Frontobasal İnterhemispheric Approach for Large Suprasellar Craniopharyngiomas

1. DERGI KULÜBÜ
08.02.2014
Hazırlayan: Stj. Dr. Meriç YILDIZ
Moderatör: Prof. Dr. Selçuk YILMAZLAR

3. Xinxin
Tie
Sheng Han
Yunjie Wang
Anhua Wu
Xiaofei Qin
Department of Neurosurgery,
The First Hospital of China
Medical University

4. GIRIġ
 Büyük
suprasellar kraniofarengiomalar
pituitar bölgeye, hipotalamusa, optik
yolak ve arterlere sıkı adezyon
yaptıkları; infiltratif davranıĢ
gösterdikleri için tartıĢmalı prognoza
sahiptirler.
 Bu lezyonların inkomplet kaldırmalarda
yüksek rekürren oranları görülürken,
cerrahi kaldırmalarında mortalite ve
morbidite oranları fazladır.

5. Suprasellar kraniofarengiomların rezeksiyonlarında
frontobazal interhemisferik yaklaĢım her zaman
tartıĢmalı olmuĢtur. Bu cerrahi prosedür bazı riskler
içermektedir.
 Olfaktör sinir hasarı, interhemisferik damar
kanamaları, frontal sinüs zedelenmesi


6. 
Ancak orta hattan giriĢlerde frontobazal
interhemisferik yaklaĢım, çalıĢma alanını ve
bilateral yapıları görmeyi maximuma yaklaĢtırmakla
birlikte üçüncü ventrikülün tavanı, inferior intrasellar
bölge ve prepontin sisternalarda sınırlı beyin
retraksiyonlarıyla yüksek baĢarı sağlamıĢtır.

7. Fig. 1 A 20-year-old
woman
presented with polydipsia
and
visual loss, and
subsequently
underwent the frontobasal
interhemispheric approach.
a-b: Preoperative MRI
revealed
suprasellar
craniopharyngioma
occupying the third
ventricle.
a T1-WI. b T2-WI. c-d:
Postoperative MRI showed
total
removal of the tumor. c T1WI.
d T2-WI

8. MATERIYAL VE METODLAR
ġubat 2002 ve Mart 2012 tarihleri arasında
frontobazal interhemisferik yaklaĢım yapılan
kraniofarengioması olan 29 hastanın bilgileri
toplanmıĢtır. YaĢları 17 ile 70 arasında değiĢen
hastaların, 20si kadın 9u erkektir.
 Vizüel, endokrinolojik ve radyolojik muayeneler preoperatif dönemde bütün hastalara yapılmıĢtır. Postoperatif dönemde de 1 veya 3 ay sonra, takip
periyodunda 1 yıl arayla düzenli olarak yapılmıĢtır.


9. VIZÜEL DEĞERLENDIRME
Bütün hastalarda vizüel kayıp mevcuttur.
 Vizüel muayenede görme alanı ve görme keskinliği
için “Visuel Impairment Score”(VIS) kullanılmıĢtır.
 Alman Oftalmoloji Derneği’nin kullandığı sellar
lezyonlardaki hasar ve ilerlemeyi ölçen VIS ile 0100 arasında değiĢen sonuçlar elde ederiz.


10. ENDOKRINOLOJIK DEĞERLENDIRME
Mono ya da polihormonal olarak pre-op ve post-op
hipopituitarizm değerlendirilmiĢtir.
 Hipoadrenalizm (kortizol<3 μg/dl, klinik bulgular)
Hipotiroidizm (FT4 <11pmol/l)
Hipogonadizm (estradiol <100 pmol/l, testosterone
<12 nmol/l)
GH Eksikliği
Diabetes Insipidus (>40ml/kg/gün)


11. RADYOLOJIK DEĞERLENDIRME
Bütün hastaların pre-op MRI ve BT sonuçları
alınmıĢtır. Ortalama çap 4.9±1.3 cm
 8(%27.6) grade III, 21(%72.4) grade IV


12. 
13 grade I, 16 grade II

13. 18 vakada kalsifikasyon, 14 vakada kistik
komponentler görülmüĢtür. 12 vakada da hidrosefali
olmuĢtur.
 Rezeksiyon sonrası oranlarda ameliyat gözlemleri
ve post-op MRI kullanılmıĢtır.
Gross Total Removal(GTR) (%0 rezidü)
Subtotal Removal(STR) <%10
Parsiyel Removal %10-40


14. CERRAHI TEKNIK
Hasta supin pozisyonunda, arkadan venöz dönüĢ
kolaylaĢtırılacak Ģekilde 15-20 derece yükseltilerek
pozisyon verilmiĢtir.
 Bifrontal kraniotomi uygulanmıĢ ve nazofrontal
sütüre yakın olarak medial inferior osteotomi
yapılmıĢtır.


