Le problematiche sessuali e riproduttive devono essere valutate attentamente nel paziente con una lesione midollare; le disfunzioni dell'eiaculazione colpiscono la quasi totalità dei mielolesi.
Per riottenere un riflesso eiaculatorio sono state a questo proposito indicate, in questi ultimi decenni, varie strategie terapeutiche che qui affronteremo.
La chirurgia dell’infertilità maschile viene considerata nelle seguenti patologie dell'apparato uro-genitale:
a)varicocele,
b)ostruzione vie seminali distali,
c) ostruzioni vie seminali prossimali,
d) ritenzioni testicolari,
e) recupero spermatozoi per le tecniche di PMA.
- Effetti biologici dell'elettrosmog
- Criteri di prevenzione
- Metodi di misura
Slides presentate nell'incontro pubblico organizzato da ALSA (Associazione Luciese Salute e Ambiente) tenutosi il 28 Giugno 2015 presso Santa Lucia del Mela (Messina)
La chirurgia dell’infertilità maschile viene considerata nelle seguenti patologie dell'apparato uro-genitale:
a)varicocele,
b)ostruzione vie seminali distali,
c) ostruzioni vie seminali prossimali,
d) ritenzioni testicolari,
e) recupero spermatozoi per le tecniche di PMA.
- Effetti biologici dell'elettrosmog
- Criteri di prevenzione
- Metodi di misura
Slides presentate nell'incontro pubblico organizzato da ALSA (Associazione Luciese Salute e Ambiente) tenutosi il 28 Giugno 2015 presso Santa Lucia del Mela (Messina)
Fisiopatologia dell'incontinenza maschile post prostatectomia.
Hot Tips nella prevenzione dell'incontinenza.
Terapia e prevenzione pre-prostatectomia. Riabilitazione.
Colonscopia virtuale come alternativa a quella classica, più invasiva. Prevenzione del tumore al colon tramite due prodotti di lifeplus: paraclenase e colon formula
Azoospermie e prelievo degli spermatozoi dai testicoli 2020 pptGiovanni Beretta
Azoospermia is defined as the complete absence of sperm in the ejaculate even after centrifugation. With a prevalence of 1 % among the general male population and 10–15 % among infertile men, it can be classified in two large groups: obstructive and non-obstructive azoospermia (OA and NOA). The first is caused by an obstruction in the seminal tract (epididymis, vas, ejaculatory ducts), and the latter is due to impaired sperm production by the testis because of congenital maldevelopment and genetic, hormonal and acquired conditions.
Azoospermie e prelievo degli spermatozoi dai testicoli grosseto 18 aprile 2008Giovanni Beretta
Azoospermia is defined as the complete absence of sperm in the ejaculate even after centrifugation. With a prevalence of 1 % among the general male population and 10–15 % among infertile men, it can be classified in two large groups: obstructive and non-obstructive azoospermia (OA and NOA). The first is caused by an obstruction in the seminal tract (epididymis, vas, ejaculatory ducts), and the latter is due to impaired sperm production by the testis because of congenital maldevelopment and genetic, hormonal and acquired conditions. Diagnostic workup of azoospermia includes personal and familiar history, clinical evaluation, hormonal and semen biochemical assessment, scrotal and distal seminal tract transrectal ultrasounds and invasive investigations such as testicular fine needle aspiration, open biopsy and, in selected cases, vasography.
Infertilità maschile : esiste una terapia medica ?Giovanni Beretta
Infertilità maschile: incidenza
15% delle coppie presenta difficoltà a riprodursi.
Un fattore maschile è presente nel 30-50% dei casi id infertilità di coppia.
~5-10% dei maschi sono infertili o sub-fertili.
Eziologia infertilità maschile
Fattori multifattoriali
Varicocele 35%
Idiopatici 25%
Infezioni – tratto genito-urinario 10%
Genetici 10%
Endocrinologici 1 - 5%
Immunologici 1 - 5%
Ostruzioni delle vie seminali 1 - 5%
Legati allo sviluppo 1 - 5%
Stile di vita: fumo, diete, calore… ???%
Il tempo, i costi e le percentuali di successi nella medicina della riproduzioneGiovanni Beretta
Nonostante i progressi nel campo della medicina della riproduzione il trattamento dell’infertilità è spesso un processo lungo e complesso al termine del quale molte coppie non otterranno il bambino desiderato .
Molte coppie danno per certo che la gravidanza si presenterà in breve tempo dopo la sospensione della contraccezione…
Per loro le cattive notizie cominciano ad arrivare tutti i mesi…..
