1. PREVENZIONE E TERAPIA DEL CARCINOMA MAMMARIO OSPEDALE SANT’EUGENIO 11/12/2010 Linfoscintigrafia Mammaria E Radiorepere U.O.C. Medicina Nucleare – Osp. S. Eugenio – ROMA Prof. C. Cipriani Dr.Giampiero Atzei Grafica di Diego Notaro

8. NELLE LESIONI SUPERFICIALI E PALPABILI SOMMINISTRAZIONE DIRETTA PERILESIONALE TRANSDERMICA CON ACCESSO SOVRALESIONALE

11. BASI TEORICHE DELLA LINFOSCINTIGRAFIA PARTICELLE COLLOIDALI RADIOMARCATE INTRODOTTE nell’interstizio tissutale TRASPORTATE dalla linfa lungo le vie linfatiche (trasporto passivo) INTRAPPOLATE nel reticolo endoteliale dei linfonodi (colloidopessi)

13. DIMENSIONI DEI COLLOIIDI (NANOMETRI)

15. Il tracciante ideale deve associare il rapido trasporto lungo le vie linfatiche ed una ritenzione persistente nel linfonodo +++ Albumina colloidale Europa ++ Solfuro colloidale USA ++ Antimonio trisolfuro Australia L’albumina colloidale mostra una migliore visualizzazione delle vie di drenaggio linfatico ed una più elevata captazione nel L.S.

18. VIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Dal momento che le particelle di dimensioni maggiori non penetrano i capillari linfatici, alcuni AA ricorrono a manovre non fisiologiche “… la somministrazione di grandi volumi di particelle colloidali o l’iniezione in siti lontani dal tumore (intradermica o subdermica ) aumenta la possibilità di tracciare linfonodi che non drenano dal tumore primario” Uren et al EJNM 1999 Molti AA ritengono che la somministrazione perilesionale sia la più idonea Krag DN et al Surg Onc 1993 Gulec SA et al JNM 1997 Uren et al EJNM 1999 La somministrazione intralesionale non è accompagnata da un drenaggio linfatico in circa 27% dei casi Buonomo et al AntiCancer Res 2000

19. NELLE LESIONI PROFONDE DIFFICILMENTE PALPABILI SOMMINISTRAZIONE ECOGUIDATA INTRA-PERILESIONALE TRANSDERMICA CON ACCESSO SOVRALESIONALE

20. NELLE LESIONI PIU’ PICCOLE PROFONDE NON PALPABILI SOMMINISTRAZIONE INTRA-PERILESIONALE TRANSDERMICA CON ACCESSO SOVRALESIONALE SOTTO GUIDA STEREOTASSICA

21. VIA E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Nella regione peri-sub areolare vi è il plesso linfatico di Sappey ove confluiscono in condizioni fisiologiche, secondo numerosi studi, i linfatici provenienti da tutta (?) la mammella, suggerendo che esista un unico L.S. per l’intera ghiandola. L’iniezione peri-sub areolare, di semplice esecuzione, potrebbe rappresentare la più indicata in casi particolari quali neoplasie già escisse. Perilesionale Intralesionale Non più sottocutaneo Periareolare?

24. BASI ANATOMICHE VIE DI DRENAGGIO DALLA GHIANDOLA MAMMARIA DRENAGGIO DAL CORPO MAMMARIO: 60% dei casi Stazione linfonodale ascellare omolaterale 20% dei casi Ascella + Catena mammaria interna 13% dei casi Ascella + Mammaria Int + Sopra-Sottoclaveari 6% dei casi Catena mammaria interna 1% dei casi Ascella controlaterale

25. E’ nota l’esistenza di vie anastomotiche tra la rete linfatica cutanea e quella del corpo ghiandolare BASI ANATOMICHE VIE DI DRENAGGIO DALLA GHIANDOLA MAMMARIA

29. Tutte le riprese vengono effettuate con paziente seduta o in piedi di fronte alla Gamma-Camera nelle proiezioni anteriore e laterale e/o obliqua. Si individua la proiezione cutanea del LS mediante l’ausilio di un marker radioattivo e si pone un repere cutaneo (matita dermografica) Si procede alla conferma della posizione del LS con la paziente in posizione chirurgica (arto esteso ed addotto) e con la Sonda manuale LINFOSCINTIGRAFIA CON GAMMA - CAMERA – 2

