Ektopik Gebelik (Dış Gebelik) - www.jinekolojivegebelik.com

1. EKTOP İK GEBELİKTE GÜNCEL YAKLAŞIMLAR

2. İçerik: Tanım, Epidemiyoloji Patoloji Semptom, Bulgular Tanı Tedavi Beklentisel yaklaşım, Medikal ted. , Cerrahi ted. Servikal Gebelik İnterstisyel Gebelik Abdominal Gebelik Ovaryen Gebelik

3. Tanım & Epidemioloji: Blastokistin endometrial kavite dışına yerleşmesi İnsidans: %2 1990s,Centers for Disease Control Son yıllarda ↑, artan PID insidansına (özellikle klamidya) ve ART ile oluşan gebeliklerin artmasına bağlanmakta En sık 35-44 yaşlar Mortalite hızı azalmakta Mevsimsel varyasyon En sık haziran ve aralık aylarında Am J Obstet Gynecol 1999

4. Patoloji: L ümende koryonik villuslar -> patognomonik! İmplantasyon ilk başta lümende intralüminal ekstralüminal Patogenez: 1- Fertilize ovumun uterin kaviteye pasajını geciktiren veya engelleyen faktörler 2- Prematür implantasyona sebep olan embryoya ait faktörler Kronik salpenjit , 6 kat ↑ Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 %10 -> Salpingitis Isthmica Nodosa (SIN)

5. Pato genez (Embryo ile ilgili): Prematür implantasyon; Lectin İntegrin Prostaglandinler Modüler proteinler ¼ Kardiak aktivite ( + ) Am J Obstet Gynecol 1989;161:157 Fetal kromozomal ve anatomik bozuklukların, tubal gebelik etyolojisinde yer aldığı düşünülmemektedir. Fertil Steril 2000; 74:1259

6. Risk faktörleri Yüksek Orta Düşük

7. Yüksek Risk Faktörleri: Ektopik gebelik öyküsü : Tek Doz Mtx 8% Salpenjektomi 9.8% Lineer Salpingostomi 15.4% Fertil Steril 1997;67:421 Tubal Patoloji : Enfeksiyon Cerrahi Konjenital anomaliler Tümör Hasar görmüş silier aktivite nedeniyle fonksiyonel bozukluk da beraberindedir.

8. Yüksek Risk Faktörleri(2): Sterilizasyon : Başarısızlık oranı ilk yılda %0.1 ile 0.8 arasında değişir. Olan gebeliklerin üçte biri ektopiktir. 30 yaşından önce sterilizasyon yapılan olgularda risk ↑ Bipolar koagülasyon riski ↑ N Engl J Med , 1997 DES Kullanımı : DES kullanmış kadınların kızlarında risk 9 kat ↑ Fertil Steril , 1999 Rahim İçi Araçlar :

9. Orta Risk Faktörleri Pelvik Enfeksiyon: Klamidya, gonore gibi enfeksiyon etkenleri tubal hasara yol açarak ektopik gebelik insidansını artırmaktadır. Fertil Steril 1996 İnfertilite: İnfertil hastalarda insidansın yüksek olması altta yatan tubal anormalliklere bağlı olabilir. ART’de kullanılan ilaçların hormonel fluktuasyona bağlı tubal motiliteyi bozdukları ve ektopik gebelikle ilişkili olabilecekleri söylenmiştir. Çoklu seksüel partner Sigara

10. Düşük Risk Faktörleri: IVF : IVF hem ektopik gebelik hem de heterotopik gebelik insidansını artırmaktadır. Fertil Steril 1999 Vajinal Duş Yaş: Yaş arttıkça ektopik gebelik insidansı artar. Bu, zaman içinde kümülatif risk faktörlerinin sonucu olabilir.

