuk kategori obesitas. Hasil pemeriksaan biokimia menunjukkan anemia, uremia dan kadar asam urat tinggi.
Case studies in the managment of type 2 diabetes NasserAljuhani
Case 1:Poorly controlled type 2 diabetes on triple oral therapies
Case 2:Morning hypoglycemia on premixed InsulinCase 3
Case 3:Newly diagnosed D.M Type1D.M or type 2 D.M ?
Dokumen tersebut membahas modifikasi diet untuk beberapa jenis pemeriksaan medis seperti benzidin, pielografi intravena, kolesistografi, toleransi glukosa, keseimbangan lemak, dan kolonoskopi. Diet yang diberikan bervariasi untuk masing-masing pemeriksaan agar hasilnya akurat, namun secara umum mengandung karbohidrat, protein, dan lemak dalam jumlah terbatas sesuai kebutuhan.
This document provides an outline and summary of a presentation on diabetic kidney disease (DKD). It discusses:
1. The epidemiology, presentation, and trends of DKD.
2. The pathology and biomarkers of DKD.
3. The management of DKD, including the use of RAAS blockers, anti-hyperglycemic drugs like SGLT2 inhibitors and GLP1 RAs, and renal replacement therapies.
4. It concludes with a discussion of taking a holistic approach to DKD and lessons that can be learned from basic research on autophagy.
This document provides recommendations for screening, monitoring, and managing diabetic renal disease. It stages diabetic nephropathy from Stage 1 to Stage 5 based on definitions of renal function and urine albumin levels. Stage 1 involves normal renal function and normoalbuminuria. Stage 2 also has normal renal function but with microalbuminuria. Stage 3 is microalbuminuria with normal or elevated serum creatinine. Stage 4 shows overt proteinuria. Stage 5 is end stage kidney failure. The recommendations provide grading of interventions including optimizing glycemic control, treating hypertension, and using ACE inhibitors or ARBs to reduce proteinuria and slow disease progression.
The document discusses real-time continuous glucose monitoring (rtCGM) and its clinical implementation aspects. It provides a brief history of glucose monitoring technologies and outlines some key barriers to self-monitoring of blood glucose. The document then discusses several currently available rtCGM systems, including the Dexcom G6, Guardian Connect, and FreeStyle Libre. It notes their sensor wear times, calibration requirements, alarm features, and accuracy levels. The document also discusses using rtCGM data to generate ambulatory glucose profiles and the limitations of rtCGM technologies, such as sensor interference and lag times between interstitial and blood glucose readings.
Insulin therapy: art of initiation and titration Saikumar Dunga
The document outlines guidelines for initiating and titrating insulin therapy for type 2 diabetes. It recommends starting with either bedtime intermediate-acting or morning/bedtime long-acting insulin, and titrating the dose to reach fasting glucose targets. If HbA1c remains above 7% after 2-3 months, additional injections of rapid-acting insulin should be added at mealtimes based on pre-meal glucose levels. Further intensification, such as checking postprandial levels and adjusting prandial insulin, is recommended if HbA1c is still not at target. The guidelines provide a step-by-step approach to optimizing insulin regimens based on glucose monitoring.
This document discusses the role of glyptins (DPP-4 inhibitors) in the management of type 2 diabetes mellitus (T2DM) and chronic kidney disease (CKD). It notes that T2DM is a leading cause of CKD globally and that strict glycemic control is important for treating diabetic nephropathy. However, patients with CKD are at higher risk of hypoglycemia from antidiabetic medications. The document examines whether glyptins may be renoprotective and safer to use in CKD patients compared to other drugs due to their low risk of hypoglycemia. It reviews studies on the use of sitagliptin and other glyptins in T2
This document provides information on acute kidney injury (AKI) including its definition, classification, clinical features, management, and prevention. It defines AKI according to the KDIGO guidelines and discusses pediatric RIFLE criteria. It covers creatinine as a marker of AKI severity, novel biomarkers, epidemiology, etiologies, pathophysiology, investigations, treatment including management of complications, and prevention of AKI. The key aspects are early recognition and fluid resuscitation of pre-renal causes, monitoring of fluid balance and electrolytes, and avoiding nephrotoxic medications.
