Approccio Al Paziente Critico Affetto Da Trauma

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MedEmIt www.medicinadurgenza.com presenta una Lezione sull'approccio al paziente critico con Trauma

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Approccio Al Paziente Critico Affetto Da Trauma

  1. 1. Approccio al paziente critico affetto da trauma Walter Cataldi Direttore UOC Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso Pietra Ligure Carlo Coniglio Rianimazione Ospedale Maggiore Bologna Maggio 2009 www.medicinadurgenza.com – Medemit presenta:
  2. 2. Richiede una rapida valutazione e un approccio sistematico che possa essere facilmente memorizzato
  3. 3. Questo processo comprende la sequenza seguente: <ul><li>1.Preparazione </li></ul><ul><li>2. Triage & “five seconds round” </li></ul><ul><li>3. Valutazione primaria (ABCDE) </li></ul><ul><li>4. Rianimazione </li></ul><ul><li>5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione </li></ul><ul><li>6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi) </li></ul><ul><li>7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria </li></ul><ul><li>8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria </li></ul><ul><li>9. Trattamento definitivo </li></ul>
  4. 4. Tale sequenza è presentata in maniera longitudinale. Nella pratica clinica molte di queste attività avvengono simultaneamente.
  5. 5. 1.Preparazione <ul><li>Attivazione in ospedale dei componenti del Trauma Team, in modo tale che tutto il personale e le risorse necessarie siano presenti nel Dipartimento di Emergenza all’arrivo del paziente </li></ul>
  6. 6. 1.Preparazione <ul><li>Controllo del materiale </li></ul><ul><li>Prevenzione dalle malattie trasmissibili (mascherina, visiera, camice impermeabile, gambali e guanti ) </li></ul>
  7. 8. 2. Triage & 5 second round <ul><li>Compito in genere del Trauma Leader è effettuare una rapida valutazione globale del paziente, definita da alcuni autori “5 second round”, che ha lo scopo di identificare le lesioni o condizioni evidenti e che possono mettere a rischio immediato la vita del paziente: </li></ul>
  8. 10. 2. Triage & 5 second round <ul><li>Il paziente traumatizzato critico generalmente arriva in PS accompagnato da un’equipe preospedaliera ALS che può aver già effettuato delle manovre di stabilizzazione; in questi casi è essenziale una corretta comunicazione e raccolta delle informazioni relative a tale fase. Un acronimo utile in tal senso può essere “SEDALASeTe”, come illustrato nello schema seguente. </li></ul>
  9. 12. 2. Triage & 5 second round <ul><li>In base a questa valutazione il team può predisporsi per interventi immediate; intubazione, supporto ventilatorio, emostasi delle emorragie esterne; oppure attivare risorse non immediatamente presenti ma rapidamente disponibili )es. Sangue, sala operatoria, diagnostiche). Il passo successivo è iniziare la valutazione primaria </li></ul>
  10. 13. 3. Valutazione primaria (ABCDE) <ul><li>Il trattamento viene effettuato in base alle priorità ABC ( A irway, vie aeree con protezione della colonna cervicale, B reathing, respiro e C irculation, circolazione con controllo delle emorragie). </li></ul><ul><li>Le priorità per il trattamento dei pazienti in età pediatrica sono le stesse degli adulti. La rianimazione dei pazienti anziani richiede una particolare attenzione poichè esiste una diminuzione delle riserve fisiologiche </li></ul><ul><li>E in gravidanza? </li></ul>
  11. 14. nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: <ul><li>Determinazione dello stato gravidico, mediante palpazione addominale dell’utero, test di laboratorio (HCG) </li></ul><ul><li>Coinvolgimento del ginecologo e valutazione fetale </li></ul>