11. Ektopik Gebelik ve ART

12. Yerleşim Yerleri: Ampulla (70%) Isthmus (12%) Fimbrial (11.1%) Over (3.2%) İnterstisyel(2.4%) Abdomen (1.3%) Hum Reprod 2002;17:3224

13. Semptomlar: Sıklık Pelvik ağrı (90-100%) Anormal kanama (50-80%) Amenore (75-95%) Senkop, baş dönmesi (10-25%) Desidual atık (5-10%) Olgular genellikle 6 ila 10 haftalık a menoreden sonra başvururlar

14. Muayene Bulguları: Sıklık Adneksial hassasiyet (75-90%) Abdominal hassasiyet (80-95%) Uterin değişiklikler (20-30%) Kan basıncı, nabız (15%) Ateş (15%) Pelvik kitle (50%)

15. Ektopik Gebelikte Tanı: Serum β - h CG Progesteron USG Dilatasyon&Küretaj ?? Kuldosentez Laparoskopi Erken tanı morbiditenin azaltılması ve hastanın fertilitesinin korunması açısından Çok Önemlidir!

16. β - h CG İntrauterin gebelikte ilk 6 hafta boyunca serum β - h CG eksponensiyel olarak artar. 48 saatte hCG’deki %66’lık artış, %85 güvenilirlik ile viable bir intrauterin gebeliği destekler. β -hCG ektopik gebeliklerde ; - 49 % azalır - 44 % artar (normal gebelik artışlarına ulaşmadan) - 7 % artar (normal gebelik benzeri artışlar) Ektopik gebeliği en iyi belirleyen hCG paterni platoya ulaşandır.

17. Progesteron Ortalama serum Progesteron seviyesi, normal intrauterin gebeliği olanlardan daha düşüktür. Normal IU gebeliklerin %90’ında progesteron > 25 ng/ml Tüm ektopik gebeliklerde < 15 ng/ml 5 ng/ml ↓ non viable gebelik ile ilişkilidir

18. USG Bulgular ı: Gestasyonel kese TVUSG -> β -hCG > 1500 Trans abd -> β -hCG > 6500 UTERUS: Desidualizasyona bağlı endometrial kalınlaşma Psödogestasyonel kese (düzensiz ve angüler) Renkli doppler:Endometriumda akım yok ve myometriumda tipik zayıf vaskülarizasyon veya soğuk patern

19. USG Bulguları (Adneksler): Trofoblastik doku ve kas tabakasının oluşturduğu ekojenik halka ile çevrelenmiş santral hipoekojen alan Kese içinde embryo, yolk sac Korpus luteum ile karışabilir. (Korpus luteum ovaryen doku içinde ekzantrik olarak periferde lokalize olur.) TV-RDS ile canlı trofoblast ihtiva eden rüptüre olmamış ektopik gebelikler vasküler bir halka oluşturur.

20. USG Bulguları : Intraperitoneal sıvı saptanabilir. Her zaman rüptür olduğunu göstermez. Rüptüre olmamış ektopik gebeliklerde tubanın fimbrial ucundan batın içine hemoraji de olabilir.

21. EKTOPİK GEBELİK USG BOYUT ve SERUM BİOKİMYASI İLİŞKİSİ Ultrasound Obstet Gynecol. Nov. 2006

22. Dilatasyon&Küretaj Plato çizen veya 48 saat içinde hCG artış oranı %50’den küçük olan hastalarda Materyalde koryon villusların görülmesi ektopik gebeliği ekarte ettirir. 1003 PUL vakasında, uygulanan küretajın, devam eden gebelikleri sonlandırabileceği bildirilmiş. Condous, Hum Reprod 2006 Ektopik gebeliğin tanısında küretaj kullanılmamalıdır. Kirk, Curr Obstet Gynecol 2006

23. Kuldosentez %70-83 -> pıhtılaşmayan kan (pozitif) -> seröz sıvı (negatif) -> sıvı gelmemesi veya pıhtılaşmış kan (tanısal değil) Pozitif sonuç: her zaman rüptüre ektopik gebeliğe işaret etmez!

