İstanbul Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Kursu, Doç. Dr. Ulun Uluğ

1. Yardımcı Üreme Tedavilerinde
Komplikasyonlar Azaltılabilir mi ?
Doç. Dr. Ulun ULUĞ
Umut Tüp Bebek Merkezi
İstanbul
Üreme Tıbbında Güncel Yaklaşımlar Kursu, İzmir, 2010

3. Primum non nocere
İskoçyada IVF endikasyonu alan (azoospermia dahil)
hastaların 1 yıl içinde spontan gebe kalma olasılıkları
%20 olarak saptanmıştır(Bhattacharia, 2010)

4. ART ‘ye bağlı komplikasyon riski genel olarak % 2
olarak belirtilmiştir (De Sutter ve ark, 2008)
Komplikasyonların rapor edilmekten kaçınılması
gerçek insidansı yanıltmaktadır.

5. Maternal death related to IVF in the
Netherlands 1984–2008
(Braat et al, 2000)
1994-2008 Hollanda’da uygulanmış IVF siklusları
1) Direk IVF bağlı mortalite 6/100000
2) IVF bağlı gebeliklerde mortalite 42.5/100000

6. Batı Avrupa’da Gebeliğe bağlı maternal mortalite 10/100000 altında
IVF gelişen gebeliklerde mortalite daha fazla

7. IVF sonrası elde edilmiş gebeliği yüksek riskli gebelik
olarak kabul etmekte fayda vardır.

8. Yardımcı Üreme Tekniklerinde Komplikasyonlar:
1) Aşırı Ovaryen yanıt
2) Çoğul gebelik
3) Yumurta toplama işlemine bağlı problemler
4) Obstetrik komplikasyonlar
5) Uzun dönem komplikasyonlar (Genetik ve Konjenital
anomaliler)
6) Ekonomik & Sosyal & Psişik komplikasyonlar
7) Başarısızlık ?

10. Herhangi bir yaşam belirtisi gösteren gebelik
ürününün gestasyonel yaşına bakılmaksızın
uterusdan ayrılması
Canlı Doğum (Live Birth) tanımı
(Dünya Sağlık Örgütü-WHO)

11. IVF uygulayan hekimin
önleyebileceği
komplikasyonlar
1- OHSS
2- Çoğul gebelik
3- Psişik ve ekonomik
komplikasyonlar
4- OPU’ya bağlı morbidite
5- Başarısızlık ?
Önlenemeyecek ama
predikte edilebilecek
komplikasyonlar
1- Kötü obstetrik sonuç
2- Konjenital ve genetik
anomaliler
3- Başarısızlık ?

13. Çoğul gebeliklerin gelişimin önlenmesi embriyo
transfer sayısının bir adetle sınırlandırılmasıdır.

14. ART sonrası ikiz gebelik komplikasyonmudur ?
1) İkiz gebelikler in prematürite riski çok fazlamıdır?
2) İkiz başlayan gebeliklerde eve bebek götürme oranı
azalmışmıdır ?

15. Prematüritenin yeniden sınıflandırılması ?
Prematüriteye bağlı komplikasyonlar en fazla 34.
haftadan önce izlenir.
37. haftadan önce olan doğumların
%75 ; 34 ile 37 haftalar arasındadır (Gouyon et al 2010)
i. Tekil gebeliklerde 34. haftadan önce doğum %1.8
ii. İkiz gebeliklerde 34. haftadan önce doğum %11 (Morrison J, 2005)

16. Çoğul gebeliklerde maturasyon haftası(terme
erişme) tekil gebeliklere göre farklıdır
(Kahn et al , 2003)
Tekil gebeliklerde 40. hafta
İkiz gebeliklerde 38.5 hafta
Üçüz gebeliklerde 36.hafta

19. Tekil gebeliklerde erken gebelik kaybı

20. Elektif tek embriyo (klevaj safhasında )transferi eve bebek
götürme oranını %38 azaltırken, çoğul gebelik oranını %94
azaltmaktadır
(Gelbaya et al 2009)

21. Taze sikluslarda ESET ile DET karşılaştırıldığında canlı doğum
oranları azalmakta (OR:2.1)
Kümülatif (Dondurulmuş ve Çözdürülmüş dahil) canlı doğum
oranlarında fark yok (OR:1.2)
DET (2ET) ile TET (3ET) karşılaştırıldığında kümülatif canlı doğum
oranlarında fark yok (OR:0.7)
(Pandian et al, 2009)

22. No Stimulation
No Trouble

23. Yüksek Ovaryen yanıt
Fazla follikül gelişimi
1) VEGF
2) Abdominal mass
Fazla Estradiol
1) Endometrial
asenkronizasyon
2) Oosit kalitesi
OHSS
Over Torsiyonu
Azalmış implantasyon
Anöploid embriyo gelişimi

24. Mild Stimulasyon
OHSS riski az
Ekonomik ?
Kompliyans fazla
Embriyo kalitesi
Implantasyon
Çoğul gebelik az
Transfer sonrası
dondurulan embriyo sayısı
Zayıf yanıt verme olasılığı
OPU ve ET işlemlerinin
değişmemesi

25. Hasta dostu tedaviler
i. Mild stimulation
protocols
ii. Doğal siklus
Hasta düşmanı tedaviler
i. Konvansiyonel kontrollü
stimülasyon
ii. Kontrolsüz stimülasyon
1. Implantasyon ve gebelik oranları
2. Çoğul gebelik riski
3. OHSS

26. Kontrollü ovaryen hiperstimülasyonda normal fizyolojik
limitlerin üstüne çıkılmaktadır:
1. Monofoliküler gelişim yerine multifoliküler gelişim
2. Pik Estradiol 200 pg/ml yerine 1000 pg üstüne ulaşır
Normal fizyolojinin üstüne çıkıldığı zaman
normları neye göre değerlendirebiliriz ?

