Doğum Eylemi Takibi - www.jinekolojivegebelik.com

1. DOĞUM EYLEMİ TAKİBİ

2. Doğum eylemi: Uterusdan fetus,plasenta ve eklerinin doğum kanalı yoluyla atılması Normal bir gebeliğin ortalama süresi 40 hf olarak kabul edilir(280 gün) 37 hf-42 hf arası term gebelik olarak adlandırılır.(260-290 gün )

3. Normal doğum eyleminin(WHO); *Term de *Tek ve canlı bir fetüs varlığı ile *Verteks pozisyonunda *Spontan başlaması *Fetüs ve anne açısından komplikasyonsuz doğum ile sonuçlanması beklenir.

4. Gerçek doğum eylemi ayırıcı tanısı zor olmasına rağmen kontraksiyonlar temeline dayanarak yapılır. Gerçek doğum eylemi kontraksiyonları düzenli aralıklarla gelen,sıklığı ve şiddeti giderek artan,servikal dilatasyon ve efesmana yol açan,özellikle sırtta ve karın lokalizasyonda hissedilen ağrılardır.Sedasyonla durdurulamaz. Kontraksiyonlara kanlı nişane ve membran rüptürü eşlik edebilir.

5. Hastaneye ilk kabul 1. Annenin adı-soyadı,yaşı 2. Anne gravidesi,paritesi ve SAT 3. Antepartum dönemi boyunca belirlenen problemler 4. Maternal kan basıncı,nabız,ateş ve solunum hızı 5. Labaratuvar testleri 6. Fetal kalp hızı ve kontraksiyonların değerlendirilmesi

6. Nonstres test(NST) veya kontraksiyon stres test(CST) uygulanması tavsiye edilir.(Fetal kabul testi) Değerlendirmede bazal fetal kalp hızı(120-160 vuru/dk) Fetal kalp hızı variyebilitesi(6-25 vuru /dk) Akselerasyon ve deselerasyonların uterin kasılmalarla ilişkisine dikkat edilir. Uterin kontraksiyonların süresi,sıklığı şiddeti değerlendirilir.

7. 7 .Vajinal muayene ; Amniotik sıvı : Fetal membranların durumu değerlendirilir.Membran rüptürü şüphesi varsa tanısı steril bir spekulum ile posterior vajinal fornikste sıvının gözlenmesi veya servikal kanaldan sıvının geçişi ile konur.(ACOG ) Amnion sıvısının ne zaman geldiği ve özelliği de not edilir. Serviks: Muayene esnasında;servikal efasman,servikal dilatasyon, serviksin pozisyonu ve serviksin kıvamı değerlendirilir.

8. Seviye: Doğum kanalında prezente kısmın seviyesi spina ischiadicalarla olan ilişkiye göre tanımlanır. Prezente kısım Pelvik yapı değerlendirilir(Pelvik girim,orta pelvis ve pelvik çıkım) 8.Lavman

9. DOĞUM EYLEMİNİN EVRELERİ I.Evre : Serviksde progresif dilatasyon ve efesman sağlamaya yeterli frekans,süre,amplitüde sahip kontraksiyonlarla başlar.Serviksde tam dilatasyon ve efesman ile sona erer II.Evre : Serviksde tam dilatasyon sağlandığı zaman başlar ve doğumun gerçekleşmesiyle sona erer. III.Evre : Doğumdan hemen sonra başlar ve plasentanın ayrılmasıyla son bulur.

10. I.EVRE Servikal dilatasyonun fazları *Latent faz *Aktif faz ->-> . Akselerasyon fazı .Maksimum eğim fazı .Deselerasyon fazı

11. a.Latent faz: Uterin kontraksiyonların hissedilmesi ile servikal dilatasyonun 3- 4 cm olana kadar geçen süreyi tanımlar. Servikal yumuşama ve efesman gerçekleşir Nulliparlarda ortalama 6.4 saat,multiparlarda 4.8 saat Nulliparda 20 saat,multiparda 14 saatten fazla sürmesi uzamış latent faz olarak kabul edilir. Süresini etkileyen faktörler sedasyon,analjezi,kötü servikal skor,yanlış doğum eylemi.