24. Laparoskopi: Tanıda altın standart Son yıllarda diagnostik laparoskopiden operatif laparoskopi kullanımına eğilim olmuştur. Diğer Tanısal Testler: HSG ve selektif salpingografi Falloposcopy MRI

25. Ayırıcı Tanı: Appendi sit Abort us imminens R üptüre over kisti PID Salp enjit Endometrit Nephrolit iazis Ovarian torsi yon Intrauterine gebelik Alternati f tanılar: D i smenor e D i sf onksiyonel uterin kanama İYE Diverti külit Mesenteri k l enfadenit

26. Tedavi Beklentisel Yakla şım Medikal Tedavi Cerrahi Tedavi

27. Beklentisel Yaklaşım: Başarı oranları %48 ile %100 arasında değişir. K irk, Curr Opin Obstet Gynecol 2006 Seçilen hastalarda, ektopik kitlenin boyutu, başlangıç β hCG düzeyi, β hCG değişme paterni gibi kriterlere bağlı olarak başarı oranı değişmektedir. Lund, 1955 107 tubal gebelik » Gözlem 1. Başarı oranı: 70% Başlangıç β hCG düzeyi < 175 IU/l 96% Başlangıç β hCG düzeyi > 1500 IU/l 21% 2. Tedavi takip süresi: Başarısız 9 gün(1-29) Başarılı 15 gün(3-66) Elson, Ultrasound Obstet Gynecol 2004

28. Beklentisel Yaklaşım: β -hCG’de düşüş paterni, ektopik gest. kese izlenmemesi, SATin üstünden uzun zaman geçmesi başarı şansını artırır. Başlangıç β hCG düzeyi halen başarıyı öngörmede en değerli kriterdir.

29. Avantajları & Dezavantajları: Cerrahinin getireceği riskler yok Fertilite üzerine etkileri: * Takiben yapılan HSGler ile , vakaların %93’ünde etkilenmiş tüpün açık olduğu gösterilmiş. Rantala, Fertil Steril 1997 * Ekspektan yönetim sonrası intrauterin gebelik oranları %63 ile 88 arasında bulunmuştur. Hastalar çok yakından takip edilmelidirler. Düşük ve azalan hCG düzeylerinde bile tubal rüptür olguları bildirilmiştir . Tulandi, Fertil Steril 1991 hCG seviyesi 15 IU/l nin altına inene kadar takip önerilir.

30. Medikal Tedavi: Metotrexate Dehidrofolat redüktazı inhibe eden folik asit analoğu DNA sentezini engeller *Hemodinamik olarak stabil *Takip için uyumlu ve istekli *Tedavi öncesi serum β -hCG < 5000 mIU/mL *3 cm’den küçük kitle *USG’de FKA(-) Parenteral (IM veya IV) Oral Direk lokal enjeksiyon

31. Medikal Tedavi: Aktif pulmoner hastalık peptik ülser, ilaca hipersensitivite, sistemik hastalıklar İmmün yetmezlik Emziren kadınlar Fetal kardiak aktivite Hasta uyumsuzluğu Ektopik gebelik kitlesi büyük ( > 4 cm) Hemodinamik olarak instabil Yüksek β hCG ( β hCG > 5000) Kontraendikasyonlar: Relatif Kontraendikasyonlar:

32. Tek Doz Tedavi Protokolü: Genellikle 4. gün hCG hafif bir artış gösterir. hCG, CBC, KCFT 7 hCG 4 hCG IM Mtx 50 mg/m ² 1 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:

33. Doz Tekrarı: 4. gün ß -hCG düzeyi ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasındaki fark %15 den ↓ ikinci doz Fark %15 ↑ise 15 IU/L ‘nin altına düşene kadar haftalık ß -hCG takibi Haftalık takipte azalma %15’ten az ise tek doz tekrarlanır. Uygulama günü ile 7. gün ß -hCG düzeyi arasında % 25 den daha az düşme olursa doz tekrarlanır Bu tedaviyi alan %15-20 hasta ikinci doza gereksinim duyar Bu hastaların %1 den daha azı 3. doz ihtiyacı duyar Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 1998 Dilbaz, J Reprod Med, 2006

34. Tek Doz Mtx Başarı Oranı: 1993-2004 arası review -> % 65-95 % 31-27’si ilave doza ihtiyaç duymuş Kirk, Ultrasound Obstet Gynecol, 2006 495 hasta -> % 90,5 Başarı Lipscomb, Fertil Steril, 2004 Ekspektan yönetimde oldugu gibi medikal tedavide de başarı oranları seçilen hasta grubuna göre farklılık gösterir.