  12. 15. nella donna in gravidanza Le priorità di trattamento sono simili a quelle di tutti gli altri pazienti, con alcune peculiarità: <ul><li>Gli accertamenti radiologici, quando indicati, devono essere eseguiti in quanto i benefici superano i potenziali rischi per il feto. Evitare inutili ripetizioni degli esami </li></ul><ul><li>Considera le alterazioni anatomiche e fisiologiche della gravida </li></ul>
  13. 16. Identifica e tratta le condizioni immediatamente pericolose per la vita secondo questa sequenza
  14. 17. <ul><li>A Airway, mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale </li></ul><ul><li>B. Breathing, respirazione e ventilazione </li></ul><ul><li>C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie </li></ul><ul><li>D. Disability, stato neurologico </li></ul><ul><li>E. Exposure, esposizione e controllo ambientale </li></ul>
  15. 18. A:Airway + mantenimento delle vie aeree con protezione della colonna cervicale
  16. 19. <ul><li>La valutazione dei segni di ostruzione delle vie aeree comprende l’ispezione alla ricerca di corpi estranei e di fratture facciali, mandibolari o tracheali e laringee. </li></ul><ul><li>Durante le manovre proteggi la colonna cervicale. Indicati inizialmente il chin lift (sollevamento del mento) o il jaw thrust (spinta sulla mandibola). </li></ul>A:Airway
  17. 20. <ul><li>Lesioni craniche gravi, stato di coscienza alterato o GCS minore o uguale ad 8 richiedono una via aerea definitiva ovvero un tubo cuffiato in trachea. </li></ul><ul><li>Corretta protezione del midollo spinale del paziente mediante collare cervicale e/o manualmente. </li></ul><ul><li>Frequente rivalutazione della stabilità delle vie aeree. </li></ul>A:Airway
  18. 21. <ul><li>Attenzione a: malfunzionamenti dello strumentario, incapacità di intubare il paziente dopo curarizzazione, frattura laringea non riconosciuta, ustione della via aerea. </li></ul>A:Airway
  19. 22. B. Breathing, respirazione e ventilazione
  20. 23. B. Breathing <ul><li>La ventilazione richiede un adeguato funzionamento di polmoni, parete toracica e diaframma. </li></ul>
  21. 24. B. Breathing <ul><li>OPACS: </li></ul><ul><li>O sserva i movimenti respiratori </li></ul><ul><li>P alpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo </li></ul><ul><li>A scolta i rumori respiratori </li></ul><ul><li>C onta la frequenza respiratoria </li></ul><ul><li>applica il S aturimetro. </li></ul>
  22. 25. B. Breathing <ul><li>Differenzia i problemi di ventilazione da quelli di compromissione delle vie aeree. </li></ul><ul><li>Pneumotorace iperteso, emotorace massivo, ferite toraciche aperte (pneumotorace aperto), lembo costale con sottostante contusione polmonare massiva e tamponamento cardiaco, sono le lesioni immediatamente pericolose per la vita da riconoscere in questa fase. </li></ul>
  23. 26. B. Breathing <ul><li>Drena con tubo toracostomico ( 5° spazio intercostale un dito avanti all’ascellare media) uno pneumotorace iperteso, anche senza conferma radiologica. </li></ul><ul><li>L’intubazione con energica ventilazione manuale può trasformare uno pneumotorace semplice in uno iperteso. Dopo un’intubazione o il posizionamento di un tubo toracostomico esegui al più presto una radiografia del torace. </li></ul>
  24. 27. C. Circulation, stato emodinamico con controllo delle emorragie
  25. 28. C. Circulation <ul><li>Identifica e controlla le emorragie esterne mediante pressione manuale diretta. I presidi di immobilizzazione pneumatici possono essere utili. I tourniquet non devono essere utilizzati (ad eccezione del caso di amputazione traumatica di un’estremità). </li></ul>