15. 
Bifrontal kemik flebi anterior kafa tabanı hizasının
mümkün olan en aĢağı seviyesine getirildi. Superior
sagittal sinüs bağlandı ve en büyük anterior parçasından
ayrıldı. Falx cerebri mümkün olduğu kadar dik kesildi.
Olfaktör yapılar araknoidden ayrıldı. Olfaktör bulbus ve
olfaktör trakt frontal lop orbital yüzeyinden uzaklaĢtırıldı.
Antegrade interhemisferik kesi ile suprasellar bölgeye
ulaĢıldı. Lamina terminalis, üçüncü ventrikülden
mikromakasla ayrıldı. Ventrikül duvarları korunarak parça
parça çıkarıldı.

16. 




Fig. 2 Surgical
views.
a Dissection of
bilateral
olfactory nerve.
b Exposure of
the
retrochiasmatic
tumor.
c Identification of
the anterior
communicating
artery (AcomA)
and bilateral A1,
A2.
d Total removal
of the tumor and
exposure of the
aqueduct

17. ĠSTATISTIKSEL ANALIZ
χ2 nonparametric
 Student’s t –test
 Mann-Whitney U-test


18. SONUÇLAR

Frontobazal interhemisferik yaklaĢım uygulanan 29
hasta 76.5±33.2 (12 – 132) ay takip edildi.

19. HISTOLOJI
23(%79.3) hasta adamantinomatöz
 6(%20.7) hasta papiller


20. REMOVAL DERECELERI
23(%79.3) hasta GTR, 6(%20.7) hasta STR
 14 hastada kistik komponent (12 GTR, 2 STR)
 GTR, Samii grade III ve grade IV hastalar arasında
anlamlı fark göstermedi. Üçüncü ventrikül tavanına
üstten giriĢ imkanı olduğu için aynı baĢarı elde
edildi.
 Hipotalamik invazyonu olan grade I ve II olan
hastalarda anlamlı fark saptandı. 19 hastada
üçüncü ventrikül tabanında hasar oluĢtu. (14 grade
I, 5 grade II)


21. VIZÜEL SONUÇ

Pre-op VIS ortalaması 56.4 olan hastaların 24ünde
ameliyat sonrası iyileĢme gözlendi, 5 hastada
değiĢiklik olmadı. Post-op VIS ortalaması 28.7
olarak hesaplanırken anlamlı bir düĢüĢ gözlendi.

22. ENDOKRINOLOJIK SONUÇ
23 hastada ameliyat öncesi hipopituitarizm
gözlendi. 21 hipogonadizm, 14 hipotiroidizm, 11
hipoadrenalizm görüldü. Ameliyattan sonra 8
hastada hormonal düzelme görüldü. Yeni veya
artmıĢ hipopituitarizm 4 hastada saptandı.
 Son takipte 18 hastada hormonal bozukluklar
oluĢtu. 17 hasta hipogonadizm
12 hipotiroidizm
10 hipoadrenalizm
1 GH eksikliği
25 DI


23. DIĞER DEĞERLENDIRMELER
1 hastada post-op psikolojik bozukluk
 2 hastada anosmi
 Ġntrakraniyal enfeksiyon, BOS fistülü, kozmetolojik
problemler ve ölüm olmadı.
 Hastaların %65.5 kadarı çalıĢmaya geri dönebildi.
 STR olan 4 hastada lezyonda tekrarlama görüldü.


25. TARTıġMA
Suprasellar kraniofarengioma cerrahisi zahmetli
olabilmektedir. Kalsifikasyonlar, nörovasküler
yapılara invazyonlar, cerrahi sınırda üçüncü
ventriküle baskılar görülebilir. Ancak cerrahi vizüel,
hipotalamik ve pituiter bozuklukları ortadan
kaldırabilir. Cerrahi primer tedavi olarak
düĢünülebilir ancak en iyi yöntem tartıĢmalıdır.
 Daha az agresif yaklaĢımlar olarak pterional,
unilateral, bilateral subfrontal ve transsfeniodal
cerrahi seçilebilir.