12. b.Aktif faz : Servikal dilatasyonun 10 cm olması ile son bulur. Servikal dilatasyon hızı nulliparda minimum 1,2 cm/saat,multiparda 1,5 cm/saat olmalıdır. Friedman tarafından nulliparlarda ortalama süresi 4.9 saat,maksimum 11.7 saat olarak belirtilmiştir. Nulliparlarda doğum eylemi başlamadan fetal başın angajmanı gerçekleşir. Fetusun inişi aktif fazın ileri aşamasında,servikal açıklık 7-8 cm olduktan sonra hızlanır.

13. DOĞUM EYLEMİNİN 1. EVRE TAKİBİ Maternal vital bulgular en az her 4 saatte bir kontrol edilir. Periyodik vajinal muayene(2-3 saat aralıkla steril koşullarda yapılır) Aktif doğum eylemi ve doğum sırasında yiyecek verilmemeli.Doğum eyleminde orta derecede sıvı verilmesi eğilimi de vardır.Doğum uzunsa IV 60-120 ml/saat glukoz ,sodyum içeren solüsyonlar verilir. Doğumun erken aşamasında yatağa bağlı kalmak zorunda değildir.Aktif eylemde rahat ettiği pozisyonda kalmasına izin verilmelidir.

14. Analjezinin şekli ve sıklığı maternal rahatsızlık düzeyine,doğumun yakınlığına ve fetusun sağlık durumuna bağlıdır. Mesane distansiyonundan kaçınılmalıdır.Eğer mesane yeterince boşaltılamıyorsa aralıklı kateterizasyon yapılabilir. Amniotomi aseptik bir teknik kullanılarak aktif doğum eyleminde yapılır.

15. Fetal kalp hızı : Aralıklı oskültasyon veya sürekli monitörizasyon yapılabilir. 1. evrede düşük riskli gebede fetal kalp hızı her 30 dk da,2. evrede her 15 dk da bir değerlendirilmeli.Yüksek riskli gebeliklerde 1.evrede her 15 dk da,ikinci evrede her 5 dk da değerlendirilmeli .(ACOG ) Kontraksiyondan hemen sonra fetal kalbin monitorizasyonu şarttır.Fetal kalp hızı tekrarlayıcı şekilde kontraksiyon sonrası 110 dk altına inerse(geç deselerasyon) fetal bir risk veya stresten şüphelenilir.Hız 100/dk altına inerse(uzamış deselerasyon), kontraksiyon sonrası 110-160/dk çıksa bile fetal tehlike vardır.

16. Vajinal muayene(kord prolapsusu ve yaklaşmış doğumu dışlama) Hastaya yeniden pozisyon verilmeli(sol lateral) Anneye oksijen verilmesi. IV sıvı uygulanması Oksitosin uygulanıyorsa kesilmesi Uterin hiperstimülasyonun düzeltilmesi Aciliyetin değerlendirilmesi gerekirse C/S ye alınması

17. Uterin kontraksiyonlar: Kontraksiyonların değerlendirilmesinde internal basınç monitorizasyonu veya eksternal monitorizasyon kullanılabilir. Uterin kontraksiyon şiddeti 15 mmhg geçtiği zaman ağrı hissedilir ve servikal değişiklikler oluşur. Doğum eyleminin 1.evresinde şiddeti ortalama 40 mmhg(20-60 mmhg) . Sıklığı 10 dk da 3-5 kontraksiyon,süresi ortalama 60 sn(30-90sn) dir.