STUDY KASUS HT,DISLIPIDEMIA, CKD, ASAM URAT DAN JANTUNGIndri Savitri
Laporan studi kasus manajemen asuhan gizi klinik pada pasien hipertensi, dislipidemia, CKD stadium IV, jantung dan asam urat di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang. Pasien berusia 80 tahun dengan berat badan 79 kg dan tinggi badan 157 cm sehingga indeks massa tubuhnya 32,11 kg/m2 yang termasuk kategori obesitas. Hasil pemeriksaan biokimia menunjukkan anemia, uremia dan kadar asam urat tinggi.
Case studies in the managment of type 2 diabetes NasserAljuhani
Case 1:Poorly controlled type 2 diabetes on triple oral therapies
Case 2:Morning hypoglycemia on premixed InsulinCase 3
Case 3:Newly diagnosed D.M Type1D.M or type 2 D.M ?
Dokumen tersebut membahas modifikasi diet untuk beberapa jenis pemeriksaan medis seperti benzidin, pielografi intravena, kolesistografi, toleransi glukosa, keseimbangan lemak, dan kolonoskopi. Diet yang diberikan bervariasi untuk masing-masing pemeriksaan agar hasilnya akurat, namun secara umum mengandung karbohidrat, protein, dan lemak dalam jumlah terbatas sesuai kebutuhan.
This document provides an outline and summary of a presentation on diabetic kidney disease (DKD). It discusses:
1. The epidemiology, presentation, and trends of DKD.
2. The pathology and biomarkers of DKD.
3. The management of DKD, including the use of RAAS blockers, anti-hyperglycemic drugs like SGLT2 inhibitors and GLP1 RAs, and renal replacement therapies.
4. It concludes with a discussion of taking a holistic approach to DKD and lessons that can be learned from basic research on autophagy.
This document provides recommendations for screening, monitoring, and managing diabetic renal disease. It stages diabetic nephropathy from Stage 1 to Stage 5 based on definitions of renal function and urine albumin levels. Stage 1 involves normal renal function and normoalbuminuria. Stage 2 also has normal renal function but with microalbuminuria. Stage 3 is microalbuminuria with normal or elevated serum creatinine. Stage 4 shows overt proteinuria. Stage 5 is end stage kidney failure. The recommendations provide grading of interventions including optimizing glycemic control, treating hypertension, and using ACE inhibitors or ARBs to reduce proteinuria and slow disease progression.
The document discusses real-time continuous glucose monitoring (rtCGM) and its clinical implementation aspects. It provides a brief history of glucose monitoring technologies and outlines some key barriers to self-monitoring of blood glucose. The document then discusses several currently available rtCGM systems, including the Dexcom G6, Guardian Connect, and FreeStyle Libre. It notes their sensor wear times, calibration requirements, alarm features, and accuracy levels. The document also discusses using rtCGM data to generate ambulatory glucose profiles and the limitations of rtCGM technologies, such as sensor interference and lag times between interstitial and blood glucose readings.
Insulin therapy: art of initiation and titration Saikumar Dunga
The document outlines guidelines for initiating and titrating insulin therapy for type 2 diabetes. It recommends starting with either bedtime intermediate-acting or morning/bedtime long-acting insulin, and titrating the dose to reach fasting glucose targets. If HbA1c remains above 7% after 2-3 months, additional injections of rapid-acting insulin should be added at mealtimes based on pre-meal glucose levels. Further intensification, such as checking postprandial levels and adjusting prandial insulin, is recommended if HbA1c is still not at target. The guidelines provide a step-by-step approach to optimizing insulin regimens based on glucose monitoring.
