1. PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIKPELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK
( PİH )( PİH )
PROF.DR.BÜLENT ERGUNPROF.DR.BÜLENT ERGUN
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
KADIN HASTALIKLARI ve DOĞUM ABD
7.ULUSAL JİNEKOLOJİ ve OBSTETRİK KONGRESİ
14-19 Mayıs 2009 Girne, KKTC

2. PIH
Kadında alt abdominal bölgede uterus, tuba
ve overleri kapsayan enfeksiyona bağlı
gelişen klinik semptomlar spektrumudur.
*ÜGYE (Üst Genital Yol Enfeksiyonu)

3. PIH
İNSİDANS:İNSİDANS:
 Sexuel geçişli hastalıkların artması ile PIH insidansında da
ülkelere göre değişen bir artış söz konusudur.
 ABD’de Akut PIH : %2 - ?
Tedavi edilenler : 4-5 milyon/ yıl
Hospitalizasyon : 300 000 – 400 000 kadın / yıl
Cerrahi işlem : 200 000 vaka / yıl
Mortalite : nadir (sepsis,vb..)
Maaliyet : 4 – 5 milyon dolar / yıl

4. PIH
FİZYOPATOLOJİ:FİZYOPATOLOJİ:
Endoservikse ya da vagene kolonize
olmuş mikroorganizmaların assendan
yolla endometrium, tubalar ve pelvik
peritona ulaşması ile polimikrobiyal
bir enfeksiyon oluşur.

5. Asendan Enfeksiyon
Servisit
Endometrit
Ooforit
Pelvik Peritonit
Salpenjit
Parametrit
Tubo-ovarian abse/
Pelvik abse

6. PIH
MİKROBİOLJİSİMİKROBİOLJİSİ
-Neisseria gonorrhea
-Chlamidya trachomatis
-Mycoplasma genitalis
-Bakteriyal vaginosis
* Gardnerella vaginalis / Tricomonas Vaginalis
-Anaerob bakteriler
*Provetella, Bakteroides, Peptokok,Peptostreptokok
-Aerob bakteriler
*Streptokok, Stafilokok, E.coli
-Tbc

7. PIH
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ
 Birden çok partner
 Erken yaşta koitus
 Genç populasyon(15 – 35 yaş, ektropion)
 Sık koitus
 Korunmasız sexuel ilişki
 Menstruasyon sırasında cinsel ilişki
 Yeni partner (son 3 ay içinde)
 Sexuel geçişli hastalık öyküsü (kadın / erkek)

8. PIHPIH
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ
 Uterusa yönelik girişimler
(servikal bariyerin bozulması)
* Gebelik terminasyonu
*RİA uygulamaları
*HSG / SIS
*IUI uygulamaları
*IVF uygulamaları (OPU,ET)

9. PIHPIH
PIH İNSİDANSINI AZALTAN ETKENLER
Prezervatif
Spermisidler
OK
Mirena
Vajinal Duş(Antiseptik solusyonlar)

10. PIH
KLİNİK SEYİR
Genellikle subklinik vakalar çoğunluktadır.
(%60)
Semptomatik olanlar
1) Akut PIH
2) Kronik PIH

11. PID Klinik
Severe
symptoms
4%
Subclinical/
silent
60%
Mild to
moderate
symptoms
36%
Overt
%40

12. PIH
SEMPTOMLARSEMPTOMLAR
 Alt abdominal ağrı,
rahatsızlık hissi
(uni/bilateral)
 Servikal / vaginal kötü
kokulu akıntı
 Disparoni
 Anormal vaginal kanama
(intermenstruel /
postkoital)
 Bel ağrısı
 Bulantı, kusma
BULGULARBULGULAR
 Alt abdominal
hassasiyet, gerginlik,
rebound
 Adneksiyal hassasiyet,
dolgunluk, kitle
 Servikal hareketlerde
hassasiyet
 Ateş (> 38º C)
 Servikal kötü kokulu
akıntı

13. PIHPIH
LABORATUAR BULGULARI
 Sedimantasyon artışı (> 15 mm/ st)
 CRP artışı
 Lökositoz
 Mikroskopik tetkikler(SF, lökositlerde artış)
 Servikal akıntıda mikrobiyolojik kültür
- polimikrobial olması, vaginal flora ile karışabilir
- kültür (-) olması PIH ’ı ekarte ettirmez
 Gebelik testi (ektopik gebelik !)