18. Doğum eyleminin ilerlemesinde rol oynayan faktörlerdeki sorunlar,doğumun uzamasına ve komplikasyonlara yol açabilir. Doğum eyleminin elemanları : *Powers *Passage *Passenger

19. POWERS Uterin aktivitenin değerlendirilmesinde kontraksiyonların; Sıklığı Şiddeti Süresi Yeterli kontraksiyonlar servikal dilatasyona-efesmana ve fetüsun doğum kanalında ilerlemesine yardımcı olur

20. PASSAGE Kemik pelvis Yumuşak doku

24. PASSENGER Fetal boyut(ACOG 4500 gram üstünü makrozomi olarak tanımlar) Situs(fetusun columna vertebralisi ile annenin columna vertebralisi arasındaki ilişkiyi tanımlar).

25. Prezentasyon a.Baş prezentasyon(%95)

26. b.Makat prezentasyonu c.Omuz prezentasyonu d.Compaund prezentasyon

27. HABİTUS Fetus kısımlarının birbirleriyle olan ilişkisini anlatır.

28. POZİSYON

29. Uzamış latent faz Nulliparda >20 saat,multiparda >14 saat Yatak istirahati tercih edilir.Acil durumlarda oksitosin veya C/S tercih edilebilir. Güçlü sedatif uygulanan gebelerin %85 i aktif faza geçebilir,%10 kontraksiyonlar durur,%5 ‘inde uzamış latent faz devam eder ve oksitosin gerekir. Latent fazdaki uzamanın fetal ve maternal mortalite / morbiditeye etki etmediği saptanmış(Friedman)

30. Aktif faz problemleri Uzama bozukluğu:nulliparda servikal dilatasyon hızı saatte <1,2 cm,iniş saatte <1cm;multiparda <1,5 cm ve inişin <2cm olması. Durma bozukluğu:Servikal dilatasyonun 2 saat,fetal baştaki inişin 1 saatlik süre sonunda olmaması Durma tanısı için ayrıca;latent faz bitmiş olmalı ve 10 dk süresince 200 veya üstünde montevideo ünitesi şiddetinde kontraksiyon olmalı(ACOG)

31. Nedenleri;uterin disfonksiyon,sefalopelvik uygunsuzluk,aşırı sedasyon ,fetal malpozisyonlar ,persiste oksiput posterior sayılabilir. Uzama bozukluğunda yaklaşım bekleme veya destek tedavisidir. Uzama ve durma bozukluğunda sefalopelvik uygunsuzluk mevcut ise C/S yapılır. Amniotomi ve oksitosin ile yeterli kontraksiyonlar oluştuktan sonra en az 2-4 saat beklenir.

32. Yönetimi: Servikal dilatasyonun,kabülden 2 saat geçmesine rağmen yetersiz olması durumunda ilk önce amniotomi yapılır. 2 saat doğum eylemi izlenir.Aşama kaydedilemeyenlerde intraamniotik kontraksiyon katateri yerleştirilir.2-3 saat sonunda servikal değişiklik yok ve uterin disfonksiyon söz konusu ise oksitosin indüksiyonu başlanır. Oksitosin ile 200-250 montevideo ünitesi gücünde kontraksiyonlar oluştuktan sonra 2-4 saat daha beklenir. (Parkland Hastanesi)

33. Amniotomi servikal dilatasyon hızı 1cm /saatten az ise yapılır.2 saat sonra 1 cm/saat anlamlı ilerleme görülmez ise oksitosin infüzyonu başlanır. Amniotomi 1.evrede 60-120 dk arasında kısalma sağlar,oksitosin ihtiyacını azaltır. Amniotomi sonrası perinatal olumsuz etkiye rastlanmamıştır. Fetal kalp hızı işlemden önce ve sonra mutlaka değerlendirilmelidir.

34. II.EVRE

35. Servikal dilatasyonun tamamlanması ile başlar,fetusun doğumu ile son bulur. Ortalama süresi nulliparlarda 50 dk,multiparlarda 20 dk dır. Nulliparlarda maksimum süresi 2 saat,multiparlarda 1 saattir.Bölgesel anestezi yapılması durumunda nulliparlarda 3 saat,multiparlarda 2 saattir.