This document discusses the role of glyptins (DPP-4 inhibitors) in the management of type 2 diabetes mellitus (T2DM) and chronic kidney disease (CKD). It notes that T2DM is a leading cause of CKD globally and that strict glycemic control is important for treating diabetic nephropathy. However, patients with CKD are at higher risk of hypoglycemia from antidiabetic medications. The document examines whether glyptins may be renoprotective and safer to use in CKD patients compared to other drugs due to their low risk of hypoglycemia. It reviews studies on the use of sitagliptin and other glyptins in T2
Valganciclovir is a prodrug of ganciclovir used for CMV prophylaxis and treatment. A key study (PV16000) found that valganciclovir prophylaxis for 100 days was as effective as oral ganciclovir for preventing CMV disease in high-risk transplant patients. Valganciclovir had a higher bioavailability than oral ganciclovir but was associated with a higher rate of neutropenia as an adverse effect. Long-term follow up of patients in the VICTOR study found rates of CMV disease recurrence after stopping prophylaxis of 15.1% at 1 year. Factors like viral load at baseline and
This document summarizes important viral pathogens affecting solid organ transplant recipients. It discusses several common viruses like CMV, HHV-6, EBV, adenovirus, and BKV polyomavirus. It notes their clinical manifestations and impacts in transplant recipients. The document also reviews prevention and treatment strategies for many of these viruses, including vaccination, antiviral prophylaxis, and immunosuppression management. Meta-analyses show antiviral prophylaxis is effective at preventing CMV infection and disease, and may reduce indirect effects like other infections and rejection.
This document discusses waterborne diseases and epidemics caused by contaminated drinking water. It outlines various bacteria, viruses, and protozoa that can be transmitted through water and cause diseases like cholera, typhoid fever, diarrhea, and jaundice. Treatment of drinking water through chlorination and water filtration has reduced waterborne disease outbreaks in developed nations. However, in developing parts of the world where water treatment is not universal, waterborne illnesses remain a major public health issue. The document emphasizes the importance of access to safe drinking water and proper sanitation globally.
2. Il paziente immunocompromesso:
una sfida per il futuro
• Chemioterapia ed autotrapianto di midollo per
cancro, trapianto d’organo solido, terapie per
malattie autoimmuni e malattie reumatiche
determinano immunodeficienze di entità
variabile
• Questi pazienti vengono sempre più riaffidati ai
medici di medicina generale o necessitano di altre
competenze specialistiche senza che sia prevista
una preparazione specifica per l’immunodepresso
3. Rischio infettivo
• La terapia immunosoppressiva antirigetto non
è mirata e specifica
• Essa determina un rischio infettivo specifico
per i soggetti trapiantati
• Si aggiunge al rischio infettivo standard della
popolazioni sana di pari età
• Ridotta risposta T cellulare e indirettamente B
cellulare
4. Infezioni ed immunosoppressione
• Infezioni di comunità
– Polmonite di comunità
– Infezioni urinarie
– Influenza ed altre virosi stagionali, herpes zoster
• Infezioni opportunistiche (caratteristiche degli
immodepressi)
– Infezioni da micobatteri tubercolari e non tubercolari
– CMV e altre infezioni erpetiche
– Pneumocistosi polmonare
– Criptococcosi e altre micosi invasive
5. Risposta infiammatoria ridotta
• La terapia immunosoppressiva riduce:
– I sintomi ed i segni clinici
– Le alterazioni radiologiche
• La diagnosi precoce è più difficile ma resta la
chiave del successo terapeutico
• Spesso sono necessarie procedure
diagnostiche invasive
7. Ridotti segni clinici
• Azatioprina e Micofenolato sono associati a conte
leucocitarie più basse e febbre più bassa
• Alcune infezioni significative come una peritonite
possono presentarsi senza febbre e senza una
evidente peritonismo ma solo ileo paralitico
• Fino al 40% delle infezioni sono senza febbre
specie le infezioni fungine
• Fino al 22% delle febbri non hanno un’origine
infettiva
Clin Transplantation 1999; 13: 260–265; Clinical Infectious Diseases 1998; 26: 59-65
8. Terapia antimicrobica
nell’immunodepresso
• La terapia è spesso più complessa:
– per l’urgenza ad iniziare una terapia empirica
– per la frequenza delle tossicità da farmaci
– per le interazioni farmacologiche:
• L’inizio e la fine delle terapie antimicrobiche possono alterare i
livelli di ciclosporina, tacrolimus, everolimus, antifungini
(azolici) e altri farmaci
– il rigetto e la GVHD possono essere confuse con infezioni
• Ogni sforzo deve essere fatto per stabilire diagnosi
microbiologiche precise volte ad ottimizzare la
terapia
11. Il rischio infettivo per esposizione
• Esposizioni acute: Salmonella, Mycoplasma, Legionella, Influenza,
Community-acquired respiratory viruses, Listeria monocytogenes e
Tuberculosi (TBC)
• Esposizioni remote: micosi sistemiche geograficamente ristrette
(Histoplasma, Coccidioides,and Blastomyces), Mycobacterium
tuberculosis, Strongyloides stercoralis e Trypanosoma cruzi
• Infezioni dal donatore d’organo: infezioni nosocomiali, herpesvirus,
virus di WestNile e TBC
• Infezioni dal ricevente (riattivazione): Strongyloides,
cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barr virus (EBV), TBC e Leishmania.