26. 
Pterional yaklaĢım, Silvian fissür kesisiyle
suprasellar bölgeye iyi bir giriĢ sağlayabilir. Ancak
büyük lezyonlar optik sinir ve internal karotid arteri
aynı taraflı hasarlayabilir. Ayrıca optik kiazmanın
köĢesi ve lamina terminalis oblik olduğu için
kontralateral yapıları ve üçüncü ventrikülü görmeyi
zorlaĢtırmaktadır.

27. Ġnterpeduncular sisternaları, infrakiasmatik bölgeyi,
optik-karotid ve karotidoculomotor geçiti saran
tümörlerde bu yaklaĢım kısıtlı kalabilmektedir,
bazen de perforan arterler tıkanabilmektedir.
 Unifrontal ve bifrontal yaklaĢım optik aparatı ve
çevresindeki yapıları çok iyi gösterse de frontal lob
retraksiyonu yapılmazsa kiazmanın altındaki
bölgelere ulaĢmak zor olmaktadır.
 Transnasal transsfenoidal yaklaĢım beyin
retraksiyonu ve optik kiazma manuplasyonunu en
aza indirmektedir. Spesifik lezyonlarda
kullanılmasına rağmen büyük suprasellar
tümörlerde uygun olmamaktadır.


28. FRONTOBAZAL ĠNTERHEMISFERIK YAKLAġıMıN
YARARLARı
Bifrontal dural insizyonla birlikte falx cerebri ve süperior
sagittal sinüs kesisi çalıĢılacak geçiti ve tümörün
kaldırılmasını falx cerebri obstrüksiyonu olmadan
sağlamaktadır. Ayrıca bu yolla üçüncü ventrikül tavanı ve
lamina terminalisin görülmesi kolaylaĢmakta, beyin
retraksiyonu en aza indirilmektedir.
 Üçüncü ventrikül ve posterior aquaduktus korunarak
inferior interpedinküler bölge, prepontin sisternalar ve
sellar bölgeye kadar tümör takip edilebilir.


29. Bu makalenin sonucuyla uyumlu olarak Shirane ve
arkadaĢları da, frontobazal interhemisferik yaklaĢım
kullanarak, kraniyofarenjiyom için % 71.4 GTR gibi
yüksek bir oran elde etmiĢlerdir. Ayrıca, yüksek
GTR oranı Samii grade II ve III de de benzer
Ģekilde elde edilmiĢtir.
 Bu çalıĢma göstermiĢtir ki, hipotalamik invazyon ve
kalsifikasyon hala GTR için major risk faktörlerdir .
 Hipotalamik hasarın anlamlı derecede yüksek
olduğu HNEM grade II ve I tümörlerde hipotalamus
ile tümör kapsülü arasında açık bir düzlem yoksa
hasarı önlemek için STR ile postoperatif radyoterapi
ile birlikte daha iyi olabilmektedir.


30. Vizüel rapor daha önceki çalıĢmalar ile
karĢılaĢtırıldığında komplikasyon oranları bu
çalıĢmada daha iyidir. Her ne kadar frontobazal
interhemspheric yaklaĢım uzun bir ameliyat süresi
gerektirse de anterior interhemisferik fissür
diseksiyonu için, optik yapıların görülmesi ve
maksimum çalıĢma alanı sağlaması önemlidir. Bu
nedenle optik yol daha iyi korunmakta ve hiçbir
hastada ameliyat sonrası görmede bozulma
yaĢamamaktadır.

31. Bu çalıĢmada diğer sonuçlar karĢılaĢtırıldığında,
hipotalamus ve hipofiz sapını çok iyi gösterilmesi
sayesinde hastanın endokrin fonksiyonu daha iyi
korunabilmektedir. Ancak çeĢitli faktörler BMI
etkilemiĢtir. Postoperatif BMI değiĢikliği önceki
çalıĢmalarda % 39 ile % 46 arasında bildirilmiĢtir.
Bu çalıĢmada % 34,5 gibi daha düĢük bir oran
tespit edilmiĢtir.
 Buna ek olarak, beyin ödem ameliyat sonrası hala
ciddi bir sonuçtur.