14. PIH
TANI KRİTERLERİ
1-Klinik belirtiler
2-Klinik bulgular
(subklinik olgularda da PIH tanısı konularak tedavi
başlanmalıdır)
3-Görüntüleme yöntemleri
- USG (Douglasta koleksiyon, hidrosalpenks)
- MRI (Akut safhada belirgin imaj yoktur; ancak abse,
endometrioma ve diğer patolojilerin tanınmasında
yararlıdır)

15. PIHPIH
TANI KRİTERLERİ
4) Laparoskopi
- Gold standard
- Tanı & Tedavi (irrigasyon, drenaj, adhezyolizis)
- İnvaziv & Maliyetli
*subklinik olgularda önce medikal tedavi seçilir
*medikal tedaviye cevapsızlık halinde
Laparoskopi endikedir

16. PIH
TANI KRİTERLERİ
5) Özel tetkikler
- Endometrial biopsi (endometrit)
- Mikrobiyolojik kültür yapılması (N. Gonorhea, Chlamidya,
Anaerob bakteriler)

17. TUBA-OVARYAN ABSE BİLATERAL PİYOSALPENKS

18. Endometrit (heterojen ekojeniteli kalın endometrium)

19. Pyosalpinks (tubo-ovarian kompleks)

20. PIH
BİLATERAL PİYOSALPENKS SALPENJİT

21. PIH
AYIRICI TANIAYIRICI TANI
 Ektopik gebelik
 Akut apandisit
 Endometriosis / endometrioma
 Over kisti / rüptürü
 İrritabl barsak sendromu
 Gastroenterit
 Üriner sistem enfeksiyonları (piyelonefrit, sistit)
 Fonksiyonel / psikolojik pelvik ağrı

22. PIH
KOMPLİKASYONLARI
 İnfertilite ( tubal tıkanıklık ) % 20
 Kronik pelvik ağrı % 30
 Ektopik gebelik %2 –10
(tekrarlayan PIH olgularında artış gösteriyor)
 Mortalite %1
(pelvik abse, sepsis, ARDS)
- Rüptüre para-ovaryan absede mortalite %5 - 10

23. PIH
YÖNETİM
 Akut enfeksiyonu tedavi etmek
 İleriye yönelik oluşturabilecek sekelleri önlemek
 Partner tedavisini sağlamak
 Tedavi süresince ya da tedavisi tamamlanmamış
partnerle seksüel ilişkide korunmanın sağlanması
(bariyer yöntemleri ile)
 Kadın ve erkeğin bilgilendirilmesi

24. PIH
TEDAVİ PROTOKOLLERİ
A) MEDİKAL TEDAVİ
1) Ayaktan tedavi (% 75-85 etkili)
2) Hospitalize tedavi (%90-95 etkili)
*N.gonorrhea, C.trachomatis, anaeroplar,
Gr(-) bakteriler
*72 saat içinde oral tedaviye cevap alınmaması
durumunda hospitalize tedaviye geçilir
*Hospitalize tedavide klinik iyilesmeyi takiben
24 saat daha tedaviye devam edilmelidir
B) CERRAHİ TEDAVİ

25. PIH
AYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİAYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİ
REJİM 1 : (A + B)
A) - Ofloksasin 400 mg oral 2x1/g 14 gün (Tarivid)
veya
- Levofloksasin 500 mg oral 2X1/g 14 gün
(N.gonorrhea ve Chlamidya) (Levonidin )
B) -Metronidazol 500 mg oral 2x1/g 14 gün
(anaeroblar için etkili) ( Flagyl )

26. AYAKTAN TEDAVİ PROTOKOLLERİ
REJİM 2 : (A + B ± C )
A) -Seftriakson 250 mg, IM, tek doz ( Rosephin )
veya
- Sefoksitin 2 gr , IM, tek doz ( Mefoksin )
+
Probenesid 1 gr, oral, tek doz veya
- Azitromisin 1 gr, oral, tek doz veya (Azitro )
- 3. kuşak sefalosporin (seftizoksim, sefotaksim)
B) -Doksisiklin 100 mg, oral 2x1/g , 14 gün (Monodoks )
C) - Metronidazol 500 mg, oral 2x1/g, 14 gün

27. AYAKTAN PIH TEDAVİ PROTOKOLLERİAYAKTAN PIH TEDAVİ PROTOKOLLERİ
REJİM 3 :REJİM 3 : (A + B)
A) Amoksilin / Klavulinik asit 500 mg /
( Amoklavin ) 1000mg 14 gün
B) Doksisiklin 100 mg, oral, 2x1/g, 14 gün
(Monodoks )

28. HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ
ENDİKASYONLARI
Oral tedaviye cevapsızlık
Gebelik
Ayaktan tedaviyi tolere edemiyorsa veya takip
edilemiyorsa
Bulantı, kusma, yüksek ateş(şiddetli PIH)
Cerrahi tedavi gereksinimi
- Tuba-ovaryan abse
- Cerrahi acil diğer nedenler (Apandisit !)