Una coppia che dopo un anno di rapporti regolari e non protetti non riesce a concepire è in genere considerata infertile.
Non bisogna dimenticare, però, che una non trascurabile percentuale di coppie riesce ad avere un figlio dopo due anni di tentativi, per cui molti preferiscono parlare di infertilità dopo 24 mesi se la partner femminile ha meno di 37 anni e di 12 mesi se di età superiore (secondo i criteri della Organizzazione Mondiale della Sanità) .
Turchi P. Prevalence, Definition, and Classification of Infertility in Clinical Management of Male Infertility 2015 G Cavallini, G. Beretta Editors.
Le stime del tasso d’infertilità di una popolazione possono essere di tipo diretto o indiretto. Una stima indiretta prende in considerazione il numero complessivo di coppie in età feconda che non hanno avuto figli.
L’assenza di figli, però, perlomeno in una certa percentuale di casi, è una scelta e non un effetto dell’infertilità per cui si corre il rischio di sovrastimare i dati.
L’infertilità maschile riconosce sicuramente una grossa componente sociale.
Su di essa, infatti, oltre alle condizioni soggettive, chiaramente patologiche, sembrano influire anche diverse condizioni ambientali e stili di vita (incluso lo stress).
Beretta G. Sexual Problems and Infertility in Clinical Management of male infertility 2015.
Problematiche sessuali maschili e uso della Finasteride.Giovanni Beretta
Finasteride inibisce in modo particolare la testosterone 5-alfa reduttasi di tipo II, forse per interazioni del terminale ter-butilico.
Pur assodata questa relazione, non si conoscono comunque, con sufficiente sicurezza scientifica, le ragioni chimico-biologiche alla base di tale interazione.
Legandosi con la 5-alfa reduttasi la Finasteride impedisce al testosterone di trasformarsi in diidrotestosterone (DHT).
E’ stata registrata una riduzione media dei valori plasmatici di DHT del 70% e un aumento medio dei valori plasmatici di testosterone del 10-20%.
L'emivita del farmaco varia scarsamente con l'età, assestandosi sulle 5-13 ore.
Effetti collaterali più comuni con l’uso della Finasteride nel trattamento di una IPB:
riduzione della libido: 4,2%
disordini dell’ejaculazione: 1,4%
riduzione volume eiaculato: 61,2%
ginecomastia: 2,3%
deficit dell’erezione 8,0%
Finasteride: effetti collaterali sulla fertilità maschile e problematiche ses...Giovanni Beretta
La Finasteride prodotta dalla società farmaceutica Merck, è stata introdotta negli Stati Uniti nel 1992, al dosaggio di 5 mg al die, con un’indicazione nell’Ipertrofia Prostatica Benigna ma è stata poi commercializzata nel 1997, al dosaggio di 1 mg al die, anche per il trattamento dell’alopecia androgenetica.
Già nel 2003 nascevano i primi forum online di giovani consumatori che manifestavano effetti collaterali quali: stanchezza, riduzione della massa muscolare, difficoltà a raggiungere e mantenere un’erezione, calo della libido, scarsa capacità di concentrazione, anedonia e tremori.
Forum internazionali, come il www.propeciahelp.com, in rete già dal 2008, si presentano come luoghi di incontro virtuale dove raccogliere esperienze di giovani italiani e stranieri che manifestano tali disturbi persistenti a distanza di tempo dalla sospensione del farmaco.
La Finasteride, anche a bassi dosaggi, può determinare in alcuni uomini una riduzione del numero di spermatozoi.
In questa popolazione di pazienti, nella maggior parte dei casi, la conta migliora in modo decisivo dopo la sospensione della trattamento.
Dopo la fine della terapia i parametri ormonali, la motilità degli spermatozoi e la loro morfologia sembrano non cambiare.
La terapia con Finasteride nei pazienti sub-fertili, con oligozoospermia, dovrebbe essere discontinua e usata sempre con molta cautele in uomini che desiderano avere un figlio.
La Sindrome di Klinefelter è stata descritta nel 1942 da Harry Klinefelter come un’entità clinica caratterizzata da ginecomastia, testicoli piccoli e duri, ipogonadismo, azoospermia ed aumentati livelli serici di FSH.
La causa della sindrome è rimasta sconosciuta sino al 1959, anno in cui fu dimostrata la presenza di un “extracromosoma” X nel cariotipo di un paziente con questa patologia.
Venne così classificata per la prima volta tra le aneuploidie dei cromosomi sessuali.
