Anche gli uomini che soffrono di azoospermia , cioè che non presentano spermatozoi nel liquido seminale, possono tentare di avere un figlio. 
Attraverso strategie chirurgiche particolari si possono recuperare gli spermatozoi vengono direttamente dai testicoli. Questi interventi si definiscono con queste sigle: MESA (microaspirazione dall’epididimo); TESA (aspirazione diretta dal testicolo) e mTESE (estrazione degli spermatozoi tramite biopsia testicolare in campo magnificato) . Con queste tecniche, che hanno rivoluzionato l’approccio alla sterilità maschile, si ottiene una percentuale di successi del 35% per ciclo se la partner femminile ha meno di 40 anni. 
 Questa procedura, per ottenere quello che desideriamo (un bimbo a casa),purtroppo va in alcuni casi ripetuta ma molti uomini, che sino a qualche anno fa non avevano possibilità di avere figli con i propri spermatozoi, oggi riescono a diventare padri grazie a questi interventi.

1. Giovanni Beretta
CMC - Milano, CIFS Demetra - Firenze.
Centro Riproduzione Artificiale Umana – Roma
www.andrologiamedica.org

2. Definizione
Azoospermia: Completa assenza di
spermatozoi nel liquido seminale
eiaculato, anche dopo centrifugazione
(almeno due esami)
Criptozoospermia: presenza di rari
spermatozoi (<500.000/ml) nel
centrifugato

3. L’azoospermia riconosce tre situazioni cliniche:
 vie seminali mancanti o ostruite (OA)
 assenza di una normale spermatogenesi
(NOA)
 Cause miste (OA e NOA)

4.  A livello rete testis - caput epididimo
(malformazioni congenite, post flogosi)
 A livello epididimo
(malformazioni congenite, post flogosi)
 A livello del deferente
( congenite, post flogosi, iatrogene o
acquisite post-vasectomia)
 A livello dello sbocco dei dotti eiaculatori
nell’uretra prostatica
(congenite, post- flogosi)

6. AGENESIA DEFERENZIALE
 Circa il 10 – 15 % degli azoospermici hanno una
agenesia bilaterale deferenziale (CBAVD)
 L’82% dei soggetti con CBAVD ha una mutazione
genica della fibrosi cistica

7. Agenesia dei vasi deferenti
Necessità di una approfondita valutazione
ecografica per evidenziare anomalie renali.
Circa il 25% dei pazienti con
agenesia monolaterale dei vasi
deferenti ed il 10% di coloro che
presentano una agenesia bilaterale
presenta anche una agenesia renale
monolaterale

8. Il 5 - 10 % dei pazienti infertili presenta una
azoospermia non ostruttiva (Dubin e Amelar,
1975) caratterizzata da:
 Ridotto volume testicolare con possibili
alterazioni della normale androgenizzazione
 FSH alto

9. Recenti dati clinici hanno dimostrato come un
certo numero di infertilità maschili , in presenza
di azoospermie o criptozoospermie abbia delle
basi genetiche e recenti studi hanno identificato
diversi geni coinvolti nel determinare infertilità
maschile.
Il processo della spermatogenesi è dipendente
dal programma genetico delle singole cellule
coinvolte.

11.  Mesa (microepididimal sperm aspiration)
 Pesa (percutaneus epididimal sperm
aspiration)
 Tesa (Testicular sperm aspiration)
 Tefna ( Fine needle aspiration)
 Tese (Testicular sperm estraction)
 STW (Seminal tract washout)

18. Valutazione dell’opportunità di sottoporre a
prelievo chirurgico di spermatozoi soggetti
azoospermici con FSH superiore ai limiti della
normalità.

22. Le procedure di aspirazione degli spermatozoi
(PESA,TESA, TEFNA) inducono nel modello
animale la distorsione dei tubuli seminiferi,
infiammazione cronica, necrosi e fenomeni
degenerativi mentre la TESE produce cicatrici e
fibrosi localizzate.
Shufaro Y et al Hum Rep 2002 17,1795

23.  In caso di azoospermia ostruttiva le percentuali di
recupero sono alte dall’85 al 100 %
 Nell’azoospermia secretiva le percentuali di
recupero variano dal 7,1 al 58,5%
Jezek D 1998 Hum Rep 13,1220,

24. In questo studio retrospettivo sono stati valutati
i dati clinici di 62 pazienti azoospermici che si
sono sottoposti a prelievo chirurgico degli
spermatozoi presso il nostro centro tra il gennaio
1999 e il dicembre 2001. La scelta della
metodica di recupero degli spermatozoi è stata
fatta in base alla situazione clinica del paziente
e dando precedenza alla tecnica meno invasiva.