27. Endometrial reseptivitenin teropatik penceresi ne
kadardır ?
• Normal fizyolojide peak Estradiol 200 pg/ml
• Tanımlama olarak IVF siklusunda 500 pg/ml altındaki Estradiol değerleri zayıf
yanıt veren olgu
• IVF sikluslarında 10000 pg/ml Estradiol değerlerinde bile gebelik rapor ediliyor
• Hayvan çalışmalarında endometriuma ekspoze edilen Estradiol 1-10-100 katları
insana çevirildiğinde 200-2000-20000; bu değerleri kontrol eden klinik çalışma
var mı?
• Endometriumda yüksek Estradiol seviyelerinde gelişen ultrastrüktürel
değişikliklerin klinik olarak bir anlamı var mı?

28. Implantation: Clinical evidence for a detrimental effect on
uterine receptivity of high serum oestradiol concentrations in
high and normal responder patients
Simon et al (1995)
Lower implantation rates in high responders: evidence for an
altered endocrine milieu during the preimplantation period.
Pellicer et al, 1996
Yüksek Estradiol değerleri ve
Endometrial reseptivite

29. High estradiol levels and high oocyte yield are not detrimental to
in vitro fertilization outcome.
Sharara et al (1999)
Can serum oestradiol be a predictor of quality of oocytes and
embryos, maturation of oocytes and pregnancy rate in ICSI
cycles?
Özdeğirmenci et al (2010)

33. PGT uygulandıktan sonra 4. veya 5. gün Embriyo
transferi uygulanmış
225 IU 150 IU p
Hasta sayısı 44 67
Yaş 28-37 22-37 ns
İlk deneme %73 %82 ns
Bazal FSH 8.1 7.6 ns
Transfer edilen
Embriyo sayısı
1-2 1-2 ns

34. Öploid Embriyo Oranı
P=0.004

35. Gebelik Oranları
P=ns

36. Natural siklus uygulanan hastalardan elde edilen embriyoların
%36.4 PGT sonrası anöploidi saptanmıştır (Ortalama yaş 31.4)

37. Obstetrik Komplikasyonlar
Tekil gebelikler
(McDonald et al 2005,
Jackson et al 2004)
1- preterm doğum
2- düşük doğum ağırlığı
3- preeklampsi
4- GDM
İkiz gebelikler (Mc
Donald et al2005, Adler-
Levy et al 2009)
1- preterm doğum
2- düşük doğum ağırlığı
3- GDM

38. Konjenital Anomaliler
Kardiak defektler
Özofagial atrezi
Anorektal atrezi
Hipospadias
Imprinting gen
defektleri
Tekil gebeliklerde
(Reefhius et al 2009

39. Oosit Toplanmasına (OPU) bağlı riskler
Intraabdominal kanama (%0.06- %0.03)
Ovaryen abse gelişimi (olgu sunumları)
Mesane zedelenmesi (oldukça sık)
Vajen yırtıkları
Anesteziye bağlı komplikasyonlar

40. OPU bağlı komplikasyonların önlenmesi
Deneyimli operatör
Overlerin sabitlenmesi (2. el)
Vajen prepasyonun iyi yapılması (povidin iod kullanılmasında
sakınca yok)
Yeterli anestezi ve sedasyon
Mesanenin tamamiyle boşaltılması
Post-op hastanın iyi takip edilmesi ve yeterli hidrasyonun yapılması
Erken kan transfüzyonu
OPU öncesi aspirin kullanılmaması
Vajene iğne girişlerinin fazla olmaması
Endometrioma veya hidrosaplenks aspirasyonundan kaçınmak

41. Psikolojik Destek
IVF merkezlerinde psikolog bulundurulmaktadır
1) Psikoloğun görev tanımı ?
2) Çocuk yetiştirebilme yetisi olmayan çiftlerin
tedaviden çıkartılması; neye göre ?

42. IVF endikasyonu alan hastaların % 26 ile 31 tedavi
sırasında veya sonrasında psişik nedenlerden dolayı
takipten düşmektedirler (Olivius 2004, Brandes et al,
2009)

43. ART’de Komplikasyonlar Azaltılabilir mi ?
EVET !
AZALTILABİLİR

44. Öneriler
ART uygulanacak çiftin medikal ve psikolojik
değerlendirilmesinin iyi yapılması
KOH protokolünün OHSS riski yaratmayacak ve zayıf
ovaryen yanıta neden olmayacak kadar iyi ayarlanması
OPU işlemi sırasında ve takibinde dikkatli olunması
Transfer edilecek embriyo sayısının hastanın yaşı,
infertilite etyolojisi ve isteğine göre değerlendirilmesi
ART’nin başarısı ve obstetrik prognozu gerçekçi
olarak çifte bilgilendirilmesi
Antenatal takibin çok iyi yapılması