35. Tek Doz Uygulamasında Başarı veya Başarısızlığı Öngören Faktörler Kirk E et al. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 2006

36. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler 58 hastaya tek doz (50 mg/m2 ) methotrexate tedavisi verildi Tedavi başarısızlığını öngören faktörler araştırıldı Tedavi başarısızlığında önemli faktörler: Subkoryonik kanama Kesede embriyo varlığı 1. gün serum ß -hCG seviyesinin> veya = 3,000 mIU/mL ß -hCG seviyelerinin 3. günde > veya =3,500 mIU/mL Dilbaz S ,J Reprod Med 2006

37. Tedavi Başarısını Etkileyen Faktörler Maternal Yaş Obstetrik Öykü Ultrason Bulguları Folik asit düzeyleri hCG düzeyi Tedavide n önceki ve sonraki β hCG düzeyi * Başarıyı Öngören en önemli faktör: başlangıç serum hCG ( > 1000 IU/L -> Yüksek Başarısızlık) Dudley, Fertil Steril, 2004

38. Tek Doz Uygulaması ß -hCG seviyeleri MTX uygulamasından sonra ortalama 35 gün sonra 15 mIU/mL’ nin altına düşer fakat bazen bu süre 109 güne uzayabilir Lipscomb GH et al. N Engl J Med 1999

39. Çoklu Doz Tedavi Protokolü: 48 saatte hCG’deki düşüş > % 15 olana kadar veya toplam 4 doz olana kadar devam Folinik asit (Leukoverin): Metabolik olarak aktif folat koenzimi Mtx varlığında bile timidilat, pürin, ve metionin büosentezini restore eder. Normal hücreleri Mtx toksisitesinden kurtarır. hCG Folinik asit 0,1 mg/kg 2,4,6,8 hCG IM Mtx 1 mg/kg 1,3,5,7 hCG, CBC, KCFT, Üre, Kre, Elektrolitler - 0 Tetkik: Uygulanan: Gün:

40. Tek ve Çoklu Doz MTX Tedavi Protokolu ACOG practice bulletin 2003

41. Tek Doz vs Çoklu Doz 643 Hasta -> Başarı Oranları: Tek Doz (%90) vs Çoklu Doz (%95) Lipscomb, Am J Obstet Gynecol, 2005 108 Hasta -> Tek doz tedavi (%88,9) en az Çoklu doz kadar başarılı (%92,6) Yan etkileri benzer Seçilmiş hastalarda tek doz ilk seçenek olmalı Alleyasin, Feril Steril, 2006 Barnhart, Obstet Gynecol, 2003 Tek Doz Mtx tedavisi ; düşük hCG düzeyi olan, kardiak aktivitesi olmayan seçilmiş hasta grubuna uygulanırsa başarılı olur.

42. Tek Doz vs Çoklu Doz Daha ucuz Yan etki az Daha az sıkı takip Folinik aside ihtiyaç duymaz Daha pahalı Yan etki fazla Yakın takip Barnhart, Obstet Gynecol, 2003

43. 61 hastaya tek ve çoklu doz MTX tedavisi verildi 4-6 ay sonra HSG Lojistik regresyon kullanılarak hastaların yaş, gravida, parite, başlangıç ß -hCG seviyesi, adneksiyel kitle boyutu, MTX verilme şekli ile HSG sonuçları karşılaştırıldı ipsilateral geçiş (+) çoklu doz -> %56 tek doz -> % 83.9 Karşı tüpten geçiş istatistiksel olarak anlamlı olmasa da tek doz alan grupta yüksek bulundu. Fertil Steril 2007