25.  GRUPPO 1 (34):FSH< 13 mIU/ml (range1 –12,8)
volume testicolare normale
 GRUPPO 2 (28 ):FSH>13 mIU/ml (range 13–31)
volume testicolare normale o ridotto

26. 88,20%
32,10%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Gr uppo 1
Gr uppo 2
 GRUPPO 1 (34 ): FSH<
13 mIU/ml (range 1 –
12,8)
volume testicolare
normale
recupero 88,2%
 GRUPPO 2 (28 ): FSH
≥ 13 mIU/ml (range 13 –
31)
Volume testicolare
normale o ridotto
recupero 32,1%

27. L’introduzione della iniezione
intracitoplasmatica di spermatozoi ( ICSI )
ha rivoluzionato il nostro atteggiamento nei
confronti della sterilità maschile e ha
modificato la nostra pratica clinica : l’uomo
“senza spermatozoi” ha oggi la speranza,
tentando un prelievo chirurgico di
spermatozoi , di poter avere un figlio
biologicamente proprio, prospettiva
impensabile sino a poco più di un decennio
fa.

31. La ICSI, utilizzata nel
trattamento dell’ OAT, ottiene
percentuali di gravidanza
sovrapponibili a quelle di
coppie che si sottopongono ad
un trattamento di fertilizzazione
in vitro convenzionale per
problemi non imputabili al
partner maschile.

32.  Una review dell’ESHRE Task Force sull’attività
dei centri europei che eseguono la ICSI mostra
come la fertilizzazione ottenuta con
spermatozoi ejaculati, epididimari o testicolari
sia del 64, 62.5 e 52 % rispettivamente.
Indipendentemente dall’origine degli
spermatozoi circa il 90% delle coppie ha eseguito
un trasferimento embrionario e il 19 - 22 % di
loro ha ottenuto una gravidanza evolutiva.
Tarlatzis et al Hum Rep 1998;13 Suppl 1:165

33. La ICSI è divenuta il trattamento
elettivo anche nelle azoospermie
ostruttive in cui non è indicato un
trattamento ricostruttivo
(agenesie deferenziali bilaterali ,
ostruzioni post flogistiche degli
epididimi, ecc.).

34. Sono state ottenute gravidanze sia con
spermatozoi recuperati chirurgicamente
dall’epididimo o dal testicolo sia in situazioni
di azoospermia ostruttiva (OA) o non ostruttiva
(NOA) anche se la diagnosi è sostanzialmente
basata su parametri clinici e non istologici o
strumentali.
Esiste sicuramente un importante capitolo di
situazioni cliniche “miste”.
Tournaye H, Devroey P, Liu J, Lissens W, Van Steirteghem A.
Fertil Steril 1994
Craft I, Bennett V Nicholson N. Lancet 1993

35.  Le percentuali di fertilizzazione
complessiva oscillano tra il 45% e il 75%
 Le percentuali di gravidanza clinica
variano tra il 26% e il 57%
 Le gravidanze a termine tra il 18% e il
54%.
Palermo GD, Schlegel PN , Hariprashad JJ, Ergun B, Mielnik
A, Zaninovic N. Hum Reprod 1999.
Friedel S, Raziel A. Strassburger D, Schachter M, Soffer Y,
Ron-El R. Hum Reprod 2002.

36. Su una vasta casistica di 911 cicli di ICSI con
spermatozoi recuperati chirurgicamente ed
utilizzati a fresco (605 OA e 306 NOA) si è
rilevato come le percentuali di
fertilizzazione a 2PN e di gravidanze sono
significativamente inferiori nelle NOA
rispetto alle OA.
Vernaeve V, Tournaye H, Osmanagaoglu K,
Verheyen G, Van Steiryeghem AC, Devroey P.
Fertil Steril 2003.

37. Vi sono evidenze cliniche che gli embrioni
ottenuti dopo prelievo chirurgico nelle NOA
risultano avere anomalie cromosomiche nel
78% dei casi.
Silber S, Escudero T, Lenahan K, Abdelhadi I,
Kilani Z, Munnè S. Fertil Steril 2003

38. Anche l’abortività è maggiore nelle
gravidanze ottenute con spermatozoi
recuperati nelle NOA e sono state
ipotizzate anomalie genetiche degli
spermatozoi con un conseguente
aumento di embrioni con aneuploidie.
Borges E Jr, Rossi- Ferragut LM, Pasqualotto FF, Dos
Santos Dr, Rocha CC, Iaconelli A Jr. Sao Paulo Med J
2002.
Anderson AR, Wiemer KE, Weikert ML, Kyslinger ML.
Reprod Biomed On line 2002.