Da studi epidemiologici eseguiti in diversi paesi è stata stimata una prevalenza pari a 152 casi per 100.000 maschi vivi o 1/660;
con un’incidenza di 1-2 per 1000 neonati maschi vivi.
L’informatica è ormai entrata a far parte della nostra vita quotidiana.
Internet, in particolare, coinvolge oggi praticamente tutto il settore dell’attività culturale umana e la medicina ne è un aspetto così importante che ha determinato la nascita di una disciplina specifica, autonoma e particolare come l’Informatica Medica.
Il termine “telematica” è oggi usato per definire ogni operazione tecnologica in grado di consentire la gestione e l’elaborazione delle informazioni, la “telemedicina” poi in particolare è l’applicazione delle tecnologie informatiche alla scienza medica.
In Italia le prime esperienze furono realizzate a Roma nel 1970 da parte dell’Università degli Studi “La Sapienza”. Tra i primi esperimenti bisogna ricordare gli elettrocardiogrammi effettuati a domicilio e trasmessi tramite linee commutate.
Dai primi anni del 2000 sono cresciuti vertiginosamente i siti medici.
Oggi gli operatori sanitari non possono fare a meno di utilizzare il web o per aggiornarsi, o per costruire un sito personale o addirittura per mantenere dei punti di contatto sia con i pazienti sia con i colleghi di lavoro.
Questa situazione dovrebbe migliorare il rapporto con il paziente, in quanto il medico è naturalmente a disposizione dell’ammalato per più tempo, ma può trasformare quest’ultimo in un esperto che riesce ad indirizzarlo all’uso ottimale delle risorse sanitarie in rete.
Il paziente esperto è una nuova figura che in un futuro neanche tanto lontano diventerà fondamentale anche nella ricerca clinica e nei rapporti con le industrie e le case farmaceutiche.
A tale tipologia di paziente viene attribuita la potenzialità di acquisire nei prossimi anni una rilevanza pari a quella di altri operatori della ricerca e della assistenza, in grado di operare sia come soggetto attivo in gruppi o network di pazienti, sia come promotore, orientatore della ricerca industriale o accademica per fornire pareri o consigli.
Disturbi sessuali femminili: una prospettiva urologica.Giovanni Beretta
Cosa si intende oggi per Disfunzione Sessuale Femminile?
Disfunzione sessuale femminile (DSF) è un termine vasto e complesso, usato oggi per descrivere soprattutto tre categorie di disturbi della sfera sessuale che possono colpire una donna.
Sappiamo che una DSF è generalmente dovuta ad una complessa interazione di diversi fattori biologici, ormonali e psicologici che possono determinare importanti effetti negativi non solo sulla sfera sessuale ma anche sulla qualità complessiva della vita di una donna.
Una Disfunzione Sessuale Femminile può essere scatenata da dinamiche diverse: traumi e stress psicoaffettivi, fattori sociali ma anche e semplicemente dall’avanzare dell'età ed altro ancora.
Dimensioni del problema
Un recente studio epidemiologico, condotto negli Stati Uniti d’America su 30.000 donne di età superoire ai 18 anni, stima che il 12% di queste soffrano di un disturbo sessuale, capace di provocare un significativo disagio personale e, tra questi, sicuramente la mancanza di desidero sessuale è di gran lunga il problema sessuale più presente.
La classificazione dei disturbi sessuali femminili secondo l’ultima edizione del Manuale edito dall’Associazione Psichiatri Americani, cioè il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) prevede:
Disturbi di interesse/eccitazione sessuale femminile (disturbo dovuto a desiderio sessuale ipoattivo, disturbo dell'eccitazione)
Disturbi dell'orgasmo femminile
Dolori genito-pelvici /difficoltà disordini alla penetrazione (dispareunia, cioè rapporti sessuali dolorosi e vaginismo, cioè spasmo nel terzo esterno della vagina che interferisce con un fisiologico e regolare rapporto sessuale di tipo penetrativo).
Terapie ormonali in andrologia - selezione del pazienteGiovanni Beretta
L’infertilità maschile, causata da alterazioni endocrinologiche, sembra essere presente nel 18-30% dei casi.
Both clomiphene and tamoxifen are selective estrogen receptor modifiers (SERMs); inhibiting estrogen receptor at the level of the pituitary, both FSH and LH levels increase. As a result, testosterone increases, thus favoring sperm growth and maturation .
In hypogonadism and oligospermia, clomiphene is used as monotherapy . Starting dose is 25 mg o.d.; as clomiphene is normally available in 50 mg tablets, a starting dose could be 50 mg every other day. When testosterone remains low, clomiphene can be titrated up to 100 mg o.d.