29. HOSPİTALİZE PIH TEDAVİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİ
REJİM 1 : (A + B)
A) Sefoksitin 2 gr IV 4x1/g, veya
* Sefotetan 2 gr IV 2x1/g, veya
Seftriakson 1gr IV/IM 1X1/g,
B) *Doksisiklin 100 mg IV 2x1/g, 14 gün
Klinik düzelme sağlandıktan sonra 24 saat daha
tedaviye devam edilir.
Takiben oral tedavi olarak :
Doksisiklin 100 mg oral 2x1/g , 14 gün
Metronidazol 500 mg oral 2x1/g , 14 gün

30. HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ
REJİM 2: (A + B)
A) Klindamisin 900 mg IV 3x1/g
B) Gentamisin ( 2 mg/kg başlangıç dozu,1.5 mg/kg
idame dozu)
İyileşmeyi takiben 24 saat daha tedaviye devam
edilir.
Takiben oral tedavi :
Klindamisin 450 mg oral 4x1/g , 14 gün veya
Doksisiklin 100 mg oral 2x1/g , 14 gün
Metronidazol 500 mg oral 2x1/g , 14 gün

31. HOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİHOSPİTALİZE PIH TEDAVİSİ
REJİM 3 :
- Ofloksasin 400 mg IV 2x1/g, 14 gün
- Metronidazol 500 mg IV 3x1/g, 14 gün
REJİM 4 :
- Siprofloksasin 200 mg IV 2X1/g, 14 gün
- Doksisiklin 100 mg IV 2x1/g, 14 gün
- Metronidazol 500 mg IV 3x1/g, 14 gün
REJİM 5 :
- Ampisilin/ sulbaktam 2gr IV 3x1/g, 14 gün
- Doksisiklin 200 mg IV 2x1/g, 14 gün

32. İLAÇ REHBERİİLAÇ REHBERİ
 OFLAKSASİN
Tarivid / Menefloks 200 mg / 400mg tb, IV
 LEVOFLOKSASİN
Cravit / Levunat / Levonidin 500 mg tb, IV
 MOKSİFLOKSASİN
Avelox / Moxitec 400 mg tb
 SEFTRİAKSON
Rocephin / Unacefin / Baktisef / İesef
0.5 / 1 gr , IV / IM
 SEFTİZOKSİN
Cefizoks 0.5 mg / 1 gr, IV /IM

33. İLAÇ REHBERİ
 SEFOTAKSİM
Claforan/ Sefapen 0.5 / 1 gr, IV / IM
 SEFOKSİTİM
Mefoksin 1 gr, IV / IM
 SEFAXOLİN
Celamezin, Ieospor, Sefazol 1 gr , IV / IM
 SEFOTETAN
Türkiye’ de yok
 PROBENESİD:
Türkiye’ de yok
 DOKSİSİLİN
Monodoks / Tetradoks 100mg tb

34. İLAÇ REHBERİ
 AZİTROMİSİN
Azax / Azitro / Zitromax 500 mg oral
 METRANİDAZOL
Flagyl , Nidazol 500 mg tb, IV infuzyon
 ORNİDAZOL
Biteral, Ornisid 500 mg tb
Biteral 500 mg IM
 SİPROFLOKSASİN
Cipro/ Ciflosin/ Ciprasid 250,500,750 mg tb
Cipro/ Ciflosin 200 mg IV infuzyon
 KLİNDAMİSİN
Cleocin/ Clin/ Klindan 150 mg kapsül ve 300 , 600 mg IV / IM
 TETRASİKİLİN
Tetra /Tetralet 250 mg / 500 mg tb

35. İLAÇ REHBERİ
 GENTAMİSİN
Genta/ Gentamisin/ Genmisin 20, 40, 60,
80, 120 mg IV/ IM
 AMPİSİLİN / SULBAKTAM
Combicid / Ampisid / Alfasid 375 mg/ 750
mg oral ve 250 mg / 500 mg / 1000 mg
IV /IM
 AMOKSİSİLİN / KLAVUNİK ASİT
Amoklavin, Augmentin 625 mg / 1000 mg
oral ve 1000 mg IV

