asuhan keperawatan pada klien dengan hipertensi. melakukan intervensi sesuai dengan NANDA NIC dan NOC

1. TUGAS TERSTRUKTUR
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG DAHLIA
RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
DISUSUN OLEH :
ROSANA NURWULANDARI
G1B207012
DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2008

2. FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
Tanggal/jam
Tempat
: Rosana Nurwulandari
: 01 September 2008
: Ruang Dahlia RSMS Purwokerto
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K
DENGAN HIPERTENSI DI RUANG DAHLIA
RUMAH SAKIT MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO
I.
IDENTITAS
A. PASIEN
Nama
: Ny. K
Umur
: 74 tahun
Agama
: Islam
Status perkawinan : Janda
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Dukuhwaluh RT 01/RW II Purwokerto
Suku Bangsa
: Jawa
Diagnosa Medis : Hipertensi
Nomor RM
: 01-70-87
Tanggal Masuk
: 29-08-08
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. I
Umur
: 53 tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Mersi
Hubungan
: Anak pasien

3. C. Keluhan Utama
Pusing Kepala
Keluhan tambahan :
Mual, tidak nafsu makan, ekstremitas kanan tidak bisa digerakkan.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mempunyai riwayat penyakit jantung sejak beberapa tahun yang
lalu. Pada empat tahun yang lalu pasien mengalami kelemahan pada
ekstremitas sebelah kanannya hingga saat ini.
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang
dialami oleh pasien maupun penyakit menular seperti TBC ataupun
penyakit keturunan seperti jantung dan DM.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal

4. : Tinggal dalam satu rumah
: Menikah
: Hubungan keluarga
: Menderita penyakit yang sama dengan passien
F. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien baru datang ke IGD tanggal 29-08-08 dengan keluhan tadi pagi
mendadak badan lemes, les-lesan, pusing muter-muter, muntah, mual,
kedua kaki oedema.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 01-09-08, pasien mengeluh
masih pusing kepala, mual, tidak nafsu makan, ekstremitas kanan
mengalami kelemahan. Pasien terpasang infuse IVFD RL ditangan kiri 20
tts/mnt dan selang kateter (DC). Pasien mendapatkan therapy injeksi
Cefotaxim 2 x 1 gr disuntikan IV dan Rantin 3 x 50 mg disuntikan IV.
G. Pola Kesehatan Fungsional ( Gordon ) dengan pendekatan subyektif dan
obyektif
1. Pola Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan bahwa dia sudah tahu tentang nama
penyakitnya tetapi pasien tidak tahu apa itu hipertensi
DO : Pasien tidak bisa menjawab ketika ditanya tentang apa itu
hipertensi
2. Pola Nutrisi
DS : Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan
DO : Pasien terlihat lemah, terbaring ditempat tidur, pasien tidak
pernah menghabiskan porsi makannya. Pasien hanya makan empat
sendok makan saja.
3. Pola Aktifitas
DS : Pasien mengatakan pusing, lemas dan tidak bertenaga

5. DO : Pasien terlihat lemah, terbaring ditempat tidur, dengan tangan
kanan terpasang infuse IVFD RL 20 tts/mnt dan selang kateter (DC).
Pasien juga tidak mampu untuk melakukan aktifitas secara mandiri,
seperti mandi maupun bangun dari tempat tidur harus dibantu oleh
orang lain. Pasien tidak bisa mengangkat tangan kanannya melebihi
kepala, pasien dapat mengangkat kaki sebelah kanannya dengan sangat
lambat dan hanya mampu mengangkat 300 saja.
4. Pola Eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAK langsung keluar lewat selang.
DO : Pasien terpasang selang kateter (DC), urin produktif warna
kuning encer bau khas urin.
5. Pola Istirahat
DS : Pasien mengatakan bisa istirahat
DO : Pasien terlihat cukup tidur
6. Pola Persepsi Kognitif
DS : Pasien mengatakan tidak mengalami masalah pada kelima panca
inderanya
DO : Kelima panca indera pasien dapat berfungsi dengan baik hanya
saja fungsinya sudah mulai menurun.
7. Pola Hubugan peran
DS : Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang ibu bagi anakanaknya, nenek bagi cucunya, dan buyut bagi cicitnya, hanya saja saat
ini pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu,
nenek maupun buyutnya.
DO : Pasien berada di rumah sakit dengan ditunggui oleh anakanaknya dan cucunya.
8. Pola konsep diri
DS : Pasien mengatakan dia paham terhadap identitas dirinya bahwa
dirinya adalah seorang perempuan yang menjadi ibu dari anakanaknya, nenek bagi cucu-cucunya dan buyut bagi cicit-cicitnya.

