Ringkasan dokumen tersebut adalah: 1. Dokumen tersebut membahas tentang asuhan keperawatan pada klien dengan trauma spinal yang meliputi konsep penyakit, konsep keperawatan, dan penatalaksanaan medik. 2. Trauma spinal dapat menyebabkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta kehilangan fungsi defekasi dan berkemih. Komplikasi yang dapat timbul antara lain neurogenik shock, hipoksia, gangguan paru-paru, dan in

1. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIEN DENGAN TRAUMA SPINAL
A. KONSEP PENYAKIT
1. Pengertian
Trauma spinal adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan seringkali
oleh kecelakaan lalu lintas. Apabila cedera itu mengenai daerah L1-2 dan/atau di
bawahnya maka dapat mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik serta
kehilangan fungsi defekasi dan berkemih.
Trauma spinal diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi motorik
volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik
volunter (Marilynn E. Doenges,1999;338).
2. Etiologi
Penyebab dari trauma spinal yaitu :
-
Kecelakaan otomobil, industry
-
Terjatuh, olah-raga, menyelam
-
Luka tusuk, tembak
-
Tumor.
3. Patofisiologi
Kerusakan medulla spinalis berkisar dari kamosio sementara (pasien sembuh
sempurna) sampai kontusio, laserasi dan kompresi substansi medulla, (lebih salah satu
atau dalam kombinasi) sampai transaksi lengkap medulla (membuat pasien paralisis).
Bila hemoragi terjadi pada daerah medulla spinalis, darah dapat merembes ke
ekstradul subdural atau daerah suaranoid pada kanal spinal, segera sebelum terjadi
kontusio atau robekan pada cedera, serabut-serabut saraf mulai membengkak dan hancur.
Sirkulasi darah ke medulla spinalis menjadi terganggu, tidak hanya ini saja tetapi proses
patogenik menyebabkan kerusakan yang terjadi pada cidera medulla spinalis akut. Suatu
rantai sekunder kejadian-kejadian yang menimbulakan iskemia, hipoksia, edema, lesi,
hemorargi.
Cidera medulla spinalis dapat terjadi pada lumbal 1-5
1

2. •
Lesi 11 – 15 : kehilangan sensorik yaitu sama menyebar sampai lipat paha dan bagian
dari bokong.
•
Lesi L2 : ekstremitas bagian bawah kecuali 1/3 atas dari anterior paha.
•
Lesi L3 : Ekstremitas bagian bawah.
•
Lesi L4 : Ekstremitas bagian bawah kecuali anterior paha.
•
Lesi L5 : Bagian luar kaki dan pergelangan kaki.
4. Manifestasi Klinis
•
Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar sepanjang saraf yang terkena
•
Paraplegia
•
Tingkat neurologik
•
Paralisis sensorik motorik total
•
Kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi kandung kemih)
•
Penurunan keringat dan tonus vasomotor
•
Penurunan fungsi pernafasan
•
Gagal nafas
5. Pemeriksaan Penunjang
•
Sinar X spinal
Menentukan lokasi dan jenis cedera tulan (fraktur, dislokasi), unutk kesejajaran,
reduksi setelah dilakukan traksi atau operasi
•
Skan ct
Menentukan tempat luka / jejas, mengevaluasi ganggaun structural
•
MRI
Mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi
•
Mielografi.
Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kanal vertebral) jika faktor putologisnya
tidak jelas atau dicurigai adannya dilusi pada ruang sub anakhnoid medulla spinalis
(biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi).
2

3. •
Foto ronsen torak, memperlihatkan keadan paru (contoh : perubahan pada diafragma,
atelektasis
•
Pemeriksaan fungsi paru (kapasitas vita, volume tidal) : mengukur volume inspirasi
maksimal khususnya pada pasien dengan trauma servikat bagian bawah atau pada
trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus /otot interkostal)
•
GDA
:
Menunjukan
kefektifan
penukaran
gas
atau
upaya
ventilasi
(Marilyn E. Doengoes, 1999 ; 339 – 340)
6. Komplikasi
•
Neurogenik shock.
•
Hipoksia.
•
Gangguan paru-paru
•
Instabilitas spinal
•
Orthostatic Hipotensi
•
Ileus Paralitik
•
Infeksi saluran kemih
•
Kontraktur
•
Dekubitus
•
Inkontinensia blader
•
Konstipasi
7. Penatalaksanaan Medik
Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencegah cedera medula spinalis lebih lanjut
dan untuk mengobservasi gejala perkembangan defisit neurologis. Lakukan resusitasi
sesuai kebutuhan dan pertahankan oksigenasi dan kestabilan kardiovaskuler.
Farmakoterapi
Berikan steroid dosis tinggi (metilpredisolon) untuk melawan edema medela.
Tindakan Respiratori
a. Berikan oksigen untuk mempertahankan PO2 arterial yang tinggi.
3