• Patogeni nosocomiali: Aspergillus, Legionella, bacilli gram-negative
(per es.: Pseudomonas aeruginosa, KPC, ), Enterococcus vancomicino-
resistente (VRE), Staphylococcus aureus meticillino resistente(MRSA) e
Clostridium difficile
12. Fattori variabili nell’entità
dell’immunosoppressione
• La dose, la durata e la sequenza temporale dei farmaci
immunosoppressori (cioè l’esposizione totale alla
terapia immunosoppressiva)
• Neutropenia e problemi metabolici come
malnutrizione proteica o calorica, uremia, e forse
l’iperglicemia
• Infezioni con virus immunomodulanti [CMV, EBV,
HHV6, virus epatite B (HBV), virus epatite C (HCV), virus
respiratori (virus respiratorio sinciziale e influenza) e
HIV]
• Comorbilità associate (soprattutto gravi insufficienze
d’organo)
16. Infezioni opportunistiche
• Definizione: malattie infettive invasive
determinate da patogeni a scarsa virulenza
nativa in presenza una terapia
immunosoppressiva o di una immunodeficienza
• Patogeni opportunisti: Pneumocystis jiroveci,
Toxoplasma gondii; Nocardia asteroides,
Aspergillus fumigatus, Cryptococcus
neoformans, Listeria monocytogenes
17. Pneumocistosi
• Esordio acuto o subacuto
• Febbre e dispnea con auscultazione non
significativa
• Rx e TAC torace con interstiziopatia
• LAD ematico elevato
• Broncoscopia positiva per PCR DNA
Pneumocystis jirovecii
20. Terapia
• Cotrimoxazolo a dosaggio elevato 160/800 mg 2
compresse per 3 volte al dì o ev. componente
Trimetroprin 15-20 mg/Kg/die (in glucosio 5%) da
suddividere in 3 somministrazioni per 3
settimane associato a Metilprednisolone 80
mg/die da dimezzare ogni 5 giorni per 3
settimane
• Cotrimoxazolo a dosaggio standard associato a
Clindamicina ev 600 mg ogni 6-8 ore e
Atovaquone 750 mg per os ogni 6-8 ore per
evitare tossicità renale
21. Aspergillosi invasiva
• Lesioni polmonari e spesso lesioni
metastatiche a distanza (cerebrali)
• Antigene ASPERGILLARE (Galattomannano
GM) su siero
• Antigene PANFUNGINO (Beta-D-Glucano BG)
su siero
• Coltura per miceti del broncoaspirato
(broncoscopia)
• Biopsia polmonare Tac guidata
22. Antigene PANFUNGINO
(Beta-D-Glucano BG)
• Positivo per infezioni invasive da Candida
Aspergillus, Istoplasma, Pneumocystis,
Cryptococcus
• Positività per valori >80 pg/ml
• Possibili falsi positivi per valori <200 pg/ml in:
emodialisi se si usano membrane di cellulosa,
mucosite severa, uso di immunoglobuline ev, uso
di alcuni antibiotici (piperacillina/tazobactam),
in alcune batteriemie da Gram-negativi
26. Terapia dell’aspergillosi invasiva
• Prima generazione: Fluconazolo ed Itraconazolo;
• Seconda generazione: Voriconazolo 200 mg 2
compresse per due volte al dì per 1 giorno e poi 1
compressa per due volte al dì oppure 6 mg/Kg
ogni 12 ore per 24 ore e poi 4 mg/Kg ogni 12 ore,
Posaconazolo 100 mg 3 compresse per due volte
al dì per 1 giorno e poi 3 compresse al dì e
Isavuconazolo 100 mg 200 mg ogni 8 ore per 2
giorni e poi 200 mg ogni 24 ore
Isavuconazolo ha scarse interferenze con altri farmaci ma attenzione agli anticonvulsivanti,
il prednisone riduce l’assorbimento e sindrome del QT corto (<300ms)
27. Terapia di seconda scelta
• Ambisome 5 mg/Kg/die in soluzione glucosata
al 5% (oppure Abelcet 5 mg/Kg/die)
• Caspofungina 70 mg come carico e poi 50 mg
al dì (effetto fungostatico sull’Aspergillo e
fungicida sulla Candida)
30. CMV
come infezione opportunistica
• Nell’immunocompetente il CMV determina
una sindrome mononucleosica caratterizzata
da scarso impegno tonsillare («febbre del
giovane padre» che la prende dal suo
bambino che va all’asilo nido)
• Nell’immunodepresso determina invasività
d’organo con quadri di polmonite interstiziale,
gastrite, colite ed emorragie digestive, retinite,
sindromi neurologiche
38. Profilassi anti-CMV
• La profilassi con ganciclovir, valganciclovir o aciclovir ad
alte dosi (valacilovir o famciclovir) ha il vantaggio di
prevenire sia CMV che HSV, VZV, HHV6 e HHV7.