  26. 29. C. Circulation <ul><li>Il riconoscimento precoce di uno stato di shock si basa non solo sui parametri clinici (ipotensione, tachicardia) nei casi conclamati ma soprattutto sugli indici di compromessa perfusione: aumento dei lattati, difetto di basi (BE negativo), oliguria. </li></ul>
  27. 30. C. Circulation <ul><li>Oltre all’emorragia esterna facile da individuare e che deve essere immediatamente controllata, le sedi principali di sanguinamento sono rappresentate da torace, addome, pelvi-retroperitoneo e scheletro appendicolare. L’esame clinico e in sala di emergenza l’Rx del torace, del bacino e l’ecografia con tecnica FAST o E-FAST sono gli strumenti diagnostici rapidamente disponibili per ricercare i foci emorragici occulti </li></ul>
  28. 31. C. Circulation <ul><li>Instaura precocemente due vene periferiche con agocannule di grosso calibro e inizia l’infusione di soluzioni cristalline riscaldate a 37-40 °C, monitorizza il paziente. Esegui i prelievi ematici previsti ed il test di gravidanza nelle donne in età fertile. Attenzione alle variazioni fisiologiche e iatrogene di anziani, bambini, atleti. </li></ul>
  29. 32. D. Disability, stato neurologico
  30. 33. D. Disability <ul><li>Esegui un rapido esame neurologico per stabilire livello di coscienza, dimensioni e reattività delle pupille, presenza di segni di lato e livello di un’eventuale lesione mielica. </li></ul><ul><li>Il GCS è un rapido e semplice metodo per valutare il livello di coscienza (valuta la migliore risposta motoria). </li></ul>
  31. 34. D. Disability <ul><li>Ipoglicemia, alcool, sedativi e/o altre sostanze farmacologiche possono alterare il livello di coscienza; le alterazioni del livello di coscienza devono essere attribuite a lesioni traumatiche del sistema nervoso centrale fino che non sia stato provato altrimenti. </li></ul>
  32. 35. E. Exposure, esposizione e controllo ambientale
  33. 36. E. Exposure <ul><li>Spogliare completamente il paziente e prevenire l’ipotermia con coperte termiche o sistemi di riscaldamento esterno. </li></ul><ul><li>Gli sforzi per riscaldare il paziente e per prevenire l’ipotermia sono di importanza fondamentale. </li></ul>
  34. 37. E. Exposure <ul><li>Ricorda il paziente ha due lati! </li></ul>
  35. 38. E. Exposure <ul><li>Soprattutto nei traumi penetranti è importante valutare il retro del paziente effettuando in maniera coordinata il log-roll alla ricerca di: lesioni/ferite evidenti, deformità, dolorabilità alla palpazione dei processi trasversi; utile in questa fase effettuare anche l’esplorazione rettale per ricercare: tono, sensibilità, sangue, monconi ossei in caso di frattura di bacino associata. </li></ul>
  36. 39. 4. Rianimazione <ul><li>Il trattamento delle lesioni immediatamente pericolose per la vita, non appena identificate, rappresenta il mezzo più utile per migliorare le possibilità di sopravvivenza del paziente. </li></ul>
  37. 40. 5. Presidi aggiuntivi alla valutazione primaria ed alla rianimazione
  38. 41. 5. Presidi aggiuntivi <ul><li>Monitoraggio elettrocardiografico </li></ul><ul><li>Catetere vescicale </li></ul>
  39. 42. 5. Presidi aggiuntivi <ul><li>Il cateterismo transuretrale è controindicato nei pazienti in cui si sospetti una lesione dell’uretra ovvero in presenza di: sangue al meato uretrale, ecchimosi perineali, ematoma dello scroto, prostata risalita o non palpabile, o fratture del bacino. </li></ul>
  40. 43. <ul><li>Sondino gastrico </li></ul><ul><li>Se la lamina cribriforme dell’etmoide è fratturata o se si sospetta una frattura, il sondino gastrico va inserito per via orale. </li></ul>5. Presidi aggiuntivi
