Nonostante i progressi nel campo della medicina della riproduzione il trattamento dell’infertilità è spesso un processo lungo e complesso al termine del quale molte coppie non otterranno il bambino desiderato . Molte coppie danno per certo che la gravidanza si presenterà in breve tempo dopo la sospensione della contraccezione… Per loro le cattive notizie cominciano ad arrivare tutti i mesi…..

1. Il tempo, i costi e le
percentuali di successo
Elisabetta Chelo
Centro di procreazione assistita DEMETRA- Firenze

2. • Il Tempo

3. Nonostante i progressi
nel campo della
medicina della
riproduzione il
trattamento dell’infertilità
è spesso un processo
lungo e complesso al
termine del quale molte
coppie non otterranno il
bambino desiderato .

4. Molte coppie danno per certo che la
gravidanza si presenterà in breve tempo
dopo la sospensione della
contraccezione…
Per loro le cattive notizie cominciano ad
arrivare tutti i mesi…..

5. L’uomo è un animale poco fertile...
• La fertilità della specie umana è bassa: 20-25%
di “rischio” di concepimento per ogni rapporto
sessuale non protetto in fase ovulatoria
• l’ovulazione non coincide con il rapporto
• breve periodo di fertilità della donna
• Il 75% delle coppie che ha rapporti non
protetti ottiene una gravidanza dopo 12 mesi
Southam,
1960

6. Fattori che influenzano la fertilità
Durata del periodo di ricerca:
• 75% delle coppie ottiene la gravidanza
entro l’anno
• del restante 25 % , il 64% ottiene la
gravidanza entro sei anni senza nessuna
terapia

7. Durata
sterilità
(aa)
Fecondabilità
della coppia
(%)
% di
coppie
sterili
Fecondabilità
sul totale (%)
Tasso di
gravidanza
entro un
anno (%)
1 12,3 13,6 10,6 61,3
2 7,7 59,6 3,1 22,6
3 5,6 77,5 1,3 10,4
4 4,4 86,1 0,6 5,4
5 3,7 91,2 0,3 3,0
Durata della sterilità e probabilità di gravidanza

8. 0,1
1
10
100
1000
10000
0 8 18 38 48
Età (anni)
Oocitiperovaio(migliaia)
Numero dei follicoli ovarici e età della donna

9. Eta’ della donna

10. EtaEta’ e diminuizione della fertilita’’ e diminuizione della fertilita’

11. Campagna dell’ASRM durante la settimana di
prevenzione dell’infertilità

12. La stampa da molto spazio alle nascite
di donne “famose” in età avanzata ……

13. Il 61% delle donne tra 40 – 45 anni ritiene di poter concepire senza
difficoltà se lo decide, nonostante tutte abbiano la nozione che la
fertilità declina con l’età

14. • Stampa televisione danno grande enfasi a casi
estremi creando l’aspettativa che “tutto sia
possibile” Vi è una sovrastima delle possibilità
terapeutiche nell’ambito dell’infertilità.
• Così come è possibile controllare la propria
fertilità ci si aspetta un controllo o quanto meno
dei sicuri rimedi “tecnici”.
• Questo lascia più vulnerabili le coppie alla
delusione .

15. Survey nazionale olandese sulle gravidanze spontanee in coppie già
selezionate per IVF secondo criteri delle linee guida nazionali.
Studiando 5962 coppie in lista d’attesa per FIVET/ICSI è stato
evidenziato come in 12 mesi sia insorta una gravidanza spontanea
in 316 (9%) e 12% in 18 mesi.
Una valutazione statistica di questo dato ha verificato che età della
donna, anni di infertilità e tipo di infertilità ( primaria e secondaria)
erano variabili determinanti.
Suddividendo invece per categorie diagnostiche le coppie con
infertilità inspiegata seguite da quelle con infertilità maschile
avevano il più alto “rischio” di gravidanza (12%) mentre
l’endometriosi e l’infertilità di tipo tubarico il più basso (6%)
Eijkemans M et al. Hum. Reprod.
2008;23:1627-1632

16. Cumulative chance of an ongoing treatment-free pregnancy, against time since registration
on the waiting list for IVF or ICSI. Kaplan–Meier estimates, censoring for start of treatment
and for termination of the active childwish.
Eijkemans M et al. Hum. Reprod. 2008;23:1627-1632
© The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email:
journals.permissions@oxfordjournals.org