44. Monitörizasyon : * Yan Etkileri: Stomatit Konjunktivit Gastrit Enterit Dermatit Pneumonit Alopesi Kc enzimlerinde yükselme Kemik İliği Supresyonu *Seri USG takiplerinde ektopik gebeliğin boyutunun arttığı ve haftalarca kaldığı izlenir. Brown, Obstet Gynecol, 1991 *Bu kitle persiste ektopik gebelikten ziyade oluşan hematoma bağlıdır. Tedavi başarısızlığını göstermez. Atri, Radiology, 1992

45. Monitörizasyon : 6-7 gün sonra kısa süreli (1-2 gün) hafif bir karın ağrısı sık! Tubal aborta veya hematomdan dolayı tüpün distansiyonuna bağlı Asetominofen verilebilir. Pelvik muayeneden kaçınılmalıdır. Travmatik rüptür riskinden dolayı koit yasaklanmalıdır. Tedaviden en az 1 ay sonraya kadar kontrasepsiyon önerilmeli! Rh negatif olup sensitize olmamış hastalarda Anti D İmmunglobulin 250IU (50 µ g) dozunda mutlaka verilmelidir!!!

46. Medikal Tedavi: Kombine Tedavi (Mifepristone + Metotrexate) *212 ektopik gebelikte Mifepristonun eklenmesi Mtx’in etkinliğini artırmamış. Rozenberg, Hum Reprod, 2003 Metotrexate USG eşliğinde veya laparoskopik yöntemle LOKAL olarak verilebilir. *USG eşliğinde Mtx -> %83 Fernandez, Fertil Steril, 1993

47. Medikal Tedavi: Lokal enjeksiyon: Hiperozmolar Glukoz KCl PGF2 α Son yıllarda lokal ve sistemik Mtx’i karşılaştıran çalışma yapılmamıştır. Başarı oranları benzer Sistemik tedavi özel deneyim ve beceri gerektirmez Laparoskopik olarak uygulanması pratik değildir

48. Medikal Tedavi: Fertilite: Tedavi sonrası kümülatif intrauterin gebelik oranları : 1 yıldan sonra %57,5 2 yıldan sonra %66,9 Gervaise, Fertil Steril, 2004 Kümülatif ektopik gebelik oranları: 1 yıldan sonra %15,4 2 yıldan sonra %23,7 Bu oranlar salpenjektomi (%17) ve salpingotomi (%16) sonrası oranlar ile benzerdir. Bangsgaard, BJOG, 2003

49. Cerrahi Tedavi: Cerrahi Tedavi Konservatif Tedavi Radikal Cerrahi Salpenjektomi Salpingostomi Salpingotomi Fimbrial Ekspresyon

50. Cerrahi Tedavi Endikasyonları: Cerrahi ; hemodinamik olarak stabil bir hastada Tv USG ile tubal ektopik gebelik izlendiği takdirde düşünülmeli !! Ultrasonda herhangi bir kitle saptanmaz ise, ameliyat esnasında da büyük bir ihtimalle görülmeyecektir! Rüptüre ektopik gebelik (özellikle instabil hastada) Medikal tedaviye uyumsuzluk veya kontrendike olması Rüptür olasılığında sağlık merkezine zamanında ulaşamayacak olması Medikal tedavinin başarısız olması

51. Cerrahi Tedavi: Salpingostomi: Tüpün antimezenterik yüzünden 10-15 mm lineer insizyon ile ektopik gebelik ürünlerinin dışarıya çıkarılması İnsizyon sekonder olarak iyileşmeye bırakılır. En yaygın kullanılan yöntemdir. Kanamayı önlemek amacı ile işlem öncesinde vasopressin enjeksiyonu yapılabilir. Salpingotomi: İnsizyon sütür ile kapatılır.