39. E’ del resto ben accertato che nei soggetti
infertili vi è un aumento delle alterazioni
genetiche anche in presenza di un cariotipo
normale.
Kearns WG, Pang MG, Griffin D, Brihn L, Stacey M, Doncel
GF. Methods Mol Biol 2000.

40. Inoltre va ricordato che le anomalie
cromosomiche vengono evidenziate nel 10-
15% dei soggetti che presentano una
azoospermia.
De Braekeleer M, Dao TN. Hum Reprod 1991

41. Utilizzo di spermatozoi freschi o
congelati?

42. La crioconservazione prevede la
programmazione del prelievo chirurgico
prima dell’inizio della stimolazione
ovarica e permette di evitare :
 a) alla donna una inutile stimolazione nel
caso che fallisca il recupero di
spermatozoi;
 b) all’uomo una ripetizione della
procedura se il ciclo non ha avuto
successo.

43. Esiste comunque il rischio , in presenza di un
numero esiguo di spermatozoi recuperati, una
volta diluiti nel medium crioprotettivo e
stoccati nelle tradizionali paiettes ,che non
vengano ritrovati allo scongelamento. A questo
proposito sono state proposte comunque
modalità di congelamento particolari.
Cohen J , Garrisi GJ, Congedo-Ferrara TA, Kieck KA, Schimmel
TW ,Scott RT. Cryopreservation of single human spermatozoa.
Hum Reprod 1997.

44. Comunque oggi è opinione largamente
condivisa che tra le due procedure non vi
siano differenze sostanziali nei risultati nelle
percentuali di fertilizzazione e di gravidanze
cliniche .
Devroey P, Van Steirteghem A. Hum Reprod Update 2004
Kupler W, Schlegel PN, Al Hasani ,et al. Fertil Steril
2000.
Haberman H , Seo R , et al . Fertil Steril 2000.

45. ICSI eseguita con
spermatozooi scongelati
Nelle revisioni di letteratura i risultati ottenuti
utilizzando spermatozooi freschi o congelati
sono sovrapponibili. Si evidenzia inoltre che
la sopravvivenza degli spermatozooi dopo
scongelamento non è influenzata
dall’etiologia dell’infertilità, dal livello dell’FSH
o dall’età del paziente.
Liu J, Tsai YL, Katz E, Compton G, Garcia JE, Baramki TA.
Outcome of in-vitro culture of fresh and frozen-thawed human testicular spermatozoa. Hum Reprod
1997;12:1667-1672.
Ghazzawi IM, Sarraf MG, Taher MR, Khalifa FA.
Comparison of the fertilizing capability of spermatozoa from ejaculates, epididymal aspirates and
testicular biopsies using intracytoplasmic sperm injection. Hum Reprod 1998;13:348-352.

46. I vantaggi di una
crioconservazione preventiva
sembrano superare ampiamente
gli eventuali svantaggi.

47.  In alcune NOA possiamo avere un arresto
della spermatogenesi.
 È stato ipotizzato che gli spermatidi possono
essere utilizzati, tramite la ICSI, come
gameti nel tentativo di ottenere una
fertilizzazione.

48.  ROSI (round spermatids injection): iniezione
intraovocitaria di spermatidi
 ELSI (elongated spermatids injection):
iniezione intraovocitaria di spermatidi
allungati ottenuti tramite maturazione in
vitro di spermatociti in culture con FSH
ricombinante e testosterone

49. 1995: prima gravidanza ottenuta tramite
ROSI
Tesarik J. ,Mendoza C. ,Testart J., N Engl J Med 1995

50. Lo stesso gruppo in un successivo lavoro
ha riportato, in una serie di 50 cicli di
ROSI, zero gravidanze cliniche.
Sousa M, Barros A, Takahashi K, Oliveira C, Silva J,
Tesarik J. Hum Reprod 1999.

51.  Forti dubbi permangono anche sull’utilizzo di
spermatociti allungati.
 Un recente studio evidenzia, tramite
diagnosi preimpianto, come gli embrioni
ottenuti tramite ROSI presentano il 70% di
aneuploidie.
Benhahalifa M, Kahraman S, Biricik A, Serteyl S , Domez E,
Kumtepe Y, Qumsiyeh MB. Fertil Steril 2004.

52. In conclusione, in considerazione dei potenziali
rischi genetici per le future generazioni, vi è la
necessità di procedere con molta prudenza e di
incentivare eventualmente, in questo particolare
campo clinico, lo studio sui primati e di non
utilizzare l’uomo come modello sperimentale.