36. Angajman İniş Fleksiyon İç rotasyon Defleksiyon Dış rotasyon Ekspulsiyon

37. II.EVRE TAKİBİ Fetal kalp hızı: Baş ve kordon kompresyonuna bağlı fetal kalp hızında yavaşlama,kontraksiyon ve eşlik eden maternal itici güç sırasında sıkça görülür. Kontraksiyon sonrası FKH hızla düzeliyorsa doğum eyleminin devamına izin verilir. Maternal itici güçler: Fetüs doğum kanalında ilerlerken rektum ve civarına yaptığı bası nedeniyle spontan ıkınma gelişir.Hastanın ıkınması için baş pelvis tabanına kadar inmiş olmalıdır.(derinde transvers duruş) Uterin kontraksiyon başladığında derin bir nefes alması,nefesini tutarak ıkınması sağlanmalıdır. Kontraksiyonlar arasında gebenin dinlenmesi için fırsat verilmelidir.

38. Doğuma hazırlık Bu evrenin sonuna doğru bebek başı perineden görünmeye başlar. Baş indikçe perinenin derisi iyice incelir.Bu devrede anne adayı doğum yapacağı pozisyona getirilmelidir.En uygun dorsal litotomi pozisyonudur . Vulvar ve perineal temizlik yapılır ve steril örtülerle örtülür. Her ıkınma ve kontraksiyonla başın büyük kısmı görünmeye başlar ve tekrar içeriye kaçmaz. Buna crowning (taçlanma) adı verilir.Birçok klinikte bu aşamada epizyotomi açılır.Başın doğumu(ritgen manevrası), burun ve ağız aspirasyonu ,omuzların doğumu, umblikal kordun klemplenmesi ile 2. evre tamamlanır.

39. Bu evrede sefalopelvik uygunsuzluk daha belirgindir. Diğer bir uzama nedenide yetersiz ekspülsif efordur.(spinal kord hasarı,maternal BMI fazla olması,fetal kilonun fazla olması,aşırı sedasyon-analjezi) Yapılan çalışmaya göre ikinci fazın süresi 6 saate çıksa bile fetal sonuçlarda fark olmamıştır.Vakum ve forseps uygulamalarının neonatal yaralanmalara neden olduğu saptanmıştır.3 saatten fazla uzamada C/S oranı artmıştır.

40. III.EVRE Maksimum 30 dakika sürer.Genelde 5 dakika içinde plasenta ayılır Plasental ayrılma belirtileri: a. Ani kan boşalması b. Uterusun abdomende yükselmesi c. Uterusun sertleşip ve yuvarlaklaşması d. Umblikal kordun vajenin altına inmesi

41. III.EVRE TAKİBİ Plasentanın doğumu: Simfizis pubis üzerinden uterus yukarı çekilir,göbek kordonu yavaşça yukarı-öne gergin tutularak çekilir.Plasenta introitusta görülene kadar devam edilir.

42. Pasentanın doğumundan sonra plasenta ve zarlarının tam olup olmadığı kontrol edilir. Plasenta eğer bu yöntemle ayrılmaz ise ,fazla kanama olur ise manuel olarak ayrılır. Bazı kliniklerde plasenta ayrılmadan oksitosin ve ergonovin uygulanması yapılır. Epizyotomi açıldıysa onarılır,açılmadıysa laserasyon olup olmadığı gözden deçirilir.

43. Plasenta ayrıldıktan sonra 500 ml üzerindeki kanamalar postpartum kanama olarak kabul edilir. Nedenleri;uterin atoni,plasenta retansiyonu,laserasyonlardır. Yönetimi:Uterin masaj,IV oksitosin içeren mayi infüzyonu,ergonovin,uygun kan temini,kanama nedenlerinin araştırılması,idrar çıkımının takibi,uterin arter ligasyonu,internal iliak arter ligasyonu,hiçbir sonuç alınamazsa histerektomi.

44. Teşekkürler…