• Inoltre per il gruppo ad alto rischio (D+R−), gli effetti
indiretti di CMV ( per es.: rigetto d’organo, infezioni
opportunistiche e mortalità) sono ridotti dalla profilassi
universale e non dalla terapia pre-emptive;
“breakthrough disease” durante la profilassi avviene
raramente
• Tuttavia nessuna strategia è perfetta. La replicazione di
CMV dopo il completamento della profilassi si verifica
nel 17–37% dei D+/R−, per cui può essere necessario
ridurre l’immunosoppressione e monitorare il CMV
post-profilassi
39. La prima dose
• Ganciclovir 5 mg/Kg
• Valganciclovir 900 mg
• Le dosi successive dipendono dalla Clearance della
creatinina e dal tipo di trattamento (terapia o profilassi)
• Per ganciclovir i cut-off sono a 70 e 50 ml/min
• Per Valganciclovir i cut-off sono 60 e 40 ml/min
40. Ganciclovir e funzione renale
Terapia Profilassi
CLEARANCE CREATININA
(ml/min)
DOSAGGIO DOSAGGIO
≥ 70 5,0 mg/kg ogni 12 ore 5,0 mg/kg/die
50 - 69 2,5 mg/kg ogni 12 ore 2,5 mg/kg/die
25 - 49 2,5 mg/kg ogni 24 ore 1,25 mg/kg/die
10 - 24 1,25 mg/kg ogni 24 ore 0,625 mg/kg/die
< 10
1,25 mg/kg 3 volte alla
settimana, dopo emodialisi
0,625 mg/kg 3 volte alla
settimana
41. Valganciclovir e funzione renale
CrCl (ml/min) Terapia Profilassi
≥ 60 900 mg due volte al giorno 900 mg una volta al giorno
40 – 59 450 mg due volte al giorno 450 mg una volta al giorno
25 – 39 450 mg una volta al giorno 225 mg una volta al giorno
10 – 24 225 mg una volta al giorno 125 mg una volta al giorno
< 10
200 mg tre volte alla
settimana dopo la dialisi
100 mg tre volte alla
settimana dopo la dialisi
42. Ancora sulla profilassi
• Nei trapianti renali D+/R− , la profilassi per 200 giorni o
uno schema ibrido (3 mesi di profilassi e 3 mesi di
monitoraggio secondo lo schema pre-emptive) sono
utilizzati spesso.
• Se si è utilizzato ATG con sonseguente deplezione dei
linfociti T, sarebbe preferibile 3-6 mesi di profilassi
• Il dosaggio del Valganciclovir non dovrebbe essere
ridotto per neutropenia durante la profilassi per evitare
l’insorgenza di resistenza. Invece andrebbe ridotto il
micofenolato o utilizzato eventualmente il G-CSF.
