La chirurgia dell’infertilità maschile viene considerata nelle seguenti patologie dell'apparato uro-genitale: a)varicocele, b)ostruzione vie seminali distali, c) ostruzioni vie seminali prossimali, d) ritenzioni testicolari, e) recupero spermatozoi per le tecniche di PMA.

1. Terapia chirurgica
nell’infertilità maschile.
Giovanni Beretta
Unità di Andrologia
Centro PMA Demetra Firenze - Milano

2. % Diagnostic categories in 2120
infertile men
Varicocele
idiopatiche
genetiche
ostruzioni/subostruzioni
Criptorchidismo
Altre
28%
25%25%
12%
6% 14%

3. 1. varicocele
2. ostruzione vie seminali distali
3. ostruzioni vie seminali prossimali
4. ritenzioni testicolari
5. recupero spermatozoi per PMA
Chirurgia dell’infertilità maschile

4. Indicazioni al trattamento
• Varicocele sintomatico
• Ipotrofia testicolare (bambino e
adolescente)
• Infertilità di coppia e/o una dispermia
Rafforzano l’indicazione:
– varicocele voluminoso (III grado)
– comparsa precoce (età prepuberale)
– età della partner e del paziente > 35 aa
Riducono l’indicazione:

5. Procedure correttive
 chirurgia open
 microchirurgia
 chirurgia endoscopica
 scleroterapia retrograda e anterograda
 tecniche combinate
Varicocele

6. Varicocele
 Boom tecniche “subinguinali”
- sclerotizz. anterograda (Europa)
(Tauber,1994; Ficarra, 2002; Mazzoni, 2002)
- legature microchirurgiche (USA)
(Goldstein, 1992; Marmar, 1994, Merhoff,2002)
 Declino laparo, shunt micro (Belgrano, 1987)
 Nuove proposte (Ferro 2006)
Tecnica soprainguinale con risparmio microchirgico dei linfatici

7.  esiste relazione tra
varicocele ed infertilità ?
 il trattamento del varicocele può
migliorare un quadro seminale,
la fertilità di una coppia?
Varicocele: il dilemma

8. (J.Urol, 2001)

9.  Overall, our findings indicate
that varicocele treatment for
male subfertility or otherwise
unexplained subfertility is
ineffective
Lancet 361: 1849-52, 2003
Varicocele e infertilità: intervento inutile?
The Cochrane Library, 2005

10. Livello di
evidenza: 1b

11. Varicocele: metanalisi a favore….
(European Urology, apr. 2011)

13. Sperm count worsening following initial improvment
after left varicocelectyomy: A novel population?
Twenty-five patients were found: 13 patients had their
sperm count decreased after fathering and 12 did not. A
decrease in testicular volume and an increase in FSH
parallel the worsening of sperm concentration, motility
and morphology after fathering. No other difference
could be observed between the groups.
Conclusions. Our data indicated that the beneficial effects
of a varicocelectomy might be transitory in some cases;
thus, semen cryoconservation should be considered when
the sperm count improves after surgery.
G Cavallini, G Beretta, G Biagiotti, Maretti C , et al Urol Ann. 2015

14. Considerazioni andrologiche prevalenti
Il trattamento è indicato se:
 varicocele di grado elevato (2°- 3°)
 paziente giovane
 severa oligoastenoteratospermia
 ipotrofia testicolare omolaterale
 età partner < 35 aa

15. L’azoospermia riconosce tre
situazioni cliniche:
 vie seminali mancanti o ostruite (OA)
 Assenza di una normale spermatogenesi (NOA)
 Cause miste (OA e NOA)

16. Riconoscere le alterazioni anatomiche
 A livello rete testis - caput epididimo
(malformazioni congenite, post flogosi)
 A livello epididimo (congenite, post flogosi)
 A livello del deferente ( congenite, post
flogosi, iatrogene acquisite, post-vasectomia)
 A livello dello sbocco dei dotti eiaculatori
nell’uretra prostatica (congenite, post-
flogosi)

19. gosto 2013

20. CHIRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINALI
• TRUCA
• TURED
• Vaso-vasostomia
• Epididimo-vasostomia
PROSSIMALIDISTALI

21.  TRUCA (DISTA)
(Transrectal Ultrasounds-guided Cyst Aspiration)
Jarow, 1994
Franco, 1995
Colpi, 1997
Cerruto, 2006
2. Ostruzione dei dotti eiaculatori

22. Ostruzioni prossimali

23. Cisti testa epididimo

24. Cisti testa epididimo

25. Cisti ematica testa epididimo

27. Microchirurgia

28. CHIRURGIA OSTRUZIONI VIE SEMINALI
• TRUCA
• TURED
• Vaso-vasostomia
• Epididimo-vasostomia
PROSSIMALIDISTALI

29. Come recuperare gli spermatozoi?

31. • Vaso-vasostomia 96% 81%
• Vaso-epididimostomia 84 % 67%
Silber, J.Androl. 2004
pervietà gravidanza
2. Risultati della microchirurgia

32. • Vaso-vasostomia 99% 54%
• Vaso-epididimostomia 84% 64%
Goldstein, AUA 2009
pervietà gravidanza
2. Risultati della microchirurgia

33. • Vaso-vasostomia 86% 45%
• Vaso-epididimostomia 65% 30%
Franco, 2007 (dati non pubblicati)
pervietà gravidanza
Anastomosi microchirurgiche
(31 procedure)
2. Risultati della microchirurgia

34. PERCHE’ PREFERIRE LA CHIRURGIA ALLA
PMA NELLE AZOOSPERMIE OSTRUTTIVE?
1. le coppie la possono preferire
2. i risultati possono essere migliori
3. i costi possono essere inferiori
4. permette un downgrading della PMA

35. MESA:
PESA:
TESE:
TESA:
ESE:
MVSA:
DISTA:
Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration
Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration
TEsticular Sperm Extraction
TEsticular Sperm Aspiration
Epididymal Sperm Extraction
Microsurgical Vasal Sperm Aspiration
DIstal Seminal Tract Aspiration
O
A
TESE:
microTESE:
(TESA):
TEsticular Sperm Extraction
Microsurgical TEsticular Sperm Extraction
TEsticular Sperm Aspiration
N
O
A
Tecniche recupero gameti maschili

36.  Tecniche PCN (TeFNA, TESA, PESA)
 MiniMESA
 MESA
Azoospermia ostruttiva:
Azoospermia non-ostruttiva:
 TESE singola/multipla
 microTESE (approccio graduale)
Tecniche recupero gameti maschili oggi

37. Cancro testicolare e infertilità
Il rischio è 18 volte superiore alla media se
paragonato alla popolazione maschile senza
dispermia (anche togliendo i casi di
criptorchidia) .
Per capire quanto siano rilevanti questi dati la
situazione può essere descritta anche così: per
ogni 500 uomini che richiedono cure per
l’infertilità, procedendo nelle normali indagini, si
può intercettare un tumore e, per fare un
paragone, negli screening di massa per il cancro
al seno si intercetta un tumore ogni 1500 donne.
Raman JD, Nobert CF, Goldstein M. Increased incidence of testicular cancer
in men presenting with infertility andabnormal semen analysis. J Urol.
2005 .

38. Calcificazioni intra testicolari

41. Grazie per attenzione!