Extern conference เบญสิตา 27 ธค.61

1. Noon
conference
Ext. เบญสิตา แสงสว่าง 5502090

2. ผู้ป่วยชาย ไทย อายุ 74 ปี
มาด้วย ตกบันได 4 ขั้น
8 ชม ก่อนมา โรงพยาบาล

3. A - can speak, Can flex neck, not tender along C-
spine
B – treachea in midline ,equal breath sound both
lung, no subcutaneous emphysema, CCT negative
C - BP 110/70 mmHg, PR80bpm, no active bleeding
D – E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE,
E –
Tender along joint line of RT knee
no external bleeding
no wound

4. CC ตกบันได 4 ขั้น 8ชม PTA
– 8 ชม ก่อน ตกบันได 4ขั้น เอาเข่าขวาลง หลังตกบันได ไม่มีหัวกระแทก
พื้น ไม่สลบ จาเหตุการณ์ได้ เจ็บเข่าขวา
– เข่าขวาบวม งอเหยียดได้ แต่ลงน้าหนักขาขวาไม่ค่อยได้ เจ็บ
– ไม่มีชาที่เข่า ไม่มีชาขา
– ไม่มีอ่อนแรงขา
– ไม่มีเจ็บบริเวณข้อเท้า

5. AMPLE
– A(Allergy) – No Hx of food/drug allergy
– M(Medication) – No current medication
– P(Past Hx) – No U/D , No Hx of any major surgery
– L(Last meal) – 8 A.M , 23/12/60
– E(Event) –fall from stair, no drinking alcohol

6. – Head & Maxillofacial :
no deformity , no subconjunctival hemorrhage,no
trimus, no face deformities
– Cervical spine / Neck :
no wound at neck area , not tender post neck
– Chest :
tracheal in midline ,No open wound, equal breath
sound both lung, no subcutaneous emphysema
Physical examination

7. • CVS
Normal s1 s2 no murmur
• Abdomen
soft ,not tender no guarding, No reboundtenderness ,
• Neurological :
E4V5M6, pupil 3 mm RTLBE, full EOM, no facial palsy
Physical examination

8. Rt knee;
-No external wound no deformity no
shortening leg
-Tender along joint line of RT knee
-Rt knee Ballootment positive
-Full active ROM
-Varus/valgus street test negative
-Popiteal pulse 2+
-PTA DPA 2+
Rt ankle not tender
Physical examination

10. Film Knee AP LAT

11. Film Knee AP LAT

12. Dx ;
Close Fracture Right tibial plateau
Schatzker Type I

13. Fracture tibial plateau
Schatzker Type I
Management
consult vascular for R/O vascular injury
Admit
On post long leg slab
observe compartment syndrome

14. Fracture tibial plateau

15. Fracture tibial plateau
– Tibial plateau คือกระดูกแข้งส่วนบนใต้ข้อเข่า
– ดังนั้น กระดูก tibial plateau จึงมีความสําคัญทั้งในด้านการรับนํ้าหนัก medial tibial plateau
bears 60% of knee's load การเคลื่อนไหวของข้อเข่า, และเกี่ยวข้อง กับกับความมั่นคงของข้อเข่า

16. Mechanism
•varus/valgus load with or without
axial load
•high energy
• frequently associated with
soft tissue injuries
•low energy
• usually insufficiency
fractures

17. Associated conditions
meniscal tears
– lateral meniscal tear more
common than medial
– associated with Schatzker II
fracture pattern
– associated with >10mm articular
depression
– medial meniscal tear
most commonly associated with
Schatzker IV fractures

18. Associated conditions
– ACL injuries
more common in type V and VI
fractures (25%)
– compartment syndrome
vascular injury
commonly associated with Schatzker
IV fracture-dislocations