  41. 44. <ul><li>Misurare di frequente i parametri fisiologici quali frequenza cardiaca, pressione sistolica, diastolica e differenziale, saturimetria periferica, frequenza respiratoria, emogasanalisi arteriosa, temperatura corporea e diuresi. </li></ul>5. Presidi aggiuntivi
  42. 45. <ul><li>Le radiografie in antero-posteriore del torace e del bacino possono fornire informazioni utili alla rianimazione dei pazienti con trauma. L’E-Eco FAST è uno strumento utile per la rapida determinazione della presenza di alcune emorragie occulte. L’ uso dipende dalle capacità e dall’esperienza del medico. </li></ul>5. Presidi aggiuntivi
  43. 46. 6. Valutazione secondaria (esame obiettivo completo testa-piedi ed anamnesi)
  44. 47. 6. Valutazione secondaria <ul><li>La valutazione secondaria inizia dopo completamento della valutazione primaria (ABCDE), quando le manovre rianimatorie hanno comportato la normalizzazione dei parametri vitali. E’ una valutazione testa piedi del traumatizzato e comprende anamnesi ed esame obiettivo completi, inclusa la rivalutazione di tutti i parametri vitali. </li></ul>
  45. 48. 6. Valutazione secondaria <ul><li>Nota: </li></ul><ul><li>Se durante la valutazione secondaria il paziente si deteriora il team leader deve interromperla e ripetere le fasi ABCD come previsto dalla valutazione primaria! </li></ul>
  46. 49. A. Anamnesi <ul><li>L’acronimo AMPLE è utile a questo proposito. </li></ul>
  47. 50. A. Anamnesi <ul><li>A Allergies (allergie) </li></ul><ul><li>M Medications (terapia farmacologica in corso) </li></ul><ul><li>P Past illnesses – Pregnancy (malattie pregresse – gravidanza) </li></ul><ul><li>L Last meal (ultimo pasto) </li></ul><ul><li>E Events – Environment (eventi e ambiente correlati al trauma o meccanismo di lesione) </li></ul>
  48. 51. B. Esame obiettivo
  49. 52. 1. EO: Capo <ul><li>Ricerca sull’intero cuoio capelluto e tutto il capo segni di lacerazioni, contusioni e segni di frattura. </li></ul>
  50. 53. 1. EO: Capo <ul><li>Valuta gli occhi per: </li></ul><ul><li>a. acuità visiva </li></ul><ul><li>b. diametro pupillare </li></ul><ul><li>c. presenza di emorragie congiuntivali e del fundus </li></ul><ul><li>d. presenza di lesioni penetranti </li></ul><ul><li>e. presenza di lenti a contatto (rimuoverle prima del progredire dell’edema) </li></ul><ul><li>f. lussazioni del cristallino </li></ul><ul><li>g. presenza di intrappolamento dei muscoli orbitari </li></ul>
  51. 54. 2. EO: Massiccio facciale <ul><li>Valuta:crepitii, deformità, malocclusione, presenza di “occhio di procione”, segno di Buttle (ecchimosi mastoidea). </li></ul><ul><li>Esegui otoscopia e rinoscopia alla ricerca di oto – rinorrea o segni di perdita ematica. </li></ul>
  52. 55. 2. EO: Massiccio facciale <ul><li>In caso di frattura della lamina cribriforme dell’etmoide il sondino gastrico va introdotto per via oral e. </li></ul>
  53. 56. 3. EO: Colonna cervicale e collo <ul><li>Il collo deve essere immobilizzato finché il rachide cervicale non sia stato adeguatamente studiato escludendo ogni possibile lesione. L’assenza di deficit neurologici non esclude la presenza di lesioni cervicali. </li></ul>
  54. 57. 3. EO: Colonna cervicale e collo <ul><li>Individuare la presenza di dolorabilità della colonna cervicale, enfisema sottocutaneo, deviazioni della trachea e frattura della laringe. Le carotidi devono essere palpate ed auscultate alla ricerca di soffi. </li></ul>
  55. 58. 4. EO: Torace <ul><li>O sserva i movimenti respiratori </li></ul><ul><li>P alpa il torace e ricerca enfisema sottocutaneo </li></ul><ul><li>A scolta i rumori respiratori </li></ul><ul><li>C onta la frequenza respiratoria </li></ul><ul><li>Applica il S aturimetro ( acronimo OPACS ). </li></ul>