Clomiphene has also been used on hypogonadic patient with azoospermia. Increases in testosterone in the testis may favor production of sufficient sperm in the ejaculate. Tamoxifen is used for the same indications , at a dosage of 10-20 mg o.d.
Chua ME, Escusa KG, Luna S, Tapia LC, Dofitas B, Morales M (2013) Revisiting oestrogen antagonists (clomiphene or tamoxifen) as medical empiric therapy for idiopathic male infertility: a meta-analysis. Andrology;1:749-57Roth LW, Ryan AR, Meacham RB (2013) Clomiphene citrate in the management of male infertility. Semin Reprod Med 31:245-50Moein MR, Tabibnejad N, Ghasemzadeh J (2012) Beneficial effect of tamoxifen on sperm recovery in infertile men with nonobstructive azoospermia. Andrologia;44 Suppl 1:194-8.
Piubello GD Endocrine Infertility in Clinical Management of Male Infertility. Springer editor 2015.
Cavallini G, Beretta G, Biagiotti G Preliminary study of letrozole use for improving spermatogenesis in non-obstructive azoospermia patients with normal serum FSH Asian Journal of Andrology (2011), 1–3
Infertilità: il fattore maschile. - Ageo Firenze 2016Giovanni Beretta
infertilità Maschile
Il maschio infertile
L’uomo e la donna concorrono in uguale misura a determinare un problema di infertilità in una coppia.
Si parla di infertlità di coppia quando non si ha un concepimento dopo 12 mesi di rapporti liberi non protetti. In 100 coppie con problemi di infertilità in 40 casi riconosciamo una causa femminile, in 40 una causa maschile e in 20 una causa riferita ad entrambi i partner.Si parla di un aumento dell’infertilità maschile e, in effetti, è stato verificato che la concentrazione media di spermatozoi nel liquido seminale sta diminuendo. Le cause dell’aumento dei casi di infertilità maschile sono molte: le mutate condizioni di vita, l’inquinamento atmosferico, fattori tossici ad esempio quelli presenti nell’ambiente o sul luogo di lavoro, il fumo . Anche lo stress e’ stato accusato come fattore capace di determinare una riduzione della fertilità, ma questo dato è poco quantificabile.
Malgrado che negli ultimi anni gli uomini siano più consapevoli del loro ruolo come causa di difficoltà a raggiungere un concepimento, pochi ancora fanno prevenzione e consultano un andrologo e spesso, lo sappiamo, la maggior parte dei casi di infertilità ha origine da malattie uro-genitali che potevano essere diagnosticate prima e quindi curate. I problemi che portano a un’infertilità spesso sono causati da patologie insorte durante l’infanzia o l’adolescenza (intorno ai 18 anni un ragazzo su due è a rischio infertilità).
L’esame seminale è un punto cardine nell’iter diagnostico dell’infertilità maschile ma la variabilità biologica è molto alta.
E’ bene quindi fare, soprattutto se il primo esame non è nella norma, almeno due esami del liquido seminale, eseguiti correttamente in laboratori certificati con biologi della riproduzioni dedicati, seguendo le indicazioni date dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), questi possono fornire un’utile, se pur relativa, indicazione sulla fertilità di un uomo. (1, 2)
L’esame del liquido seminale deve essere fatto in periodi in cui non si hanno problemi clinici con un’astinenza sessuale di 3-5 giorni in contenitori, privi di sostanze spermiotossiche, forniti dallo stesso laboratorio. Il campione di liquido seminale deve prodotto in loco, se viene raccolto a casa deve essere consegnato al laboratorio, in modalità protetta, entro un ora (3).
1) World Health Organisation (2010) WHO laboratory manual for the examination and process- 221 ing of human semen, 5th edn. WHO, Geneva.
2) Pescatori ES. Diagnosis of Infertility. In Cavallini G, Beretta G. Clinical Management of Male Infertility. Springer Science Switzerland, 2015.
3) Beretta G. Interpretation of Sperm Analysis. In Cavallini G, Beretta G. Clinical Management of Male Infertility. Springer Science Switzerland, 2015.
L’infezione da HPV è estremamente frequente nella popolazione generale: si stima, infatti, che almeno il 75% delle donne sessualmente attive si infetti nel corso della propria vita con un virus HPV.
L’Istituto Superiore di Sanità stima che il 65-70% dei soggetti di sesso maschile contrae un’infezione con uno o più ceppi di HPV (oncogeni o non).