4. b. Terapkan perawatan yang sangat berhati-hati untuk menghindari fleksi atau eksistensi
leher bila diperlukan inkubasi endrotakeal.
c. Pertimbangan alat pacu diafragma (stimulasi listrik saraf frenikus) untuk pasien
dengan lesi servikal yang tinggi.
Reduksi dan Fraksi skeletal
a. Cedera medulla spinalis membutuhkan immobilisasi, reduksi, dislokasi, dan stabilisasi
koluma vertebrata.
b. Kurangi fraktur servikal dan luruskan spinal servikal dengan suatu bentuk traksi
skeletal, yaitu teknik tong /capiller skeletal atau halo vest.
c. Gantung pemberat dengan batas sehinga tidak menggangu traksi
Intervensi bedah = Laminektomi
Dilakukan Bila :
•
Deformitas tidak dapat dikurangi dengan fraksi
•
Terdapat ketidakstabilan signifikan dari spinal servikal
•
Cedera terjadi pada region lumbar atau toraka
•
Status Neurologis mengalami penyimpanan untuk mengurangi fraktur spinal atau
dislokasi atau dekompres medulla.
(Diane C. Braughman, 2000 ; 88-89)
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Pengkajian Primer
1) Airway
•
Peningkatan sekresi pernapasan
•
Bunyi nafas krekels, ronki dan mengi
Dx
: bersihan jalan napas tak efektif
Tindakan : • Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi
jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang
optimal
•
Penghisapan sekresi
•
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas
4

5. setiap 4 jam
2) Breathing
•
Distress pernapasan : pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi
•
Menggunakan otot-otot pernapasan
•
Kesulitan bernapas : lapar udara, diaphoresis, sianosis
Dx
: Pola napas tak efektif
Tindakan : • Terapi oksigen
•
Pemberian oksigen kecepatan rendah : masker venturi atau
nasal prong
•
Ventilator mekanik dengan tekanan jalan nafas positif
kontinu (CPAP) atau PEEP
•
Inhalasi nebulizer
•
Pemantauan hemodinamik/jantung
•
Pengobatan : Brokodilator, Steroid
3) Circulation
•
Penurunan curah jantung : gelisah, letargi, takikardia
•
Sakit kepala
•
Gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk
•
Papiledema
•
Penurunan haluaran urin
Dx
: Penurunan curah jantung
Tindakan : • Kaji / pantau tekanan darah
•
Palpasi nadi radial, catat frekuensi dan ketraturan, auskultasi
nadi apical, catat frekuensi/irama dan adanya bunyi jantung
ekstra
•
Berikan istrahat psikologi dengan lingkungan tenang
membantu pasien hindari situasi stress
•
Berikan oksigen tambahan
5

6. b. Pengkajian Sekunder
•
Aktivitas dan istrahat
Ds
: •
Klien mengatakan kesulitan dalam bernapas
•
Klien mengatakan tidak mampu untuk beraktivitas
•
Klien mengatakan mudah lelah
•
Do : •
•
•
Klien mengatakan kesulitan istrahat
Perubahan tonus otot
Kelemahan otot
Sirkulasi
Do : •
Hipotens
•
•
Ekstremitas dingin
•
•
Bradikardi
Pucat
Eliminasi
Ds : •
Do : •
Klien mengatakan kesulitan BAK dan BAB
Retensi urin
•
•
Peristaltic usus hilang
•
Melena
•
Emisis berwarna
•
•
Distensi abdomen
Hematemesis
Makanan dan Cairan
Ds : •
Do : •
•
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang
Porsi makan tidak dihabiskan
Personal Hygiene
6

7. Ds : •
Do : •
•
Klien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri
Aktivitas dibantu oleh keluarga
Neurosensori
Do : •
Kehilangan sensasi (derajat bervariasi dapat kembaki normak setelah
syok spinal sembuh).
•
Kehilangan tonus otot /vasomotor, kehilangan refleks /refleks
asimetris termasuk tendon dalam. Perubahan reaksi pupil, ptosis,
hilangnya keringat bagian tubuh yang terkena karena pengaruh trauma
spinal.
•
Nyeri / Kenyamanan
Ds : •
Do : •
Klien mengatakan nyeri pada kepala bagian belakang
Nyeri tekan vertebral
•
•
Ekspresi wajah meringis
Pernapasan
Ds : •
Do : •
•
Klien mengeluh kesulitan dalam bernapas
Pernapasan dangkal
Penggunaan otot pernapasan
• Sianosis
(Marikyn E. Doengoes, 1999 ; 338-339)
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri yang berhubungan dengan adanya cedera yang ditandai
b. Perubahan eliminasi urin penurunan fungsi syaraf perkemihan
c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan hilangnya fungsi motorik
3. Perencanaan
Dx
Tujuan
Kriteria hasil
: Nyeri
: Memberikan rasa nyaman
: • Melaporkan rasa nyeri / ketidaknyamanan
•
Mengidentifikasi cara untuk mengatasi nyeri
7