6. DO : Pasien terlihat sangat mencintai oleh anak-anaknya dan cucucucunya
9. Pola Stress-Koping
DS : Pasien mengatakan jika dia mempunyai masalah, dia biasa
mengungkapkan masalahnya dengan keluarganya untuk bersama-sama
dicari pemecahan masalahnya
DO : Pasien terbuka tentang masalah kesehatan yang sedang
dihadapinya dengan keluarganya
10. Pola Sexualitas
DS : Pasien mengatakan dia adalah seorang janda yang sudah tidak
punya suami lagi
DO : Pasien terbaring lemah ditempat tidur dengan anak dan cucunya
menunggu disebelah tempat tidurnya
11. Pola Kepercayaan dan nilai
DS : Pasien mengatakan beragama Islam, hanya saja selama sakit
pasien tidak dapat menjalankan Sholat lima waktu
DO : Pasien tidak dapat turun dari tempat tidur, pasien berdoa untuk
kesembuhannya dengan berbaring
H. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum : keadaan umum pasien lemah
2. TB : 150 cm, BB : 60 Kg
3. Kesadaran : composmenthis
4. Tanda Vital : TD 220/1100 mmHg, Nadi 80 x/mnt, R 26 x/mnt, S
36,5°C
5. Kepala: Rambut panjang, agak kusut dan sudah beruban.
6. Mata : konjungtiva : tidak anemis, sclera tidak ikterik, refflek terhadap
cahaya baik
7. Hidung : tidak ada polip, tidak ada massa, fungsi penciuman baik

7. 8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terdapat peningkatan
JVP 5 cm.
9. Mulut : tidak ada stomatitis, gigi sudah ada yang tanggal, bibir kering.
10. Dada (jantung/paru) : Bentuk dada asimetris, dada sebelah kiri lebih
cembung daripada sebelah kanan suara jantung regular dan tidak ada
gallop, suara paru vesikuler dan tidak terdengar wheezing maupun
ronkhi, suara nafas terdengar sama kiri dan kanan.
11. Payudara : Bentuk simetris kiri dan kanan dan sudah mengkisut,
massa : tidak ditemukan massa di payudara
12. Abdomen : cembung, terdapat pembesaran hepar 2 BACD, tidak ada
asites, nyeri tekan episgastrium, perkusi : timpani
13. Genitalia : agak kotor, terdapat sedikit keputihan, tidak ada kelainan,
terpasang selang kateter (DC)
14. Ekstremitas : oedem : terdapat oedema pada ekstremitas bawah
sebelah kanan
ka +
- ki
-
Turgor kulit cukup, kulit kering
Homan sign (-)
15. Refleks patella positif
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Tanggal
29-08-08
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
12,5
L14-18 P13-16 g/dl
Lekosit
10500
5000-10000 /ul
Hematokrit
35
P40-48 W37-43%
Eritrosit
4,27
P4,5-5,5 W4-5 jt/ul
Trombosit
228.000
150000-400000
MCV
82,3
80-97 fl

8. MCH
26-32 pgr
MCHC
35,6
31-36%
Basofil
0
0-1 %
Eosinofil
0
1-4 %
Batang
0
2-5 %
Segmen
84
40-70 %
Limfosit
13
19-48 %
Monosit
3
3-9 %
SGOT/AST
34
L17-59, P 14-36 ul/l
SGPT/ALT
29
L 21-72, P 9-52 ul/l
Ureum Darah
20,7
L9-20, P7-17 mg/dl
Kreatinin Darah
1,12
L0,8-1,5P0,7-1,2 mg/dl
Glukosa Sewaktu
144
≤ 200 ul/l
Natrium
144
137-145 mmol/l
Kalium
3,3
3,5-5,1 mmol/l
Klorida
110
98-107 mmol/l
Kalsium
9,4
8,6-10,4 mg/dl
Kolesterol Total
217
≤ 200 mg/dl
Trigliserida
82
≤ 150 mg/dl
Kolesterol HDL
49,5
≤ 40 mg/dl
Kolesterol LDL
151,3
100-129 mg/dl
Asam Urat
30-08-08
29,3
3,7
L3,5-8.5P2,5-6,2 mg/dl
2. Pemeriksaan EKG (29-08-08)
Hasilnya sinus rytem