E’ difficile definire che cosa è una eiaculazione precoce; molto dipende dalla soggettività dei due partner.
Ciò che è troppo breve per qualcuno può essere assolutamente normale per un altro. In alcuni casi però l’eiaculazione avviene addirittura prima dell’introduzione del pene in vagina o dopo pochi secondi. Il fatto è che, quando ci si sente eiaculatori precoci, possono nascere insicurezze e timori che condizionano la vita sentimentale e relazionale. Consultate un andrologo che può escludere che vi sia una causa organica (infiammatoria o neurologica) e impostare una terapia corretta. Anche quando non si riesce a trovare, una causa specifica è, in alcuni casi possibile intraprendere una terapia farmacologica specifica che migliora il sintomo.
Sul fronte farmacologico si annunciano importanti novità; è in arrivo una nuova molecola: la Dapoxetina. E’ questa una sostanza che agisce a livello del sistema nervoso centrale alzando i livelli di serotonina, un importante “freno naturale” dell’eiaculazione. L’assunzione è al bisogno , con tutte le problematiche psicologiche che questo può scatenare, almeno un’ora prima del rapporto. Gli effetti collaterali sono riferiti a problemi gastro-intestinali e lo scatenarsi un’occasionale di nausea e senso di vomito.
Azoospermie e prelievo di spermatozoi dai testicoliGiovanni Beretta
Anche gli uomini che soffrono di azoospermia , cioè che non presentano spermatozoi nel liquido seminale, possono tentare di avere un figlio.
Attraverso strategie chirurgiche particolari si possono recuperare gli spermatozoi vengono direttamente dai testicoli.
Questi interventi si definiscono con queste sigle: MESA (microaspirazione dall’epididimo); TESA (aspirazione diretta dal testicolo) e mTESE (estrazione degli spermatozoi tramite biopsia testicolare in campo magnificato) .
Con queste tecniche, che hanno rivoluzionato l’approccio alla sterilità maschile, si ottiene una percentuale di successi del 35% per ciclo se la partner femminile ha meno di 40 anni.
Questa procedura, per ottenere quello che desideriamo (un bimbo a casa),purtroppo va in alcuni casi ripetuta ma molti uomini, che sino a qualche anno fa non avevano possibilità di avere figli con i propri spermatozoi, oggi riescono a diventare padri grazie a questi interventi.
L’uomo e la donna concorrono in uguale misura a determinare un problema di infertilità in una coppia.
Si parla di infertlità di coppia quando non si ha un concepimento dopo 12 mesi di rapporti liberi non protetti. In 100 coppie con problemi di infertilità in 40 casi riconosciamo una causa femminile, in 40 una causa maschile e in 20 una causa riferita ad entrambi i partner.Si parla di un aumento dell’infertilità maschile e, in effetti, è stato verificato che la concentrazione media di spermatozoi nel liquido seminale sta diminuendo. Le cause dell’aumento dei casi di infertilità maschile sono molte: le mutate condizioni di vita, l’inquinamento atmosferico, fattori tossici ad esempio quelli presenti nell’ambiente o sul luogo di lavoro, il fumo . Anche lo stress e’ stato accusato come fattore capace di determinare una riduzione della fertilità, ma questo dato è poco quantificabile.
Malgrado che negli ultimi anni gli uomini siano più consapevoli del loro ruolo come causa di difficoltà a raggiungere un concepimento, pochi ancora fanno prevenzione e consultano un andrologo e spesso, lo sappiamo, la maggior parte dei casi di infertilità ha origine da malattie uro-genitali che potevano essere diagnosticate prima e quindi curate. I problemi che portano a un’infertilità spesso sono causati da patologie insorte durante l’infanzia o l’adolescenza (intorno ai 18 anni un ragazzo su due è a rischio infertilità).
L’erezione è una complessa risposta fisiologica che dipende da una perfetta integrazione dei numerosi meccanismi psicologici, vascolari, endocrini e neurologici implicati. Fino a qualche anno fa si pensava che circa il 90% dei deficit erettivi fosse di origine psicologica, ma recenti studi hanno dimostrato la presenza di un’eziologia organica in circa il 50% dei casi di deficit dell’erezione.
Eiaculazione ritardata ed aneiaculazione nelle disfunzioni neurogene
1. Eiaculazione ritardata ed
aneiaculazione nelle disfunzioni
neurogene: possibilità terapeutiche.
Giovanni Beretta
Unità di Andrologia – Centro Uomo
CMC Milano; CIFS - Demetra Firenze, CRAU Roma
2.