19. Investigations
– ภาพ x-ray ของ knee ในท่า AP และ lateral ควรเห็นทั้งส่วน shaft
ของทั้ง tibia และ femur อาจเพิ่มท่า oblique
– ในกรณีที่ประเมิน fracture line ไม่ชัดเจน CT scan อาจมีประโยชน์
กรณีเป็น complex fracture และจ เป็นต้องใช้สาหรับวางแผนการรักษา
แต่ไม่ได้ ใช้เป็นประจา
– Angiography ควรพิจารณาทาในกรณีคลา distal pulse ไม่ได้ทั้ง ๆ
ที่ alignment ของขาดูดี หรือสงสัยว่ามี arterial injury

20. Schatzker
Classification

21. Schatzker
Classification
Type I

22. Schatzker
Classification
Type 2

23. Schatzker
Classification
Type 3

24. Schatzker
Classification
Type 4

25. Schatzker
Classification
Type 5

26. Schatzker
Classification
Type 6

27. Treatment
Nonoperative
o hinged knee brace or Post long leg slab,
PWB for 8-12 weeks, and immediate passive ROM
indications
minimally displaced split or depressed
fractures
low energy fracture stable to varus/valgus
alignment
non ambulatory patients

28. Operative treatment
external fixation internal fixation
มีข้อบ่งชี้ในการรักษาดังนี้
1. ถ้าพบว่าการตรวจ stability แล้ว fracture นั้นไม่ stable จาเป็นต้อง
รักษาโดยวิธีผ่าตัด
2. ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่า displaced fracture ของ medial
condyle ควรรักษาโดยวิธีผ่าตัด
3. สาหรับ lateral condyle ควรพิจารณาผ่าตัดเมื่อ มี separation
ตั้งแต่ 5 mm ขึ้นไป หรือ มี step off ตั้งแต่ 3 mm ขึ้นไป
4. Open fracture
5. Ipsilateral leg fracture

29. Operation
open reduction, internal fixation
indications
articular stepoff > 3mm
condylar widening > 5mm
varus/valgus instability
all medial plateau fxs
all bicondylar fxs

30. complication
Associated injuries กระดูกหักบริเวณนี้มี associate meniscal injuries ได้ประมาณ
15%
และมี cruciate ligaments และ collateral ligament injuries ได้ถึง 22% หากพบว่ามี
collateral ligament ฉีกขาด ก็ต้องเย็บซ่อมแซม หรือในบาง ลักษณะของการฉีกขาดต้องรักษาโดย
วิธี ligament reconstruction (คือเอา ligament หรือ tendon ส่วนอื่นมาเสริม ความ
แข็งแรง
Vascular injuries มักเกิดกับ posterior tibial artery และ popliteal artery ในราย
ที่อาการชัดเจน จะตรวจพบลักษณะของการ ขาดเลือดมาเลี้ยงที่ส่วน distal ต่อบริเวณที่มีปัญหาได้
ชัดเจน แต่บางรายอาการอาจค่อยๆ เกิดขึ้นในวันที่ 2-3 หลังจากเกิดเหตุ จึงควรมีความระวังอยู่เสมอ และ
ดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดอยู่หลายวัน การรักษาควรทําอย่าง เร่งด่วน

31. Compartment syndrome
▸ Most common complication

32. Etiology
▸ Increase compartment pressure
-bleeding ,hematoma
-soft tissue swelling
-congestion
▸ Decrease compartment size
-tight dressing
-localize external pressure

33. Sign
▸ 6 P’
▸ Pain (on passive stretch) 1st symptom
▸ Paresthesia
▸ Pallor
▸ Poikilothermia
▸ Pulseless
▸ Paralysis (last symptom)

34. Diagnosis
▸ Adjunct to clinical examination
▸ Intracompartment pressure
1. > 30 mmHg
2. Δpressure <30 mmHg of diastolic blood pressure

35. Treatment
▸ Spliting cast
rail road / bivalve splitting cast
+ remove webril
▸ Remove cast + extend joint
If not improve
▸ Open fasciotomy

36. Treatment
▸ Open fasciotomy

37. Treatment
▸ Open fasciotomy