• Talora è meglio misurare veramente la clearance della
creatinina invece che utilizzare la GFR calcolata
43. Terapia anti-CMV
• La terapia standard per la malattia d’organo da CMV e non la semplice
infezione paucisintomatica (sindrome mononucleosica) è in ganciclovir ev
(5mg/Kg ogni 12 ore, con aggiustamenti a seconda della funzionalità
renale) per 2-3 settimane oppure valganciclovir (900 mg per os due volte
al con aggiustamenti a seconda della funzionalità renale)
• Siccome la negativizzazione della viremia in 3 settimane è del 50% circa, di
solito la terapia va proseguita fino ad ottenere due negativizzazioni
consecutive in una o due settimane e poi si prosegue monitorando la
viremia o con profilassi con valganciclovir fino a 3 mesi
• Il valganciclovir orale non è inferiore al ganciclovir ev per il trattamento dei
pazienti con malattia da CMV lieve o moderatamente severa con carica
virale modesta. La terapia orale può fallire nei pazienti con alta carica
virale o con malattia invasiva gastrointestinale
• I pazienti sieronegativi (D+/R-) con risposta alla terapia scarsa sia dal
punto di vista clinico che virologico presentano poi un rischio aumentato
per recdiva o per sviluppo di resistenza al ganciclovir; allora è ragioonevole
fare una terapia prolungata e/o una profilassi secondaria per 2-4 mesi con
valganciclovir
44. Recidive e resistenze
• Le recidive sono più frequenti nella malattia gastrointestinale trattata inizialmente
con valganciclovir e nei soggetti in cui la terapia viene sospesa prima di
raggiungere la negativizzazione del CMV DNA ematico. In pratica è fondamentale
monitorare ogni settimana il CMV DNA per verificare l’efficacia terapeutica
• La resistenza al Ganciclovir è più frequente nel trapianto di polmone, nei pazienti
D+/R-, nelle alte cariche virali, nell’uso di valganciclovir a basso dosaggio, nelle
terapie immunosoppressive più intense (ATG) e nelle profilassi antivirali molto
lunghe
• Le mutazioni dei geni virali UL97 (thymidine kinase) e/o UL54 (DNA polymerase)
possono determinare la resistenza al ganciclovir
• Gli antivirali alternativi disponibili sono solo endovenosi e sono il foscarnet e il
cidofovir. Il foscarnet è attivo contro i CMV resistenti al ganciclovir ma determina
perdita renale di magnesio e potassio ed una certa nefrotossicità; inoltre può
essere epilettogeno se le dosi di inibitori della calcineurina sono alte. Il cidofovir
oltre ad essere più nefrotossico può determinare ipotensione oculare.
L’associazione ganciclovir/foscarnet non è molto utilizzata. Spesso sono necessari
molti cicli di foscarnet per curare una infezione da CMV resistente al ganciclovir.
45. Nuovi antivirali anti-CMV
• Il maribavir orale, un inibitore dell’ UL97 protein, con attività in vitro
contro il CMV resistente a ganciclovir e cidofovir è in fase di
registrazione per l’uso clinico (ora è disponibile accedendo a un
protocollo di studio) nei casi resistenti al ganciclovir
• Il letermovir, disponibile ev e per os, è in fase di registrazione per il
suo uso in profilassi nel trapianto di midollo allogenico ma è attivo
in vitro contro il CMV resistente al ganciclovir
• Il brincidofovir (CMX‐001), un farmaco orale attivo contro herpes,
CMV resistente a ganciclovir, adeno, polyoma, papilloma e variola
virus con qualche tossicità gastrointestinale (diarrea). E’ in fase di
registrazione contro l’adenovirus nel trapianto di midollo allogenico
• La leflunomide è un immunosoppressore con qualche attività
antivirale in vitro contro CMV e BK virus ma è spesso inefficace
clinicamente come agente terapeutico
• L’artesunato ha attività antivirale in vitro contro tutti gli herpes virus
ma non ci sono trials che ne confermino l’efficacia clinica
46. Conclusioni
• La disponibilità di terapie immunosoppressive
efficaci permette ai pazienti trapiantati una
prolungata sopravvivenza
• Il rischio infettivo secondario alle terapie
immunosoppressive impone lo sviluppo di
conoscenze specialistiche in questo campo
• Restano carenti i test per valutare il rischio
infettivo (e quello di rigetto)
• L’esperienza clinica al letto del paziente resta di
fondamentale importanza
47. Bibliografia
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• From the classic concepts to modern practice by J. A. Fishman in Clin Microbiol Infect 2014;20
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• The therapeutic prescription for the organ transplant recipient: the linkage of
immunosuppression and antimicrobial strategies by R.H. Rubin, T. Ikonen, J.F. Gummert, R.E.
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