3. Aneiaculazione o eiaculazione ritardata
Cause neurogene
Molte condizioni cliniche possono causare una
aneiaculazione :
1. lesioni del midollo spinale e della cauda;
2. sclerosi multipla;
3. morbo di Parkinson,
4. problematiche post-chirurgiche (simpaticectomia, chirurgia
colonrettale, chirurgia aorto-iliaca , linfadenectomia retroperitoneale)
5. utilizzo di alcuni farmaci (antidepressivi) , alcool e droghe,
6. neuropatie autonomiche (diabete giovanile)
7. infezioni virali con secondario danno neurologico
Kamischke & Nieschlag 1999 2002
4. Lesioni midollari
Incidenza annuale di lesioni midollari è di circa 40 nuovi
casi ogni milione di abitanti (in Italia 3000 nuovi casi
all’anno) 80.9% sono maschi, l’età di maggiore
incidenza è su 19-20 anni , 40% da incidenti stradali.
Circa il 90% delle lesioni vertebro-midollari
presenta una difficoltà ad ottenere un evento
eiaculatorio.
Solo il 10% mantiene la capacità di eiaculare tramite
rapporto sessuale o masturbazione.
National SCI Statistical Center 2009
5. Storia delle lesioni midollari
Ippocrate
“Una lesione midollare non può essere
trattata”
500 A C
0
1000 D C
2000 D C Seconda Guerra Mondiale
6. Cervello
T10
L2
S2
S3
S4
Eiaculazione con
fuoriuscita di liquido
seminale
Emissione
Stimolazione periferica
Eiaculazione
7. I metodi più comunemente usati e proposti per
scatenare un evento eiaculatorio, nelle
problematiche neurologiche sono:
1) Vibromassaggio;
2) Elettroeiaculazione.
Il vibromassaggio rimane ancora oggi l’unica terapia
disponibile per migliorare od ottenere una
eiaculazione anche durante una regolare attività
sessuale, cioè senza l’intervento diretto di un medico.
8. Il vibromassaggio deve sempre essere
considerato la terapia di prima scelta:
1) procedura semplice ed economica,
2) possibile procedura domiciliare;
3) rischio di disriflessia autonomica modesto,
4) il liquido seminale può essere usato per
autoinseminazioni od ART ,
5) necessita però integrità del centro dorso-lombare.
Comarr et al.1970, François et al. 1980, Brindley 1983 ,François et
al. 1984, Colpi et al.1991, Beretta et al. 1992, Elliott et al.1992,
Beckerman 1993.
10. Eiaculazione
Vibratori
più usato oggi solo in ambiente protetto
Ferti Care personal http://multicept.dk/Uk/index.htm 2009
11. Vibromassaggio
Il vibromassaggio scatena una eiaculazione
riflessa attraverso uno stimolo vibratorio
applicato alla superficie dorsale e ventrale del
pene, soprattutto a livello della zona frenulare.
I risultati migliori si ottengono con frequenze tra
gli 80 -100 Hz e con una ampiezza vicina ai 2,5
mm.
François 1984, Sonksen et al 1994
12. Vibromassaggio
La mia personale metodica, praticata od indicata
direttamente al paraplegico stesso, prevede:
1)l’applicazione del vibratore lungo l’asta del
pene per facilitare l’erezione per 5 minuti e poi
per altri 2-3 minuti si deve stimolare la zona
frenulare fino ad arrivare all’eiaculazione (in
alcuni casi sono richiesti anche pochi secondi);
2) se l’eiaculazione non si “scatena” stop per 2-3
minuti e poi si ripete prolungando la
stimolazione a 15 - 20 minuti.
13. Vibromassaggio
E’ una tecnica che permette di ottenere un
risultato positivo se sono parzialmente integri i
mielomeri dorso-lombari, più la lesione è alta e
maggiori sono i successi che si ottengono
1) lesioni cervicali circa il 70 -80 %,
2) lesioni a D1-D6 75%,
3) lesioni D7 –D12 30%
14. Vibromassaggio
1) L’integrità del riflesso bulbocavernoso e di flessione
dell’anca sono fattori predittivi buoni nella tecnica di
vibromassaggio.
2) Possono manifestarsi lesioni cutanee da eccessivo
sfregamento con tempi di stimolazione superiori ai 25-30
minuti e quindi questi sono da evitare.
3) Una protesi peniena può creare qualche problema
Bird et al, 2001 Ohl, 1996
15. Vibromassaggio
I successi ottenuti intesi come eiaculazione
anterograda e/o retrograda in mielolesi non
selezionati raggiungono la percentuale del 51-
67% in un tempo di 3-6 minuti con range da 30
secondi a 10 minuti.