17. Cumulative chance of an ongoing treatment-free pregnancy, against time since registration
on the waiting list for IVF or ICSI, separately for diagnostic categories.
Eijkemans M et al. Hum. Reprod. 2008;23:1627-1632
© The Author 2008. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of
Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email:
journals.permissions@oxfordjournals.org

18. A proposito di tempo….ci sono
anche i tempi d’attesa!
Il panorama dell'accesso alle tecniche di
procreazione assistita è molto
differenziato da regione a regione, perché
sono infatti queste che stabiliscono i limiti
di età per usufruire della prestazione, il
numero di prestazioni erogabili e a firmare
convenzioni con strutture private presenti
sul territorio e infine a decidere i costi a
carico dell'utenza.

19. In Piemone l’attesa è di 3 mesi (me c’è
una partecipazione alla spesa onerosa), in
Valle d’Aosta 2 mesi, a Trento servono 2
anni, in Emilia Romagna tra 10 e 24 mesi,
più o meno come la Sicilia. Il Veneto non
ha reso noto il dato. Nel Lazio 18 mesi
minimo.

20. Il tempo ha una
duplice valenza: si
deve dare tempo
perché si esprima il
potenziale
riproduttivo della
coppia, ma…..non si
deve far perdere
tempo!

21. I costi della PMA

22. • Sul totale dei 357 centri, il 43,4% (155)
sono i pubblici o privati convenzionati che
offrono servizi a carico del SSN.
• I restanti 202 centri (56,6%) sono privati.

23. Tecniche di I livello ( IUI)
• In 302 centri (altri 55 centri non hanno svolto attività) di
PMA attivi nel 2010 sono stati trattate con la tecnica di
Inseminazione Semplice 19.707 coppie e sono stati
iniziati 32.069 cicli.
• Sono state ottenute 3.306 gravidanze. Di queste ne sono
state perse al follow–up 513 (15,5%). Dalle 2.793
gravidanze monitorate sono nati vivi 2.465 bambini.
• La migrazione interregionale è stata del 10,9%.
• Percentuali di gravidanze, rispetto ai pazienti trattati:
16,8%; rispetto ai cicli iniziati: 10,3%.
• Percentuali di parti gemellari, rispetto al totale dei parti:
9,5%; trigemini: 0,9%; quadrupli: 0,0%
RELAZIONE DEL MINISTRO DELLA
SALUTE AL PARLAMENTO (2012)

24. Inseminazione intrauterina per infertilità inspiegata,
endometrosi e fattore maschile lieve?
• Secondo le ultime raccomandazioni del Nice non ci sono evidenze
che per queste indicazioni, l’inseminazione intrauterina offra
vantaggi rispetto ad una attesa con una normale vita sessuale.
• Una IUI in queste indicazioni senza stimolazione ovarica non porta
alcun vantaggio e non aumenta la percentuale di gravidanza; per la
IUI con stimolazione ovarica vi è un controverso piccolo
incremento, ma un evidente e significativo aumento del rischio di
gravidanza plurime :
• In base a queste considerazioni viene raccomandato che la IUI
( con o senza stimolazione) non debba essere routinariamente
offerta , se non per indicazioni selezionata
Nice, 2012

25. Tecniche di II livello
• In 174 centri (altri 28 non hanno svolto
attività) di PMA che hanno svolto attività
nel 2010 sono state trattate con tecniche a
Fresco 44.365 coppie e sono stati iniziati
52.676 cicli

26. Costo ciclo PMA II livello
(Costa; 250 cicli/anno)
Costi Euro
Esami e monitoraggi 432
Prelievo ovocitario 1382
Laboratorio di
embriologia
926
Trasferimento
embrionario
229
Costo reale 2969

27. Costi dei centri privati
Centri privati
IUI : da 400 a 2500 euro
Fivet/ ICSI: da 2500 a 7500 euro
Centri pubblici/convenzionati
Ticket di 36 euro sino a contributo
di 2000 euro
In Toscana ticket di per IUI
e di 500 euro per FIVET/ICSI

28. La migrazione interregionale delle coppie
è presente nel 24,3% del totale delle
pazienti trattate; le Regioni che attraggono
più pazienti da altre Regioni sono
Lombardia, Toscana, Emilia Romagna e
Lazio.