52. Salpingostomi vs salpingotomi: Prognoz açısından iki teknik arasında fark yok. Tulandi, saleh 1999 Fertilite ve yapışıklık oranları benzerdir. Fujishita, Hum Reprod, 2004 Salpingostomide istatistiksel olarak anlamlı olmayan düşük başarıya eğilim ve düşük tubal patens IU gebelik oranları ve rekürren EG oranları benzer Cochrane 2007

53. Radikal Cerrahi Tedavi: Salpenjektomi: Fallop tüpünün hasar gördüğü durumlarda uygulanır. Rezeke ederken tüpün interstisyel parçasının dış 1/3’ünden fazlası eksize edilmemelidir. Kornual rezeksiyon stumpta çok nadir de olsa görülen ektopik gebelik riskini azaltır. Laparoskopik veya laparotomi ile yapılabilir.

54. Radikal Cerrahi Tedavi: Laparoskopik Salpenjektomi

55. Radikal Cerrahi Tedavi: Elektrocerrahi kullanılarak yapılan Laparoskopik Salpenjektomi

56. Radikal Cerrahi Tedavi: Vasküler Anatomi

57. Cerrahi Tedavi: Segmental Rezeksiyon ve Reanastomoz: Salpingostomi sonrası durdurulamayan kanama, aşırı doku hasarı nedeniyle konservatif yöntemlerin kullanılamadığı Fertilitenin korunması istenilen durumlarda Fimbrial Operasyonlar: (Tubal Milking) Sonrasında tekrarlayan ektopik gebelik oranları Persiste trofoblastik hastalık riski yüksek

58. Cerrahi Tedavi: İmplantasyon sahasından kontrol edilemeyen kanama Aynı tüpte reküren ektopik gebelik Çok fazla hasar görmüş tüp Büyük ektopik gebelik ( > 5 cm) Çocuk istemeyen kadınlarda Salpenjektomi Rüptüre olmamış ektopik gebelikte Gelecekteki fertilite potansiyeli korunmak isteniyorsa Salpingostomi

59. Salpenjektomi vs Salpingostomi: Salpingostomi sonrası IU gebelik oranları > Salpenjektomi sonrası IU gebelik oranları Yao, Fertil Steril, 1997 Bangsgaard, BJOG, 2003 Diğer çalışmalarda farklı sonuçlar

60. Laparoskopi vs Laparotomi: L/S: Daha az kan kaybı Daha az analjezik ihtiyacı Hastanede kalış süresi kısa Maliyeti düşük Sonuç: Laparoskopik konservatif cerrahi laparotomiye üstün ! Reprodüktif sonuç her ikisinde de aynı. Murphy, Fertil Steril, 1992 Vermesh, Obstet Gynecol, 1989 Lundorff, Acta Obstet Gynecol scand, 1991

61. L/S Salpingostomi vs LPT ile Salpingostomi Tubal EG’liğin yok edilmesi açısından ; Laparoskopik Salpingostomi açık cerrahi yaklaşımdan daha az başarılı Laparoskopik cerrahinin maliyeti daha düşük ! Uzun dönem takipte intrauterin gebelik oranında farklılık yoktur. Fakat düşük rekürren EG’e eğilim vardır. Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007

62. Persiste Ektopik Gebelik: Laparoskopik salpingostomi sonrası (%8) laparotomiye (%4) oranla daha sık görülür. Yao, Fertil Steril, 1997 Salpingostomi sonrası 1. gün β hCG > %50 azalması durumunda persistan EG olasılığı çok azdır. 1. gün β hCG’deki düşüş > %76 -> persistan EG %0 Spandorfer, Fertil Steril, 1997 Haftalık β hCG takibi önerilir. 1 hafta sonra preop değerin %5’inden az ise -> Komplet Rezolüsyon Yüksek ise 1 hafta sonra tekrarlanır. Tulandi, Up To Date, 2006 Tedavi: 50 mg/m ² tek doz MTX

63. Medikal Tedavi vs Cerrahi Tedavi Çoklu doz MTX vs L/S salpingotomi Başarı açısından fark yok MTX alan grupta ilaca bağlı yan etki %61 Cerrahi sonrası persiste vakalarda MTX’e yan etki %12 MTX alan grupta tedavi maliyeti ve işgücü kaybı ↑ Fertilite ve ektopik gebelik rekürrensi açısından fark yok Tek doz MTX vs L/S salpingotomi Cerrahiye oranla daha az başarılı Yan etki MTX alan grupta ↑ Tek doz tedavi cerrahiye göre daha cost-efective İleri dönemde iki tedavi arasında fertilite yönünden fark yok Hajenius ,Cochrane Database Syst Rev 2007