Lesioni alte C3-C7, usando frequenze a 100 Hz,
hanno successi intorno al 65% in circa 2 minuti.
Brindley 1981, François et al 1984, Oates et al.1990,
Colpi et al1991, Beretta et al 1992,
Elliott et al,1992, Bekerman, 1993,
Brackett et al 1998, Colpi et al 2000
,
16. Vibromassaggio complesso
Pazienti in cui con il vibromassaggio semplice non si ottiene una
eiaculazione si può provare l’azione contemporanea di due vibratori o una
combinazione con un elettrostimolatore addominale oppure ancora l’uso
di inibitori della PDE5 o di Midrodina per via orale.
Brackett et al.,2007 ;Kafetsoulis et al ,2006; Courtois et al, 2008; Lombardi et al 2009
18. Elettroeiaculazione
L’elettrostimolazione viene sempre usata in
caso di fallimento del vibromassaggio e
generalmente in presenza di una lesione del
motoneurone inferiore.
Il principio è quello scatenare l’evento
eiaculatorio ante o retrogrado o misto tramite
una sonda elettrica rettale che va a stimolare la
componente efferente simpatica del plesso
periprostatico.
Dahlberg et al. 1995.
19. Elettroeiaculazione
-1) procedura eseguibile in ricovero giornaliero in struttura protetta
-2) eiaculazione anterograda o retrograda o mista
-3) disriflessia autonomica più frequente
-4) possibile ustione della mucosa rettale
-5) l’eiaculazione (anterograda o retrograda in pazienti non selezionati)
si ottiene nel 60-98% dei casi
-6) un volume di eiaculato anterogrado maggiore si ottiene se
l’erogazione della corrente viene fatta in modo discontinuo.
François et al 1980, Brindley 1984, Pesce 1992, Chung 1995, Gerig
et al 1997, Kucharska et al 1998, Heruti 2001, Brackett et al 2002.
20. Precauzioni nell’ottenere un’eiaculazione
con elettrostimolazione transrettale
Disreflessia automonica (lesione sopra D6)
– Medicazione (Nifetidina: Ca-antagonista s.l., Captopril:
inibitore angiotensina)
– Anestesia generale
Dolore (lesione incompleta)
– Anestesia generale (circa il 25% dei casi)
21. Elettroeiaculazione
Non vi è la stimolazione della componente
nervosa somatica e quindi non si ha la
chiusura coordinata della “camera da
scoppio” a livello dell’uretra prostatica e
quindi spesso si può avere una
eiaculazione retrograda.
22. Elettroeiaculazione
L’apparecchiatura presenta sempre un
termostato che permette di prevenire
possibili ustioni della mucosa rettale.
L’evento eiaculatorio generalmente si
scatena per intensità di corrente entro i
20V, più raramente si arriva ai 30V.
Steinberger et al, 1990
23. Elettroeiaculazione
Tassi di successo, segnalati dai vari Centri,
variano dal 60 al 90%.
Conviene sempre preparare la vescica che deve
essere svuotata ed “tamponata” con medium
protettivo per l’eventuale recupero degli
spermatozoi in presenza di una eiaculazione
retrograda.
Chung et al ,1995.
24. Elettroeiaculazione
Tecnica, come si vede, più invasiva e
complessa, finalizzata soprattutto a recuperare
spermatozoi per ART.
Richiede struttura e personale medico e
paramedico dedicati ed esperti.
Il costo economico e psicologico della
procedura è naturalmente più importante ed
elevato.
25. lniezione sottocutanea di Fisostigmina
Altra metodica di uso sporadico e più “difficile” è
l’iniezione sottocutanea di un farmaco come la
Fisostigmina, proposta da Chapelle nel 1983, che è un
alcaloide parasimpaticomimetico :
1) metodica poco usata;
2) devono essere integri i mielomeri dorso-lombari;
3) riferiti recuperi “migliori” per quanto riguarda i
parametri seminali.
Chapelle et al, 1983
26. Massaggio prostato-vescicolare nel mieloleso
Marina et al, nel 1999 hanno segnalato questo
tipo di procedura recuperando, dopo massaggio
prostato-vescicolare, spermatozoi utilizzati per
una ICSI con gravidanza trigemellare.
Tecnica sicuramente semplice e ripetibile
finalizzata però solo ad un discorso riproduttivo.