30. LESIONE LINFONODO SENTINELLA

31. Si visualizza la via linfatica; resta attivo il solo linfonodo

32. Drenaggio in 2 linfonodi ascellari

33. Drenaggio simultaneo in ascella e in mammaria

34. mammaria interna

35. Caso di ca mammario bilaterale

36. 1° somministrazione intralesionale: non drenaggio 2° somministrazione perilesionale: drenaggio

37. PRIMA SOMMINISTRAZIONE (INTRA-PERI-LESIONALE A 24 H) SECONDA SOMMINISTRAZIONE (SUBDERMICA) Drenaggio mamm. interna Drenaggio ascellare

38. Il marker radiattivo in corrispondenza del linfonodo

39. repere cutaneo con matita dermografica

41. IL GIORNO DELL’INTERVENTO I CONTE ESTERNE DEL FONDO PRECHIRURGICHE DEL TUMORE DEL LINFONODO II CONTE IN-VIVO DEL TUMORE DEL LETTO ESCISSIONALE DEL LINFONODO REPERTATO DEL LETTO ESCISSIONALE III CONTE EX-VIVO DEL TUMORE DEL LINFONODO IV CERTIFICAZIONE

42. DICHIARAZIONE DEL MEDICO NUCLEARE Giudicato normalmente funzionante il Sistema di Rivelazione Manuale impiegato,ritenute valide le determinazioni della radioattività effettuate con lo strumento, verificato che i linfonodi escissi dal chirurgo corrispondono a quelli indicati dalla linfoscintigrafia , il medico nucleare sottoscritto dichiara qualitativamente corretta la procedura per quanto dicompetenza.

43. GARANZIA DI QUALITÀ IL LINFONODO ASPORTATO DAL CHIRURGO E INVIATO ALL’ANATOMO-PATOLOGO È IL LINFONODO SENTINELLA EVIDENZIATO MEDIANTE LA TECNICA MEDICO-NUCLEARE Domanda Affermazione

45. NORMATIVA ART.110 COMMA 1 D.L. 17/3/1995 n.230 “ L’esercizio professionale specialistico della radiodiagnostica, della radioterapia e della medicina nucleare è di competenza dei medici muniti dei rispettivi diplomi di specializzazione.”

48. PROCEDURA R.O.L.L. Radiorilevazione pre/intraoperatoria dell’eventuale LS Radiorilevazione pre/intraoperatoria della lesione Controllo linfoscintigrafico della via di drenaggio Iniezione intra- perilesionale del radiotracciante eco/mammoguidata Lesione non palpabile individuata eco/mammograficamente

51. LINFONODO SENTINELLA  LINFOADENECTOMIA ASCELLARE NEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA ALLO STADIO INIZIALE Coordinatore dello Studio: Mario Roselli Monitoraggio Clinico: F. Badellino Gruppo Italiano per lo Studio della Chirurgia Radioguidata e della Immuno Scintigrafia STUDIO CLINICO MULTICENTRICO, PROSPETTICO, RANDOMIZZATO DI FASE III [GIS98-01M] Comitato Scientifico: C. Aprile; P. Bazan; E. Bombardieri; C.U. Casciani; C. Cipriani; N. Gebbia; F. Guadagni; A. Mussa; P. Percivale; M. Salvatore; G. Simonetti; A. Zonta

52. (T1mic,a,b,c; N0; M0) Randomi z za z ion e TERAPIA ADIUVANTE E/O FOLLOW-UP Note: Micrometastasi H&E vs Immunoistochimica Inizio arruolamento: Fine 1999 Obiettivi: Disease Free Survival Recidiva loco-regionale Arruolamento: 3490 pazienti PROCEDURA

54. LINFOSCINTIGRAFIA NEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA IPOTESI: 100 pazienti/anno Radioattività al momento dell’intervento: 270  Ci (~ 10 MBq) 30 minuti di esposizione Corpo intero: a 30 cm: 15  Sv a 100 cm: 1,5  Sv Estremità (mani): a 10 cm: 150  Sv ASPETTI DOSIMETRICI - Operatori

55. Limiti di EQUIVALENTI DI DOSE/anno Corpo intero: 1000  Sv Estremità (mani): 50000  Sv LINFOSCINTIGRAFIA NEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA ASPETTI DOSIMETRICI - Operatori