29. • Il 24% di tutti i pazienti trattati afferisce ad
un centro che non fa parte della regione di
residenza
• 2/3 di questi si rivolge ad un centro
pubblico o privato-convenzionato
• Distribuzione diversa: nel nord-est circa
3000 pz (=35.6%) sono residenti fuori
regione.
# pz trattate con cicli a fresco secondo la
residenza (pubblico/priv. conv.) – dati ISS

30. Perche’ le pazienti si spostano?
1. Per migliorare i risultati
2. Per spendere meno
3. Per centri che applicano la sentenza
della Consulta
4. Fonte: altre esperienze, forum, notorieta’
dei centri

31. Confronto cicli regione/fuori regione
(fonte: Regione Toscana)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
2004 2005 2006 2007 2008
Toscana
Fuori regione

32. Qualche spunto di riflessione:
• Il “trasferimento” delle coppie da una
regione all’altra significa che non trovano
nella loro regione strutture adeguate:
- Per i costi
- Per i risultati
- Per l’accoglienza
- Per la trasparenza

33. • Depressione
• Ansia
• Impatto sulla sessualità,
• Perdita dell'intimità corporea,
• Esperienza di un corpo alienato e
meccanizzato
Ma non ci sono solo i costi economici……..Ma non ci sono solo i costi economici……..

34. • In un ampia ricerca condotta in Italia
(D’Ottavio et al., 1991) l’inadeguatezza
sessuale dell’uomo infertile aumentava
in maniera significativa in seguito alla
medicalizzazione. Infatti l’incidenza
delle disfunzioni sessuali passava dal
6,57 % della prima consultazione al
15,8% alla fine dell’iter diagnostico-
terapeutico e consisteva soprattutto in
ejaculazione precoce e calo del
desiderio.

35. • Mature e Geenfeld (1989) hanno svolto una ricerca sui
parametri psicologici dei soggetti sottoposti a FIVET, in
particolare sui sentimenti circa l’infertilità e la
fecondazione in vitro. Su 200 soggetti il 49% delle
donne e il 15% degli uomini consideravano l’infertilità
l’esperienza più dolorosa della propria vita, paragonabile
solo ad una perdita importante come un lutto o un
divorzio.
• C. M. MAZURE, D. A. GREENFELD, Psychological
Studies of in vitro fertilization/embryo transfer
participants, in Journal of in Vitro Fertilization and
Embryo Transfer, 1989, 12 (1), pp. 242-249.

36. I risultati: comunicare le statistiche
“Come ti rigiro la frittata”

39. Non è facile trovare Il corretto modo
di esprimere un dato in un contesto
di analfabetismo numerico diffuso

40. Su 100 cittadini tedeschi interrogati se 40% voglia
dire:
¼
4 persone su 10
1 persona su 40
Un terzo ha sbagliato la risposta

41. Esempio di fattori che influenzano
l’outcome della PMA
- età della donna
Caratteristiche della coppia - durata dell’infertilità
- causa dell’infertilità
- dimensioni e n° cicli
Caratteristiche della struttura - esperienza del team medico
- criteri di selezione
- protocollo di induzione ovulazione
Protocollo di trattamento - tecniche di fertilizzazione e coltura
- numero di embrioni trasferiti

42. There are three kinds of lies: lies,
damned lies, and statistics. ......
Mark Twain

43. Informare sulle possibilità di successo
Dare l’informazione sulle possibilità di successo
di un trattamento in modo chiaro, onesto e
comprensibile è naturalmente un dovere a cui
nessun medico si può sottrarre ed
apparentemente la coppia è libera di fare una
scelta.
Ma la relazione è generalmente troppo
sbilanciata e la neutralità del medico può essere
ambigua.