8. •
Mendemostrasikan
penggunaan
keterampilan
relaksasi
dan
aktivitas hiburan sesuai indikasi individu
Intervensi
No
Intervensi
Rasional
1
Kaji terhadap adanya nyeri, bantu pasien Pasien biasanya melaporkan nyeri diatas
mengidentifikasi nyeri misalnya lokasi, tingkat cedera misalnya dada/ punggung
tipe intensitas pada skala 0 – 1
atau kemungkinan sakit kepala dari alat
stabilizer
2
Berikan tindakan kenyamanan misalnya Tindakan alternative mengontrol nyeri
perubahan
posisi,
masase,
kompres, digunakan untuk keuntungan emosioanl
sangat dan dingin sesuai indikasi
selai menurunkan kebutuhan otot nyeri /
efek
tak
diinginkan
pada
fungsi
pernapasan
3
kembali
perhatian,
Dorong penggunaan teknik relaksasi, Menfokuskan
misalnya pedoman imajinasi visualisasi, meningkatkan rasa control dan dapat
meningkatkan kemampuan koping
latihan nafas dalam
4
untuk
menghilangkan
Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai Dibutuhkan
spasme / nyeri otot atau untuk
indikasi, relaksasi otot
menghilangkan
ansietas
dan
meningkatkan istrahat.
Dx
Tujuan
Kriteria hasil
: Perubahan eliminasi urin
: Meningkatkan eliminasi urin
: • Pasien dapat mempertahankan pengosongan blodder tanpa residu
dan distensi,
• Intake dan output cairan seimbang
Intervensi
No
Intervensi
Rasional
1
Kaji intake dan output cairan
Mengetahui adekuatnya fungsi ginjal
dan efektifnya bladder
2
Lakukan
pemasangan
kateter
sesuai Efek trauma medulla spinalis adalah
8

9. indikasi
adanya
gangguan
sehingga
perlu
reflex
bantuan
berkemih
dalam
pengeluaran urin
3
4
Anjurkan pasien untuk minum 2 – 3 liter Mencegah urin lebih pekat
setiap hari
Cek bladder pasien setiap 2 jam
Mengetahui
adanya
residu
sebagai
akibat autonomic hyperefleksia
Dx
Tujuan
: Kerusakan mobilitas fisik
: Selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai
Kriteria hasil
cedera diatasi dengan pembedahan.
: Tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu
beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi
No
Intervensi
Rasional
1
Kaji secara teratur fungsi motorik.
Mengevaluasi keadaan secara umum
Instruksikan pasien untuk memanggil bila
minta pertolongan.
Memberikan rasa aman
2
Lakukan log rolling
Membantu ROM secara pasif
3
Pertahankan sendi 90 derajad terhadap
papan kaki.
Mencegah footdrop
4
Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah
log rolling.
Mengetahui adanya hipotensi ortostatik
5
Inspeksi kulit setiap hari.
6
Berikan relaksan otot sesuai indikasi
seperti diazepam.
Gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai
resiko tinggi kerusakan integritas kulit
Berguna
untuk
membatasi
dan
mengurangi nyeri yang berhubungan
dengan spastisitas.
9

10. indikasi
adanya
gangguan
sehingga
perlu
reflex
bantuan
berkemih
dalam
pengeluaran urin
3
4
Anjurkan pasien untuk minum 2 – 3 liter Mencegah urin lebih pekat
setiap hari
Cek bladder pasien setiap 2 jam
Mengetahui
adanya
residu
sebagai
akibat autonomic hyperefleksia
Dx
Tujuan
: Kerusakan mobilitas fisik
: Selama perawatan gangguan mobilisasi bisa diminimalisasi sampai
Kriteria hasil
cedera diatasi dengan pembedahan.
: Tidak ada kontrakstur, kekuatan otot meningkat, pasien mampu
beraktifitas kembali secara bertahap.
Intervensi
No
Intervensi
Rasional
1
Kaji secara teratur fungsi motorik.
Mengevaluasi keadaan secara umum
Instruksikan pasien untuk memanggil bila
minta pertolongan.
Memberikan rasa aman
2
Lakukan log rolling
Membantu ROM secara pasif
3
Pertahankan sendi 90 derajad terhadap
papan kaki.
Mencegah footdrop
4
Ukur tekanan darah sebelum dan sesudah
log rolling.
Mengetahui adanya hipotensi ortostatik
5
Inspeksi kulit setiap hari.
6
Berikan relaksan otot sesuai indikasi
seperti diazepam.
Gangguan sirkulasi dan hilangnya sensai
resiko tinggi kerusakan integritas kulit
Berguna
untuk
membatasi
dan
mengurangi nyeri yang berhubungan
dengan spastisitas.
9