Marina et al , 1999 ; Arafa et al. 2007
27. Stimolazione diretta del plesso ipogastrico
La stimolazione diretta del plesso ipogastrico avviene mediante uno
stimolatore impiantato chirurgicamente e collegato con un
radioricevitore sottomammario.
Tecnica valida per lesioni midollari incomplete o in quelle complete
sopra D11.
Si ha una eiaculazione spesso anterograda, con tumescenza o
turgore del pene.
Viene indicata dall’autore per i soggetti che non rispondono al
vibromassaggio o che abitano lontano da Centri dove si pratica
l’elettrostimolazione.
Sono state segnalate 5 gravidanze di cui 2 a termine con IUI.
Brindley, 1989 ,1995
28. S T W MSVA
Infine in tutti i casi di aneiaculazione che non rispondono al
vibromassaggio e all’elettroeiaculazione, sempre per
recuperare spermatozoi per ART, sono state proposte varie
tecniche di recupero , sia quelle “tradizionali” sia altre ideate
nello specifico per il trattamento dell’aneiaculazione come:
1) il seminal tract washout (STW ) ;
2) la micro-aspirazione di spermatozoi dal deferente
prossimale (MSVA) .
Colpi et al. 1992 , Hovatta et al. 1993
29. Eiaculazione ritardata
E’ da molti considerata una forma moderata di anorgasmia
che riconosce come cause organiche:
1) incomplete lesioni del midollo spinale,
2) un danno iatrogeno dell’innervazione dell’asta
peniena,
3) utilizzo di farmaci antidepressivi, antipsicotici od
antiipertensivi.
Può essere presente, come concausa, anche un problema
di natura psicologica.
Pryor , 1997 ; Brown et al 2006
30. Eiaculazione ritardata
Le strategie terapeutiche proposte, in presenza di
questo problema sessuale, sono molto vicine a
quelle utilizzate anche nell’eiaculazione retrograda
e si avvalgono di farmaci ad azione alfa-agonista,
anche se i risultati si sono dimostrati inferiori
rispetto ai parasimpaticomimetici che presentano
però maggiori e più importanti effetti collaterali.
In situazioni cliniche con una sicura base
neurologica, viene sempre proposto, in prima
battuta, l’utilizzo di vibratori e dell’elettro-eiaculazione
come se fossimo in presenza di una
mielolesione .
31. Eiaculazione ritardata
Desipramina 50 mg a dì
alterni
Hendry 1998
Efedrina 50 mg/die Gilja, 1994
F - Propanolamina 75 mg/die Belgrano, 1992
Imipramina 25-75 mg x
3/die
75mg/die per
28
Brook,1990
Gilja, 1994
Ochsenkunn, 1999
Midodrina 5mgx3/die Jonas,1979
Sanchez, 2000
D-Bromfeniramina 6mgx2/die Schill, 1990
Amezinium 10mg/ die Ichiyanagi, 2003
32. Eiaculazione ritardata
La Midodrina (10-30 mg in infusione lenta) sembra
mostrare una maggiore efficacia rispetto alla Imipramina
(p: 0.008), alla Pseudoefrina (p:0.002) e all’Efedrina
(p:0.044) .
Da ricordare ancora che nelle “vere” problematiche
neurologiche, per i possibili effetti collaterali ed i tassi di
successo ottenuti, queste strategie terapeutiche non
rappresentano mai la prima scelta che rimane sempre il
vibromassaggio e poi l’elettroeiaculazione.
Staerman et al 2001, Kamischke & Nieschlag 2002
33. Eiaculazione ritardata
Lavori pubblicati nel 2003 - 2004 da Colpi e
Piediferro che hanno valutato un gruppo di
10 pazienti con eiaculazione ritardata, di cui
4 lamentavano deficit dell’erezione ed 1 un
alterato svuotamento funzionale delle vie
seminali, hanno dimostrato che l’uso
dell’Apomorfina a 2-3 mg può indicare
un’altra possibile strada nella terapia
dell’eiaculazione ritardata.
Piediferro & Nerva 2003, Colpi & Piediferro 2003, Piediferro et al 2004
34. Eiaculazione ritardata
Nuove speranze in questi ultimi anni sembrano
indirizzate anche ad altre sostanze “centrali”,
come ad esempio l’Ossitocina,
neurotrasmettitore centrale con azione a livello
ipotalamico e midollare ad azione “facilitatoria”
sull’evento eiaculatorio ma ancora oggi le
segnalazioni cliniche in letteratura sono su
casistiche molto modeste.
Filippi, Forti , Maggi , Pirozzi Farina, 2004
35. Foto di G. Beretta - Firenze 2010
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!