36. PIH TEDAVİSİ
Prensipte:
Neisseria gonorrhea için SEFALOSPORİNLER
Chlamidya trachomatis için TETRASİKLİNLER
Anaerob bakteriler için METRANİDAZOL

37. PIH
PARTNER TEDAVİSİPARTNER TEDAVİSİ
-Kadında PIH tedavisinin başarısı için partnerinin de tedavi
edilmesi gerekir.
-Kadındaki rekurrenslerin çoğu tedavisiz partner nedeniyle
olmaktadır.
- Ampirik olarak N.gonorrhea ve C.trachomatis’ e yönelik.
bir tedavi uygulanmaktadır
1. Seftriakson 0.5 mg IM tek doz veya
Azitromisin 1 gm. Oral tek doz veya
Siprofloksasin 1 gm. Oral tek doz
2. Ofloksasin 400 mg 2x1/g, 5 gün veya
Doksisiklin 100 mg 2x1/g, 5 gün
3. Metronidazol 500 mg 3x2/g, 3 gün
1 / 1 + 2 veya +3 kombinasyonu

38. PIH
PIH ve RİAPIH ve RİA
PIH tedavisi esnasında RİA çıkartılması
önerilir.
Farley TM, Lancet 1992 Sadenberg G, Contraception 1981
Poseal C, Gynec. Reprod. 2003

39. PIHPIH
CERRAHİ TEDAVİCERRAHİ TEDAVİ
1) Laparoskopi (tanı ve tedavide)
- Drenaj
- İrrigasyon
2) Posterior kolpotomi
- Abse drenajı
3) Laparotomi
- Abse drenajı ve yıkama
- Salpinjektomi
- TAH / TAH + BSO

40. PIH
 Literatür : Molander, P.;J.Am.Gyn.Lpsk, 2000
 N : 33 , PIH
 Lpsk : % 64 PIH konfirme edildi
% 33 diğer patolojiler
% 3 normal
 Prosedür : pelvik irrigasyon
adhezyolizis
mikro/ makro abse drenajı
Akut PIH ’ da laparoskopi tanı ve tedavi için iyi bir
seçenektir.

41. PIH
 Literatür : Evans DT, Int. J.STD 2008
 PIH tedavisine cevap vermeyan: 30 vaka Lpsk
 Ajan patojen : % 30 Chlamidya
% 10 Gonore
% 60 diğer patojenler
 Laparoskopi bulgusu : % 38 normal bulgu
% 6 PIH
% 28 endometriosis
% 28 adhezyonlar
PIH tedavisine cevap alınamayan olgularda
laparoskopi diğer patolojilerin tanımlanmasını
sağlayan bir yöntemdir.

42. PIHPIH
LİTERATÜR : Pivadigamoge Sex.Trans.İnfec.
2005
Grup A : Seftriakson 250 mg. İM
Doksisilin +Metranidazol
Grup B : Doksisilin + Metranidazol
Tedavi Etkinliği Grup A da(%97) belirgin

43. PIH
LİTERATÜR: Savaris RF. J.Fam.Prev.2007
Grup A : Seftriakson 250 mg İM tek doz
+Doksisilin 200mg./g x 14 gün
Grup B: Seftriakson 250 mg.İM tek doz
+Azitromisin 1 gm./hft. X 2 hft.
Sonuçlar arasında fark yok

44. PIH
LİTERATÜRLER
 European Guideline on management of PID Ross,J.
(UK, France, Denmark) International Journal STD,
2007
 Antibiotic Therapy for Acute PID , 2006 Centers
Guidelines Chery K, CID, 2007 USA
 Pelvic Inflammatory Disease
Management and Therapy
Dayan L, Australian Family Physican D, 2006
 PID Mortens, M; Şendağ, F. 2001, Obstetrik ve
Jinekoloji

45. PIH
SONUÇ:SONUÇ:
 PIH polimikrobial enfeksiyon ajanlarının (özellikle
N.gonorrhea, C.trachomatis ve anaeroblar)
oluşturduğu akut veya subakut seyirli bir klinik
tablodur.
 İleriye yönelik sekellerin önlenmesi amacıyla
kadının ve partnerinin etkili bir şekilde (doz ve
süre olarak) tedavisi önemlidir.

46. T E Ş E K K Ü R L E RT E Ş E K K Ü R L E R