64. Servikal Gebelik: Nadir , ektopik gebeliklerin %1’inden azını oluşturur. Sebebi ? * Servikal veya uterin cerrahiye bağlı lokal patolojiler * Fertilize ovumun endoservikal kanala hızlı transferi

65. Servikal Gebelik: Ağrısız vajinal kanama, alt abdomen ağrısı, kramplar Tuşede uterusa göre büyümüş, yumuşak serviks palpe edilir.(kum saati) Tanı USG ile konur: *Ekojenik halka ile çevrilmiş intraservikal kese *Kapalı internal servikal os *Endoservikal dokunun trofoblastik invazyonu

66. Servikal Gebelik: Ayırıcı tanı: Abort eden intrauterin gebelik Sezaryen skar gebeliği Tedavi: Stabil hastada Çokludoz Mtx Kardiak aktivite( + ) ise lokal KCl enjeksiyonu Yao, Current Prob in Obstet Gynecol and Fertility 2000 Cerrahi tedavi: Dilatasyon ve Küretaj Kontrol altına alınamayan kanama -> Histerektomi Uterin arter embolizasyonu

67. İnterstisyel Gebelik 1/2500-5000 gebelik İpsilateral salpenjektomi de risk faktörü! 2-2.5 % mortalite, tanı geç konur. Rüptür sık görülür

68. METHOTREXATE TEDAVİSİ Kornual Gebelik Medikal tedavi ilk seçenek Çoğunlukla çoklu-doz tedavisi tercih edilir Başarı -> %66-%100 Tek doz tedavisinin başarılı olduğu vakalarda bildirilmiştir Dilbaz S et al. J Reprod Med 2005

69. Abdominal Gebelik Primer: Blastokistin peritona vaya abdominal yüzeylere direk implantasyonu Sekonder: Embryonun tüpten abortu sonrası implante olması 1/50000 Tanı için Laparoskopi P lasentanın yerinde bırakılmasıdır. MTX verilebilir.

70. Ovaryen Gebelik 1/7000 İnfertilite öyküsü veya önceki ektopik gebelik ile ilişkili değildir. Tanı cerrahi sırasında konur. Tedavi: Laparoskopik Cerrahi Eksizyon

71. Ektopik gebelik tanısal akış şeması Hemodinamik boz.(+) Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu ektopik Hemodinamik boz.(-) Gebelik lokasyonu bilinmiyor Cerrahi ted. ve stabilizasyon Cerrahi veya medikal ted. Seri USG ve hCG izlemi non-viable gebelik viable gebelik EG IUP Cerrahi / Medikal ted. D&C Villus (+) Villus (-) Spontan abortus EG Cerrahi/Medikal ted.

72. Sonuç: Ektopik Gebelik sonrası reprodüktif performans 1 EG -> %15 2 EG -> %30 Farquhar, Lancet, 2005 Tulandi, Fertil Steril, 1998 Ektopik gebelik öyküsü olan kadınlarda IU gebelik %38-89 arasında değişir. Etkileyen Faktörler: Önceki infertilite öyküsü*** Tubal hasar Maternal yaş RİA ile gebe kalan hastalarda prognoz daha iyi

73. Sonuç: Cerrahiden sonra spontan gebeliklerin %93’ü ilk 18 ayda olur. Dubuisson, Fertil Steril,1990 İlk 12-18 ayda konsepsiyon olmaz veya karşı taraf tüp hasarlı ise IVF merkezine yönlendirilmeli. Hastane dışı uygulanabilirlik ve anestezi komplikasyonlarının olmaması nedeniyle MTX erken tan ı konmuş hastalarda iyi bir tedavi seçeneğidir.

74. ilginiz için teşekkürler Hayatımda gördüğüm en ilginç ektopik gebelik vakası