9. J. Terapi (01-09-08)
Therapy
Dosis
Cara Pemberian
Cefotaxim
2 x 1 gr
Disuntikan IV
Rantin
2 x 50 mg
Disuntikan IV
Amdixal
1 x 5 mg
Oral
Cedocard
3 x 1 mg
Oral
Captopril
2 x 12,5 mg
Oral
Hedix
3x1
Oral

10. II.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. K
Ruang
: Ruang Dahlia
Tanggal
01-09-08
Data
Problem
DS : Pasien mengatakan Penurunan
kepalanya
pusing
Etiologi
curah Perubahan
dan jantung
badannya terasa lemah
sekuncup jantung :
preload
DO : Pasien terbaring di
tempat tidur, pasien terlihat
lemah, JVP meningkat 5 cm,
tekanan
mmhg,
darah
nadi
220/110
80
x/mnt,
edema pada kaki kanan
01-09-08
DS : Pasien mengatakan Nausea
Biofisik
mual dan tidak nafsu makan
pembesaran hati
DO : Pasien terlihat lemah
terbaring di tempat tidur,
pasien tidak menghabiskan
diit makanan yang diberikan,
perut kembung, nyeri tekan
episgastrik, dan hepar teraba
2 jari BACD
01-09-08
DS : Pasien mengatakan Kerusakan
Kerusakan
badannya
muskuloskleletal
lemah,
tidak mobilitas fisik
bertenaga dan ekstremitas
sebelah kanan sulit untuk
digerakan terutama kakinya
DO : Pasien tidak bisa
mengangkat
tangan
kanannya melebihi kepala,
dan neuromuskuler
:

11. pasien
dapat
kaki
mengangkat
sebelah
kanannya
dengan sangat lambat dan
hanya mampu mengangkat
300 saja.
01-09-08
DS : Pasien mengatakan Kurang
Tidak
familiar
tidak tahu tentang apa itu pengatahuan
dengan
sumber
hipertensi
informasi
DO:
Pasien
menjawab
tidak
ketika
bisa
ditanya
tentang hipertensi
III.
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan sekuncup jantung :
preload
2. Nausea berhubungan dengan biofisik : pembesaran hati
3. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan muskuloskleletal
dan neuromuskuler
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak familiar dengan sumber
informasi

12. DISCHARGE PLANNING
1.
Minum obat secara teratur sesuai dengan petunjuk yang sudah dianjurkan serta
memperhatikan 5 benar yaitu :
Benar nama (orang yang akan minum obat sesuai dengan yang tertera di obat)
Benar dosis (dosis yang akan diminum sesuai dengan dosis yang dianjurkan)
Benar waktu (waktu pemberian obat sesuai dengan waktu yang dianjurkan)
Benar cara masuk (cara minum obat susuai dengan yang dianjurkan)
Benar obat (obat yang akan diminum sesuai dengan yang dianjurkan)
2.
Rajin mengontrolkan kesehatan pasien kepada tenaga kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas) setiap kali obat habis.
3.
Lakukan aktivitas secara bertahap seperti mandi dengan seka kemudian jika
sudah cukup mampu/kuat baru mandi di kamar mandi.
4.
Hiduplah dengan pola hidup sehat :
a. Makan makanan empat sehat lima sempurna tetapi yang mengandung rendah
garam dan rendah kolesterol serta perbanyak makan buah dan sayuran.
b. Rajin berolah raga setiap hari, minimal jalan sehat selama 30 menit sehari
c. Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan yang ideal (cegah
kegemukan)
d. Usahakan tidur nyenyak minimal 6 jam sehari agar meredam stress. Atau
usahakan tidur semu (tiduran, tidak bergerak, pejamkan mata, usahakan
melepas semua masalah)
e. Meninggalkan kebiasaan lama yang buruk, seperti : merokok, minumminuman keras, terlalu banyak pikiran/stress, makan makanan yang asin,
minum kopi, dll
Yang memberikan,
Rosana Nurwulandari
Yang menerima,
Ny. K