32. FRONTOBAZAL ĠNTERHEMISFERIK YAKLAġıMıN
YARARLARı RISKLERINE AĞıR BASABILIR MI?
Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda frontal
sinüs açılmalıdır . Bu nedenle, enfeksiyon ve
rhinoliquorrhea riski fazladır. Ayrıca interhemisferik
disseksiyon damarları ve venöz drenaj sistemini
hasarlayabilmektedir. Ancak açılan frontal sinüs
tedavisi rafine edilmiĢtir . Böylece bu çalıĢmada
intrakranial enfeksiyon ya da beyin omurilik sıvısı
fistülü görülmemiĢtir.
 Bu çalıĢmada %6.9 oranında karĢılaĢılan anosmi
nedeni olarak kuvvetli retraksiyon, kuruluk, olfactor
siniri besleyen damarların rüptüre olması
düĢünülmektedir.


33. Eğitim sonrası operasyon hızlı ve ustaca
gerçekleĢtirilmiĢ, kan damarları efektif bir Ģekilde
korunmuĢtur.
 Olfaktör fonksiyonların korunması zor olmasına
rağmen mikrocerrahi ustalığı ile korunabileceği
gösterilmiĢtir.


34. 
Elde edilen sonuçlar göstermiĢtir ki çoğu potansiyel
riskler dikkatli disseksiyon ile önlenebilmektedir. Büyük
suprasellar kraniofarenjiomlarda, faydalar potansiyel
risklerden daha fazla olabilmektedir.

35. BU ÇALıġMANıN SıNıRLıLıKLARı

Retrospektif çalıĢma yapılması nedeniyle önyargılı
sonuçlar bulunabilmektedir . Ek olarak vaka
sayısının nispeten az ve frontobazal interhemisferik
yaklaĢımın sınırlı sayıda kullanılmıĢ olmasına
rağmen hastaların durumlarında olumlu sonuçlar
olması suprasellar kraniofarenjiomlar için cesaret
verici olmuĢtur.

36. SONUÇ
Frontobazal yaklaĢımın bazı dezavantajları olsa da,
3. ventrikül ve büyük suprasellar
kraniofaringiomalarda sınırlı beyin retraksiyonuyla
ideal baĢarıyı sağlamıĢtır.
 Cerrahi olarak uygun görüĢ alanı sağlanmıĢ ve vital
yapılar daha iyi korunmuĢtur.
 Yeterli eğitim ve dikkatli disseksiyon, suprasellar
kraniofaringiomalarda yararların risklere ağır
basmasını sağlayabilmektedir.


37. SORULAR
AĢağıdakilerden hangisi yanlĢtır?
 A)Kraniofaringiomalarda optik kiazma, kan
damarları gibi çevre yapılara infiltratif davranıĢ
gözlenebilmektedir.
 B) Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda BOS
fistülü, enfeksiyon, rinoliquorea riski vardır.
 C) Kraniofaringioma semptomlarında anosmi, vizüel
kayıp ve hipopituarizm görülebilmektedir.
 D) Frontobazal interhemisferik yaklaĢımda
mikrocerrahi eğitim ve becerisinin önemi yoktur.
 E) Subtotal tümör rezeksiyonlarında rezidü
kalabilmekte ve radyoterapi önerilmektedir.


38. Suprasellar cerrahi sonrası görülen endokrinolojik
bozukluklardan olmayan hangisidir?
A)Hipogonadizm
B)Hipotiroidizm
C)Hipoadrenalizm
D)GH eksikliği
E)Addison


39. Cerrahi öncesi ve sonrası hastalarda
değerlendirilmeyen parametre hangisidir?
A) Vizüel Impairment Score
B) Ventrikül Ġnvazyonu
C) Hipotalamik Ġnvazyon
D) Hipopituarizm değerleri
E) Fokal defisit değerlendirilmesi


40. 
Frontobazal yaklaĢım cerrahi olarak sınırlı görüĢ
alanına neden olması ve vital yapıların daha fazla
destrükte olma riski nedeniyle dezavantajlıdır.
DOĞRU
YANLIġ

41. 
Radyolojik değerlendirmelerde tümörde
kasifikasyon ve kistik komponentler, ayrıca
hidrosefali olduğu kaydedilmiĢtir.
DOĞRU
YANLIġ

42. Dinlediğiniz için teĢekkür ederim…