44. Come esprimersi col paziente : le parole pesano
• Le parole non sono solo un mezzo per passare delle informazioni ,
ma sono evocative e suggeriscono all’individuo esperienze per
creare un contesto di comprensione. (Wirtberg, 1992).
• Benchè ci sia una maggiore consapevolezza da parte dei medici,
sono ancora utilizzati termini che hanno connotazioni negative che
rinforzano l’idea che c’è qualcosa di sbagliato, rinforzando un
immagine di sé svalorizzata e mortificata
• Spermatozoi pochi ,lenti, deboli
• ovociti immaturi,sono inadeguati, di cattiva qualità,
• gli embrioni sono “brutti”
• le ovaie sono “non rispondono”, sono “esaurite”
• il muco cervicale è “ostile” e “uccide” gli spermatozoi

45. Pregnancy rate per transfer 1997-2005

46. Risultati cicli di II e III livello in Italia
(relazione Ministro della Salute 2012)
2005 2006 2007 2008 2009 2010
N°coppie
trattate
27.254 30.274 33.169 36.782 39.775 44.365
Età media 35,25 35,50 35,77 35,93 36,17 36,34
N°prelievi 29.380 32.860 35.666 39.434 43.257 47.449
N° transfer 25.402 28.315 30.780 34.179 37.301 40468
N°
gravidanze
6.243 6.962 7.854 8.847 9.940 10.988
%
gravidanze
/ciclo
iniziato
18.8 18,9 19,6 20,1 20,7 20,9
%
gravidanze
/transfer
24,6 24,6 25,5 25,9 26,6 27,2

47. Assisted reproductive technology in Europe, 2008:
results generated from European registers by ESHRE.
Ferraretti, Hum Reprod. 2012
In 19 countries where all clinics reported to the
ART register, a total of 350 143 ART cycles
were performed in a population of 369.8 million,
corresponding to 947 cycles per million
inhabitants. For IVF, the clinical pregnancy rates
per aspiration and per transfer were 28.5 and
32.5%, respectively, and for ICSI the
corresponding rates were 28.7 and 31.9%. In
FER cycles, the pregnancy rate per thawing was
19.3%.

48. La credenza che si abbia il controllo della propria
fertilità è socialmente molto forte.
“ Rilassati” “Andate in vacanza” “Ci pensi troppo”
sono alcune della lunga lista di frasi che le
coppie si sentono spesso ripetere con lo stesso
risultato: quello di sentirsi in colpa per fare o non
fare qualcosa.
Una delle cose più difficili da accettare è che
qualunque cosa si faccia o no non si può
controllare il risultato

49. Riassumendo
• Evitare espressioni come «usualmente» e «raramente» ( viene
atteso un valore tra 1 e 10%). I pazienti preferiscono i numeri.
• «Possibile» non significa «probabile», ricordatelo al paziente
• «Probabile» per il paziente significa «molto probabile»
• Usare le frequenze naturali piuttosto che le probabilità soprattutto
nello spiegare test diagnostici
• I pazienti preferiscono NNT («potrei essere io quello lì») al Disese
Free Survival
• «framing bias» (bias di incorniciatura) il paziente giudica migliori i
risultati se viene presentato il lato positivo (% di successo
piuttosto che % di insuccesso). Esempio : 5% di possibilità di
gravidanza in alternativa a 95% di fallimento della PMA. Mostrare
sempre i due aspetti.
• Non caricare il paz con eccesso di informazioni
• Verificare la comprensione ripetendo e facendo ripetere

50. Quali strumenti per muoverci
nell'informazione ?
Capire che cosa sa il paziente.....per prima
cosa !
Raccogliere e dare le informazioni certe
Aiutare il paziente (e noi stessi) a
comprendere le incertezze di quel che
sembra certo
Aiutare il paziente a capire ciò che non è
certo e che esiste l'inspiegato

51. Per fare tutto questo…
• Imparare a riconoscere le aspettative della
coppia e dei suoi singoli componenti
• Identificare le proprie tendenze personali
e il loro impatto sulle nostre modalità
professionali
• Sviluppare la capacità di ascoltare la
coppia
•………….e chi ce l’ha mai insegnato?

52. “Intenzioni contrastate, voleri frustrati,
desideri insoddisfatti, progetti falliti: questa
è la materia prima della vita quotidiana,
della letteratura , dell’arte di tutti i paesi
del mondo..”
Jon Elster, Ulisse e le Sirene. Indagini sulla razionalità e l’irrazionalità,
Bologna, Il Mulino, 1983