  56. 59. 5. EO: Addome <ul><li>Ispezione </li></ul><ul><li>Auscultazione </li></ul><ul><li>Palpazione </li></ul><ul><li>Percussione </li></ul><ul><li>Rivalutazione </li></ul><ul><li>Esami specifici </li></ul>
  57. 60. 6. EO: Perineo – retto - vagina <ul><li>Perineo: contusioni, ematomi, lacerazioni, sangue uretrale </li></ul><ul><li>Retto: tono dello sfintere, sangue, prostata risalita, fratture pelviche, integrità della parete rettale </li></ul><ul><li>Vagina: sangue, lacerazioni </li></ul>
  58. 61. 7. EO: Apparato muscolo -scheletrico <ul><li>Arti: </li></ul><ul><li>Contusione, deformità </li></ul><ul><li>Dolore </li></ul><ul><li>Perfusione </li></ul><ul><li>Esame neuro-vascolare periferico </li></ul><ul><li>Radiografie, se indicate </li></ul>
  59. 62. 7. EO: Apparato muscolo -scheletrico <ul><li>Bacino: </li></ul><ul><li>Esegui una sola volta la manovra di distrazione </li></ul><ul><li>Dolore alla palpazione </li></ul><ul><li>Allargamento sinfisi </li></ul><ul><li>Diseguale lunghezza degli arti inferiori </li></ul><ul><li>Instabilità </li></ul><ul><li>Radiografie </li></ul>
  60. 63. 8. EO: Esame neurologico <ul><li>Encefalo : </li></ul><ul><li>Punteggio GCS </li></ul><ul><li>Segni di lato </li></ul><ul><li>Frequente rivalutazione </li></ul><ul><li>Prevenire lesioni cerebrali secondarie </li></ul>
  61. 64. 8. EO: Esame neurologico <ul><li>Colonna: </li></ul><ul><li>Esame completo della motilità e della sensibilità </li></ul><ul><li>Esami diagnostici, in base alle indicazioni </li></ul><ul><li>Riflessi </li></ul>
  62. 65. 7. Presidi aggiuntivi alla valutazione secondaria <ul><li>Esami diagnostici specifici, in base alle indicazioni </li></ul><ul><li>Riduzione del dolore e dell’ansia </li></ul><ul><li>Trasferire i pazienti le cui necessità superino le risorse professionali e strutturali </li></ul>
  63. 66. 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria
  64. 67. 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria <ul><li>Al termine della valutazione primaria e secondaria, il paziente deve essere continuamente rivalutato in previsione del trattamento definitivo </li></ul>
  65. 68. 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria <ul><li>In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande: </li></ul><ul><li>le vie aeree (A) e la ventilazione e l’ossigenazione (B) sono soddisfacenti? </li></ul><ul><li>lo stato circolatorio è soddisfacente? Il paziente è stabile o instabile? </li></ul><ul><li>lo stato neurologico è stabile? </li></ul><ul><li>sono necessarie ulteriori indagini radiologiche? </li></ul>
  66. 69. 8. Monitoraggio e rivalutazione continua post-rianimatoria <ul><li>In questa fase il team deve rispondere alle seguenti domande: </li></ul><ul><li>quali sono le lesioni principali e le priorità successive? </li></ul><ul><li>ci sono lesioni potenziali non evidenti (missed)? </li></ul><ul><li>è necessaria una copertura antibiotica e/o antitetanica? </li></ul><ul><li>l’analgesia è stata ottimizzata? </li></ul>
  67. 70. 9. Trattamento definitivo <ul><li>Successivamente alla fase iniziale i pazienti traumatizzati maggiori vengono trasferiti generalmente presso la sala operatoria, l’angiografia o la terapia intensiva </li></ul>
  68. 71. Riferimenti Bibliografici <ul><li>Manuale ALS 7^ edizione 2006 </li></ul><ul><li>John B. Kortbeek, MD,et al…;Advanced Trauma Life Support, 8th Edition, The Evidence for Change. J Trauma. 2008;64:1638 –1650. </li></ul><ul><li>European Trauma Course - ETC- Manual. 2007. </li></ul>

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