Gebelik Tarama Testlerinin Temel Dayanakları

1. Prof. Dr. Özgür Deren
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
Perinatoloji ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi
Gebelikte Tarama Testlerinin Temel
Dayanakları

2. Konuşma planı I
• Sensitivite
• Spesifite
• PPD
• NPD
• LR
• Cut-off bulma
• ROC curve

3. Konuşma planı II
• Neural tüp defekti taraması
• Down sendromu taraması
• Gestasyonel diabet taraması
• Enfeksiyon taraması
• Antenatal kardiotokografi (NST)

4. Tarama testi amaçları
• Morbidite ve mortaliteyi
• Hayat kalitesini

5. Tarama testi tanımı
• Görünüşe göre iyi olan gruptan belli bir
hastalığın (veya durumun)
• bulunma olasılığının yüksek olduğu kişileri
ortaya koymağa yönelik yapılan
• organize girişimlerdir.

6. Tarama testi özellikleri
• Basit olmalı
• Çabuk olmalı
• Doktor olmayan uygulayabilmeli

7. Başarılı bir tarama programı için
gerekli özellikler I
• Hastalığın erken tedavisi olmalı
• Taranan hastalığın doğal seyri bilinmeli
• Yarar maliyet etkin olmalı

8. Başarılı bir tarama programı için
gerekli özellikler II
• Toplum için önemli olmalı
-Prevalans 
• Geçerli ve güvenilir test olmalı
• Toplum tarafından benimsenmeli
• Tanıyı onaylaycak imkan olmalı

9. Taramada hedef kitle
• Tüm populasyon
• Hedef populasyon
– Belli yaş grubu (mamografi)
– Belli klinik durum (gebelik)

10. Tarama
T+T-

11. Tarama (+)
Yüksek risk
Diagnostik test

12. Tanımlar
SENSİTİVİTE
• Gerçek pozitif oranı yansıtır
8
10
T+
9
7/107

13. Tanımlar
SPESİFİSİTE (1-yanlış pozitif)
• Gerçek negatif oranı yansıtır
15
1110
T- 10/15

14. Tanımlar
Positive prediktif değer
• Test (+) grupta gerçek pozitif oranı yansıtır
12
T+
7/127
+T+ T+
1

15. Tanımlar
Negative prediktif değer
• Test (-) grupta hastalığın olmadığı oranı yansıtır
T-
9/12
+T- T-

16. Prevalansın Prediktif Değere
Etkisi
Prevalans
PPV =%3.3
= %0.14
NPV
= %5
=%52
=%59.6=%99.9

17. Likelihood oranları (LR)
LR + =
sensitivite
1-spesifisite
LR =
1-sensitivite
spesifisite
Testin performansını anlatmada kullanılır.
LR hastalık olanlarda bir testin sonucunun hastalık olmayanlara
göre kaç misli fazla (LR(+)) veya az (LR(-)) olduğunu gösterir

18. Taramada eşik değerler nasıl
bulunur ?
• 50 gr da: 140 mg/dl
• AFP: 2.5 MoM
• Üçlü test: 1:270

19. Taramada Eşik Değerler
ROC eğrisi
Sensitivite %
Yalancı pozitif oran %
0
100
100
Optimum tarama
Alanın altındaki alan=1

20. NTD neden taranmalı?
NTD 1:200
– Kardiak anomlilerden sonra görülen en
ciddi fetal malformasyon

21. Gestasyonel yaşa bağımlı
Neden MOM ?

22. 15 22
NTD taramasında MS AFP
• Sensitif bir testdir
– Spina bifida’da %80 ,
– anensefali %90
• Ciltle kapalı NTDlerde kullanışsız (ör ensefalosel)
16 – 18 hafta

23. NTD taramasında MS AFP
• Eşik değer 2.0-2.5 MOM
• %3-4 yanlış pozitif,
• %85 sensitivite açık NTD’de

24. Gebelikte kromozom anomali taramasında kullanılan tarama testleri

25. 1:700

26. Down sendromu taraması
Gelişim süreci
• 1984 merkartz
–AFP sıfır
• tri 18
• Tek başına MS AFP
–%20-25 sensitif

27. Down sendromu taraması
Risk tahmini Entegrasyon
• Serum belirteçleri (markerları)
– Free b-hCG
– PAPP-A
– AFP
– Hcg
– uE3
– Inhibin A

28. Down sendromu taramasında
Risk hesaplaması
Post-test
odds
ORX =Pre-test
odds
Hesaplanan
risk
Tarama risk
oranı
Mevcut
risk

29. Anne Yaşı
Years
Risk %
 Trisomy 21
 Trisomy 13
0.0001
0.001
0.01
0.1
1
10
20 25 30 35 40 44
 Trisomy 18
45x
Triploidy
Down sendromu taraması
Epidemiolojik risk
47xxx/xxy/xyy

30. Down sendromu taramasında
Istatistik modelleme
sağlıklı
Down Sendromu
Down Sendromu riski
100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin

31. sağlam hasta
Eşik değer

32. Tarama Testi
Mahalanobis aralığı
sağlıklı Down Sendromu
Down Sendromu riski
100 000 de 1 10 000 de 1 1000 de 1 100 de 1 10 de 1 kesin
SD olarak ortalamadan sapma
1mom

33. 1,72
1,52
1,33
0,69
1,05
1,29
1,15
1,12
0,49
0,86
0,56
0,86
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
11-13
6-8
9-11
12-14
<14
14+
14+
13+
<14
14+
<14
14+
NTPAPP-AFreeb-hCGHcg
Inhib
inAAFPuE3

34. Down taramasında risk hesaplama
Biokimyasal ve USG belirteçleri
Anne
yaşı riski
Free hCG
PAPP-A
x Nukal
Saydamlık
x
OR OR
NT
Nazal
Kemik
x
OR
NK

35. Down sendromu taramasında risk
belirleme
üçlü test
Anne
yaşı (GA)
•MS AFP
•hCG OR
•uE3
+
Epidemiolojik risk

36. 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
0
5
10
15
20
25f
Olgu Dağılımı
Tarama Testi Prensipleri
Normal
Anormal
Anormal Risk oranıNormal
6 0.6 6/ 0.6=10
10 20 10/20=0.5
Risk Oranı
20 25 30 35 40 45
Anne yaşı
Trisomy 21 Riski
1 : 600
Risk oranı = 10
Risk = 1 : 60

37. Down sendromu taraması
Belirteçlerin entegrasyonu
• Hangi test ?
• Hangi haftada ?

38. 1,72
1,52
1,33
0,69
1,05
1,29
1,15
1,12
0,49
0,86
0,56
0,86
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
11-13
6-8
9-11
12-14
<14
14+
14+
13+
<14
14+
<14
14+
NTPAPP-AFreeb-hCGHcg
Inhib
inAAFPuE3

39. NT her hafta kullanıla bilinir mi
Elde edilememe oranları

40. Nicholas Wald, PRENATAL DIAGNOSIS
Prenat Diagn 2004; 24: 150–153
Nukal Saydamlık ve kombine test
En etkin ne zaman ?

41. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Kombine test
İkili test
F-ᵦHcg
PAPP-A
Genetık Sono
NT
NB-DV-TY
2trim Bio
lu testHcg
AFP
uE
Inhibin
Hangi testler mevcut ?

42. 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
İkili test
F-ᵦHcg
PAPP-A
NT
2trim Bio
lu testHcg
AFP
uE
Inhibin
2 Basamak Tarama
Sıralı ardışık (contingent)
Kombine test
Yüksek risk
≥1/100
Düşük risk
≤1/1000
sınır risk
1/100-1/1000
CVS
Güven ver
NB-DV-TY
2. Basamak
Genetik Sono

43. 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2
Her iki testi herkese
yapalım mı ?
Gestasyonel yaş
AFP+Hcg+uE+İnhibin
Triple
veya
Dörtlü test
NT
Serbest hcg
PAPP-A
Kombine test
Amnio
Yüksek risk
≥1/270
Güven ver
Düşük risk
ör≤1/270
Yüksek risk
≥1/300
CVS
Düşük risk
Yalancı pozitiflik %17
Sensitivite %98

44. Anne Yaşı ve tarama
Amnio / CVS oranı
10%
20 25 30 35 40 44
Anne Yaşı
Risk Trizomi 21
70% 30%
5-10%90%
Yakalama Oranı
30%

45. Gebelikte Tarama testi olarak
kullanılan diğer testler
TORCH
NST
Kan biokimyası
Rubella
Hemogram
HbsAg 

46. Test nedir ?
• Klinisyen olarak yapılan herşey
–Hikaye alma
–Muayene
–Fundus ölçme

47. Test yorumlanırken neler
bilinmeli ?
• Temel istatistik kurallar
• Sınırlar

48. Gereksiz ve endikasyonsuz
testler neden önemli ?
• İatrojenik ölüm
• Ciddi morbidite
–(invaziv prosedürler)
• Hasta anksiyetesi
• Maliyet artışı

49. NE YAZIK Kİ ….!
• Çok nadiren muayene
sonrası tetkik istenmez
• “Hasta gelmişken” test
yapılır

50. Test basitse de mi riskli?
• Olayı tetikleyen
–İstenen tetkiklerin
yorumlanmasıdır
EVET

51. Rubellada Tarama
016<
2415-16
1113-14
3311-12
90<11
Konjenital defek
riski %
Gestasyonel Yaş

52. Rubellada tarama
Amaç
• Sero negatifleri bulup aşılamaktır

53. Rubellada tarama
• Tüm çocuk doğurma yaşında olan
kadınlar aşılanmalı
• Seronegatif gebeler doğum sonrası
aşılanmalıdır

54. Tarama testi olarak NST
• Amaç fetal asidozu (ölüm) öngörme
• Yalancı pozitiflik % 40-60

55. Tarama testi olarak NST
• Prevalansı çok düşük (normal gebeler)
bir gruba uygulandığı zaman Pozitif
prediktif değer düşük olacaktır

56. Prevalansın prediktif değere
etkisi
Prevalans
PPV =%3.3
= %0.14
NPV
= %5
=%56
=59.6=%99.9

57. Tarama testi olarak NST
• Iatrojenik prematurite
• Maternal anksiyete ve zarar
• Maliyet artışı

60. Trauma Tazminat
düzeltilmiş
insidans
Dava
kaybetme
orani risk primi Tl
CP 1 500 000 0,0012 0,2 360
Brakial
pleksus 800 000 0,001 0,2 160
Nerve injury 500 000 0,0006 0,2 60
Fetal
anomali 500 000 0,003 0,2 300
Down 1 000 000 0,0002 0,2 40
920 TL

61. Obstetrik bakım yüksek risklidir

62. DİNLEDİĞİNİZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER

63. OBSTETRİK USG ÖNDE GELEN DAVA NEDENLER
*Down Sendromu
*Spina Bifida
*Hidrosefali
…
..
.